CC BY
41
Since 1999
The tournai of scientific articles
Healtlj
& millennium
Education
УДК 615.256.3 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-10-18-22
ИМПЛАНТАЦИОННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ - НОВЫЙ ЭТАП В ПЛАНИРОВАНИИ СЕМЬИ Петров Ю.А., Арндт И.Г., Алехина А.Г., Бле-сманович А.Е. ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет», г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация Аннотация. Показано, что на сегодняшний день спектр противозачаточных средств расширяется, их эффективность растет, а частота развития нежелательных реакций при их использовании снижается. Одним из методов предохранения от нежелательной беременности, заслуживающим особое внимание, является подкожная контрацепция. На Российском рынке широкое распространение получил препарат Импланон, действующим веществом в котором является этоногестрел. Отмечено, что гормональные рилизинг-системы имеют ряд преимуществ перед перо-ральными средствами. Во-первых, обеспечивается стабильное и точное выделение активного вещества, во-вторых, нет необходимости постоянного контроля за приемом препарата. Кроме того, являясь чистогестагенным контрацептивом, Импланон не оказывает негативного эстрогенного влияния. Доказано, что подкожные им-планты имеют хорошую переносимость у женщин, а противопоказания к постановке системы представляют собой весьма небольшой перечень заболеваний и состояний. Показано, что подкожные контрацептивы на сегодняшний день используются не только по своему прямому назначению, но также нашли применение в терапии некоторых заболеваний репродуктивной системы, например, эндомет-риоза. Отмечено, что безусловное преобладание положительных аспектов применения Импланона над отрицательными, позволит занять ему одну из лидирующих позиций среди методов контрацепции. Ключевые слова: подкожная контрацепция, Импланон, этоногестрел, эндометриоз, дисменорея. IMPLANT CONTRACEPTION IS A NEW STAGE IN FAMILY PLANNING Blesmanovich A.E., Alekhina A. G., Petrov Yu.A. Rostov state medical university, Rostov-on-Don, Russian Federation Annotation. It is shown that today the range of contraceptives is expanding, their effectiveness is growing, and the frequency of adverse reactions when using them is reduced. One of the methods of protection from unwanted pregnancy, deserving special attention, is subcutaneous contraception. On the Russian market is widely used drug Implanon, the active ingredient in which is etonogestrel. It is noted that hormonal releasing systems have a number of advantages over oral agents. Firstly, it provides a stable and accurate allocation of the active substance, and secondly, there is no need for constant monitoring of the drug. Furthermore, as histogematogenous a contraceptive, Implanon has no adverse estrogenic effects. It is proved that subcutaneous implants have good tolerability in women, and contraindications to the formulation of the system are a very small list of diseases and conditions. It is shown that subcutaneous contraceptives are currently used not only for their intended purpose, but also found application in the treatment of some diseases of the reproductive system, for example, endometriosis. It is noted that the absolute predominance of the positive aspects of the use of Im-planon over the negative, will allow him to take one of the leading positions among the methods of contraception. Key words: subcutaneous contraception, Implanon, etonoges-trel, endometriosis, dysmenorrhea.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Алехина А.Г., Петров Ю.А., Блесманович А.Е. Картина слизистой оболочки матки при внутриматочной контрацепции // Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке». 2018. №8. С. 10-14. [2] Пустотина О.А. Чистогестагенная имплантационная контрацепция (обзор международных клинических рекомендаций) // Медицинский совет. 2015. N»20. С. 69. [3] Graesslin O., Korver T. The contraceptive efficacy of Implanon: a review of clinical trials and marketing REFERENCES [1] Alekhina A.G., Petrov Yu.A., Blesmanovich A.E. The picture of the mucous membrane of the uterus during intrauterine contraception. The journal of scientific articles Health and education millennium. 2018; 8: 10-14. [2] Pustotina O.A. Pureogastagen implantation contraception (review of international clinical guidelines). Meditsinskii sovet. 2015; 20: 6-9. [3] Graesslin O., Korver T. The contraceptive efficacy of Implanon: a review of clinical trials and marketing experience The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 2008, 13: 4-12.
experience. Eur J Contracept Reprod Health Care, 2008, 13(Sl.1): 4-12.
[4] Winner B., Peipert J.F., Zhao Q. et al. Effectiveness of long-acting reversible contraception. N Engl J Med, 2012, 366: 1998-2007.
[5] Арндт И.Г., Петров Ю.А. Клинические аспекты применения подкожных гормональных контрацептивов // Таврический медико-биологический вестник. 2016. № 2. С. 15-17.
[6] Кузнецова И.В. Контрацепция без эстрогенов в XXI веке // Оржин. 2008. №2. С. 6-8.
[7] Пустотина О.А. Капустина И.В. Дубинин А.А. Нерегулярные маточные кровотечения при чистогестаген-ной пролонгированной контрацепции // РМЖ. 2014. №19. С. 1397-1401.
[8] Петров Ю.А., Арндт И.Г. Особенности менструального цикла при применении подкожных контрацептивов // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 2. С. 147.
[9] Петров Ю.А., Арндт И.Г. Оценка эффективности им-планона при лечении эндометриоза в сравнении с мед-роксипрогестероном // Современные проблемы развития фундаментальных и прикладных наук: II международная научно-практическая конференция. Прага, 2016. С. 59-62.
[10] Lopez L.M., Frimes D., Schulz K.F. Steroidal contraceptives: effect on bone fractures in women. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 7: CD006033.
[11] Sansone A., De Rosa N., Giampaolino P. Effects of etono-gestrel implant on quality of life, sexual function, and pelvic pain in women suffering from endometriosis: results from a multicenter, prospective, observational study. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2018; 3: 1-3.
[12] Koga K., Takamura M., Fujii T. Prevention of the recurrence of symptom and lesions after conservative surgery for endometriosis. Fertil Steril .2015; 104: 793-801.
[13] Gezginc K., Balci O., Karataily R. Contraceptive efficacy and side effects of Implanon. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. 2007; 12: 362-365.
[14] Bitzer J., Tschudin S., Alder J. Acceptability and side-effects of Implanon in Switzerland: a retrospective study by the Implanon Swiss Study Group. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. 2004; 9: 278-284.
[15] Mansour D., Korver T., Marintcheva-Petrova M. The effects of Implanon on menstrual bleeding patterns. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. 2008; 13: 13-28.
[16] Межевитинова Е.А., Мгерян А.Н., Абакарова П.Р., До-влетханова Э.Р. Возможности использования в терапии первичной дисменореи препарата, содержащего диклофенак и витамины группы В // Медицинский совет. 2017. №2. С. 14-18.
[17] Paul D., Blumenthal M., Gemzell-Danielsson K. Tolera-bility and clinical safety of Implanon. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. 2008; 13: 29-36.
[4] Winner B., Peipert J.F., Zhao Q. et al. Effectiveness of long-acting reversible contraception. N Engl J Med, 2012, 366: 1998-2007.
[5] Arndt I.G., Petrov Yu.A. Clinical aspects of the use of subcutaneous hormonal contraceptives. Tavricheskii mediko-biologicheskii vestnik. 2016; 2: 15-17.
[6] Kuznetsova I.V. Contraception without estrogens in the 21st century. Orzhin. 2008; 2: 6-8.
[7] Pustotina O.A. Kapustina I.V. Dubinin AA. Irregular uterine bleeding with pure-thyrogenic prolonged contraception. Rmzh. 2014; 19: 1397-1401.
[8] Petrov Yu.A., Arndt I.G. Features of the menstrual cycle with the use of subcutaneous contraceptives. Sovremen-nye problemy nauki i obrazovaniya. 2016; 2: 147.
[9] Petrov Yu.A., Arndt I.G. Estimation of the effectiveness of implanone in the treatment of endometriosis in comparison with medroxyprogesterone. Sovremennye problemy razvitiya fundamental'nykh i prikladnykh nauk: II mezhdunarodnaya nauchno-prakticheskaya konferentsiya, Prague. 2016; 59-62.
[10] Lopez L.M., Frimes D., Schulz K.F. Steroidal contraceptives: effect on bone fractures in women. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 7: CD006033.
[11] Sansone A., De Rosa N., Giampaolino P. Effects of etono-gestrel implant on quality of life, sexual function, and pelvic pain in women suffering from endometriosis: results from a multicenter, prospective, observational study. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2018; 3: 1-3.
[12] Koga K., Takamura M., Fujii T. Prevention of the recurrence of symptom and lesions after conservative surgery for endometriosis. Fertil Steril .2015; 104: 793-801.
[13] Gezginc K., Balci O., Karataily R. Contraceptive efficacy and side effects of Implanon. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. 2007; 12: 362-365.
[14] Bitzer J., Tschudin S., Alder J. Acceptability and side-effects of Implanon in Switzerland: a retrospective study by the Implanon Swiss Study Group. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. 2004; 9: 278-284.
[15] Mansour D., Korver T., Marintcheva-Petrova M. The effects of Implanon on menstrual bleeding patterns. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. 2008; 13: 13-28.
[16] Mezhevitinova E.A., Mgeryan A.N., Abakarova P.R., Dovletkhanova E.R. Prospects for the use jf medication containing Diclofenac and B vitamins in the treatment of primary dysmenorrhea. Meditsinskii sovet. 2017; 2: 1418.
[17] Paul D., Blumenthal M., Gemzell-Danielsson K. Tolera-bility and clinical safety of Implanon. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. 2008; 13: 29-36.
[18] Unanyan A.L., Arakelov S.E., Polonskaya L.S. Dysmenorrhea: practical issues of pathogenesis, clinical presentation and treatment. Doktor.ru. 2014; 1(89): 15-19.
i 8 Унанян А.Л., Аракелов С.Э., Полонская Л.С. Дисме-норея: практические аспекты патогенеза, клиники и терапии // Доктор.ру. 2014. №1(89). С. 15-19._
Контрацепция является самым лучшим средством для планирования семьи. Использование парой противозачаточных средств помогает избежать нежелательной беременности, уменьшает количество абортов, а, следовательно, и частоту встречаемости возможных осложнений после прерывания беременности. Все вышеперечисленное улучшает репродуктивный потенциал пары в частности и демографическую обстановку страны в целом. При выборе способа контрацепции перед врачом и пациенткой стоит несколько вопросов, в том числе стоимость противозачаточного средства, комфортность применения, эффективность, а также наличие и характер побочных реакций [1].
С помощью международных социологических исследований было выяснено, что на сегодняшний день наиболее часто используемыми методами контрацепции является группа LARCs - обратимые контрацептивы пролонгированного действия. К этой группе способов предохранения от нежелательной беременности относятся инъекционные, внутриматочные контрацептивы, а также подкожный метод противозачатия.
Средства контрацепции, которые относятся к обратимым контрацептивам пролонгированного действия, имеют некоторые преимущества перед оральными методами противозачатия. Выделение гормона происходит стабильно, малыми дозами по биологическому градиенту, нет необходимости в каждодневном самоконтроле, также упомянутые контрацептивы оказывают свой эффект, минуя желудочно-кишечный тракт, нет взаимодействия с лекарственными средствами, принимаемыми женщиной. Гормональные релизинг -системы выделяют только гестагены, поэтому лишены побочных эффектов эстрогенсодержащих контрацептивов [2].
Имплантационная контрацепция была выделена ВОЗ как наиболее эффективная и безопасная. В Российской Федерации данный вид предохранения от нежелательной беременности можно встретить в виде препаратов Импланон и Импланон НКСТ. Контрацептивное действие они оказывают в течение трех лет. В течение первого года использования данного вида контрацептива частота незапланированных беременностей составила 0,05. Для сравнения у комбинированных оральных контрацептивов данный показатель составил 0,3 [3].
Средства для имплантационной контрацепции состоят из стержня, который изготавливается из этилен-винилацетата. Стержень в длину составляет около 4 сантиметров, диаметр равен 2 мм. Имплантаты содержат в себе прогестаген - этоногестрел - в дозировке равной 68 мг. Данный контрацептив оказывает
системный эффект. В течение первого года использования подкожной релизинг-системы в кровь выделяется 60-70 мкг гормона, при дальнейшем использовании концентрация выделяемого гормона снижается и к третьему году достигает 25-30 мкг. Такое количество гормона гестагенного ряда считается достаточной для подавления выхода яйцеклетки в 99% менструальных циклов. Также этоногестрел влияет на качество церви-кальной слизи, повышает ее вязкость, тем самым затрудняет движение сперматозоидов и оказывает дополнительный контрацептивный эффект.
Имплантаты вводятся в течение первых пяти дней менструального цикла. При этом нет необходимости использовать другие методы контрацепции, так как противозачаточный эффект наступает в течение суток. Это дает некоторое преимущество данного метода контрацепции перед другими гормональными средствами, использование которых в течение первой недели требует дополнительных противозачаточных способов. Данную гормональную релизинг-систему можно устанавливать также в любой другой день менструального цикла, но для этого необходимо исключить беременность у пациентки и использовать барьерные методы контрацепции в течение 7 дней [4].
Введение Импланона осуществляют после предварительной местной анельгезии внутренней поверхности средней трети плеча, далее с помощью специального аппликатора осуществляют подкожное введение имплантата.
Подкожные Имплантаты с этоногестрелом устанавливаются сроком на 3 года, затем средство удаляется или меняется на новое. Для удаления релизинг-си-стемы делают небольшой разрез длиной 2-3 мм над ди-стальной частью контрацептива. Современные виды данного метода контрацепции состоят из 1 капсулы, что облегчает их удаление по сравнению с более ранними видами. Также материал, из которого изготовлены имплантаты, практически не вызывает фиброза в окружающих тканях, и если правильно осуществить введение релизнг-системы, то имплантат не мигрирует под кожей.
Неправильное введение или удаление имплантата увеличивает риск осложнений: чрезмерно глубокое введение, повреждение сосудов и нервов, поэтому специалисты проходят специальное обучение.
Также во время использования релизинг-системы возможно повреждение ее мембраны. В таком случае скорость высвобождения гормона незначительно увеличивается, но не влияет на противозачаточный эффект. Поэтому повреждение мембраны не является абсолютным показанием к удалению имплантата.
Необходимость в его замене решается в каждом случае индивидуально после его обнаружения при помощи пальпации или же УЗИ, МРТ, рентгенологического исследования. Но только Импланон НКСТ возможно обнаружить при помощи последнего метода, так как в его составе содержится 15 мг сульфата бария, что делает имплантат рентген-позитивным [5, 6].
Преимуществом данного способа контрацепции перед другими гормональными способами предотвращения нежелательной беременности является также короткий период восстановления фертильности (в течение 3-х недель у подавляющего большинства женщин). Через неделю после удаления релизинг-системы это-ногестрел не определяется в крови у пациенток.
Данный вид контрацептивов считается безопасным для молодых здоровых женщин, а также для женщин, имеющих факторы риска тромбофилических осложнений (курение, ожирение, возраст более 40 лет, наличие артериальной гипертензии или сахарного диабета).
Также у некоторых женщин применение подкожной контрацепции имеет преимущества перед другими способами противозачатия. К таким пациенткам относятся:
- женщины, которым необходима высокая эффективность противозачаточных средств, максимальное удобство в использовании, отсутствие зависимости от правильности применения;
- женщины с гинекологическими заболеваниями, являющимися следствием дисбаланса гормонов (эндо-метриоз, нарушения менструального цикла);
- женщины, для которых опасна беременность по медицинским показаниям;
- женщины, которым противопоказано применение эстрогенов.
Были проведены исследования, которые показали, что подкожная контрацепция не оказывает клинически значимого влияния на свертывающую систему крови
[7].
При применении чистогестагенных релизинг-си-стем риск возникновения тромбозов не увеличивается по сравнению с женщинами, не применяющими гормональную контрацепцию. Также было доказано, что подкожные имплантаты не влияют на показатели ли-пидограммы, инсулина и гликированного гемоглобина
[8].
Был проведен ряд исследований, в ходе которых выяснилось, что после двухлетнего использования подкожной контрацепции у женщин с ИМТ более 30 количество выделяемого гормона может оказаться недостаточным для обеспечения высокого контрацептивного эффекта.
Доказано, что чисто гестагенные релизинг-системы не оказывают влияния на гистологию эндометрия и цитологию шейки матки. Но при этом нет данных, указывающих на безопасность данного метода контрацепции при злокачественных образованиях молочной железы [9].
Lopez LM и соавт. было выявлено, что через 2-3 года использования Импланона уменьшилась плотность плечевой кости. Но далее данное предположение было отвергнуто, так как концентрация эстрадиола во время использования подкожной контрацепции находится на уровне немного выше первой фазы менструального цикла, что является достаточным для того, чтобы избежать остеопороза [10].
Показано, что имплантационные контрацептивы, в частности Импланон, могут использоваться в качестве метода терапии различных заболеваний репродуктивной системы женщины. Действующее вещество - высокоселективный прогестаген, дозированное выделение препарата, отсутствие необходимости в контроле применения, низкая вероятность развития нежелательных реакций и непосредственно контрацептивный эффект позволили использовать подкожную рилизинг-систему не только по прямому назначению - предохранение от нежелательной беременности, но и в составе комплексной терапии различных патологий.
В ходе ряда проведенных исследований было выявлено, что Импланон оказывает положительный эффект при эндометриозе. Sansone A., De Rosa N. и соавторы оценивали влияние этоногестрела на тазовую боль, качество жизни и сексуальную функцию женщин, нуждающихся в долгосрочной обратимой контрацепции и имеющих эндометриоидные кисты яичников. В результате было выявлено, что среди исследуемых пациенток значительно снизилась частота встречаемости дисменореи, диспареунии. Через 12 месяцев использования подкожного контрацептива значительно снизилась интенсивность тазовой боли, улучшилось общее самочувствие, нормализовались нервно-психическое состояние. Наконец, средние диаметры кист не изменялись после 12 месяцев лечения [11, 12].
Еще одним важным аспектом является эффективность подкожного гормонального имплантата при дис-менорее, исчезновение и снижение интенсивности симптомов которой наблюдалось более чем у 70% исследуемых женщин.
Противопоказаний к применению подкожных контрацептивов не так уж много, основными из них являются:
- заболевания печени (имеющие тяжелое течение и сопровождающиеся нарушением функциональных показателей);
- венозная тромбоэмболия;
- кровянистые выделения или кровотечения из половых путей с невыясненной причиной их возникновения.
Gezginc К. с коллегами проводил проспективное исследование 80 пациенток, использующих Импланон в качестве метода контрацепции. В виде побочных эффектов были зарегистрированы аменорея (41%), кровотечения (редкие-24%, частые-18%). Также в 19% случаев была отмечена повышенная чувствительность молочных желез, у 10%-появление акне, у 4%- головные боли и головокружения. Депрессивные расстройства, боль в области таза и потеря либидо были выявлены у двух женщин (2,5%) [13, 14].
При использовании подкожного контрацептива, так как он содержит в своем составе только гестаген, часто наблюдается нарушение менструального цикла (МЦ). В ходе исследования Машоиг Б. и Когуег Т. было выявлено, что в 75% случаев длительность менструаций была меньше или сопоставима с таковой при естественном цикле, однако интервалы между ними были непостоянными. «Паттерн» кровотечения, наблюдающийся на начальном этапе применения Им-планона, предсказывает будущие «паттерны» для большинства женщин. Наиболее важным сроком наблюдения пациентки являются первые 3 месяца использования подкожного имплантата, что дает возможность прогнозировать интенсивность и схему менструальных выделений, однако следует принимать во внимание то, что со временем их обильность и длительность уменьшаются. В данном исследовании группа женщин с «благоприятным профилем» менструальных выделений в течение первых трех месяцев имела тенденцию к продолжению этой картины в течение первых двух лет использования, тогда как группа с неблагоприятными исходными данными имела по меньшей мере 50% вероятность того, что картина улучшится. Только 11,3% пациентов прекратили использование Импланона главным образом из-за длительного и частого нерегулярного кровотечения. У большинства женщин (77%), имеющих дисменорею изначально, наблюдалось полное устранение ее симптомов [15, 16].
Важно помнить о том, что необходимо исключить другие возможные причины кровотечений из половых путей:
- заболевания шейки матки;
- заболевания, передаваемые половым путем;
- беременность.
Первоочередной задачей врача является объяснение женщине, что кровяные выделения, характеризующиеся нерегулярным характером, не несут никакой угрозы и являются сопутствующим эффектом при применении всех препаратов, содержащих только
прогестагенный компонент, а также защищают от развития пролиферативных процессов.
Для нивелирования изменений частоты и длительности кровотечений у пациенток применяется широкий спектр препаратов как самостоятельно, так и в комбинациях друг с другом (оральные контрацептивы, модуляторы рецепторов эстрогена и прогестерона, нестероидные противовоспалительные препараты и др.).
Безусловно, в редких случаях описывается наступление беременности на фоне применения подкожной контрацепции. Чаще всего это бывает связано с нарушением техники постановки имплантата или с одновременным приемом определенных лекарственных препаратов, влияющих на активность печеночных ферментов и тем самым ускоряющих метаболизм активного компонента Импланона.
В случае если пациентка желает сохранить беременность, производят извлечение имплантата. Неблагоприятного влияния этоногестрела на развитие плода не отмечено. Если беременность была нежелательной, проводят ее прерывание, при этом контрацептив не подвергается удалению.
Ретроспективный анализ группы исследователей из Швейцарии показал, что преждевременное удаление Импланона было зарегистрировано у 24% женщин, причем основной причиной являлось развитие побочных эффектов, среди которых наиболее часто встречались кровотечения - 45% (редкое кровотечение - 28%, аменорею - 33%, длительное кровотечение - 15% и ме-нометроррагия - 16%), угри-11%, головокружение -12%, перепады настроения - 8% и головная боль - 5%. У 4% пациенток причиной прекращения использования подкожного контрацептива послужило планирование беременности [17].
Несомненно, крайне важно, чтобы врач использовал индивидуальный подход к каждой пациентке, что позволит своевременно выявить противопоказания и предупредить развитие нежелательных реакций. Также заблаговременное разъяснение женщине некоторых особенностей и состояний, появляющихся совместно с применением подкожных контрацептивов, например, таких как кровянистые выделения, не несущие в большинстве случаев угрозы здоровью, позволит снизить частоту преждевременного удаления Им-планона [18].
Безусловно, подкожная контрацепция имеет большое будущее. С одной стороны, это крайне эффективный и удобный метод предохранения от нежелательной беременности, имеющий минимальное количество противопоказаний и низкую частоту развития побочных явлений, с другой стороны, содержание в Импла-ноне такого вещества как этоногестрел позволяет использовать его как средство терапии различных патологий репродуктивной системы женщины.
