Индивидуализация терапии антидепрессантами пациентов с опийной наркоманией с использованием клинико-фармакологических критериев Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.89-008.441.33+547.943: 615.214.32 : 615.015

Д. В. РОСКОШНАЯ С. В. СКАЛЬСКИЙ Д. С. ТИТОВ

Омская государственная медицинская академия

Наркологический диспансер, г. Омск

ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ АНТИДЕПРЕССАНТАМИ ПАЦИЕНТОВ С ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ

Депрессивные расстройства в постабстинентном периоде встречаются у большинства больных опийной наркоманией. Больные опийной наркоманией в постабстинентном периоде демонстрируют высокий уровень ситуативной и личностной тревожности. Выбор антидепрессанта должен осуществляться в зависимости от варианта депрессивного расстройства и уровня тревожности, а также от соотношения «эффективность — безопасность».

Ключевые слова: депрессивное расстройство, антидепрессант, опийная наркомания, постабстинентный синдром.

Наличие депрессивных расстройств в структуре постабстинентного синдрома значительно усложняет терапию и ассоциировано с неблагоприятным прогнозом, приводя к ряду негативных последствий: возрастанию риска рецидивов употребления наркотиков и других психоактивных веществ, увеличению частоты и длительности госпитализаций, усугублению нарушений социальной и семейной адаптации [1]. Депрессивные расстройства тесно связаны с основным клиническим синдромом — патологическим влечением к наркотику [2 — 3].

Цель исследования — разработка критериев дифференцированной фармакокоррекции депрессии у пациентов с опийной наркоманией.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические варианты, степень выраженности депрессивных расстройств у пациентов с опийной наркоманией.

2. Определить индивидуально-психологические особенности пациентов.

3. Установить корреляционные связи между вариантами течения депрессивных расстройств и индивидуально-психологическими особенностями пациентов.

4. На основании знаний фармакодинамики антидепрессантов разработать критерии индивидуализации фармакотерапии депрессий в зависимости от индивидуально-психологических особенностей пациентов.

Материал и методы исследования

Исследование проведено в период с 2006 по 2009 годы на базе бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Наркологический диспансер». Критерии включения:

1. Диагноз «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов», установленный врачом, психиатром-наркологом по критериям МКБ-10.

2. Наличие депрессивных расстройств в структуре постабстинентного синдрома.

3. Информированное согласие на участие в клиническом исследовании.

4. Возраст пациентов от 18 лет.

Критерии исключения:

1. Текущая зависимость от других психоактивных веществ (кроме никотина).

2. Расстройства психотического спектра.

3. Тяжёлое органическое поражение ЦНС с выраженными проявлениями психоорганического синдрома.

4. Острые или хронические соматические заболевания в стадии обострения, требующие полифармакотерапии.

5. Беременность и кормление грудью.

В соответствии с критериями включения в исследовании приняли участие 136 пациентов с опийной наркоманией: 94 мужчины (69,1 %) и 42 женщины (30,9%), рандомизированные в 4 группы. Возраст больных — от 20 до 43 лет, средний возраст 29,11 лет. Исследование начиналось на 5 — 7 день абстинентного синдрома на фоне стандартизованной терапии. Все пациенты являлись инъекционными потребителями героина, средняя продолжительность употребления опиоидов 10,35 лет. Средние суточные дозы героина у 70 % пациентов составляли 1,0 — 2,0 грамма.

Для выявления и оценки тяжести депрессии использовались шкала депрессий Центра эпидемиологических исследований (СЕЯ^), шкала Гамильтона (HDRS-17), тест Спилбергера-Ханина для определения уровня тревожности, опросник Басса-Дарки для диагностики состояния агрессии. Пациенты на протяже-

нии 6 недель получали один из четырех оригинальных антидепрессантов: тианептин (коаксил), эсцитало-прам (ципралекс), пипофезин (азафен), дулоксетин (симбалта). Назначенные антидепрессанты были использованы в следующих суточных дозах: тианептин — 0,0375 в 3 приема, эсциталопрам 0,01 в 1 прием, пипофезин 0,075 в 3 приема, дулоксетин 0,06 в 1 прием. Оценка тимоаналептического эффекта проводилась через 1, 2, 3, 4, 5, 6 недель терапии. Критериями эффективности были редукция стартовых баллов тяжести депрессии не менее чем на 50 % или суммарный балл менее 7 по шкале Гамильтона. Изменение показателей тревожности и агрессии регистрировалось через 2, 4, 6 недель исследования. Для оценки безопасности антидепрессантов была использована шкала оценки побочного действия UKU (UKU Side-Effect Rating Scale).

Результаты и их обсуждение

У больных опийной наркоманией, включенных в исследование, были выделены следующие клинические варианты депрессивных расстройств: тревожный, тревожно-дисфорический и астенический. Наиболее часто встречающимся клиническим вариантом депрессии был тревожный (55 больных, 40,4 %). Далее следовали тревожно-дисфорический (44 пациента, 32,4 %) и астенический (37 больных, 27,2 %) варианты. Депрессивные расстройства легкой степени составили 70,6 % (96 случаев), среднетяжелые — 29,4 % (40 случаев). Вариант и степень тяжести депрессивного расстройства зависели от длительности и интенсивности наркотизации (табл. 1). Чем меньше стаж употребления наркотических средств и суточная доза героина, тем чаще встречался астенический вариант и легкое течение депрессивного расстройства. По мере увеличения продолжительности наркотизации и суточной дозы нарастали доли тревожно-дисфо-рической депрессии и среднетяжелого варианта течения.

С помощью шкалы Спилбергера-Ханина была проведена оценка показателей ситуативной (реактивной) и личностной тревожности, которые у боль-

шинства больных превышали нормальные значения. У пациентов с высокими показателями ситуативной и личностной тревожности преобладали тревожный и тревожно-дисфорический варианты депрессивных расстройств (рис. 1). Большая часть больных имела длительный стаж употребления опиоидов. У пациентов с исходно низкой и умеренной тревожностью наиболее часто отмечался астенический вариант депрессии. Доли пациентов с высокими показателями ситуативной и личностной тревожности составили 67,6 и 84,6 % соответственно.

На фоне лечения отмечалась редукция депрессивной симптоматики во всех группах наблюдения. При этом тяжесть депрессивной симптоматики до начала терапии не играла решающей роли в терапевтической эффективности. Эффект терапии наступал достаточно быстро. Значение суммарного балла по шкале Гамильтона достоверно уменьшалось уже на 14-й день лечения в каждой группе (рис. 2).

Положительная динамика астенической депрессии проявлялась более выраженно, что может быть связано с незначительными нарушениями обмена катехоламинов и серотонина при этом варианте депрессивных расстройств [4, 5]. Прирост числа пациентов с положительным эффектом терапии наблюдался вплоть до 6-й недели лечения.

Доля респондеров составила в среднем по группам 71 % (тианептин 77,4 %, эсциталопрам 71,4 %, пипофезин 68,6 %, дулоксетин 66,7 %). В целом все антидепрессанты продемонстрировали сопоставимую эффективность по степени редукции суммарного балла по шкале Гамильтона (рис. 3).

Индекс враждебности до начала терапии превышал нормальные значения и к концу исследования оставался на высоком уровне. Это проявлялось конфликтностью, подозрительностью, недоверием к окружающим. Во всех группах этот показатель фактически не претерпел изменений к окончанию лечения.

На фоне лечения отмечалось снижение уровня ситуативной (реактивной) тревожности, причем у пациентов, получавших пипофезин, это происходило несколько раньше, чем в других группах (рис. 4). Личностная тревожность оставалась на высоком уровне во всех группах до конца исследования.

Таблица 1

Взаимосвязь варианта, степени тяжести депрессивного расстройства и характера наркотизации

Признаки Вариант депрессивного расстройства

Тревожный Тревожно-дисфорический Астенический

абс. % абс. % абс. %

Количество пациентов 55 100,0 44 100,0 37 100,0

Стаж наркотизации, лет 1 -5 3 5,5 1 2,2 6 16,2

6-10 32 58,2 12 27,3 19 51,4

11-15 19 34,5 23 52,3 10 27,0

Более 15 1 1,8 8 18,2 2 5,4

Суточная доза героина, граммы До 1,0 2 3,6 0 0,0 3 8,1

1,0-2,0 40 72,7 25 56,8 31 83,8

2,5-3,0 12 21,8 16 36,4 3 8,1

Более 3,0 1 1,8 3 6,8 0 0,0

Степень тяжести Легкая 40 72,7 27 61,4 29 78,4

Средне-тяжелая 15 27,3 17 38,6 8 21,6

высокая тревожность

умеренная и низкая тревожность

I тревожный вариант I

©ожно-дисфорический вариант Ш астенический вариант

Рис. 1. Структура депрессивных расстройств у лиц с различными уровнями тревожности

Тианептин Эсциталопрам Пипофезин Дулоксетин _

17

&о

а 15 а х

о 13 по л

5 11

ю «

§ 9 ар

о

5

0 12 3 4

недели

* - р < 0,05 для всех препаратов по сравнению с исходным

Рис. 3. Динамика выраженности депрессивных расстройств на фоне фармакотерапии тианептином, эсциталопрамом, пипофезином и дулоксетином

'сцигалопрам Пипофезин Дулоксетин

* - р < 0,05

Рис. 2. Динамика выраженности депрессивных расстройств к 14-му дню терапии

Рис. 4. Динамика показателей ситуативной тревожности на фоне фармакотерапии тианептином, эсциталопрамом, пипофезином и дулоксетином

Из 136 пациентов, включенных в исследование, окончили его 97. Отказ в большинстве случаев был связан с нежеланием продолжать участие в исследовании. Наибольшая приверженность лечению отмечалась в группе тианептина. Можно предположить, что это связано с наличием аддиктивного потенциала у этого антидепрессанта, что исключает его применение у больных опийной наркоманией [6 — 7]. В группе дулоксетина зафиксирована наибольшая частота побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, что послужило поводом для отказа от лечения. Эсциталопрам и пипофезин продемонстрировали сопоставимый профиль эффективности и безопасности, хотя на фоне применения пипофезина отмечалась тенденция к более быстрой редукции депрессивной симптоматики и уровня реактивной тревожности у пациентов с тревожным и тревожно-депрессивным вариантами депрессии, что может быть объяснено уникальным путем биотрансформации с минимальным риском лекарственных взаимодействий [8].

Выводы

1. Депрессивные расстройства в постабстинентном периоде встречаются у большинства больных опийной наркоманией. Преобладают депрессии легкой степени. Основные клинические варианты: тревожный, тревожно-дисфорический, астенический.

2. Больные опийной наркоманией в постабстинентном периоде демонстрируют высокие уровни реактивной и личностной тревожности, высокий индекс враждебности.

3. У пациентов с высокими показателями реактивной и личностной тревожности преобладают тревожный и тревожно-дисфорический варианты депрессивных расстройств. У пациентов с исходно низкой

и умеренной тревожностью наиболее часто отмечается астенический вариант депрессии.

4. Выбор антидепрессанта должен осуществляться в зависимости от варианта депрессивного расстройства и уровня тревожности, а также от соотношения «эффективность — безопасность»:

4.1. при выраженной тревожности оптимальным является выбор эсциталопрама и пипофезина. При этом скорость наступления редукции симптомов тревожности выше при применении пипофезина;

4.2. самую высокую частоту побочных эффектов демонстрировал дулоксетин, что в большинстве случаев приводило к отказу от лечения;

4.3. тианептин не может рассматриваться как препарат выбора для лечения депрессии у опийных наркоманов в связи с наличием аддиктивного потенциала.

Библиографический список

1. Синдром последствий хронической наркотизации / Пятницкая И. Н. Общая и частная наркология : рук. для врачей // И. Н. Пятницкая. - М. : Медицина, 2008. - Гл. 4.5. - С. 104-151.

2. Клиническая наркология. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов // Наркология. Национальное руководство / ред. : Н. Н. Иванец, И. П. Анохина, М. А. Винникова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - Гл. 6.2. -С. 227-237.

3. Рохлина, М. Л. Аффективные расстройства при героиновой наркомании на разных этапах заболевания / М. Л. Рохлина // Наркология. - 2005. - № 12. - С. 36-39.

4. Кардашян, Р. А. Обмен катехоламинов при героиновом синдроме отмены: клинико-биологические корреляции / Р. А. Кардашян, А. З. Дроздов, Б. М. Коган // Наркология. - 2005. - № 2. -С. 48-53.

5. Кардашян, Р. А. Метаболизм серотонина при синдроме отмены у больных с зависимостью от героина / Р. А. Кардашян,

50

48

46

44

42

40

А. З. Дроздов, Б. М. Коган // Наркология. - 2005. - № 6. -С. 38-41.

6. Крупицкий, Е. М. Зависимость от коаксила: сообщение о случае / Е. М. Крупицкий, А. М. Бураков // Наркология. - 2007. -№ 1. - С. 73-75.

7. Шевцова, Ю. Б. Синдром зависимости от тианептина (коаксила) / Ю. Б. Шевцова // Наркология. - 2008. - № 2. - С. 56-59.

8. Особенности биотрансформации антидепрессантов: клиническое значение для персонализированного выбора / В. Г. Кукес [и др.] // Врач. - 2007. - № 11. - С. 2-5.

РОСКОШНАЯ Дина Вадимовна, ассистент кафедры фармакологии с курсом клинической фармакологии Омской государственной медицинской академии.

СКАЛЬСКИЙ Сергей Викторович, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой фармакологии с курсом клинической фармакологии Омской государственной медицинской академии. ТИТОВ Дмитрий Сергеевич, заместитель главного врача по лечебной работе наркологического диспансера.

Адрес для переписки: e-mail: dina_roskoshnaya@ mail.ru

Статья поступила в редакцию 18.08.2010 г. © Д. В. Роскошная, С. В. Скальский, Д. С. Титов

УДК 616.24-002-022.91-07:612.017.1 Q. Н. САБИТОВА

В. И. СОВАЛКИН

Омская государственная медицинская академия

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ РАЗЛИЧНОГО ТЕЧЕНИЯ

Изучено содержание ИЛ-8 и ИЛ-10 в сыворотке крови 73-х пациентов с внебольничной пневмонией нетяжелого и тяжелого течения. Выявлено, что повышение уровня ИЛ-8 ассоциируется с тяжелым течением пневмонии и обширным повреждением легочной ткани. Исходно более высокий уровень ИЛ-10 в сыворотке крови соответствовал затяжному течению заболевания. Полученные данные могут быть использованы для оценки прогноза и степени тяжести пневмонии. Ключевые слова: внебольничная пневмония, цитокины.

Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее распространенным острым инфекционным заболеваниям. Общее число ежегодно болеющих ВП в России превышает 1 500 000 человек [1, с. 479].

Несмотря на успехи в изучении патогенеза и терапии пневмоний, до настоящего времени не удалось достигнуть существенных изменений в уровнях заболеваемости и смертности. Пневмонии занимают первое место среди причин летальности от инфекционных болезней человека и 6-е место среди всех причин летальности. В зависимости от тяжести течения летальность при ВП составляет от 1-5 до 40 % [2].

Главная роль в развитии воспалительной реакции в респираторных отделах легких принадлежит иммунной системе. В сложных иммунных механизмах основную регуляторную функцию выполняют цитокины — медиаторы межклеточного взаимодействия. Нарушение секреции и дисбаланс соотношения оппозиционных пулов может играть важную роль в развитии цитокинопосредованного повреждения легочной ткани [3].

Цель исследования: изучить содержание уровня интерлейкина-8 (ИЛ-8) и интерлейкина-10 (ИЛ-10) в сыворотке крови у пациентов с различным вариантом течения ВП.

Материал и методы исследования

В исследование были включены 73 пациента с ВП (44 мужчины и 29 женщин) в возрасте 47,7±14 лет, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении ГУЗОО ОКБ в 2009 г. Для подтверждения диагноза пневмонии использовались стандартные клинико-рентгенологические и лабораторные критерии (остролихорадочное начало, продуктивный кашель, фокус крепитации или мелкопузырчатые хрипы, лейкоцитоз >10х109/л и (или) палочкоядерного сдвига (>10 %), рентгенологически — свежие ин-фильтративные изменения).

Из исследования были исключены пациенты с сахарным диабетом, застойной сердечной и почечной недостаточностью, новообразованиями, подтвержденной ВИЧ-инфекцией, больные, получавшие терапию иммунодепрессантами, беременные женщины.

По степени тяжести все пациенты были распределены на 2 группы: 1-ю группу составили пациенты с нетяжелой ВП (п = 46), 2-ю группу — с тяжелой ВП (п = 27). В соответствии с критериями Российского респираторного общества пневмонию относили к тяжелой, если она соответствовала одному из нижеперечисленных критериев: частота дыхания>30 в минуту,