CC BY
68
УДК 617.741 001.6 - 617.7-007.21-617.7-089
Кадатская Н.В., Марухненко А.М., Фокин В.П.
Волгоградский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова
E-mail: mntk@isee.ru
ИМПЛАНТАЦИЯ ТРЕХЧАСТНОЙ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ С ШОВНОЙ ФИКСАЦИЕЙ В ЦИЛИАРНОЙ БОРОЗДЕ
Имплантация ИОЛ с гибкой оптикой и жёсткой гаптикой через факоэмульсификационный разрез 2,75 мм с шовной фиксацией опорных элементов линзы в цилиарной борозде при исходном отсутствии капсулярной поддержки позволяет достичь высоких клинико-функциональных результатов, снизить риск развития осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде, оптимизировать социальную реабилитацию пациентов с тяжёлым исходным состоянием глаза.
Ключевые слова: имплантация ИОЛ с фиксацией в цилиарной борозде.
Актуальность
Выбор оптимальной тактики лечения пациентов с выраженной несостоятельностью связочно-капсулярного аппарата хрусталика или с полным отсутствием капсулы продолжает оставаться актуальной проблемой и в настоящее время. Это обусловлено рядом причин, таких как рост уровня заболеваемости возрастной катарактой во всём мире, увеличение продолжительности жизни населения, неуклонный рост числа осложнённых катаракт и увеличение количества сопутствующих заболеваний, сопровождающихся патологией связочного аппарата хрусталика, лучшая осведомлённость пациентов о методах лечения, и как следствие этого, повышенная требовательность к функциональным результатам операции [4], [9], [10].
Совершенствование технологий экстракции катаракты, появление новых моделей ИОЛ, более совершенных вископротекторов привели к пересмотру подходов к хирургическому лечению пациентов с отсутствием или обширными дефектами капсулы хрусталика, что активизировало поиск более надёжных способов фиксации ИОЛ в данных случаях.
В настоящее время для коррекции афакии в хирургии осложнённых катаракт используются различные виды ИОЛ и методики их фиксации, что позволяет использовать широкий диапазон мягких ИОЛ в случаях выраженной несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика.
Однако существует группа пациентов с исходным полным отсутствием капсулярной поддержки (посттравматическая люксация хрусталика в стекловидное тело, афакия после ранее выполненной интракапсулярной экстракции катаракты, люксация ИОЛ вместе с капсуль-
ным мешком в стекловидное тело). В этих случаях значительно ограничен выбор модели ИОЛ.
В настоящее время наиболее распространёнными являются 3 способа фиксации ИОЛ при отсутствии задней капсулы хрусталика:
- переднекамерные ИОЛ с фиксацией в углу передней камеры,
- ИОЛ с фиксацией в области зрачка или к радужке,
- ИОЛ с фиксацией в цилиарной борозде.
Согласно многочисленным литературным
данным, каждый тип фиксации и модели ИОЛ имеют как преимущества, так и определённые недостатки, ограничивающие их применение или снижающие функциональный результат операции [7]. Поэтому нет единого мнения о предпочтительности какого - либо способа фиксации.
В нашей клинике имплантация ИОЛ с фиксацией в цилиарной борозде является одним из вариантов выбора (используется наравне с переднекамерными ИОЛ) при коррекции афакии в осложнённых ситуациях.
Интерес к этому способу фиксации, несмотря на длительность операции и трудности выполнения, объясняется прежде всего тем, что изо всех методов коррекции афакии в осложненных случаях положение ИОЛ при этом методе является самым физиологичным.
К преимуществам заднекамерных ИОЛ следует отнести и отсутствие прямого контакта с эндотелием роговицы и трабекулярной зоной, снижение угрозы возникновения зрачкового блока, отсутствие оптических эффектов, обусловленных дифракцией света на опорных элементах и краях линз, минимальную анизейко-нию, связанную с максимальным приближени-
ем ИОЛ к оптическому центру глаза, хороший косметический эффект, сохранение функции зрачка [3], [5].
В литературе представлены многочисленные модификации метода транссклеральной фиксации ИОЛ при полном отсутствии капсулы хрусталика, различающиеся по способам проведения нити и виду игл для фиксирующих швов, по числу точек и типу фиксации, по типу применяемой ИОЛ [1], [2], [6]. Если раньше для транссклеральной фиксации использовались в основном жёсткие модели ИОЛ, то в последние годы всё больше сообщений о применении эластичных моделей ИОЛ для имплантации в осложнённых случаях, что позволяет использовать все преимущества хирургии малых разрезов для реабилитации пациентов с исходно тяжёлым состоянием глаза [8], [11].
Цель работы
Оценить результаты имплантации трёхча-стной модели ИОЛ Secura-sSAY при исходном отсутствии капсулярной поддержки.
Материал и методы
Материалом для данной работы стали результаты хирургического лечения 57 пациентов (57 глаз) с полным отсутствием капсулы хрусталика, которым были имплантирована ИОЛ с фиксацией в цилиарной борозде. Исследование проводилось на базе клиники Волгоградского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н.Федорова» Минздрава России. Возраст пациентов варьировал от 35 до 85 лет, из них 25 женщин и 32 мужчины. Сроки наблюдения составили от 1 мес. до 3 лет.
Причины исходного отсутствия капсуляр-ной поддержки у пациентов были различными. В 49 случаях (86%), у пациентов отмечалась полная люксация хрусталика в стекловидное тело вследствие контузии глазного яблока. Афа-кия после ранее выполненных экстракций катаракты отмечалась в 3 случаях (5,2%) и люк-сация ИОЛ в стекловидное тело - 5 случаев (8,8%).
Всем пациентам проведен комплекс пред-и послеоперационных исследований, включающий в себя определение остроты зрения вдаль без коррекции и с максимальной очковой коррекцией, тонометрию и тонографию, автореф-
рактометрию, кератометрию, эхобиометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, периметрию, ультразвуковое B-сканирование, электрофизиологические исследования, конфокальную микроскопию, ультразвуковую биомикроскопию, оптическую когерентную томографию заднего отрезка глазного яблока.
Техника имплантации.
Для имплантации мы выбрали трёхчаст-ную ИОЛ Secura-sSAY с мягкой оптикой из силикона и жёсткой гаптикой из ПММА фирмы Human Optics. Общий диаметр линзы 14,0 мм, диаметр оптики - 6,0 мм. Имплантация ИОЛ осуществлялась через факоэмульсификацион-ный разрез 2,75 мм с помощью инжекторной системы Monarh с картриджем «С» фирмы Alcon.
Выбор хирургической тактики зависел от исходного состояния глаза.
Для фиксации ИОЛ в цилиарной борозде нами был предложен способ наложения погружного шва на фиксируемые с помощью двойной нити имплантируемые элементы (патент РФ №2352306 от 15.11.2007 г.).
После удаления люксированного в стекловидное тело хрусталика или ИОЛ, а также при афакии применялась следующая техника имплантации и фиксации ИОЛ. На 9-ти и 3-х часах у лимба выполнялся разрез конь-юнктивы длиной 2,0 мм, специальным разметчиком (рацпредложение №452/14) и циркулем отмечались точки проведения швов, в этих зонах делались надрезы на 2\3 толщины склеры длинной 1,0 мм. На 2-х часах выполнялся или использовался выполненный ранее во время факоэмульсификации парацентез роговицы, а на 11 часах - роговичный тоннель шириной 2,75мм. Для фиксации использовался шовный материал фирмы Mani (№1470 по каталогу), состоящий из 2 прямых игл длиной 16 мм и толщиной 0,14 мм, соединённых нитью из полипропилена 10,0 длиной 20 см. Через прокол склеры на 9 часах проводили одну из прямых игл и выводили её в надрез склеры на 3 часах, используя метод встречной иглы (игла 27-29 G). Микрокрючком нить выводилась наружу через роговичный тоннель, где пересекалась, образуя два равных по длине конца. Нить, идущую к игле на 3 часах, микрокрючком переводили на поверхность роговицы через парацентез. Оставшу-
юся нить сдваивали с помощью простых узлов, расположенных у входа в тоннель.
После заполнения картриджа вискоэласти-ком в картридж вводилась ИОЛ, при этом передняя дужка не сгибалась, а распрямлялась, далее картридж помещался в инжектор. Ввинчивая толкатель, линзу продвигали вперёд до выхода передней дужки линзы из контейнера. Инжекторную систему закрепляли на специальной подставке (рацпредложение №451/14). Подставку устанавливали на подлокотнике кресла хирурга, меняя его высоту, так чтобы конец картриджа с выведенной дужкой линзы оказался расположенным у тоннельного разреза роговицы.
К дужке фиксировали сдвоенную нить и вращали винт толкателя в обратном направлении. За счёт эластично-упругих свойств оптики ИОЛ, выполненной из силикона и конусной формы картриджа линза двигалась в обратном направлении и опорный элемент линзы с фиксированными к нему нитями заходил обратно в просвет картриджа. Картридж вводился в роговичный тоннель и продвижением толкателя вперёд имплантировалась передняя дужка и оптика линзы, а задний опорный элемент оставался снаружи тоннеля роговицы. Микрокрючком нить, выведенная через парацентез, переводилась наружу через роговичный тоннель, где также сдваивалась и фиксировалась ко второй дужке линзы, после чего вся линза имплантировалась в заднюю камеру глаза. За нити ИОЛ подтягивалась к цилиарной борозде.
Одну из нитей отсекали у узла, иглой с оставшейся нитью прошивался край надреза склеры снаружи, выводя её через просвет надреза, таким образом обе нити оказывались глубоко в надрезе склеры. Далее нити связывались между собой, образуя погружной узел. Бимануальной системой вымывался вископротектор из передней камеры. На разрезы коньюнктивы на 9 и 3 часах накладывались швы 8.0.
Результаты и обсуждение
В послеоперационном периоде оценивались правильность и стабильность положения ИОЛ, частота ранних и поздних послеоперационных осложнений, степень потери эндоте-лиальных клеток роговицы, показатели остроты зрения и ВГД.
После операции зрительные функции равнялись исходным или превысили их у большей части пациентов и составили с коррекцией 0,4 и выше в 47 случаях (82,5%). Отсутствие улучшения остроты зрения у некоторых пациентов было обусловлено тяжестью исходного состояния, наличием грубой патологии сетчатки и зрительного нерва.
Результаты распределения максимально корригированной остроты зрения до и после операции у пациентов представлены в таблице 1.
Средние значения основных клинико-фун-кциональных показателей до и после операции представлены в таблице 2.
Среднее значение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) до операции в основной группе составило 0,28±0,03, а после операции- 0,54±0,04. Различие между средними значениями в данных группах статистически достоверно (1=5,2; р<0,001).
Средний уровень ВГД до операции составил 19,9±0,4 мм рт.ст. В послеоперационном периоде средний уровень ВГД не изменился и составил 19,4±2,1мм рт.ст. (1=0,23; р>0,05).
Средняя плотность эндотелиальных клеток роговицы составила до операции 2206±276 кл/мм2, а после операции - 2080±281кл/мм2. Различие между средними значениями статистически недостоверно (1=0,32; р>0,05).
Среднее значение роговичного астигматизма до операции составило 1,0±0,05 Дптр. В послеоперационном периоде среднее значение ро-говичного астигматизма не отличалось от доо-перационных и составило 0,98±0,06 Дптр (1=0,25; р>0,05).
Хирургическое лечение всем пациентам проводилось в плановом порядке.
Осложнения раннего и позднего послеоперационного периода представлены в таблице 3. Ранний послеоперационный период ареактив-но протекал у 41 пациента (71,9%). У 3 (5,3%) пациентов, которым ранее проводилась интра-капсулярная экстракция катаракты, отмечался отёк роговицы. После активной медикаментозной терапии отёк роговицы полностью купировался на 2-3 сутки после операции.
Воспалительная реакция I степени наблюдалась у одного пациента (1,7%) и потребовала усиления стандартной терапии.
Повышение внутриглазного давления отмечалось у 6 пациентов - в 10,5% случаях. Эти па-
циенты были с уже ранее диагностированной глаукомой. Во всех случаях компенсация офталь-мотонуса была достигнута медикаментозно.
Частичный гемофтальм наблюдался в 3 случаях (5,3%). На фоне проведённой консервативной терапии гемофтальм полностью рассосался в течение 3-10 дней.
В двух случаях (3,5%) была отмечена ци-лиохориоидальная отслойка, которая была устранена консервативным лечением.
Макулярный отёк был диагностирован у 1 пациента (1,7%).
В отдалённом послеоперационном периоде были выявлены 2 случая макулярного отёка (3,5%), 2 случая частичного гемофтальма (3,5%) и 1 случай случай циклита (1,7%). Повышение ВГД в позднем послеоперационном периоде отмечалось у 7 пациентов (12,3%). В 2 случаях была выполнена непроникающая глубокая скле-рэктомия, в остальных случаях ВГД было нормализовано медикаментозно.
Положение ИОЛ было стабильным как в раннем послеоперационном периоде, так и на протяжении всего срока наблюдения. По данным УБМ, в большинстве случаев ИОЛ занимала центральное положение с фиксацией гап-тических элементов в цилиарной борозде. У 5 пациентов (8,8%) отмечалось смещение одного из гаптических элементов кпереди или кзади цилиарной борозды, однако большой общий диаметр имплантируемой ИОЛ компенсировал это незначительное смещение и не оказывал существенного влияния на функциональные результаты.
Выводы
1. Имплантация трёхчастной ИОЛ с гибкой оптикой и жёсткой гаптикой через факоэ-мульсификационный разрез 2,75 мм с шовной фиксацией опорных элементов линзы в цили-арной борозде при исходном отсутствии капсу-лярной поддержки позволяет достичь высоких клинико-функциональных результатов, снизить риск развития осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде, и, таким
Таблица 1. Распределение максимально корригированной остроты зрения с коррекцией у пациентов до и после операции
Острота зрения До операции После операции
Кол-во глаз % Кол-во глаз %
< 0,1 5 8,8 2 3,5
0,1 - 0,3 36 63,2 8 14
0,4 - 0,6 13 22,7 26 45,6
0,7 - 1,0 3 5,3 21 36,9
Всего 57 100 57 100
Таблица 2. Средние значения основных клинико-функциональных показателей до и после операции
Функциональные До После Р
показатели операции операции
МКОЗ 0,28±0,03 0,54±0,04 <0,001
ВГД, мм рт.ст. 19,9±0,4 19,4±2,1 >0,05
ПЭК, кл/мм2 2206±276 2080±281 >0,05
Роговичный астигматизм, Дптр 1,0±0,05 0,98±0,06 >0,05
Таблица 3. Осложнения в раннем и позднем послеоперационном периоде
Виды осложнений Ранний послеоперационный период Поздний послеоперационный период
Кол-во глаз % Кол-во глаз %
Отек роговицы 3 5,3 - -
Циклит 1 1,7 1 1,7
Гипертензия 6 10,5 7 12,3
Гемофтальм 3 5,3 2 3,5
ОСО 2 3,5 - -
Макулярный отек 1 1,7 2 3,5
образом, оптимизировать социальную реабилитацию пациентов с тяжёлым исходным состоянием глаза.
2. Предложенный способ наложения шва упрощает выполнение процедуры, обеспечивает надёжную фиксацию ИОЛ в отдалённом периоде.
14.10.2014
Список литературы:
1. Клинические результаты интрасклеральной фиксации ИОЛ / Р. А. Азнабаев [и др.] // Офтальмохирургия. - 2009. - №5. -С. 25-28.
2. Аветисов, С.Э. Отдаленные результаты коррекции афакии с помощью интраокулярных линз со склеральной фиксацией / С.Э. Аветисов, Д.В. Липатов // Современные технологии хирургии катаракты. - М, 2001. - С. 7—11.
3. Виговский, А.В. Хирургическая технология экстракции катаракты с имплантацией внутрикапсулярной ИОЛ при подвывихе хрусталика: Автореф. дис.... канд. мед. наук / А.В. Виговский.- М., 2002. - 22 с.
4. Интраокулярная коррекция афакии при отсутствии задней капсулы хрусталика / Э.В. Егорова [и др.] // Офтальмохи-рургия. - 1996. - №3. - С. 14-17.
5. Замыров, А.А. Сравнительная характеристика методов транссклеральной фиксации опорных элементов интраокулярной линзы / А.А. Замыров, А.Д. Чупров //Материалы конференции «Ерошевские чтения». - Самара, 2002. - С. 4
6. Первые результаты имплантации склеральной интраокулярной линзы с фиксацией на три точки / И.Э. Иошин [и др.] // Офтальмохирургия. - 2004. - №1. - С. 26-29.
7. Иошин, И.Э. Внекапсульная фиксация ИОЛ при патологии хрусталика в осложненных ситуациях: Автореф. дис.... д-ра мед. наук / И.Э. Иошин. - М., 1998. - 43 с.
8. Логай, И.М. Имплантация заднекамерных интраокулярных линз при повреждении и отсутствии задней капсулы хрусталика / И.М. Логай, Э.В. Мальцев, В.Я. Усов // Офтальмохирургия. - 1997. - №3. - С. 33-39.
9. Малюгин, Б.Э. Хирургия катаракты и интраокулярная коррекция афакии: достижения, проблемы и перспективы развития / Б.Э. Малюгин // Вестн. офтальмологии. - 2006. - №1. - С. 37-41.
10. Имплантация новой модификации ИОЛ при дефектах и отсутствии задней капсулы хрусталика / Н.П. Паштаев [и др.] // Офтальмохирургия. - 2002. - №2. - С. 20-23.
11. Паштаев, Н.П. Результаты имплантации новой модели заднекамерной эластичной ИОЛ при недостаточной капсульной поддержке / Н.П. Паштаев, Е.Н. Батьков // Офтальмохирургия. - 2009. - №5. - С. 34-39.
Сведения об авторах: Кадатская Наталья Валентиновна, врач-офтальмолог
Марухненко Александр Михайлович, заместитель директора по хирургии, кандидат медицинских наук,
Фокин Виктор Петрович, директор Волгоградского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор,
e-mail: fokin@isee.ru
400138, г. Волгоград, ул. им. Землячки, 80, e-mail: mntk@isee.ru
