CC BY
5М.Р.Дишеков
ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ УСТРОЙСТВА ДЛИТЕЛЬНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА КАК ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ ВЫЯВЛЕНИЯ РЕДКИХ И АСИМПТОМНЫХ ЭПИЗОДОВ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ И РИСКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева» Минздрава России, Москва
Рассматриваются возможности различных устройств для мониторирования электрокардиосигнала, включая имплантируемые устройства длительного мониторирования сердечного ритма, в выявлении фибрилляции предсердий, приводятся сведения о корреляции риска тромбоэмболических осложнений с частотой и длительностью пароксизмов, обремененностью аритмией.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, электрокардиография, холтеровское мониторирование, регистраторы событий, имплантируемые устройства, подкожное мониторирование, тромбоэмболические осложнения, ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака, антитромботическая терапия
Potentialities of different devices for ECG monitoring, including implantable loop recorders, are considered for detection of atrial fibrillation; the information is given about the correlation of risk of thromboembolic events with the frequency and duration of paroxysms, as well as the arrhythmia burden.
Key words: atrial fibrillation, electrocardiography, Holter monitoring, loop recorders, implantable devices, subcutaneous monitoring, thromboembolic events, ischemic stroke, transitory ischemic attack, antithrombotic therapy.
Обычно фибрилляция предсердий (ФП) ассоциируется с рядом таких симптомов, как сердцебиение, перебои, одышка, боли в области сердца, утомляемость, головокружение и синкопальные состояния. Вместе с тем как пароксизмальная, так и постоянная ФП может не сопровождаться явными симптомами или заметным снижением качества жизни. По данным различных авторов, почти у трети пациентов с ФП отсутствуют явные симптомы аритмии или заметное снижение качества жизни, бессимптомное течение ФП выявляется случайно. Постоянный прием антиаритмических препаратов также стирает яркость симптоматики и приводит к трансформации симптом-ной ФП в бессимптомную.
Лечение ФП является сложной задачей. Медикаментозная терапия остается неэффективной в большинстве случаев. Эффективность хирургического лечения не однозначна и независимо от метода вмешательства составляет по различным данным 40-80%. Однако традиционно результаты операции оцениваются по жалобам пациентов, то есть фактически у пациентов с симптоматическими формами. Но отсутствие симптомов не исключает риска развития осложнений. Бессимптомная фибрилляция предсердий, напротив, повышает риск тромбоэмбо-лий, инсультов и смертности по сравнению с симп-томными формами.
В то же время тщательный и объективный мониторинг ритма после катетерной аблации ФП очень важен, поскольку определяет необходимость в продолжении антикоагулянтной и антиаритмической терапии. Непрерывный мониторинг ритма в течение длительного периода времени превосходит по своей информативности прерывистую запись с помощью внешних мониторов (внешние петлевые рекордеры, суточное мониторирование).
Около 200 лет назад William Wood описал тромб в левом предсердии у пациента с митральным стенозом, а 170 лет назад Рудольф Вирхов определил основные компоненты и механизмы, необходимые для формирования тромба [1, 2]. В 1930 году S.A.Harvey и E.A.Levine первые заявили, что «фибрилляция предсердий, несомненно, увеличивает частоту тромбоза в предсердиях», обнаружив у нескольких пациентов при вскрытии пристеночные тромбы [3]. Неопределенность в отношении того, приводит ли неревматическая ФП к инсульту, продолжалась в течение следующих 40 с лишним лет, пока P.A.Wolfe и его коллеги в своей работе (используя данные Фра-мингемского исследования) не выявили 5,6-кратное увеличение риска инсульта у пациентов с хронической неклапанной ФП [4].
С того времени стало очевидным, что и парок-сизмальная, и постоянная ФП связаны с повышенным тромбоэмболическим риском, хотя механизм этой взаимосвязи продолжает оставаться неопределенным. Важным решающим значением в лечении таких пациентов стало назначение при ФП варфарина, что привело к снижению риска развития инсульта примерно на 65% [5]. Ожидаемый рост распространенности ФП, связанный со старением мирового населения, и наши достижения в раннем выявлении ФП предполагают значительное увеличение числа пациентов, которые будут нуждаться в пожизненной антикоагулянтной терапии [6, 7]. Наша задача; улучшить распознавание пациентов, находящихся в зоне риска развития тромбоэмболии, и разработать способы и стратегии для снижения этого риска.
Связанные с ФП инсульты ассоциируются со значительно более тяжёлыми осложнениями и длительной нетрудоспособностью, повышенной внутриболь-ничной смертностью, и более высоким показателем
© М.Р.Дишеков
рецидивов со смертельным исходом [8, 9]. Поэтому выявление соответствующих кандидатов для проведения антикоагуляции имеет наибольшую важность для профилактики тромбоэмболии, связанной с ФП. Стандартная электрокардиография и холтеровское мониторирование для выявления ФП у пациентов с криптогенными инсультами
Процент выявления пароксизмов ФП при проведении стандартной электрокардиографии (ЭКГ) в 12 отведениях после ишемического инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения оценивается в пределах 2-4% [10, 11]. Холтеровское монито-рирование ЭКГ, осуществляемое в течение 24-48 часов, позволяет выявить случаи впервые возникшей ФП у 2,4-18,5% пациентов, перенёсших острый ишемичес-кий инсульт [12, 13, 14]. Несмотря на проведение столь раннего интенсивного мониторирования, значительная часть пациентов, подвергающихся риску рецидивов тромбоэмболии, вызванной скрытой ФП, остаётся не диагностированной.
Проведение амбулаторной телеметрии с целью обнаружения ФП
Системы непрерывного кардиомониторинга в реальном времени представляют собой новую форму устройств, разработанных для устранения ограничений стандартного холтеровского мониторирования ЭКГ. Эти устройства ведут автоматическую запись или запись по определённым событиям у пациента аналогично петлевым регистраторам, записанные данные посылаются на центральную станцию мониторинга для их анализа и передаются лечащему врачу. Результаты некоторых исследований подчёркивают полезность использования данного мониторинга при выявлении асимптомной ФП. [15, 16, 17]. При этом предлагается проведение более длительного мониторирования (более 7 дней) как способа повышения эффективности выявления аритмии.
Выявление ФП с помощью имплантируемых устройств
Непрерывное мониторирование с помощью имплантируемых устройств (ИУ) (электрокардиостимуляторов или дефибрилляторов) является «золотым» стандартом для выявления бессимптомной аритмии, поскольку они могут осуществлять непрерывный мониторинг аритмии. Несколько исследований были проведены с целью оценки показателей эффективности проведения периодического ЭКГ-мониторирования в сравнении с ИУ (рис. 1а). RZiegler и соавт. провели ретроспективный анализ 574 пациентов с ИУ, у которых была до этого обнаружена ФП [18]. Для моделирования характера периодического мониторинга аритмии авторы проводили оценку результатов выявления различных видов предсердной тахиаритмии (ПТ) или ФП в случайно выбранные дни. При сравнении с непрерывным мониторированием периодические методы, продемонстрировали значительно более низкую чувствительность (31,3% при однодневной 24-часовой регистрации, 54,2% - при регистрации длительностью 24 часа раз в три месяца; 71,0% - при регистрации длительностью 24 часа раз в месяц) и сравнительно
низкую прогностическую ценностью отрицательного результата (21,5; 29,2; 39,4% соответственно). Более того, в результате периодического мониторирования было значительно недооценено общее бремя ПТ/ФП ^<0,001). Аналогичные данные получили (G.Botto и соавт.) в сопоставимой популяции пациентов, при этом чувствительность выявления приступа ФП длительностью более 5 мин. была 44,4, 50,4 и 65,1% для мониторирования длительностью 24 часа, 1 неделю и 1 месяц соответственно [19] (рис. 1б).
В стремлении более эффективно использовать высокую чувствительность и специфичность, свойственную ИУ, возобновился интерес к их способности обнаруживать бессимптомную ФП. У пациентов с кардиостимулятором или дефибриллятором, но без наличия ФП в анамнезе, распространенность ранее не выявленной пароксизмальной ФП составила 3035% [20, 21]. У тех пациентов, которые имеют историю инсульта или ТИА и клинические показания к имплантации кардиостимулятора или дефибриллятора, была выявлена скрытая ФП (длительностью
100
75
Intermittent 24-Hour Holters
Long-term Recordings
>
г ? Ii
(Л tu с о
Ol <D
И Z
SO
25
/ / S S S /
MONITORING METHOD all p<0 001 vs Continuous Monitoring
100% t
Q
- During Ihl thrpc month» follow gpt ~ Ai the thcwvtic gold standard
Рис. 1. Чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата при выявлении пациентов с приступами предсердной тахикардии/ фибрилляции предсердий (ПТ/ФП) с помощью различных методов периодического мониторирования, принимая при этом непрерывный мониторинг как золотой стандарт.
а
б
более 5 мин) в 28% всех случаев наблюдения на протяжении в среднем 1,1±0,7 года [22]. По данным исследования TRENDS большинство пациентов имели пароксизмы ПТ/ФП, которые были выявлены впервые через более чем 1 месяц после имплантации устройств в 60% случаев.
На базе отделения хирургического лечения та-хиаритмий НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева была выполнена работа по отдалённым результатам РЧА лёгочных вен у пациентов с раннее имплантированными ЭКС. Она показала, что основываясь лишь на сообщённых пациентами симптоматических эпизодах, после процедуры РЧА ЛВ, мы выделили 34 пациента из 40 (85%), для которых изоляция ЛВ была эффективна, тогда как 24-48 часовой контроль каждые 6 месяцев выявил 32 пациента (80%) без пароксизмов ФП. Основанный же на постоянном контроле кардиостиму-
Dc'ection of Atrial Fibrillation by 6 Months
I00n
It
2 в. 1
No. at Risk
Control [CM
Hazard ratio, 6.J (95%CI, 1.9-21,7) f'-!0.001 by log-rank ten
1 I I
2 3-1
Months since Random i га [ion
220 22!
214 205
200 19K
19S 195
197 194
197 191
194 191
Detwtion of Atrial Fibrillation by U Months
L
Si
Ü IS Cl
I'S iz
100 90 80 70 60 SO-403020100-
No. at Risk
Control 1С M
220
221
300 198
4 6«
Months since Randomization
197 194
194 191
Ш
1SG
IS-i
IS?
167 173
Detection of Atrial Fibrillation by 36 Months
J
21
.11 n CL = W
"С о
Haïard ralio, 3.8 (9596 CI, 3.5-22.2) P<0,00) by log-rank ttst
12 18 24 Months since Randomization
No. at Risk
Control
км
220 221
194 191
167 173
114
102
72 57
36 29
Рис. 2. Время до регистрации первого эпизода ФП в различные сроки наблюдения.
лятора анализ позволил выделить 29 из 40 пациентов (72,5%) у которых пароксизмы ФП отсутствовали в отдалённом периоде наблюдения. Здесь еще раз отметим факт использования в настоящем исследовании кардиостимулятора для непрерывного наблюдения за пациентами в отдалённом, после изоляции ЛВ, периоде, что позволяет более строго подойти к структурированию исследуемой группы по эффективности РЧА ЛВ и выбору численного значения критерия эффективности [23, 24].
Имплантируемые устройства длительного
мониторирования сердечного ритма
Несмотря на то, что непрерывный мониторинг аритмии, обеспечиваемый ИУ имеет явные преимущества, их применение ограничивается пациентами с клиническими показаниями к имплантации электрокардиостимулятора или кардиовертера-дефиб-риллятора. В последнее время акцент долгосрочного мониторинга для контроля ритма сместился к обследованию с помощью специальных подкожных мониторов. Имплантируемые устройства длительного мониторирования сердечного ритма (УДМ) - это подкожные устройства, имплантируемые в левую область груди, способные вести непрерывное мони-торирование сердечного ритма. Однако в отличие от ИУ, электроды которых расположены непосредственно в предсердии, подкожные мониторы менее чувствительны к событиям, исходящим из предсердий. Предсердная аритмия обнаруживается и классифицируется посредством специального алгоритма.
Данный алгоритм анализирует неравномерность последовательных RR-интервалов на минимальном отрезке времени (обычно около 2 минут), классифицируя аритмию на основании разницы между следующими друг за другом RR-интерва-лами. Чувствительность и специфичность данных устройств ограничиваются внешним шумом (в частности миопотенциалами), частыми предсердными и желудочковыми экстрасистолами или выраженной синусовой аритмией, требующими визуального контроля записанной 2-минутной электрокардиограммы. Соответственно, так как данные устройства являются высокочувствительными в выявлении предсердных аритмии (>95%), им не хватает специфичности [25], что также показала группа авторов из Новосибирска [26].
Несмотря на эти потенциальные недостатки, существует огромный интерес к обнаружению эпизодов ФП с помощью данных имплантируемых устройств. С целью изучения причины криптогенных инсультов было инициировано проспективное мультицентровое рандомизированное исследование (CRYSTAL-AF). Всего 441 пациент с недавно перенесенным крип-тогенным инсультом или ТИА (в пределах 90 дней; среднее 38,1±27,6 дней), но без истории ФП были отобраны для стандартного мониторирования аритмии (контрольная группа пациентов; n=220 против имплантируемых устройств длительного монитори-рования аритмий n=221). Основным конечным показателем было время до выявления пароксизма ФП (продолжительностью более 30 с) в пределах 6 меся-
цев после инсульта. Процент выявления ФП на протяжении 6 месяцев был 8,9% (n=19) в группе имплантируемых устройств для длительного мониторирования по сравнению с 1,4% (n=3) в контрольной группе (P<0,001). За период от 6 до 12 месяцев мониторирования были выявлены дополнительно 10 первых эпизодов ФП (12,4%; n=29) в группе имплантируемых устройств длительного мониторирования против 1 эпизода в контрольной группе (2,0%; n=4).
Среднее время между случайным отбором и выявлением ФП - 84 дня в группе ИУ и 53 дня в контрольной группе. Первое проявление ФП было асимптоматичным у 23 из 29 пациентов, случайно отобранных для мониторирования ИУ (79%) и у 2 из 4 пациентов в контрольной группе (50%), что подтверждает недостатки мониторинга на базе симптомов или периодического кратковременного монито-рирования (рис. 2) [27]. На протяжении 12 месяцев инсульт или ТИА случились у 15 пациентов (7,1%) в группе ИУ против 19 (9,1%) в контрольной группе. Наиболее частые проявления побочных эффектов, связанных с ИУ были инфекция у 3 пациентов (1,4%), боль - у 3 (1,4%) и раздражение или воспаление - у 4 больных (1,9%) на месте имплантации устройств. ИУ оставались имплантированными у 98,1% больных на протяжении 6 месяцев и у 96,6% больных на протяжении 12 месяцев [27] (рис. 2).
Продолжительность пароксизмов ФП и риск
тромбоэмболии
Увеличение продолжительности мониторирова-ния увеличивает процент выявления скрытой или проявляющейся клинически ФП. Однако даже в контексте ранней тромбоэмболии значимость коротких, бессимптомных скрытых пароксизмов ФП остается плохо раскрытой. В этой связи несколько исследований у пациентов с имплантированными устройствами и ФП, попытались определить порог продолжительности ФП, связанный с неблагоприятными клиническими последствиями, такими как тромбоэмболия. Несмотря на широкий интерес зарегистрированные пороги крайне различны, от 5 мин. у T.Glotzer и соавт. (в 2,8 раз больший риск инсульта или смерти), от 6 мин у J.Healey и соавт. (в 2,5 раза больший риск тромбоэмболии), к 24 часам у A.Capucci и соавт. (в 3,1 раза больший риск тромбоэмболии) [20, 28, 29].
Несколько авторов попытались объединить клинические параметры с продолжительностью приступа ФП с целью выделения групп риска инсульта. G.Botto и соавт. продемонстрировали, что объединив наличие и продолжительность ФП с баллами по шкале CHADS2, можно улучшить прогнозирование рисков; низкий риск инсультов (0,8%) наблюдался у пациентов с продолжительностью ФП<5 мин и баллами по шкале CHADS2<2, ФП продолжительностью от 5 мин до 24 часов с баллом по шкале CHADS2 <1, и продолжительностью ФП>24 часов и баллом по шкале CHADS2=0 [19]. В некоторых опытах наблюдалась улучшенная специфичность посредством объединения баллов по шкале CHA2DS2VASC с продолжительностью приступов ФП. Примечательно, что в данной популяции пациентов с пароксизмальной формой ФП и имплантиро-
ванным двухкамерным электрокардиостимулятором, применение только балов по шкале CHA2DS2VASC дало в результате 100% чувствительность в прогнозировании риска тромбоэмболии, несмотря на низкую специфичность (7% для балла >1 и 24% для балла >2). Однако объединение наличия, продолжительности и бремени ФП повысило индекс соответствия с 0,653 до 0,713 для шкалы CHADS2 и с 0,898 до 0,910 для шкалы CHA2DS2VASC [30].
Хотя была установлена связь ФП с тромбоэмболией, короткие приступы ФП, зарегистрированные на протяжении длительного мониторирования аритмии не подтверждают увеличения риска тромбоэмболи-ческих осложнений. Например, такие выводы были сделаны в исследовании по оценке связи асимптомной ФП с инсультом у пациентов с ранее имплантированными электрокардиостимуляторами (ASSERT). Всего было исследовано 2580 пациентов в возрасте от 65 лет с артериальной гипертензией, но без наличия ФП в анамнезе. Это исследование показало наличие асимп-томных эпизодов ФП более чем у 40% пациентов, однако только у 15% из них развивались инсульты или транзиторные ишемические атаки (ТИА).
Была установлена четкая связь между асимптом-ной ФП продолжительностью более 6 мин и ишеми-ческим инсультом или системной эмболией (P=0,007) [20]. Интересно заметить, что соотношение по времени между возникновением пароксизма ФП и инсультом или тромбоэмболией было различным. У 2% пациентов на момент инсульта или системной эмболии регистрировались пароксизмы ФП; у 6% пациентов регистрировались эпизоды ФП в течение 30 дней до инсульта или системной эмболии; у 28% пациентов регистрировались эпизоды ФП более чем за 30 дней до инсульта или системной эмболии, а у 16% пациентов обнаружили пароксизмы ФП только после инсульта, несмотря на непрерывный мониторинг средней продолжительностью 228 дней до наступления приступа (рис. 3) [31].
Any AF pre ТЕ AF [п 30d pre ТЕ AF detected only after ТЕ
Рис. 3. Отношение эпизодов ФП, обнаруженных устройствами, к клиническим тромбоэмболичес-ким осложнениям в трех исследованиях (ASSERT, TRENDS и IMPACT). График слева отображаетре-гистрацию эпизодов ФП до эпизода тромбоэмболии, средний график отображает регистрацию эпизодов ФП в течении 30 дней до эпизода тромбоэмболии и правый график отображает регистрацию ФП после эпизода тромбоэмболии.
Общее количество эпизодов ФП не коррелировало с риском инсульта, показано, что продолжительность эпизодов, а не их частота была более важным фактором развития тромбоэмболии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Устройства для длительного мониторирования сердечного ритма позволяют осуществлять абсолютное, количественное определение частоты и продолжительности ФП (бремя), что дает возможность оценить риск тромбоэмболических осложнений, связанный с ФП. Тем не менее, остается некоторая неопределен-
ность. Перспективные исследования необходимы для:
• оценки оптимальной продолжительности и метода мониторирования;
• определения идеальной популяции для монитори-рования;
• поиска безопасного бремени ФП, которое гарантирует отсутствие риска тромбоэмболических осложнений;
• оценки антикоагулянтной терапии у пациентов с редкими и асимптомными пароксизмами ФП на протяжении длительного мониторирования, в свете влияния на частоту инсульта или системной эмболии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Wood W. Letter enclosing the history and dissection of a case in which a foreign body was found within the heart // Edinb Med Surg J. 1814;10;50-54.
2. Virkow RLK. Ueber die akute entzuendung der arterien // Arch für Path Anat u Physiol und furklin Med Berlin 1847; 272-274.
3. Levine SA, Harvey EA. A study of uninfected mural thrombi of the heart // Am J Med Sci. 1930;180; 365-371.
4. Wolf PA, Dawber TR, Thomas HE Jr., Kannel WB. Epidemiological assessment of chronic atrial fibrillation and risk of stroke; the Framingham study // Neurology. 1978;28; 973-977.
5. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis; anti-thrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation // Ann Intern Med. 2007;146; 857-867.
6. Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ et al. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence // Circulation. 2006;114; 119-125.
7. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics-2014 update; a report from the American Heart Association // Circulation. 2014;129; e28-e292.
8. Bruggenjurgen B., Rossnagel K., Roll S. et al The impact of atrial fibrillation on the cost of stroke; the berlin acute stroke study // Value Health 10, 137-143
9. Winter Y., Wolfram C., Schaeg M. et al. Evaluation of costs and outcome in cardioembolic stroke or TIA // J. Neurol. 256, 954-963
10. Bell C., Kapral M. Use of ambulatory electrocardiog-raphy for the detection of paroxysmal atrial fibrillation in patients with stroke // Canadian Task Force on Preventive Health Care. Can. J. Neurol. Sci. 27, 25-31.
11. Ritter M. A., Kochhauser S., Duning T. et al. Occult atrial fibrillation in cryptogenic stroke; detection by 7-day electrocardiogram versus implantable cardiac monitors // Stroke 44, 1449-1452.
12. Fujii S., Shibazaki K., Kimura K. et al. A simple score for predicting paroxysmal atrial fibrillation in acute isch-emic stroke. J. Neurol. Sci. 328, 83-86.
13. Sutamnartpong P., Dharmasaroja P.A., Ratanakorn D., Arunakul I. Atrial fibrillation and paroxysmal atrial fibrillation detection in patients with acute ischemic stroke // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 23, 1138-1141.
14. Kallmunzer B., Breuer L., Hering C. et al. A structured
reading algorithm improves telemetric detection of atrial fibrillation after acute ischemic stroke // Stroke 43, 994999.
15. Bhatt A., Majid A., Razak A. et al. Predictors of occult paroxysmal atrial fibrillation in cryptogenic strokes detected by long-term noninvasive cardiac monitoring // Stroke Res. Treat. 2011; 172074.
16. Kamel H., Navi B.B., Elijovich L. et al. Pilot randomized trial of outpatient cardiac monitoring after cryptogenic stroke // Stroke 44, 528-530.
17. Miller D.J., Khan M.A., Schultz L.R.et al. Outpatient cardiac telemetry detects a high rate of atrial fibrillation in cryptogenic stroke // J. Neurol. Sci. 324, 57-61.
18. Ziegler P.D., Koehler J.L., Mehra R. Comparison of continuous versus intermittent monitoring of atrial arrhythmias // Heart Rhythm 3, 1445-1452.
19. Botto G.L., Padeletti L., Santini M. Presence and duration of atrial fibrillation detected by continuous monitoring; crucial implications for the risk of thromboembolic events // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 20, 241-248.
20. Healey J.S., Connolly S.J., Gold M.R. et al. Subclini-cal atrial fibrillation and the risk of stroke // N. Engl. J. Med. 366, 120-129.
21. Ziegler P.D., Glotzer T.V., Daoud E.G. Detection of previously undiagnosed atrial fibrillation in patients with stroke risk factors and usefulness of continuous monitoring in primary stroke prevention // Am. J. Cardiol. 110, 13091314.
22. Ziegler P.D., Glotzer T.V., Daoud E.G. et al. Incidence of newly detected atrial arrhythmias via implantable devices in patients with a history of thromboembolic events // Stroke 41, 256-260.
23. Ревишвили А.Ш., Дишеков М.Р., Темботова Ж.Х. Отдалённые результаты радиочастотной аблации лёгочных вен и имплантации физиологической системы электрокардиостимуляции у пациентов с синдромом тахикардии-брадикардии // Вестник аритмологии. 2009.- Том 57.- С.41-46.
24. Dishekov M., Tembotova Z, Revishvili A. «Results of radiofrequency ablation of pulmonary veins and left atrium in patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation after pacemaker implantation for sick sinus syndrome» // 10th Annual Scientific Congress of the European Cardiac Arrhythmia Society - ECAS 2014 Munich, Germany March 23 to 25th, 2014.
25. Hindricks G., Pokushalov E., Urban L.et al. Performance of a new leadless implantable cardiac monitor in
detecting and quantifying atrial fibrillation; results of the XPECT trial // Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 3, 141-147.
26. Селина В.В., Туров А.Н., Романов А.Б. и др. Клиническая эффективность длительного подкожного мониторирования ЭКГ у пациентов с фибрилляцией предсердий // Вестник аритмологии. 2009.- Том 63.-С.16-21.
27. Sanna T., Diener H.C., Passman R.S. et al. Crypto-genic stroke and underlying atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. 370, 2478-2486.
28. Glotzer T.V., Daoud E.G., Wyse D.G. et al. The relationship between daily atrial tachyarrhythmia burden from implantable device diagnostics and stroke risk; the TRENDS
study // Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2, 474-480.
29. Capucci A., Santini M., Padeletti L. et al. Monitored atrial fibrillation duration predicts arterial embolic events in patients suffering from bradycardia and atrial fibrillation implanted with antitachycardia pacemakers // J. Am. Coll. Cardiol. 46, 1913-1920.
30. Boriani G., Botto G.L., Padeletti L.et al. Improving stroke risk stratification using the CHADS2 and CHA2DS2-VASc risk scores in patients with paroxysmal atrial fibrillation by continuous arrhythmia burden monitoring // Stroke 42, 1768-1770.
31. Brambatti M., Connolly S.J., Gold M.R. et al. Temporal relationship between subclinical atrial fibrillation and embolic events // Circulation 129, 2094-2099.
