CC BY
111
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
8. Коновалов А.А., Варенова Л.Е. Основные показатели здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Нижегородской области за 2015 год. Н. Новгород: б. и., 2016. 232 с.
Konovalov A.A., Varenova L.E. Osnovnye pokazateli zdorov'ya naseleniya i deyatel'nosti uchrezhdenij zdravoohraneniya Nizhegorodskoj oblasti za 2015 god. N. Novgorod: в. i., 2016. 232 s.
9. Камаев И.А., Позднякова М.А., Поздеева Т.В. и др. Методика расчета статистических показателей здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения (с типовыми ситуационными задачами): учебное пособие / под ред. И.А. Камаева. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2016. 216 с.
Kamaev I.A., Pozdnyakova M.A., Pozdeeva T.V. i dr. Metodika rascheta statisticheskih pokazatelej zdorov'ya naseleniya i deyatel'nosti uchrezhdenij zdravoohraneniya (s tipovymi situacionnymi zadachami): uchebnoe posobie/pod red. I.A. Kamaeva. N. Novgorod: Izd-vo NGMA, 2016. 216 s.
10. Зорилэ В.В. Как правильно рекламировать инъекционные методы в Интернете (на примере БТА). Инъекционные методы в косметологии. 2016. № 4. С. 4-13.
Zorile V.V. Kak pravil'no reklamirovat' injekcionnye metody v Internete (na primere BTA). Injekcionnye metogy v kosmetologii. 2016. № 4.
ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ КАРДИОМОДУЛИРУЮШИЕ УСТРОЙСТВА -НОВЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Е.А. Артюхина, А.Ш. Ревишвили,
ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского», г. Москва
Сердечная недостаточность (СН) - одна из актуальных и серьезных проблем среди сердечно-сосудистых заболеваний. Экономические затраты на лечение таких пациентов составляют около 2% бюджета здравоохранения в развитых странах и до 70% из этих расходов составляют затраты на госпитализацию декомпенсиро-ванных пациентов с СН [1]. При этом пятилетняя выживаемость у пациентов остается стабильно низкой и не превышает 50%, что свидетельствует о недостаточной эффективности применяемых методик лечения этого заболевания [2].
Как правило, лечение СН сводится к пожизненному приему различных групп лекарственных препаратов: бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензин-превраща-ющего фермента, блокаторов ренин-ангиотензиновых рецепторов, антагонистов альдостерона, мочегонных и др. Устраняя или уменьшая выраженность симптомов СН, медикаментозная терапия обладает умеренным влиянием на прогрессирование данного состояния.
В последние годы различные хирургические методы лечения получают все более широкое распространение. Они включают как малоинвазивные подходы - имплантацию кардиоресинхронизирующих устройств и устройств для первичной и вторичной профилактики внезапной сердечно-сосудистой смерти (кардиовертер - дефибриллятор), так и методики, направленные на механическое поддержание насосной функции левого желудочка сердца (искусственные левый и правый желудочки сердца в различных модификациях) и трансплантация сердца.
Метод, основанный на положительном инотропном эффекте при нанесении электрического стимула в фазу абсолютной рефрактерности стал основой для нового метода лечения сердечной недостаточности - кардиомо-дулирующей тарапии. Положительный эффект достигается за счет увеличения внутриклеточного поступления ионов кальция и увеличения сократительной способности клетки [3, 4]. Так, с 2001 года появились и были имплантированы первые устройства, модулирующие сердечные сокращения (МСС), которые показали первые результаты, доказывающие терапевтическую эффективность предложенного метода [5, 6, 7].
Материал и методы
Ретроспективно оценены результаты имплантации 33 МСС устройств Optimaizer (компания Impulse Dynamics, Германия) больным с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) (мужчины - 24 чел., женщины - 6 чел.), 27 устройств - Optimaizer IVs и 6 - Optimaizer Smart нового поколения без предсердного электрода у пациента с фибрилляцией предсердий.
По этиологии сердечной недостаточности большинство пациентов имели ишемическую болезнью сердца (ИБС), что составило 81% (27), из них 18% (6) - после стентиро-вания коронарных артерий, 9% (3) - после операции коронарного шунтирования. Пациенты с дилатационной кардиомиопатией составили 9% (3), с постмиокардити-ческим кардиосклерозом - 3% (1). 30% (10) имели ранее имплантированные кардиовертеры - дефибрилляторы и 6% (2) - электрокардиостимуляторы.
Показания к имплантации: наличие компенсированной хронической сердечной недостаточности 2-3-го функционального класса (ФК) по NYHA, фракция выброса левого желудочка сердца по данным ЭхоКГ составила 20-40%, ширина комплекса QRS <130 мс, основной ритм сердца -синусовый при имплантации устройств Optimaizer IVs и наличие фибрилляции предсердий - при имплантации Optimaizer Smart (рис. 1А, 1Б).
При поступлении всем пациентам, согласно разработанному протоколу исследования, выполнялись следующие исследования: 12-канальная ЭКГ, трансторакальная ЭхоКГ, тест 6-минутной ходьбы, биохимический анализ крови на уровень про-натрийуретического N-концевого пептида (NT-proBNP), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, анкетирование по Миннесотскому опроснику качества жизни больных с ХСН (MHFLQ) (таблица 1).
Все электроды устанавливались пункционно. У больных с ранее установленными устройствами имплантация осуществлялась с правой стороны. Первичная имплантация выполнялась 21 пациенту. Предсердный электрод с активной фиксацией Fineline II Sterox (Boston Scientific) стандартно устанавливался в ушко правого предсердия, желудочковые электроды с активной фиксацией Tendril 1888/2088 (St. Jude Medical) позиционировались в проекции межжелудочковой перегородки, в основном в ее нижнюю и
IYK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
среднюю части. У двух пациентов верхний электрод был установлен в выходной отдел правого желудочка, а у одного больного нижний электрод - в верхушку правого желудочка. Верхний - RV (right ventricular) и нижний - LS (local sense) электроды, так же, как и предсердный, интра-операционно тестировались с помощью анализатора ERA 3000 (Biotronik). Измерялись стандартные величины для имплантации ЭКС - чувствительность (P-волна, R-волны), пороги стимуляции, сопротивление. У пациентов с двухэ-лектродной системой предсердный электрод не позиционировался, и соответствующий коннектор был заглушен (рис. 2А, 2Б). После получения удовлетворительных параметров проводился тест с использованием программатора Optimizer.
У 9 (27,7%) пациентов интраоперационно потребовалась репозиция нижнего (LS) электрода из-за выраженного дискомфорта при терапии на минимально возможных параметрах. Телеметрический контроль системы Optimizer проводился всем больным на 2-3-и сутки после операции.
Каждому пациенту перед выпиской выдано специальное зарядное устройство, которое требует подзарядки от сети один раз в месяц.
Результаты исследования
Средний срок наблюдения за пациентами составил 7±3,4 мес.
Важно отметить индивидуальную физическую и психоэмоциональную чувствительность к МСС-терапии. В 51% (17) случаев потребовалось снижение энергетических параметров в пределах эффективного диапазона в раннем послеоперационном периоде. Один пациент ощущал дискомфорт даже на минимальных параметрах (после неоднократной интраоперационной репозиции желудочковых электродов), в результате чего был отключен один из двух стимулирующих электродов. В одном случае была выявлена дисклокация желудочковых электродов, потребовавшая коррекции положения электродов.
Обращал на себя внимание тот факт, что некоторые пациенты, исходно ощущающие МСС-терапию, со временем адаптируются. У 42% (14) пациентов через три месяца после операции удалось повысить амплитуду стимулов, которые ранее причиняли им дискомфорт.
У 27 пациентов с Optimaizer фракция выброса ЛЖ увеличилась в среднем на 8%, качество жизни - на 11 баллов, снижение NT-proBNP - на 488 нг/л, а процент терапевтической стимуляции составил 82±12,1%, при рекомендованном более 70% (таблица 2).
Обсуждение
Крупнейшим рандомизированным исследованием, оценивающим отдаленные результаты применения МСС-систем, является многоцентровое исследование FIX-HF-5, включающее 428 пациентов с ХСН. Пациенты, включенные в исследование, относились к III (89%) или IV (11%) функциональным классам по классификации NYHA, средняя длительность комплекса QRS составляла 101 мс, а ФВ ЛЖ (по Симпсон) = 25%. Пациенты с имплантированной МСС-системой (n=215) и пациенты из группы контроля только с медикаментозной терапией (n=213) должны были придерживаться оптимальной медикаментозной терапии. Эффективность оценивалась по изменениям
таблица 1.
Клиническая характеристика пациентов (n=33)
Общее кол-во пациентов 33 (м - 27, ж - 6)
Возраст (лет) 61±4,1 года
ИКД (%, общее число) 33% (10)
ЭКС (%, общее число) 6% (2)
ФКNYHA 2,8±0,15
ФВ ЛЖ (%) 34±2,6%
ФП (%, общее число) 17% (5)
OPTIMIZER IVs (количество) 27
OPTIMIZER Smart (количество) 6
таблица 2.
Ближайшие результаты эффективности работы OPTIMIZER
Исходные параметры Ср. срок наблюдения 7±3,4 мес.
ФВ ЛЖ 28±7,4% 36,7±8,9
ФК поNYHA 2,8±0,17 2,8±0,17
Качество жизни (MHFLQ- опросник качества жизни) (баллы) 46,1±5,4 35,3±6
ТШХ (м) 378,9±42,8 402,9±53,3
NT-proBNP (нг/л) 1755,35±760,69 1267,34±860,62
терапевтическая стимуляция (%) 82±12,1
А
рис. 1.
А - Система Optimizer IVs, Б - Optimizer Smart.
рис. 2.
А - Первичная имплантация системы Optimizer IVs. Б - Первичная имплантация системы Optimizer Smart.
1 - предсердный электрод в ушке правого предсердия;
2 - желудочковый
RVэлектрод в средней части МЖП;
3 - желудочковый
LS электрод в нижней части МЖП.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
физической выносливости и качества жизни в течение 6 мес. от включения в исследование. Физическая выносливость оценивалась по вентиляционному анаэробному порогу (ВАП), считавшемуся первичной конечной точкой, а также по пиковому потреблению кислорода (PVo2). Качество жизни оценивалось по Миннесотскому опроснику. При оценке безопасности, проведенной через 12 мес., не отмечалось достоверной разницы между группами в отношении смертности от всех причин и госпитализаций по всем причинам. Что касается эффективности, пиковое потребление кислорода было достоверно на 0,7 мл/ кг/ мин больше (p=0,024), при этом шкала по Миннесотскому опроснику была на 9,7 пунктов лучше (p=0,0001) в группе лечения, чем в контрольной группе. При анализе эффективности в отдельных группах пациентов показано, что особенно выраженные эффекты относительно ВАП и PVO2 наблюдались у пациентов с III ФК по NYHA с ФВ ЛЖ 25%. У данной группы больных ВАП был на 0,64 мл/кг/ мин выше (p=0,03), а PVO2 на 1,31 мл/кг/мин выше (p=0,001), при этом шкала по Миннесотскому опроснику на 10,8 пунктов лучше (p=0,003) в группе с имплантированной МСС-системой в сравнении с контрольной группой. Что, по мнению исследователей, предупреждает прогрессирование и значительное снижение толерантности к физической нагрузке уже через шесть мес. у пациентов с имплантированной МСС-системой [8].
В данном исследовании 38 пациентов имели ФВ ЛЖ ^35%. Анализ этой группы пациентов показал более выраженный ответ на МСС: PVO2 стало на 2,96 мл/кг/мин достоверно больше (p=0,03), ВАП - увеличился на 0,57 мл/кг/мин (p>0,05), а результат оценки по Миннесотскому опроснику увеличился на 18 баллов (p=0,06) в группе с имплантированной МСС-системой [8].
Полученные за длительный период наблюдения результаты исследования с участием 54 пациентов с прогрессирующей хронической сердечной недостаточностью показали отсутствие негативного влияния терапии МСС на общую выживаемости пациентов.
В 2014 F. Giallauria и соавторы провели мета-анализ трех рандомизированных исследований (n=641), продемонстрировавший статистически значимое увеличение парциального давления кислорода в венозной крови (PVO2), результатов теста 6-минутной ходьбы и качества жизни пациентов c СН 2-4-го ФК по NYHA на фоне применяемой МСС-терапии [9]. В 2016 году Ming Liu и соавт. в проспективном исследовании получили достоверное снижение на 32% общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых событий в группе пациентов с ХСН и ФВ ЛЖ 25-40% с имплантированными МСС-устройствами в сравнении с пациентами, находившимися на оптимальной медикаментозной терапии, а также снижение числа госпитализаций, связанных с декомпенсацией СН на 30%, при среднем сроке отдаленного наблюдения 75 месяцев [10].
Заключение
Несмотря на развитие и успехи медикаментозных и хирургических методов лечения ХСН, актуальным остается вопрос улучшения качества жизни и снижения смерт-
ности пациентов при прогрессировании сердечной недостаточности.
По имеющимся на сегодняшний день данным, хирургическая методика лечения хронической сердечной недостаточности с помощью имплантируемых устройств для модуляции сокращений сердца Optimizer позволяет существенно улучшить качество жизни и толерантность к физической нагрузке, а также влиять на параметры сократительной функции сердца у этих пациентов. Это открывает большие перспективы в лечении сложной и обширной группы пациентов. Необходимы подробное изучение отдаленных результатов и безопасности метода МСС-терапии, а также определение четких показаний для получения наибольшей эффективности от имплантации данной системы. Необходимо сравнить клиническую эффективность, частоту осложнений, экономические аспекты МСС-терапии с известными методами лечения, доказано улучшающими качество жизни, количество госпитализаций, гемодинамические показатели и выживаемость пациентов с сердечной недостаточностью, что будет изучено и статистически обработано в наших дальнейших исследованиях, которые позволят, по крайней мере, частично выявить возможные преимущества МСС-терапии.
Таким образом, МСС-терапия - это эффективный мало-инвазивный метод лечения сердечной недостаточности, а техника операции принципиально не отличается от имплантации других антиаритмических устройств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ho K.K., Pinsky J.L., Kannel W.B. et al The epidemiology of heart failure the Framingham Heart Study. J. Am. Coll. Cardiol. 1993. № 22. Р. 6-13.
2.Antoni H., Jacob R., Kaufmann R. Mechanical response of the frog and mammalian myocardium to changes in the action potential duration by constant current pulses. Pflugers Arch. 1969. № 306 (1). Р. 33-42.
3.Wood E.H., Heppner R.L., Weidmann S. Inotropic Effects of Electric Currents. Circ Res. 1969. Mar. № 24 (3). Р. 409-445.
4. Pappone C., Vicedomini G., Salvati A. et al. Electrical modulation of cardiac contractility: clinical aspects in congestive heart failure. Heart Fail Rev. 2001. № 6. Р. 55-60.
5.Pappone C., Augello G., Rosanio S. et al. First human chronic experience with cardiac contractility modulation by nonexcitatory electrical currents for treating systolic heart failure: mid-term safety and efficacy results from a multicenter study. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004. № 15 (4). Р. 418-427.
6. Burkhoff D. et al. Electric currents applied during the refractory period can modulate cardiac contractility in vitro and in vivo. Heart Fail Rev. 2001. Jan. № 6 (1). Р. 27-34.
7. Stix G. et al. Chronic electrical stimulation during the absolute refractory period of the myocardium improves severe heart failure. Eur Heart J. 2004. № 25 (8). Р. 650-655.
8. Kadish A., Nademanee K., Volosin K. et al. A randomized controlled trial evaluating the safety and efficacy of cardiac contractility modulation in advanced heart failure. J Card Fail. 2011. Sep. № 17 (9). Р. 710-717.
9. Giallauria F. et al. Effects of cardiac contractility modulation by non-excitatory electrical stimulation on exercise capacity and quality of life: an individual patient's data meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Cardiol. 2014. Aug. № 175 (2). Р. 352-357.
10. Liu M., Fang F., Luo X.X. et al. Improvement of long-term survival by cardiac contractility modulation in heart failure patients: A case-control study. Int J Cardiol. 2016. № 206. Р. 122-126. fSI
