CC BY
81
Частота и степень инфицированности хеликобактером при сахарном диабете 2 типа
Мкртумян А.М., Казюлин А.Н., Баирова К.И.
ГОУВПО Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва
(ректор — д.м.н., профессор, академик РАМНН.Н. Володин)
Цель. Изучение частоты инфицированности H.pylori и эффективности эрадикационной терапии у больных сахарным диабетом 2 типа (СД2). Материалы и методы. Обследовано 38 пациентов с СД2 в сочетании с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и 40 пациентов с СД2 в сочетании с хроническим гастритом (ХГ). Для диагностики H.pylori использовали уреазный тест с мочевиной, меченной 13С. Для полуколи-чественной оценки степени контаминации H.pylori желудка применяли гистологический метод. Группы сравнения были представлены больными без нарушений углеводного обмена с ЯБЖ и ХГ.
Результаты. Частота инфицированности H.pylori у пациентов с СД2 и без него были примерно одинаковые в исследуемых и контрольных группах, однако при сравнительном анализе по степени инфицированности группы значительно различались. Имеется корреляционная зависимость степени инфицированности H.pylori с длительностью заболевания СД (r=0,84, р<0,05). У больных СД2 частота успешной эрадикационной терапии при использовании терапии первой линии значительно ниже, чем в группе сравнения (р<0,05).
Заключение. Фактором, приводящим к резистентности эрадикационной терапии в исследуемых группах, является частый прием антибиотиков ранее, что необходимо учитывать при назначении антихеликобактерной терапии у больных СД2.
Ключевые слова: сахарный диабет, инфицированность, язвенная болезнь желудка, хронический гастрит, хеликобактериоз
Incidence and graveness of helicobacter infection in patients with type 2 diabetes mellitus
Mkrtumyan A.M., Kazyulin A.N., Bairova K.I.
Russian State Medical University, Moscow
Aim. To evaluate the frequency of H.pylori infection and efficiency of its eradication in patients with type 2 diabetes mellitus.
Materials and methods. The study included 40 patients with DM2 and 38 diabetics with chronic gastritis (CG). H.pylori was detected by urease assay using 13C-urea. The degree of stomach bacterial contamination was assessed by a semiquantitative histological method. Control groups comprised patients with gastric ulcer and CG having undisturbed carbohydrate metabolism.
Results. The frequency of H.pylori infection was virtually identical in patients with and without DM2 regardless of gastric problems. However, comparative analysis revealed significant correlation between the graveness of infection and duration of DM2 (r=0.84; p<0.05). The efficiency of H.pylori eradication by first-line therapy in DM2 patients was significantly lower than in controls (p<0.05).
Conclusion. Frequent intake of antibiotics was a key factor responsible for resistance to eradication therapy. This funding should be taken into account when prescribing anti-helicobacter therapy to patients with DM2.
Key words: diabetes mellitus, infection, gastric ulcer, chronic gastritis, helicobacteriosis
В настоящее время есть мнения, в которых отмечается, что больные сахарным диабетом 2 типа (СД2) относятся к группе риска по инфицированию H.pylori в результате нарушений моторно-эвакуаторной, секреторной функции гастродуоденальной зоны (ГДЗ), депрессии иммунитета, неудовлетворительной компенсации углеводного обмена, длительности СД более 5 лет [1, 2, 3, 4, 5]. Имеются исследования, не выявившие отличия частоты инфицирования H.pylori у больных СД2 и без него [6, 9]. Необходимо отметить, что подобные исследования у пациентов с диабетом в отечественной и зарубежной литературе встречаются исключительно редко. Данные этих исследований разноречивы.
Соответственно, имеется небольшое количество работ, посвященных изучению эффективности антихеликобактерной терапии у больных СД2, результаты которых также противоречивы. В исследованиях, проведенных Delchier J.C. и соавт. [7], различий в эффективности эрадикационной терапии у больных СД2 и без диабета не обнаружено. В работах Gasbar-rini A. и соавт. [3] у больных СД 1 типа (СД1) степень эффективности эрадикационной терапии составила 65% по сравнению с 92% у больных без диабета. В более позднем исследовании [4] у больных СД1 при использовании терапии первой линии степень эрадикации H.pylori составила 62%, при назначении терапии второй линии процент эрадикации H.pylori составил 88%. По результатам исследования Mehmet S. и соавт. [8], у больных СД2 степень эрадикации H.pylori составила лишь 50%.
Подобная неоднозначность данных в инфицированности Н.ру1оп и эффективности эрадикационной терапии, небольшое число исследований требуют дальнейшего изучения данной проблемы с позиции доказательной медицины.
В соответствии с вышеуказанным, целью настоящего исследования явилось изучение частоты инфицированности Н.ру1оп и эффективности эрадикационной терапии у больных СД2.
Материалы и методы
Обследовано 320 пациентов с СД2. С учетом критериев включения и невключения 78 из них, у которых была выявлена патология желудка, составили исследуемые группы. В соответствии с целью и задачами исследования пациенты с СД2 были распределены на две группы: 38 пациентов с СД2 в сочетании с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) — 1А группа и 40 пациентов с СД2 в сочетании с хроническим гастритом (ХГ) — 1Б группа. Группы сравнения были представлены больными без нарушений углеводного обмена: 22 пациента с ЯБЖ — 2А группа и 20 больных с ХГ — 2Б группа. Все группы были сопоставимы по возрасту и полу. Возраст пациентов колебался от 52 до 76 лет.
Для диагностики Н.ру1оп использовали уреазный тест с мочевиной, меченной 13С. Для полуколичественной оценки степени контаминации Н.ру1оп желудка применяли гистологический метод. В случае обнаружения Н.ру1оп в гистологических препаратах полуколичественную характеристику обсеменения
Сахарный диабет I
Диагностика, контрольилечение
Таблица 1
Уровень инфицированности Helicobacter pylori у пациентов исследуемых и сравниваемых групп
Уровень инфицированности ЯБЖ ХГ
% (n) % (n)
1А 2А 1Б 2Б
0 2,6 (1) 9,1 (2) 12,5 (5) 15 (3)
1 + 18,4 (7) 36,4 (12)* 25 (10) 50 (10)*
2+ 50 (19) 27,3 (6)* 37,5 (15) 25 (5)*
3+ 28,9 (11) 9,1 (2)* 25 (10) 10 (2)*
Всего инфицировано 92,1 90,9 87,5 85
*p<0,05 - различие достоверно между исследуемыми и контрольными группами.
бактериями слизистой оболочки желудка (СОЖ) проводили следующим образом: при наличии не более 20 микробных тел в поле зрения микроскопа при увеличении х 400 выделяли слабую степень обсеменения (1+), средняя степень обсеменения (2+) имела место при количестве Н.руїогі до 50 в поле зрения, высокую степень контаминации (3+) определяли при количестве Н.руїогі >50 в поле зрения.
Всем Н.руїогі (+) больным проводилась эрадикационная терапия: амоксициллин 1000 мг 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день и омепразол 20 мг 2 раза в день в течение 7 дней с последующим приемом ингибиторов протонной помпы в течение 3 недель. Повторное исследование биоптатов СОЖ на Н.руїогі проводили не ранее 6 недель после окончания эрадикационной терапии.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием статистического пакета 8Р88 версии 13. Данные оценивали с использованием критерия Стьюдента. Различия между величинами признавали статистически достоверными при р<0,05. Все средние значения в таблицах представлены в виде М+о, где М — среднее значение признака, о — стандартное отклонение.
Результаты и обсуждение
п
и
оы
нд
ьо
Рис.
Степень инфицированности | ЯБЖ и СД 2 типа ХГ и СД 2 типа
Степень инфицированности Н.ру!оп у больных с патологией желудка в зависимости от длительности диабета
■ Нр1+ ■ Нр2+ ■ Нр3+
100
80
60
40
20
среднетяжелое тяжелое среднетяжелое тяжелое течение 1Агр. течение 2А гр. течение 1Б гр. течение2Б гр.
Рис. 2. Зависимость степени инфицированности Н.ру!оп у больных
с патологией желудка от степени тяжести СД 2 типа
Особенности степени инфицирования Н.ру1оп у обследуемых пациентов представлены в таблице 1.
Как видно из таблицы 1, частота инфицированности Н.ру-1оп у пациентов с СД2 и без него были примерно одинаковыми в исследуемых и контрольных группах: (92,1% и 90,9% — при ЯБЖ, 87,5% и 85% — при ХГ). Однако при сравнительном анализе по степени инфицированности группы 1А и 2А значительно различались. Степень инфицированности (1+) достоверно (р<0,05) чаще была диагностирована у пациентов 2А группы — 54,4% против 31,6% у больных 1А группы. В то же время степень инфицированности (2+) Н.ру1оп у пациентов с СД2 была несколько (р<0,05) выше — 36,8% в 1А группе по сравнению с 27,3% в 2А группе. Степень инфицированности (3+) более чем в 2 раза (р<0,05) чаще обнаружена у пациентов 1А группы — 23,7% по сравнению с группой 2А — 9,1%.
Среди пациентов с ХГ степень инфицированности (1+) достоверно (р<0,05) чаще была диагностирована у пациентов 2Б группы — 50% против 25% у больных 1Б группы. Степень инфицированности (2+) у пациентов 1Б группы была (р<0,05) выше (37,5%), чем (25%) во 2Б группе. Степень инфицированности (3+) более чем в 2 раза (р<0,05) чаще обнаружена у пациентов 1Б группы — 25% — и лишь в 10% случаев — у больных с ХГ без СД2.
Мы провели анализ ассоциации степени инфицированности Н.ру1оп и длительности диабета у пациентов с патологией желудка в сочетании с СД2. Результаты представлены на рисунке 1.
Полученные данные позволяют сделать вывод, что с увеличением длительности заболевания диабетом возрастает число больных с высокой степенью инфицированности Н.ру1оп. Среди больных выявлена сильная положительная корреляционная за-
Таблица 2
Число больных в подгруппах больных с эффективной и неэффективной эрадикационной терапией
Группы больных Общее число больных Принимавшие более 2 курсов антибактериальной терапии в год
n % n %
1А Эффективная терапия 19 50 2 5
Неэффективная терапия 19 50 14 37*
2А Эффективная терапия 19 85 2 9
Неэффективная терапия 3 15 2 9
1Б Эффективная терапия 24 60 1 2
Неэффективная терапия 16 40 8 20**
2Б Эффективная терапия 18 92 1 5
Неэффективная терапия 2 8 - -
* - р<0,05 - достоверность различий между подгруппами 1А группы; ** - р<0,05 - достоверность различий между подгруппами 1Б группы.
0
висимость степени обсеменения H.pylori и длительности диабета (г=0,84, р<0,05).
Мы не выявили ассоциации степени инфицированности
H.pylori и вида сахароснижающей терапии у больных с патологией желудка.
Проведен анализ степени инфицированности H.pylori в группах с различной степенью тяжести диабета. Результаты представлены на рисунке 2.
У пациентов с СД2 тяжелого течения в сочетании с ЯБЖ достоверно чаще наблюдалась более высокая степень инфициро-ванности H.pylori в желудке по сравнению с больными со среднетяжелым течением. Подобная тенденция наблюдалась и в группах с ХГ.
Таким образом, у пациентов с патологией желудка при длительном и тяжелом течении СД2 чаще наблюдалась высокая степень инфицированности H.pylori по сравнению с больными без диабета.
Анализ эффективности антихеликобактерной терапии в исследуемых группах выявил достоверно более низкую эффективность эрадикационной терапии у больных СД2 (1А группа против 2А группы, 50% против 85%, p<0,05; 1Б группа против 2Б группы, 60% против 92%, p<0,05).
Возраст больных, длительность СД2 и уровень HbAic существенно не различались у пациентов с СД2 в группах с эффективной и неэффективной эрадикационной терапией.
Известно, что при СД часто развивается инфекция дыхательных путей, инфекция мочевыводящих путей, быстро инфицируются раны, ссадины, возникают осложнения «диабетической стопы». В связи с этим больным часто назначаются в основном пероральные антибиотики широкого спектра действия [3, 6]. Соответственно, мы провели анализ частоты приема антибиотиков в подгруппах с эффективной
и неэффективной эрадикационной терапией. Результаты приведены в таблице 2.
Как свидетельствуют данные таблицы 2, пациенты с СД2 в сочетании с ЯБЖ и ХГ в подгруппах с неэффективной эрадикацион-ной терапией достоверно чаще принимали антибиотики за последний год по сравнению с лицами с эффективной антихеликобактерной терапией. Следует отметить, что спектр антибиотиков, которые принимали больные СД2 по различным инфекционным причинам, разнообразен: сумамед, ампициллин, амоксициллин, кларитромицин, т.е. которые входят в схему антихеликобактерной терапии первой линии. Этот эффект, очевидно, является причиной развития резистентности к антибиотикам, назначенным в схеме эрадикационной терапии, что приводит к высокой частоте неэффективности антихеликобактерной терапии первой линии.
Выводы
1. Распространенность инфекции — Н.ру1оп у больных СД2 составляет 87,5% при хроническом гастрите и 92,1% при язвенной болезни желудка. У пациентов с СД2 чаще выявляется инфицированность средней и тяжелой степени. Имеется корреляционная зависимость степени инфицированности Н.ру1оп с длительностью заболевания СД (г=0,84, р<0,05).
2. У больных СД2 частота успешной эрадикационной терапии при использовании терапии первой линии значительно ниже, чем в группе сравнения (р<0,05).
3. Фактором, приводящим к резистентности эрадикационной терапии в исследуемых группах, является частый прием антибиотиков ранее, что необходимо учитывать при назначении антихеликобактерной терапии у больных СД2.
Литература
1. Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В. Экономические проблемы сахарного диабета в России // Сахарный диабет. - 2000. - №3. -
С. 56-58. 6.
2. Кулешов Е.В., Кулешов С.У. Язвенная болезнь и сахарный диабет // Врач. - 1995. - №9. - С. 28-29.
3. Gasbarrini A., Ojetti V., Pitocco D., Franceschi F., Candelli M., Torre E.L., 7.
Gabrielli M., Cammarota G., Armuzzi A., Pola P., Ghirlanda G., Gasbarrini G. Insulin-dependent diabetes mellitus affects eradication rate of Helicobacter pylori infection // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 1999. -11. -R 713-716.
4. Gasbarrini A., Ojetti V., Pitocco D., Armuzzi A., Silveri N.G., Pola P.,
Ghirlanda G., Gasbarrini G. Efficacy of different Helicobacter pylori eradication regimens in patients affected by insulin-dependent diabetes mellitus // Scand. J. Gastroenterol. - 2000. - 35. - Р. 260-263.
5. Gentile S., Turco S., Olivero B., Torella R. The role of autonomic neuropathy as a risk factor of Helicobacter pylori infection in dyspeptic patients
with type 2 diabetes mellitus // Diab. Res. Clin. Pract. - 1998; 42:
Р. 41-48.
Федорченко Ю.Л., Коблова Н.М. Особенности течения гастродуоденальных язв у больных сахарным диабетом и лечение их квамателом // Дальневост. мед. журн. - 2001. - №3. - С. 9-13. Delchier J.C., Ebert M., Maltfertheiner P. Helicobacter pylori in gastric lymphoma and carcinoma. Current Opinion in Gastroenterology: The year in Helicobacter pylori - 1998. - 14 (Suppl 1). -Р. 41-45.
8. Mehmet S. Oya Uygur-Bayramicli Haluk S. Type 2 diabetes mellitus affects eradication rate of Helicobacter pylori // World. J. Gastroenterol. - 2003 May. - 9(5). - Р. 1 126-1128.
9. Xia H.H.X., Talley J.N., Kam E.P.Y., Young L.J., Hammer J., Horowitz M. Helicobacter pylori infection is not associated with diabetes mellitus, nor with upper gastrointestinal symptoms in diabetes mellitus // Am. J. Gastroenterol. - 2001. -96. -Р. 1039-1046.
Мкртумян Ашот Мусаелович д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии,
ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва Казюлин Алексей Николаевич д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии,
ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва Баирова Кермен Ивановна аспирант кафедры эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии, ГОУ ВПО
Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва E-mail: bairova@list.ru
“ЗЩ ИНСТИТУУ
ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР
Основные направления деятельности Института: диагностика, лечение и профилактика сахарного
диабета
Преимущества лечения в Институте диабета ФГУ ЭНЦ
Принцип системного обследования и лечения /
комплексная помощь всех специалистов в области диабетологии
и смежных специальностей
Принцип максимальной органопротекции /
максимально эффективные методы лечения при минимальной травматизации
Принцип непрерывного наблюдения /
возможность пожизненного амбулаторного наблюдения и профилактической помощи в условиях ЭНЦ
Директор ФГУ ЭНЦ - академик РАН и РАМН Дедов Иван Иванович
Отделение психосоциальной реабилитации и обучения больных
• Обучение пациентов, врачей, медицинских сестер принципам управления сахарным диабетом и его осложнениями
• Обучение принципам помповой инсулинотерапии (в том числе беременных с сахарным диабетом)
• Наблюдение психотерапевта и психосоциальная реабилитация
Отделение диабетической ретинопатии и офтальмохирургии
• Лазерная коагуляция сетчатки
(90-95% эффективности при своевременном обращении)
• Хирургическое лечение катаракты методом факоэмульсифика-ции хрусталика с имплантацией современных моделей эластичных интраокулярных линз
• Операции при глаукоме
Действуем
ДИАБЕТА
Директор института диабета - д.м.н., профессор Шестакова Марина Владимировна
Отделение кардиологии
• Современная диагностика сердечно-сосудистой патологии, включая коронарографию
• Интервенционные методы лечения (балонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий)
• Программа клинико-диспансерного наблюдения и лечения больных с прогрессирующей сердечной недостаточностью
и его осложнений с использованием высокотехнологичных методов медицинской помощи
Отделение терапевтических и хирургических методов лечения
диабетической стопы
• Консервативное лечение ран стопы и голеней, профилактика ампутаций (90-95% эффективности при своевременном обращении)
• Хирургическое закрытие и пластика длительно незаживающих ран стопы
• Внутрисосудистое восстановление кровотока по артериям нижних конечностей
• Консультация врача-ортопеда с изготовлением индивидуальных стелек и обуви, подиатрический уход кожи стопы
Отделение диабетической нефропатии и гемодиализа
• Определение генетического риска, ранняя диагностика диабетической нефропатии и других заболеваний почек
• Профилактика прогрессирования диабетической нефропатии
• Заместительная почечная терапия (хронический гемодиализ)
на опережение!
117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11 м. Академическая +7495 500-00-90 www.endocrincentr.ru
