CC BY
111
Латентный период (п), определяющий антиокислительные резервы биоматериала, существенно превышает исходное значение в 1А и 1Б подгруппах, а у лиц во 2А и 2Б подгруппах, напротив, отмечается падение уровня антиокислительных свойств слюны, свидетельством которого является активация ферментов антиоксидантной системы. Так, в 1А и 1Б подгруппах активность каталазы, перокси-дазы и супероксиддисмутазы существенно возрастает, в то время как во 2А и 2Б подгруппах, напротив, снижается (рис. 1,2).
Таким образом, на основании представленных данных можно сделать следующие выводы:
Патогностическим критерием для оценки воздействия химических загрязнителей
являются показатели ХЛ ротовой жидкости -спонтанное свечение и светосумма излучения, статистически значимо превышающие исходные критерии у лиц исследуемых групп.
К высокоинформативным параметрам начальной стадии воздействия химических загрязнителей относятся процессы нарушения СРО с регистрации ХЛ ротовой жидкости.
Исследования показателей процессов свободнорадикального окисления и антиокси-дантной системы представляются целесообразными в прогностическом смысле для установления количественной меры активности окислительных процессов в организме и выявления группы повышенного риска при профотборах на работу, связанную с воздействием токсичных веществ.
Сведения об авторах статьи: Галимова Ирина Александровна - аспирант кафедры стоматологии общей практики ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected].
Еникеев Дамир Ахметович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой патологической физиологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел/факс: 8(347) 273-85-71.
Шакиров Дамир Фаизович - д.м.н., профессор кафедры общей гигиены с экологией ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел/факс: 8(347) 272-82-06. E-mail: dam***@mail.ru
Буляков Раис Тимергалеевич - д.м.н., доцент, зав. кафедрой стоматологии общей практики ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел/факс: 8(347) 253-50-00. E-mail: rais bulyakov@mail.
ЛИТЕРАТУРА
1. Камилов, Р.Ф. Хемилюминесценция как метод оценки общей антиокислительной активности крови, слюны, слёзной жидкости и мочи / Р.Ф. Камилов, Р.Н. Яппаров, Д.Ф. Шакиров // Клиническая лабораторная диагностика. - 2009. - № 2. - С.21-24.
2. Лабораторные методы исследования в клинике / под ред. В.В. Меньшикова. - М.: Медицина, 1987. - 386 с.
3. Фархутдинов, Р.Р. Хемилюминесцентные методы исследования свободнорадикального окисления в биологии и медицине / Р.Р. Фархутдинов, В.А. Лиховских. - Уфа: БГМУ, 1995. - 90с.
4. Шакиров, Д.Ф. Антиокислительная активность слёзной железы, плазмы крови и слюнной жидкости / Д.Ф. Шакиров, Р.Ф. Камилов, Т.В. Ханов // Вятский медицинский вестник. - 2007. - N° 4. - С.197-200.
5. Aebi, H. Catalase Methods of Enzymatie Analysis / H. Aebi // New York, 1974. - Vol.2. - N1. - Р.673-683.
6. Fried, K. Enzymatik and nonenzymatik assay of superoxidedismutase / K. Fried // Biochem. J. - 1975. - Vol.50. - N4. - P.660-675.
УДК616-091.818
© В.Л. Коваленко, О.В. Подобед, Р.С. Маслов, А.Е. Пастернак, 2014
В.Л. Коваленко, О.В. Подобед, Р.С. Маслов, А.Е. Пастернак ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С УЧЕТОМ РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ
ГБОУ ВПО «Южно-уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск
Результаты клинико-патологоанатомического анализа летальных исходов свидетельствуют, что среди индикаторов качества медицинской помощи на различных этапах ее оказания наиболее значимыми являются расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов и индекс предотвратимости смерти. Последний показатель, на наш взгляд, является не только демографическим, но и интегральным критерием качества работы лечебно-профилактических учреждений и отдельных специалистов.
Ключевые слова: индикаторы качества, медицинская помощь, летальный исход.
V.L. Kovalenko, O.V. Podobed, R.S. Maslov, A.E. Pasternak QUALITY INDICATORS OF MEDICAL AID BASED ON THE RESULTS OF CLINICAL AND PATHOLOGICAL ANALYSIS OF LETHAL OUTCOMES
The results of clinical and post-mortem analysis of fatal outcomes show that among the indicators of quality of medical care at different stages of its rendering the most significant are differences in clinical and post-mortem diagnoses and index of preventable death. The latter, in our opinion, is not only a demographic, but also an integral measure of the quality of health care of medical institutions and individuals.
Key words: quality indicators, medical care, lethal outcome.
Целью клинико-патологоанатомических параллелей и сопоставлений при летальных исходах является установление диагноза, причины смерти, а также выявление дефектов оказания медицинской помощи (ДОМП), сыгравших роль в наступлении смерти [6,7]. Такие параллели и сопоставления, как правило, осуществляются комиссионно на всех этапах патолого-анатомического исследования -прозекторском, комиссионном, посткомиссионном [3].
Исходя из движения познания от изучаемого явления к сущности анализ и синтез как слагаемые метода познания постоянно совершенствуются. Принцип единства анализа и синтеза предусматривает совпадение диалектики, логики и теории познания [14].
Актуальным, неоднозначно трактуемым в современной литературе является содержание понятия «целевые индикаторы качества», основанного на характере выявленных дефектов оказания медицинских услуг. В соответствии с Международным стандартом ИСО 9001:2000 к ДОМП относятся неудовлетворительный результат или недостаток в качестве услуг здравоохранения паци-енту/потреби-телю, или нарушение соответствия учрежденной системе менеджмента качества и другим процедурам. Среди них ведущими традиционно считаются показатели частоты расхождений заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию и летальному осложнению. При этом под расхождением диагнозов по основному заболеванию следует понимать несовпадение любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания (монокаузального или комбинированного) по ее сущности, локализации, этиологии или характеру патологического процесса [13]. Недопустимо при би- и муль-тикаузальном генезе болезни и смерти учитывать лишь расхождения по первоначальной причине смерти [12], поскольку такой подход представляет собой нарушение принципов диалектического метода познания.
Суммарный показатель частоты расхождений диагнозов дополняется подразделением их по категориям (I, II и III) и причинам возникновения (объективным и субъективным). Следует согласиться с мнением профессора И.А. Казанцевой [5] о нецелесообразности выделения и применения категорий расхождений диагнозов, поскольку использование такого индикатора качества (ИК) медицинской помощи возможно только для оценки деятельности лечебно-профилак-
тического учреждения, в котором наступил летальный исход. В то же время более значимыми и полезными являются углубленный анализ причин расхождений диагнозов и установление этапа медицинской помощи, на котором был допущен дефект. Очевидно, что расхождение диагнозов не может служить единственным критерием качества медицинских услуг, поэтому необходимо внедрение новых, более эффективных ИК оказания медицинской помощи.
Мировой опыт свидетельствует о том, что в качестве обобщенного ИК деятельности системы здравоохранения целесообразно рассматривать такой показатель, как предотвратимая смертность (ПС). Идеология ПС разработана для изучения предотвратимых и контролируемых болезней в 1976 году группой американских специалистов разных отраслей медицины под руководством D.D. Rutstein [15]. В настоящее время ПС рассматривается как смертность в результате причин, которые определены экспертами как предотвратимые усилиями системы здравоохранения, исходя из современных знаний и практики в определенных возрастно-половых группах населения. Выявлено, что она снижается более быстрыми темпами, чем общая смертность, если здравоохранение работает эффективно. Если же система охраны здоровья населения не работает, предотвратимая смертность растет.
Методология ПС создавалась для стран с высоким уровнем технологического развития. Позднее была показана ее применимость для стран с любым уровнем экономики, что повлекло за собой изменение подходов к группировке предотвратимых причин смерти. Анализ ПС в европейских странах проводится для лиц в возрасте от 5 до 65 лет, различающихся по профилактике смертности. Однако европейский подход к выработке списка предотвратимых причин смерти требует коррекции в российских условиях. Система здравоохранения, безусловно, обладает серьезными, но не единственными резервами для сокращения предотвратимых потерь. Непременным условием реализации мероприятий по предотвращению смертности являются стабилизация социально-экономических условий, а также повышение эффективности деятельности органов местного самоуправления и государственной политики в области охраны здоровья населения. Поэтому отечественные исследователи в области организации здравоохранения предложили использовать классификацию предотвратимых причин смерти по субъектам управления этими причинами, ос-
нованную на степени вовлечения в управление уровнем смертности социально-экономических и политических факторов [9]. Ими были выделены три группы предотвратимых причин смерти: группа А- возможность реализации профилактических мероприятий только силами системы здравоохранения, группа Б - возможность реализации профилактических мероприятий силами системы здравоохранения с привлечением других ведомств и общественных организаций, группа С - возможность реализации профилактических мероприятий силами системы здравоохранения при условии изменения государственной политики в области охраны здоровья. Неоднократно высказывалось мнение о возможности применения демографического показателя ПС в качестве индикатора оценки всей системы медицинской помощи - качества профилактики, лечения и деятельности службы [11]. Предложен также расчет индекса предотвратимости, представляющего собой отношение числа предотвратимых случаев смерти к общему количеству летальных исходов, выраженное в процентах [4].
Материал и методы
С целью демонстрации различий результатов, получаемых в ходе традиционного клинико-анатомического анализа с использованием категорий расхождений диагнозов и анализа с позиций предотвратимости летальных исходов нами проведено ретроспективное изучение 196 летальных случаев по материалам Клиники ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, осуществляющей специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь, за период с 2011 по 2013 год.
Результаты и обсуждение
В 41 наблюдении (20.9%) выставлены расхождения диагнозов по основному заболеванию с учетом всех нозологических единиц, указанных в его составе. При этом к I категории были отнесены 19 (9,7%) расхождений, ко II категории - 21 (10,7%), к III категории -всего 1 (0,5%) случай. В то же время смерть 110 (56%) пациентов оценена как предотвратимая с отнесением ее к группам А, Б, С по классификации предотвратимых причин смерти, объединенных по субъектам управления предотвратимыми причинами смерти. Индекс предотвратимости также составил 56%. Абсолютно преобладающими явились причины группы С (91 - 45,5%), что может свидетельствовать о неэффективности деятельности органов местного самоуправления по реализации целевых программ в области охраны здоровья населения.
Аналогичный анализ первоначальных причин смерти по результатам работы пато-логоанатомических отделений муниципальных многопрофильных учреждений здравоохранения г. Челябинска за 2013 год показал, что из 1248 летальных исходов 469 были предотвратимыми, при этом количество причин группы А и Б оказалось значительно большим и составило 85 (6,8%) и 195 (15,6%), а индекс предотвратимости оказался равным 38%. Процент расхождений диагнозов по основному заболеванию равнялся 23,5 (I категории - 12,7, II - 10,2, III - 0,6).
Концепция предотвратимой смертности, рассчитанная на возрастную группу населения от 5 до 65 лет, в настоящее время распространяется и на младенческую смертность. Однако единого мнения о причинности перинатальной смертности в аспекте изучаемой проблемы не существует: аномалии развития, болезни системы кровообращения и нервной системы, онкологические заболевания относят к непредотвратимой смертности [1] или считают, что все случаи смерти в перинатальном периоде являются предотвратимыми [2]. Ретроспективный анализ причин перинатальных потерь в Челябинской области за 20042012 годы с использованием Скандинавско-Балтийской классификации (1996) показал, что в 530 наблюдениях (83,4%) из 635 она была предотвратима.
На наш взгляд формирование индикаторов качества оказания медицинской помощи при летальных исходах на основе клинико-патологоанатомических сопоставлений должно базироваться на тринадцати принципах диалектического метода познания и прежде всего на законе диалектического материализма о взаимосвязи качественных и количественных характеристик и законе рекомби-нантных преобразований [8,10].
Расхождения заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов как ДОМП должны быть сохранены. Однако, памятуя об их отношении к последнему этапу оказания медицинской помощи, следует признать малую практическую ценность подразделения на категории. Важнее проведение углубленного анализа причин расхождений диагнозов и выявление медицинской организации, в которой был допущен дефект. При би- и мультикаузальном генезе смерти сличение диагнозов должно проводиться по каждой нозологической единице из рубрики основного заболевания (комбинированного, полипатии).
К ДОМП в более широком их понимании следует отнести индекс предотвратимо-
сти, рассматривая его не только как демографический показатель, но и как интегральный критерий качества работы лечебно-профилактических учреждений и отдельных специалистов. При этом требуются модификация методологии ПС, уточнение критериев предотвратимости, возрастно-половой характеристики анализируемых групп, определение целевых показателей. Для анализа ПС важен учет не только первоначальной, но и промежуточной и непосредственной причин смерти. Перечень предотвратимых причин смерти, включающий нозологические единицы и их
группы, должен быть дополнен синдромами, выступающими в роли ведущих смертельных осложнений и приобретающих важное тана-тогенетическое значение.
Заключение
Оценка причин смерти должна осуществляться коллегиально путем проведения трехэтапной экспертизы (прозекторской, комиссионной, посткомиссионной) с установлением характера выявленных дефектов оказания медицинской помощи, их причин, выработкой четкого суждения о предотвратимости или непредотвратимости летального исхода.
Сведения об авторах статьи: Коваленко Владимир Леонтьевич - д.м.н., член-корр. РАМН, профессор кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России. Адрес: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.
Подобед Ольга Вячеславовна - к.м.н., доцент кафедры патологическойанатомии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России. Адрес: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.
Маслов Роман Сергеевич - аспирант кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России. Адрес: 454092, Челябинск, ул. Воровского, 64.
Пастернак Алексей Евгеньевич - зав. патолого-анатомическимотделением №3 ГБУЗ ЧООПАБ, заочный аспирант кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России. Адрес: 454092, Челябинск, ул. Воровского, 64.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов, А. А. Смертность детского населения России / А. А. Баранов, В. Ю. Альбицкий. - М.: Литтерра, 2006. - 280 с.
2. Баранов, А. А. Региональные особенности младенческой и детской смертности и меры по ее снижению: сборник материаловХУП (80) сессии общего собрания РАМН / А. А. Баранов. - М., 2007. - С. 36-43.
3. Воробьев, С. Л. Клинико-анатомический анализ: реальность, проблемы, пути совершенствования / С. Л. Воробьев // Архив патологии. - 2012. - №6. - С. 48-50.
4. Зайцева, Н. В. К оценке предотвратимости преждевременной смертности населения от неинфекционных заболеваний (на модели Пермского края) / Н. В. Зайцева // Вестник городской больницы №2. - 2010. - №1. - С. 1-5.
5. Казанцева, И. А. О целесообразности выделения категорий расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов / И. А. Казанцева // Архив патологии. - 2007. - №6. - С. 56-57.
6. О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий. Приказ МЗ РФ №354н от 6 июня 2013 г.
7. Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации. ФЗ №323 от 21 декабря 2011 г.
8. Петленко, В. И. Детерминизм и теории причинности в патологии / В. И. Петленко, А. И. Струков, О. К. Хмельницкий. - М.: Медицина, 1978. - 260 с.
9. Предотвратимая смертность в России и пути ее снижения / Ю. В. Михайлова [и др.]. - М.: ЦНИИОИЗ, 2006. - 308 с.
10. Саркисов, Д. С. Очерки истории общей патологии / Д. С. Саркисов. - М.: Медицина, 1993. - 512 с.
11. Стародубов, В. И. Концепция предотвратимой смертности и особенности ее применения в России в качестве инструмента решений в здравоохранении / В. И. Стародубов, Ю. В. Михайлова // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. - 2006. - №6. - С. 3-10.
12. Патолого-анатомическое вскрытие: нормативные документы / Г. А. Франк [и др.].- М.: Медиа Сфера, 2014. - С.67.
13. Система добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических (патологоанатомических) исследований и патологоанатомических услуг в здравоохранении: сборник нормативно-методических документов по вопросам патоморфологиче-ских (патологоанатомических) исследований и патологоанатомических услуг.-/ Р. УХабриев [идр.]. - М., 2007. - Вып. 1. - С. 300.
14. Шептулин, А. П. Диалектический метод познания / А. П. Шептулин. - М.: Политиздат, 1983. - 320 с.
15. Measuring the Quality of Medical Care / D. D. Rutstein [et al.]. // N Engl J Med. - 1976. - Vol. 294. - P. 582-588.
УДК 618.146-076
© В.А. Кулавский, С.Ф. Насырова, В.Н. Ткаченко, Ф.Л. Хайруллина, В.В. Архипов, Р.Р. Галимов, 2014
В.А. Кулавский1, С.Ф. Насырова1, В.Н. Ткаченко2, Ф.Л. Хайруллина1, В.В. Архипов1, Р.Р. Галимов2 ЗНАЧЕНИЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ
'ГБОУ ВПО « Башкирский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Уфа 2ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», г. Уфа
В статье отражена необходимость комплексного подхода к диагностике патологии шейки матки. Окончательный диагноз может быть выставлен только после проведения морфологических методов исследования. Проведен анализ 1526 случаев заболеваний шейки матки. Пациенткам проводились кольпоскопический, цитологический, гистологический методы обследования. При этом только при гистологическом исследовании рак шейки матки выявлен у 8 пациенток. В 29 (1,9%) случаях при гистологическом исследовании дисплазия шейки матки была диагностирована у женщин, которым на основании кольпоскопического и цитологического исследований патология шейки матки не выставлена. Ключевые слова: патология шейки матки, кольпоскопия, цитология, гистология, дисплазия.
