CC BY
110
6. Lyaschenko YilN.> FVtukhov А. В. ChnwycMteraJhog) plUmlya. (Basics of enteral feeding). Moscow, Vega IntelXXI PuM., 2001,343 p.
7. Pbpcva T.S., TaniazashMli T.Sh., Shestopalcv A.B. Pamterai'noe I entera/hoe pltanle vkhfrurgSL | Parenteral and enteral feeding in surgery]. Moscow. M-Sltl PubL, 19$6>224 p.
& Popova T.S.,Shestopalov A.E, Protsenko D.N. et al. Practice of nutritive support in the Intensive care departments of the Russian Federation. VestnikAmstetfoL iRenntfNtUoi, 2011, vol 8>no >> pp. 8-12. (In Rus>.)
9. Khoroshllov I£„ Panov PB. KHnlcheskayw nutrltsiolcgtyu. (Clinical threpso-logyj. St. Petersburg, ELBI-SPb PubL, 20C9,284 p.
10. Хорошилов И.Е,ред. RukevodstYOpoparenteratbomu (tHteralhotnu pKaiijyu. (Guidelines on parenteral and enteral feeding). St. Petersburg, Nordmed-Izdat Puhl., 2000,376 p.
11. Khubuttya M.Sh., Popova T.S., Saltanov A.I., ed. kmnterdkioc (crtcrrfnoe pltante natstonainoe rukovodstvo. (Parenteral and enteral feeding National guidelines). Moscow, GEOTAR-Medla Publ>2014>800p.
12. Bowling T.>ed. Nutritional supportfor adultsandchlldren: a handbook for l>:«-pltal practice Abingdon: Raddlffe Medical Press: 2007,181 p.
13. Fearon K.C. H The 2011 ESPEN Arvld Wretllnd lecture: Cancer cachexia: the potential impact cl'UanslaUona 1 research on patient-focused outcomes. CHn. iNWr., 2012> vol. 31, no. 5, pp. 577-S82.
14. Payne-lam« V. Grlmble G >Sllk D>*ds Artificial nutrlUon support In clinical practice. 2nd ed, Cambridge University Press, 2012,798 p.
15. Sobotka L., ed Basics in Clinical Nutrition. 4th ed, ESPEN: Galen, 2011.
723 p.
ИНДЕКС АН АЛ b ГЕ 3 И И-НО Ц И Ц E П Ш1И: БОЗМО?КНОСТИ И ПРЕДЕЛЫ
А. II. Спасова, Г. II. Тнхова, Р. О. Базаров
index ог amalqesia-nociceptiori: opportunities and limits
A. P. Spasova, G. P. Tikhova, R. O. Bazarov
Петрозаводский государственный университет, г. Петрозаводск
Petrazavodsk State University, Petrozavodsk, RF
»
В обзоре рассмотрены клинические возможности используемого в зарубежной практике нового метода оценки баланса ноцицепцни/антиноцицеиции с помощью аппарата ANI-Monitor (MetroDoloris®, Франция) с расчётом оригинального индекса анальгезии/ноцицепции ANI (Analgesia Nociception Index). Объективный н неинвазивный метод основан на оценке изменения вариабельности сердечного ритма при ноцнцентивном воздействии. Судя но данным литературы. требуются дальнейшие исследования дня установления специфичности и чувствительности индекса ANI в различных клинических ситуациях.
Ключевые слова: ноцицепция, мониторинг боли, вариабельность сердечного ритма, индекс анальгезии/ноцицепции.
The review includesclinical opportunities of the new technique for evaluation balance of nociccption/anti-no-ciception with help of medication of ANI-Monitor (MetroDoloris®, France), used abroad, with the calculation of original index of analgesia/nociception of ANI (Analgesia Nociception Index). Objective and non-invasive technique is based on the evaluation of changes in variability of cardiac rhythm under nociception effect. Basing on literature the further investigation is required to identify specificity and sensitivity of ANI index in various clinical situations.
Key words: nociception, pain monitoring, variability of cardiac rhythm, index of analgesia/nocicepiion.
«Облегчить боль - есть труд божественный» -это высказывание приписывается Гиппократу. На протяжении всей своей истории человечество пытается обуздать боль, сделать так, чтобы верный страж здоровья, сигнализирующий о неблагополучии в организме, остался стражем, а не стал убийцей. Несмотря на огромный арсенал обезболивающих средств, их применение не всегда позволяет надёжно купировать боль. Это связано с тем, что ощущение боли формируется в сознании человека не только
иод непосредственным воздействием повреждения, оно пропущено через призму генетических особенностей, эмоций и предшествующего опыта.
В арсенале клинициста до сих пор совершенно отсутствует инструмент - «долориметр», с помощью которого можно было бы измерить боль, получить определённую цифру и сравнить ее с нормой, например, как при интерпретации показателей артериального давления (АД). Это связано с тем. что, кроме сенсорного компонента, боль, как феномен,
подразумевает наличие эмоциональной, вегетативной и двигательной составляющей. В клинической практике наиболее доступен метод самооценки боли, заключающийся в определении интенсивности болевого синдрома и качественных характеристик боли.
Существуют стимуляционнме электрофизиологические методы (сенсометрия, ноцицеиторный флексорный рефлекс, лазерные и соматосенсорные вызванные потенциалы), которые в той или иной степени позволяют судить о формировании болевого ощущения. Но. во-первых, провоцирование активности специфических ноцицепторов сопряжено со значительными техническими сложностями. Во-вторых, оценка интенсивности и качества стимулов все равно субъективна, что в некоторой степени влияет на достоверность общей оценки. В-третьих, они требуют активного участия пациента, то есть неприменимы у людей, неспособных к общению. -у больных крайних возрастных групп, в состоянии седацин или миорелаксаци и, с угнетением сознания или изменённым психическим статусом. 11. наконец, при всей своей привлекательности нейрофизиологические методы оценки боли недоступны широкому Kpyiy практикующих врачей, их выполнение требует I сал ичия cnei шал м юго дорогостоя щего обо-рудоваиия и обученного персонала, а также значительного запаса времени.
Любое повреждающее воздействие на организм отражается на балансе вегетативной нервной системы - сё симпатической и парасимпатической составляющих. В последние годы появились приборы, работа которых основана на анализе изменяющегося в ответ па ноцицептивную стимуляцию тонуса симпатической системы - изменении кожной проводимости, сосудистого тонуса (хирургический илс-тизмографический индекс), реакции зрачка (пупил-лометрия). Оценка изменения парасимпатического тонуса реализована в новой технологии, разработанной университетской лабораторией нейрофизиологии г. Лилль (Франция) при помощи аппарата ANl-Monitor (MetroDoloris®). От прочих методик, основанных на симпатовагальиом балансе, данная технология отличается тем. что базируется на анализе исключительно парасимпатического тонуса. В России приборы подобного типа отсутствуют, по, возможно, данная публикация подтолкнёт энтузиастов к их разработке.
Физиологические основы метода. В основу метода положен феномен оценки вариабельности сердечного ритма (ВСР), который активно изучается с 1965 г. как отечественными, так и зарубежными исследователями. ВСР - достоверный н неинва-зивный показатель вегетативной рефляции сердца. Изменение ВСР связано с изменениями влияния парасимпатической и симпатической нервной системы на синоатриальный узел вследствие любого стрессорного воздействия. Регулирование часто-
ты сердечных сокращений (ЧСС) вегетативной нервной системой находится иод влиянием дыхательного цикла. Вдох временно подавляет влияние парасимпатической нервной системы и вызывает учащение сердцебиения, тогда как выдох, наоборот, стимулирует парасимпатический отдел и вызывает замедление сердечного ритма. Ритмичные колебания в частоте сердечного ритма, производимые дыханием. называются дыхательной синусовой аритмией (ДСЛ). Таким образом, каждый дыхательный цикл сопровождается резкими перепадами парасимпатического тонуса. Очевидно, что математический аиачиз.тгих изменений может дать представление о состоянии вегетативной нервной системы.
Используя спектральный анализ сердечного ритма по Фурье, можно выделить три зоны частот. Исследования, при которых применяли медикаментозную блокаду парасимпатических н симпатических рецепторов сердца, показали, что колебания сердечного ритма с частотами выше 0,15 Гц, связанные с дыханием. опосредованы исключительно парасимпатическим влиянием, а колебания более низкой частоты - влиянием как парасимпатического. так и симпатического отдела нервной системы. Появляется всё больше доказательств того, что у взрослых боль, стресс и тревога приводят к снижению ВСР. в частности к уменьшению доли колебаний высокой частоты (0,15-0,5 Гц). KoeningJ. et al. опубликовали результаты систематического обзора, в котором показали возможности анализа спектра ВСР, в частности парасимпатической его составляющей. в изучении ответа на ноцицентивный стимул при различных видах экспериментальной боли у людей (9).
Регистрация ВСР во время общей анестезии позволила наблюдать изменения ВСР в результате хирургической стимуляции. Замечено, что при адекватной анестезии на ВСР влияет только ДСЛ. Как только на анестезию оказывает дестабилизирующее действие какое-л ибо событие, дыхательные паттерны становятся нерегулярными, наблюдается снижение их амплитуды.
Технический принцип. Исходя из этих наблюдений. Jean не М., Logier R. et al. разработали алгоритм измерения уровня анальгезии, основанный на анализе дыхательных паттернов ВСР, н создали соответствующее устройство 112]. При получении сигнала ЭКГ со специального электрода, который располагается на грудной клетке, последний оцифровывается. временной интервал между зубцами R на ЭКГ измеряется с помощью алгоритма определения зубца R [12]. Циклы интервалов RR обрабатываются при помощи программы, позволяющей избежать искажения значений, вызванных артефактам и записи. После фильтрации серии RR в полосе частот 0,15-0,5 Гц измеряется амплитуда дыхательных модуляций серии этих интервалов по принципу измерения площадей под кривыми серии
ИИ. При ноцицептивной стимуляции амплитуда слабая и хаотичная, что свидетельствует о низком парасимпатическом тонусе (рис. 1). в то время как при адекватной анальгезии дыхательная аритмия имеет большую амплитуду, то есть высокий парасимпатический тонус (рис. 2).
Дыллк-лмшП паттерн
Рис. 1 Амплитуда дыхательного паттерна при низком парасимпатическом тонусе
Дихл:стысий 1аттсрм
шщт ■1 ш
щ ii
1 мша ш 1 Шш
Рис. 2 Амплитуда дыхательного паттерна при высоком парасимп атнческо м тонусе
Индекс анальгезии-ноцнцеиции (АЫ1) рассчитывается по специальной математической формуле и выводится на экран прибора в числовом выражении от 0 до 100 (0 - максимальный уровень испытываемой боли. 100 - отсутствие боли) и двух графических кривых с мгновенным н средним значением индекса (рис. 3). Процесс анализа занимает всего 16 с; показатель рассчитывается с дискретностью 2 с. что даёт непрерывную оценку в реальном времени.
Интерпретация значений индекса анальге-зии/ноцицепции. При отсутствии болевого стимула и/или стресса только ДСА оказывает влияние на серию интервалов К К; площадь т. п. дыхательных паттернов и, соответственно, значение АЫ1
М.1¡ЙГ™ ШИШИ 09:27:04 [ ДЫ1
ниш
Копия хрии
Сбросить ЭКГ
* 1 V 1
X Параметры
Рис. 3 Интерфейс ЛN4 монитора по время работы
становятся высокими. Воль, стресс, беспокойство, волнение, страх уменьшают амплитуду вариабельности интервалов К К по отношению к их среднему значению, изменчивость в серии интервалов КЯ становится хаотичной, показатель индекса аналь-гезии/ноцицепцнн снижается. При этом изменения частоты дыхания и его ритма не оказывают влияния па величину индекса.
Интерпретация парасимпатического тонуса осуществляется по формуле:
Тонус р! - реакция на ноцицепцию + психологический стресс [13].
У пациентов во время общей анестезии или при глубокой седации составляющая психологического стресса во внимание не принимается, и индекс анальгезин/ноциценции, таким образом, интерпретируется как объективный индекс анальгезии пациента. Зона адекватной анальгезии находится в пределах 50-70 единиц. Снижение показателя ЛЫ1 ниже 50 указывает на неадекватность обезболивания, а при значениях меньше 30 - на сильную болевую стимуляцию. Кроме того, высокие показатели АЫ1 в конце операции, и особенно перед экстубацией. предупреждают о возможном возникновении дыхательной депрессии в ближайшем послеоперационном периоде 114].
I [аблюдалась достоверная связь между изменениями АЫ1 и выполнением болезненных манипуляций. По при регистрации индекса анальгезии/но-цицепцнн до индукции обнаружено, что показатели АЫ1 так же низки, как и при болезненных манипуляциях. Скорее всего, такие низкие показатели можно объяснить развившимся иериоперацноиным стрессом. У пациента в сознании должна учитываться составляющая «психологического стресса», и клиницист имеет возможность на основании изменения индекса ЛЫ1 решить, препараты какой группы (анальгетики или седативные) необходимы в конкретной клинической ситуации [12].
Технология измерения индекса АЫ1 проста и ие-инвазивна, но требует хорошего качества сигнала ЭКГ п предполагает исключительно синусовый характер ритма сердца.
Влияние интраоперационно вводимых лекарственных средств на показатели ДЛ7. Влияние различных препаратов, используемых во время анестезии, ещё предстоит выяснить, хотя некоторые обобщения можно сделать. Холинолитики и (3-блокаторы не оказывают большого влияния на АНИ, однако их влияние на предсказуемый порог гемодннамической реакции ещё требует уточнения. Интерпретация АЫ1 при введении антихолин-ергических препаратов должна быть чрезвычайно осторожной в течение всего срока их действия на си ну совы й узел. Данные АЫ1 при использовании пропофола оказались надёжнее, чем гатогенсодер-жащнх анестетиков. При применении севофлурана наблюдается более выраженное, в сравнении с про-
пофоловой анестезией, снижение индекса аначые-зин/ноцицепции. Влияипе различных галогенсо-держащих анестетиков на ВСР требует детализации 113,14].
Ремифентанил и фентанил не оказывают влияния на вариабельность сердечного ритма [2. 3]. И других исследованиях использовали суфентанил. однако его влияние на ВСР не установлено [7]. Кетам пи в низких дозах не влияет на индекс ANI [ 11.
Применение индекса анальгезии/ноцицеп-ции в клинике. Интраоперационные изменения индекса ANIкак предиктора гемодипамических сдвигов. В рутинной практике анестезиолог адаптирует мощность анальгезии к интенсивности хирургической стимуляции, ориентируясь на появление гемодинампческой реакции. В одном из исследований основной целью ставилась оценка эффективности AN1 как предиктора гемодинампческой реакции при опорной ларингоскопии [2]. У 50 пациентов, перенёсших опорную ларингоскопию иод анестезией с использованием пропофола и ремифента-нила, оценивали возможности индекса анальге-зии/ноцицепцпи и б на морального индекса (BIS) как предикторов изменений гемодинамики - увеличения частоты сердечных сокращений и/или систолического артериального давления (САД) более чем на 20% от исходного в течение 5 мин. В предсказании реактивности гемодинамики ANI показал более высокую эффективность по сравнению с BIS (/; < 0,05). Чувствительность и специфичность ANI при индексе < 55 в предсказании гемодинамиче-ских изменений на протяжении 5 мин составили 88 и 83% соответствен но. При оценке седан ни более высокая эффективность наблюдалась у BIS но сравнению с ANI (р < 0,05). ANI хорошо прогнозирует изменения гемодинамики, тогда как BIS обладает надёжными характеристиками для оценки седа-ции во время опорной ларингоскопии под пропо-фол-ремпфентаииловой тотальной внутривенной анестезией |2].
I (елью исследования М. Jeanne et al. было установить. может ли ANI достаточно рано прогнозировать гемодпнампческие сдвиги на фойе анестезии иропофолом и суфентанилом при тотальном эн-допротезнрованип коленного сустава [7]. Пропо-фол вводили с помощью устройства для пифузии с управлением по целевой концентрации, суфенганпл - при индукции и в случае гемодинампче-ских сдвигов, определяемых как увеличение ЧСС или САД на 20%. Данные фиксировали до начата операции, при гемодипамических реакциях и после пробуждения. ANI снижался с 82 (при отсутствии стимуляции) до 47 при гемодипамических сдвигах, тогда как ЧСС возросла умеренно от 61 до 65 мин'1. САД значительно увеличилось с 91 до 151 мм рт. ст. Статистический анализ кривых позволил сделать вывод, что пороговым маркёром последующих гемодипамических сдвигов является
значение ANI 63 (чувствительность - 80%, специфичность- 88%) |7|.
Более позднее исследование этой же команды сравнивало у пациентов, перенёсших лапароскопическую аппендэктомию или холецистэктомию иод пронофол-ремпфентаннловой анестезией, показатели ANI с ЧСС и САД при различных повреждающих стимулах [8|. Медицинский персонал не видел показаний ANI-монптора. Показатели ANI и гемодииамические данные записывались в определённое время до и во время операции, в том числе при тетаннческой стимуляции локтевого нерва до начала операции. Индукция анестезин уменьшала ЧСС и САД, a ANI демонстрировал высокие значения (88). что указывало на парасимпатико-тонню. У 10 из 11 пациентов тетаннческая стимуляция приводила к кратковременному (< 5 мин) снижению ANI до -48-40. тогда как ЧСС и САД не изменялись. После начала операции значение ANI снизилось до 60. а в последующем после наложения пневмоперитонеума уменьшилось до 50, тогда как никаких существенных изменений в ЧСС или САД не наблюдалось. 11ри возникновении гемодинампческой реакции значение ANI прогрессивно снижаюсь до 40. После завершения операции значения ANI восстановились до 90. Авторы сделали вывод, что на фоне анестезии иропофолом индекс анальгезии/ноциценцин является более чувствительным индикатором ноцнцептивных стимулов, чем показания ЧСС и САД [8|.
Эффективность применения индекса аналь-гезии/ноцицепции как предиктора послеоперационной боли. Интенсивный послеоперационный болевой синдром встречается у 20-60% оперированных пациентов и развивается не только после объёмных хирургических вмешательств, но и после операций малого и среднего объёма, включая геморроидэктомию, тонзилэктомию. лапароскопические холецистэктомию и аниендэктомию. Опубликованы результаты четырёх работ |3, 10, И, 15], где была предпринята попытка оценить прогностическую значимость AN1 в предсказании интенсивности послеоперационной боли.
В этом отношении интересно исследование Е. Boselli el al. |3]. Основной целью работы было определение, насколько AN1 при пробуждении после общей анестезии коррелируете ранней послеоперационной болыо по прибытии пациента в восстановительную палату. Обследовано 200 пациентов (ASA 1-1II). перенёсших анестезию иропофолом, сево- или десфлураном и ремифен-таиилом при ЛОР-операциях и ортопедических вмешательствах на нижней конечности. Из исследования исключены пациенты младше 18 и старше 75 лет. пациенты с аритмиями или получавшие (З-блокаторы. антихолинергические препараты, пациенты, подвергшиеся декураризации менее чем за 20 мин до исследования, страдающие иатологи-
eil IU 1С, а также пациенты, не способные оценить интенсивность боли но числовой рейтинговой шкале (ЧРШ). Интенсивность раннего послеоперационного болевого синдрома измеряли в течение 10 мин но прибытии в восстановительную палату. Пациенты с ЧРШ < 3 расценивались как испытывающие незначительную боль и не получали морфин. Пациентам с ЧРШ 4-10 назначали морфии или выполняли периферический блок, чтобы добиться снижения интенсивности болевых ощущений но ЧРШ «Í 3. Индекс аиальгезии/ноцицеи-ции измеряли сразу при пробуждении после общей анестезии и непосредственно перед экстубацией. В дальнейшем интенсивность боли оценивали по ЧРШ в течение 10 мин после прибытия в вос-ста нови тел ь ну ю и ал ату. Пор езу л ьтата м оценки 130 (65%) пациентов не испытывали боли либо испытывали незначительную боль (ЧРШ «Í 3). 70 (35%) пациентов испытывали среднюю либо интенсивную боль, что потребовало дополнительной анальгезии морфином или выполнения периферической блокады нерва. В этих двух группах не было различий по полу, индексу массы тела больных, классу но ASA и по использованному ингаляционному анестетику. В группе пациентов, неренёесших ортопедические вмешател ьетва. было больше тех, кто оценивал боль по ЧРШ > 3 баллов. Средние значения ANI был и достоверно выше у пациентов с ЧРШ < 3 в сравнении с пациентами Ч Pill > 3. Среднее количество вводимого морфина было статистически значимо выше у пациентов с изначальным ЧРШ > 3 в сравнении с ЧРШ < 3 (4 мп в среднем З-б и 0 мгсоответственно). 11з 33 пациентов, которым во время операции выполняли регионарную анальгезию, 26 (79%) по прибытии в восстановительную палату имели ЧРШ <3 и среднее значение AN 1 62.
Результаты исследования показали, что существует обратная линейная зависимость между ANI. измеренным при выходе из анестезии непосредственно перед экстубацией, и ранней послеоперационной болью но прибытии в восстановительную палату | при ANI < 50 пациент испытывал среднюю или интенсивную боль (ЧРШ > 3)]. При ANI> 50 можно ожидать, что пациент по прибытии в палату пробуждения имеет адекватное обезболивание (ЧРШ < 3) и не будет требовать дополнительного введения морфина либо регионарной анестезии. Это может быть важно в планировании лечения ранней послеоперационной боли.
В другом исследовании Е. Boselli, включавшем пациентов, подвергавшихся ЛОР-операциям, результаты были менее обнадёживающими (чувствительность 76%. специфичность 73%) [2|. Авторы объяснили подобную разницу большим количеством факторов, помимо боли, которые влияют на пациента в восстановительной палате, а также зоной операции (вмешательства на гортани), что формировало повы-
шенную симпатическую активность. Частично эти
отличия могут быть объяснены и использованием »
различных фармакологических средств [2].
Другие результаты получилиX А. 8геЩа1 е1 а1. 115]. Рандомизированное исследование интраопс-рационного введения морфина с учётом АМ не показало никаких преимуществ перед стандартным планом интраоперационного введения, а также продемонстрировало высокий уровень послеоперационной боли несмотря на применение мультимодальной анальгезии. Рандомизированы на две группы 120 пациентов, которым предстояла лапароскопическая холецистэктомия: в экспериментальной группе пациентам пнтраоперациоино назначали морфии, руководствуясь АЫ1. в контрольной группе анестезиолог использовал рутинный протокол и не видел значений АЫ1. Все участники получили парацетамол, нарекоксиб, фептаиил при индукции и местную анестезию при установке троакаров. 11ервичиая оценка показала присутствие умеренной/сильной боли (ВАШ > 50 мм) в любом из четырёх отрезков времени первого послеоперационного часа. Повторная оценка в послеоперационном периоде включала дополнительное введение морфина. Использование АМ1 как ориентира не привело к уменьшению умеренной/сильной боли (50,8% против 45.0%: разница - 5,8%. 95%-нын доверительный интервал - от 23,7 до 12.1%,/?- 0.58), а также не избавило от дополнительного назначения морфина в послеоперационном периоде..!. А. 8/ета1 е! а1. пришли к выводу, что интраоиерациоииое использование АМ при назначении морфина в их исследовании не показало преимуществ но сравнению со стандартной методикой, а также продемонстрировало высокий уровень послеоперационной боли несмотря на использование му л ьт и м о дал ь и ого обезболивания 115]. Из содержания работы не совсем понятно. чем руководствовались исследователи, выбирая морфии в качестве основного анальгетика во время операции.
11,елью работы Т. Ьес1о\\^1а е1 а1. было сравнение показателей АЫ1 с показателями самооценки боли по ЧРШ 0-10 в послеоперационной палате 1111. В данном исследовании принимало участие 120 пациентов после плановых хирургических вмешательств. По прибытии в палату пробуждения и да-лесс 5-минул иыми интервалами пациентов просили оценить их уровень боли отОдо 10. Одновременно велась запись значений АN4 от 0 до 100 баллов (низкие значения указывают на более высокие уровни боли). В анализ было включено 816 оценок от 111 пациентов. Небольшая, но статистически достоверная отрицательная корреляция была найдена между значения ми АЫ1 и баллами ЧРШ (р- -0,075, Р* - 0,034), существенная разница в значениях АМ
* Р - достоверность при сопоставлении двух групп оценок по ЧРШ.
обнаружена при сравнении максимальных оценок боли (Р-0,027) [11].
Нам представляется взвешенной н убедительной точка зрения Е. ВоэеШ, что различия в чувствительности и специфичности АЫ1 в качестве предиктора интенсивности послеоперационной боли обусловлены применением различных медикаментозных средств и значение ЛК1 в зависимости от выбранного протокола обезболивания требует дальнейших уточнений. Очевидно, ЛЫ1 не может быть идентичным после анестезии с применением пропофола или галогенсодержащих анестетиков, как и других компонентов мультимодальной анестезин. Тем не менее оценка индивидуальной потребности в анальгетиках и возможность избежать как недостаточного обезболивания, так и передозировки для клинической практики очень актуальна.
Дифференциальная диагностика гемодина-ми ческой реакции на болевой раздражитель с артериальной гипертензией. Индекс АЫ1 позволяет проводить дифференциальную диагностику пер (генерационного подъёма АД у больных, страдающих гипертонической болезнью, п выбрать правильную лечебную тактику. 11ри показателе индекса больше 60. свидетельствующего об адекватной анальгезии, введения анальгетика не требовалось и гипертопическая реакция купировалась введением гипотензивных препаратов, при низком значении АЫ1 в первую очередь добавлялись анальгетики, что н стабилизировало гемодинамику 110].
Индекс анальгезии/ноцицепции как показатель эффективности анальгезии у больных в критическом состоянии. Существует пока единственная работа, в которой показано, что мониторинг индекса АМ1 у пациентов отделений интенсивной терапии позволяет определять активность парасимпатического тонуса, пропорционального состоянию комфорта больного, а динамика индекса у этих больных даёт возможность врачу адаптировать дозы анальгетиков [4]. Этот достаточно простой п неинвазивный способ объективной оценки адекватности анальгезии у реанимационных больных требует дальней!пего изучения.
Индекс анальгезии/ноцицепции как показатель эффективности анальгезии у больных в сознании. Результаты интересной работы по использованию индекса АМ1 в акушерстве опубликовали французские исследователи [5]. Известно, что боль во время родов обусловлена не только ноцицептпвным. но и психологическим компонентом. что может сделать неэффективной блестяще п точно выполненную эпндуральную анальгезию. .). 1)ете1и с коллегами у 45 беременных в возрасте 34 ± 5 лет без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии сравнили значения индекса анальгезии/ноцицепции п показатели интенсивности бол и но визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в течение 45 мин до начала эпидуралыюй анальгезии и по-
сле выполнения процедуры. У пациенток без предварительной седацин зона комфорта и анальгезии находилась в пределах от 100 до 80. индекс ниже 30 свидетельствовал о выраженной боли, а промежуточные значения могли отражать не только ноцицепцию, но и психологический стресс. Это подтверждалось увеличением индекса не при усилении анальгезии ропивакаином, а при внутривенном введении седати иного препарата гидрокензина (Atarax®) в дозе 50-100 мг. Прослежена чёткая обратная линейнаязависимостьзначений ВАШ и ANI (специфичность 0.66 и чувствительность 0,85).
Возможности индекса анальгезии/ноцицепции как предиктора развития гипотензии при спинальной анестезии. О возможности использования ВСР как предиктора развития гипотензии при сниналыюй анальгезии сообщалось в работе Y. Fiijiwara et al. [6|. J. Demetz et al. показали, что ANI можно использовать для диагностики возможного развития гипотензии при выполнении спинальной анестезии перед плановой операцией кесарева сечения. Увеличение индекса на 5 по сравнению с исходным при проведении теста с подъёмом головного конца стола (англ. Tilt test) непосредственно перед выполнением спинальной анестезии предупреждает анестезиолога о развитии гипотензии с высокой степенью чувствительности (80%) п специфичности (76%) [5].
Ограничения метода. Технология определения индекса AN1 требует получения качественного ЭКГ сигнала и наличия синусового ритма (у пациентов с некоторыми видами кардиостимуляторов, при мерцательной аритмии обработка сигнала затруднена). Метод нельзя использовать при апноэ, поэтому индекс будет заведомо низким во время интубации трахеи после введения миорелаксантов. В течение 40 мин после внутривенного введения препаратов, заметно влияющих на синусовый узел (атропин), индекс ANI интерпретируется с осторожностью.
Заключение
Новая технология определения оригинального индекса анальгезии/ноцицепции - Analgesia Nociception Index (MetroDoloris8). несомненно, заслуживает внимания. В результате проведения многочисленных работ показано, что индекс ANI отражает колебания парасимпатического тонуса, являясь индикатором баланса анальгезии/ноцицепции. Требуются новые исследования для определения специфичности и чувствительности этого индекса во время проведения анестезии с использованием различных препаратов н методов, а также для оценки острого и, возможно, хронического болевого синдрома у пациентов разных возрастных групп при различной патологии, особенно у пациентов. неспособных к общению.
ДЛЯ KOPPECIЮ11ДЕНIUIИ:
ФГБОУ «Петрозаводский государственный университет» Министерства образования и науки 185019, г. Петрозаводск, ул. Пирогова, д. 3.
Си а сова Арина Павловна
кандидат медицинских наук, доцент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом критической и респираторной медицины. Тел./факс: 8 (S142) 76-44-58, 8 (8142) 76-19-43. E-mail: агта22&таИги
Тихова Пии на Петровна
ведущий инженер лаборатории клинической эпидемиологии Института высоких биомедииц неких технологий.
E-mail: galatichova&gm ail. com
Назаров Руслан Оскарович клинический ординатор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом критической и респираторной медицины Медицинского института. Тел./факс:8 (8142) 76-44-58,8 (S142) 76-19-43. E-mail anesthesiolog®yandexru
Литература
1. Bollag L.> Ortner C. M0 Jeladc S. et aL The effects of low-dose ketamine on the analgesia nociception Index (ANI) measured with the novel PhysloDolorls'* analgesia monitor: a pilot study // J. Clin. Monlt Comput. - 2015. - VoL 29,
2.-R 291-295.
2. Boselll E> Bouvet L.> Bégou G.> et aL Prediction of hemodynamic reactivity during total intravenous anaesthesia for suspension laryngoscopy using Analgesla/Noclception Index (ANI): a prospecUve observational study // Minerva Anesteslol. - 2015. -Vol. 81, >* 3.- P. 28S-297.
3. BoselU E., Danlela-Ionescu M., B^uG. et aL Prospective observational study of the non-invasive assessment of Immediate postoperative pain using the analge-slataodoeptton Index (ANI)//Br. J.Anaesth.-2013. -VoL 111>№3.-R 453-459.
4. de lonckheere L. Rommel D.. Nandrlno I. et al Heart rate variability analysis as an index of emotion regulation processes: Interest of the Analgesia Nociception Index (ANI i //Con£ Proc IEEE Eng. Med. Bld. Soc - 2012. - P 3432-3435.
5. Demetz J., Deton kheere I.> Aubry E et aL Douleur et analgésie fœta le: un nouvel ouUl devaluation? Étude expérimentale chez le foetus dàgneau // J. francophone de recherche en obstetrtque et gvnecologle. - 2012. - VoL & - P 12.
& Fultwara Y> Sato Y.>Shlbata Y. A greater decrease in blood pressure alter spinal anaesthesia In patient with low entropy of the RR interval // Acta Anaestheslol. Scand - 2012. - VoL 51. >* 9. - P 1161-1165.
7. leanne M > Delecrolx M > de lonckheere I. et aL Variations of the analgesia no-clcepUon index during propofol anesthesia for total touv replacement // Clin. J. Pain. - 2014. - VoL 30» W 12. - P. 10S4-1088.
8. leanne M > Clement C„ de lonckheere ). et al. VarlaUons of the analgesia noci-
ception index during general anaesthesia for laparoscopic abdominal surgery// I. Clin. Monlt Comput. - 2012. - Vol. 26>№4. - R 289-294.
9. Ko^nlg U JarczokM. N , Ellis R 1. et ai. Heart rate variability and experimentally induced pain In healthy adults: A systematic review // Eur J. Pain. - 2013. -VoL 18>J#3.-P. 301-314.
10. LedowskiT> AverhoffL,Tlo-ng W. S. et al Analgesia Nociception Index (ANI) to predict lntrac»peratlve hemodynamic changes: results of a pilot investigation // Acta Anaestheslol. Scand - 2014. - VoL 58. )# 1. - P 74-79.
11. Ledowski T.. Tlcng W. $., Lee C. et al. Analgesia nociception index: evaluation as a new parameter for acute postoperative pain // Br. I. Anaesth. - 2013. -VoL 111. 4.-P.627-629.
12. Logler R„ de lonckheere J.. Dassonneville A. An efficient aborithm for R-R intervals series filtering // Conf. Proc IEEE Eng. Med. BloL Soc. - 20C4. - K* 6. -P. 3937-3940.
13. Logler R.> Jeanne M. Ta vernier P. et al. Pain/analgesia evaluation using heart rate variability analysis//Conf. Proc IEEE Eng. Med. BloL Soc - 2006. - № 1. -R 4303-4306.
14. Logler R. de lonckheere J.> DelecroLx M. et aL Heart rate variability analysis lor arterial hypertension etiological diagnosis during surgical procedures under tourniquet // Conf. Proc. IEEE Eng. Med. BloL Soc. - 2011. - R 3776-3779.
15. Szental J.> Webb A.» Weeraratne C. et aL Postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy Is not reduced by intrao-peraUve analgesia guided by analgesia nocicepUon index (ANI*) monitoring: a rando-mlzed clinical trial // Br. I. Anaesth. -2015. - Vc4.114>№4 - P. 640-645.
References
l 1. Bollag L> Ortner C.M> lelacic S. et al. The effects of low-dose ketamine on theanalgesla nocicepUon lndeix( ANI) measured with the novel PhysloDolorls'* analgesia monitor: a pilot study. J. Gin. Monit Comput., 2015> vol. 29, no Z pp. 291-295.
2. 2. Boselll E, Bouvet L.> Bégz-u G> et aL Predlctlc-n of hemodynamic reactivity during total Intravenous anaesthesia for suspension laryngoscopy using Analgesla/Nodception Index (ANI): a prospective observational study. Minerva AnestestoL, 2015. vol. 81. n<x 3, pp. 258-297.
3. 3.BoseIUE.Danlela-IonescuM.>B^:«uG.etal.Prospective observational study of the non-invasive assessment of Immediate postoperative pain using the anal-gesla/noclcepUonlndex(ANI).3»./. A*«stfi.,2013vvoL lll>no. 3.pp.453-459.
4. 4. de lonckheere ).,Rommel D.> Nandrino I.etaL Heartrate variability analysis as an index of emotion régulaUon processes: interest of the Analgesia Nociception Index (ANI). Conf. Proc IEEE En& Med Bid. Soc 2012> pp. 3432-3435.
5. 5. Demetz I., Delonkheere J.> Aubry E. et al. Douleur et analgesle fœtale: un nouvel outil d'évaluation? Etude expérimentale chez le fœtus d'agneau. |. francophone de recherche en obstétrique et gvnecologle. 2012> vol. 6. pp. 12.
6. 6 Fullwara Y.> Sato Y.> Shlbata Y. A greater decrease In blood pressure after spinal anaesthesia in patient with low entropy of the RR Interval. Acta Anaesthesioi. Scand., 2012>voL 51>no. 9.pp. 1161-1165.
7. 7. leanne M.> DelecroLx M., de lonckheere J. et aL VariaUons of the analgesia nocicepUon index during propofol anesthesia for total knee replacement CUn. /. Pain. 2014. vol.30,no. 12> pp. 1CG4-10S8.
8 8. leanne M., Clement C.» de lonckheere I. et al. Variations of the analgesia
nociception index during general anaesthesia for laparoscopic abdominal surgery. /. Clin. Monlt. Comput., 2012, vol. 26> no. 4, pp. 289-294.
9. 9. Koenlg J.> larczok M.N> Ellis R.J. et al. Heart rate variability and experimentally induced pain in healthy adults: A systematic review. Eur. /. Pain. 2013. vc4. 18> no. 3, pp. 301-314.
10. 10. Ledowski T.> Averhoff L.,TlongW.S.etaL Analgesia Mxlception IndexiANI) to predict intraoperative hemodynamic changes: results oi a pilot invesUgatlon. Acta AnatsthesioL Scand., 2014. vol. 58. no 1> pp. 74-79.
11. 11. Ledowski Т., Tlc-i^WS.. Lee C. etal. Analgesia nociception index: evaluaUon as a new parameter for acute postoperaUve pain. Br. /. Anaesth., 2013> voL HI. no. 4. pp. 627-629.
12. 12. Logler R > de lonckheere J., Dassonneville A. An efficient algorithm lor R- R intervals series filtering. Conf. Proc. IEEE Eng. Med. Bid. Soc.. 2004, no. 6, pp. 3937-3940.
13. 13. Logler R.> leanne M.> Tavemler B. et al. Paln/analgesla evaluaUon using heart rate variability analysis. Conf. Proc. IEEE Med. BioL Soc., 2006. no. 1. pp. 4303-4306.
14. 14. Logler R.,de lonckheere I.. Deleaolx M. et al. Heart rate variability analysis for arterial hypertension etiological diagnosis during surgical procedures under tourniquet Cori Proc. IEEE Big. Med. Btoi Soc, 2011> pp. 3776-3779.
15. 15. Szental J.> Webb A., WeeraraUie С et al. PostoperaUve pain after laparoscopic cholecystectomy Is not reduced by intraoperative analgesia guided by analgesia nociception Index (ANI*) monitoring: a randomized clinical trial. Br. /. Anaesth., 2015> voL 114. no 4> pp. 640-645.
