CC BY
46
Кузнецов С.Л., Галлеев Т.Р.,
Треушников1 В.М., Викторова1 Е.А., Морозова1 В.Н.
ГОУДПО Пензенский институт усовершенствования врачей Росздрава, 1ООО Научно-производственное предприятие «Репер-НН», г. Нижний Новгород
E-mail: alena29216@yandex.ru
ИМПЛАНТАЦИИ ВНУТРИКАПСУЛЬНОГО КОЛЬЦА С ЭЛЕМЕНТАМИ ФИКСАЦИИ ИОЛ С ПЛОСКОСТНОЙ ГАПТИКОЙ.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ
Авторами проведены разработка и экспериментально-клиническая апробация новой модели внутрикапсульного стабилизирующего кольца (ВСК) с фиксирующими ИОЛ элементами. Принцип фиксации ИОЛ в ВСК, авторская модель и предложенный способ имплантации ВСК и ИОЛ являются эффективными и безопасными, что делает их применение целесообразным для профилактики децентрации и изменения положения ИОЛ.
Ключевые слова: внутрикапсульное кольцо, плоскостная гаптика, эксперимент.
Актуальность
На современном этапе интраокулярной коррекции, характеризующимся персонифицированным подходом к каждому вмешательству, отмечается, в частности, рост интереса офтальмологов к торическим ИОЛ. В связи с этим необходимо вспомнить, что первыми торически-ми ИОЛ, получившими одобрение FDA (Food & Drug Administration), были линзы с плоскостной гаптикой (PHIOL) [6]. После 25 лет успешного применения данного типа ИОЛ сохраняют актуальность вопросы, связанные с решением проблемы их недостаточной стабильности в капсульном мешке хрусталика (КМХ). Особую актуальность данная проблема приобретает при использовании торических версий PHIOL, т. к. только обеспечение их правильного и стабильного положения в послеоперационном периоде является гарантией успеха данного вида коррекции.
Известно, что применение дополнительной имплантации внутрикапсульных стабилизирующих колец (ВСК) может способствовать стабилизации PHIOL [1, 2, 8], но не всегда может гарантировать их стабильную осевую фиксацию [3, 4, 6]. Использование позиционных отверстий PHIOL при имплантации ВСК, разработка специальных моделей ВСК, предназначенных для предотвращения ее ротации - вот пути, по которым идут исследователи [3-7].
Цель исследования
Разработка и экспериментально-клиническая апробация модели внутрикапсульного стабилизирующего кольца ВСК, реализующего
принцип фиксации искусственного хрусталика с плоскостными гаптическими элементами путем их зажима и упругой деформации в эластичных фиксирующих элементах кольца.
Для реализации поставленной цели были проведены предварительные лабораторные исследования по поиску оптимальных параметров и формы элементов фиксации ВСК [4].
В рамках поставленной цели нами была сконструирована модель ВСК1, которая изготовлена в ООО «Репер-НН» из олигометилметак-рилата и имеет размеры 11,8x9,7 мм (рис. 1, цветная вкладка).
Конструктивной особенностью предложенного ВСК является наличие на его внутренней поверхности двух эластичных элементов для фиксации РНЮЬ, расположенных в противоположных сегментах кольца. Каждый элемент представлен в виде трех зубцов с зазорами между ними, причем крайние зубцы длиной 2,2 мм расположены в одной плоскости. Это позволяет зафиксировать упругую плоскостную гаптичес-кую часть линзы путем размещения ее в зазоре между подпружиненными в силу собственной эластичности материала кольца зубцами, которые при этом слегка раздвигаются в зазорах и зажимают ее между собой по типу скрепки (рис. 2 а, б, цветная вкладка). Более длинный центральный зубец длиной 2,5 мм играет роль направляющей для плоскостной гаптики и облегчает заведение ее в фиксирующий элемент.
Материалы и методы
Экспериментальные исследования. Эксперименты выполнены на 8 аутопсированных
глазах доноров. Средний возраст доноров составил 67,8 ± 13,5 лет. Глаза исследовали в течение 1-3 суток post mortem. Проводили отработку технических приемов, необходимых для имплантации предложенного ВСК, а также фиксации в нем гаптических элементов PHIOL RSP-1 (размером 10,5x6,0 мм) из сополимера коллагена производства «ООО НЭП «МГ» (г. Москва).
Для этого глаз фиксировали в держателе, затем трепаном удаляли роговицу, а ирис-пинцетом и ножницами - радужку от корня. Выполняли непрерывный круговой капсулорексис диаметром 5,5-6,0 мм. После удаления ядра и масс хрусталика осуществляли эндокапсулярную имплантацию ВСК при помощи двух пинцетов. Ротировали ВСК так, чтобы его элементы фиксации были расположены на 6 и 12 часах.
Техника имплантации PHIOL заключалась в следующем. Удерживая линзу за оптическую часть пинцетом, дистальный конец нижнего гаптического элемента размещали в фиксирующем элементе ВСК, для чего надавливали им на его центральный зубец внутрь глаза и в образовавшееся пространство вводили плоскостную гаптику линзы. Затем шпателем-тол-кателем с раздвоенной рабочей частью также заводили дистальный конец верхнего опорного элемента PHIOL в фиксирующий элемент ВСК, используя при этом технологическое позиционное отверстие в гаптической части линзы. В ходе имплантации плоскостная гаптика ИОЛ оказывалась захваченной «по типу скрепки» в двух элементах фиксации ВСК. После завершения имплантации PHIOL центрировали, проводили ротацию ВСК с линзой, после чего она занимала окончательное положение (рис. 3, цветная вкладка).
Отдельно исследовали возможность прохождения кольца через туннельные разрезы роговицы размерами 2,2, 2,5 и 2,75 мм.
На следующем этапе производили детальную оценку КМХ в блоке КМХ + ВСК + PHIOL после выделения его из глаза. Анализировали форму КМХ, взаиморасположение гаптических элементов линзы и элементов фиксации ВСК (рис. 4, цветная вкладка).
Клинические исследования. Клиническая апробация ВСК была произведена у 31 пациента (31 глаз). Из общего числа пациентов было 18 мужчин и 13 женщин в возрасте от 54 до 71
года. Катаракта была осложненной в 25 случаях, на 5 глазах диагностирована возрастная катаракта, у 1 пациента - травматическая. В качестве осложняющих заболеваний отмечали псевдоэксфолиативный синдром (19 глаз), миопия средней и высокой степени (4 глаза), оперированная открытоугольная компенсированная глаукома (2 глаза).
Острота зрения до операции варьировала от правильной светопроекции до 0,4, в среднем -0,15 ± 0,06. Величина ВГД у пациентов исследуемой группы составила 18,3 ± 2,1 мм рт.ст.
У 18 больных имплантацию РНЮЬ с размещением ее плоскостной гаптики в элементах фиксации ВСК выполняли после неосложненной факоэмульсификации, у 4 больных - после ЭЭК. У 3 больных показанием к имплантации стали «убегание края» капсулорексиса и хаотичное вскрытие передней капсулы хрусталика в ходе операции с формированием в ней отверстия более 7,0 мм, а у 6 - эндокапсулярная децентрация РНЮЬ на парном, ранее оперированном глазу. Всем пациентам при выписке, а также в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев проводили УЗ-биометрию передней камеры глаза.
Техника операции. Особенности клинического течения операции и послеоперационного периода у пациентов с фиксацией плоскостной гаптики искусственного хрусталика в элементах ВСК демонстрируются следующим примером.
Клинический пример. Пациент В., 61 год. Диагноз: Осложненная катаракта ОБ. Миопия высокой степени Ои. При обследовании острота зрения исследуемого глаза 0,05 8рЬ -8,0 = 0,2, ВГД - 19 мм рт.ст. Пациенту запланировано выполнение факоэмульсификации с имплантацией РНЮЬ КБР-1 и ВСК с дополнительной фиксацией гаптических элементов линзы в фиксирующих элементах кольца для предотвращения ее децентрации. После анестезии одноразовым ножом произвели роговичный клапанный разрез 2,75 мм. Выполняли непрерывный круговой капсулорексис и гидродиссекцию хрусталика. Осуществляли факоэмульсификацию ядра и аспирацию экваториальных хрустали-ковых масс. Имплантировали внутрикапсуль-ное кольцо с помощью пинцета и направляющего микрошпателя эндокапсулярно без расширения роговичного туннеля. Ротировали ВСК толкателем с раздвоенной рабочей частью с расположением элементов фиксации кольца на 6 и
12 часах. Имплантацию PHIOL RSP-1 осуществляли инжектором «Monarch», используя картридж «В» (Alcon, USA). Для размещения нижнего гаптического элемента PHIOL в фиксаторе ВСК дополнительно использовали микрошпатель, которым сверху на 6 часах надавливали плоскостью гаптики линзы на средний зубец фиксатора кольца и заводили ее в фиксатор до упора. Затем шпателем-толкателем с раздвоенной рабочей частью также заводили дистальный конец верхнего опорного элемента PHIOL в фиксатор ВСК, смещая его книзу и внутрь глаза и используя при этом технологическое позиционное отверстие в гаптической части линзы. PHIOL центрировали, вискоэла-стик аспирировали бимануальной ирригацион-но-аспирационной системой. Операционную рану герметизировали, под конъюнктиву вводили раствор антибиотика с дексазоном.
При осмотре на 1-е сутки после операции отмечали незначительную смешанную инъекцию глазного яблока, роговица сохраняла прозрачность. Зрачок круглый, медикаментозный мидриаз 5-6 мм, PHIOL - в правильном положении, биомикроскопически видны фиксирующие элементы ВСК, рефлекс розовый. Острота зрения - 0,4 sph -1,25 = 0,8. ВГД = 20 мм рт. ст.
Через 1 неделю после операции глаз был спокоен, среды прозрачны, линза занимала центральное положение. При проведении УЗ-био-метрии значение глубины передней камеры глаза составляло 4,6З мм (рис. 5а, цветная вкладка).
Через 8 месяцев после операции: глаз спокоен, роговица прозрачна, зрачок правильной формы, реакция его на свет живая, при медикаментозном мидриазе видны элементы фиксации ВСК, положение PHIOL правильное, контакта с радужкой нет, на глазном дне - миопические изменения. Острота зрения: 0,5 sph -1,25 = 1,0. ВГД = 18 мм рт.ст. При проведении УЗ-биомет-рии значение глубины передней камеры глаза составляло 4,65 мм (рис. 5 б, цветная вкладка).
При проведении ЭЭК (4 глаза) в связи выраженным миозом и наличием роговичного разреза размером 7-8 мм эндокапсулярную имплантацию ВСК и PHIOL выполняли единым блоком (рис. 6, цветная вкладка).
Результаты и обсуждение
Экспериментальные исследования. В результате проведенных предварительных лабо-
раторных исследований по определению параметров и формы элементов фиксации ВСК, реализующих принцип зажима в них плоскостных гаптических элементов искусственного хрусталика, были отобраны образцы ВСК с элементами фиксации, обеспечивающими необходимую фиксацию РНЮЬ с минимальной их взаимной упругой деформацией. Это позволило определить оптимальные форму и значения параметров (жесткость, размеры) элементов фиксации ВСК, необходимых и достаточных для безопасного и эффективного зажима в них плоскостной гаптики линзы с целью ее дополнительной фиксации.
В ходе экспериментальной имплантации разрывов капсулы и цинновых связок хрусталика не было отмечено ни в одном случае. При оценке возможности прохождения ВСК через роговичный туннель 2,2 мм отмечали упругую деформацию элементов фиксации ИОЛ без повреждения роговицы. При имплантации ВСК через туннель размером 2,5 мм требовалась небольшая ротация кольца для свободного введения фиксирующих элементов под углом к продольной оси туннеля без их деформации. Через туннель 2,75 мм ВСК имплантировалось свободно.
Для оценки прочности и надежности фиксации линзы микрокрючком за один из зубцов фиксатора многократно смещали ВСК и РНЮЬ в циркулярном направлении. При этом фиксация хрусталика не нарушалась. Вместе с тем при введении в одно из позиционных отверстий линзы микрокрючка и смещении ее вдоль продольной оси гаптику РНЮЬ без особых усилий удавалось освободить из фиксаторов или центрировать линзу.
При оценке блоков КМХ + ВСК + РНЮЬ после выделения их из глаза во всех случаях отмечали равномерное натяжение КМХ без образования складок. Измерение КМХ во взаимно перпендикулярных диаметрах данных образцов показало отсутствие статистически значимой разницы.
Таким образом, была подтверждена состоятельность фиксации плоскостной гаптики в фиксаторах ВСК и сбалансированность сил упругой деформации, возникающих при взаимодействии данных эластичных структур.
Клинические исследования. Все операции прошли без осложнений, в том числе не отмечали осложняющих факторов, связанных с фиксацией плоскостной гаптики искусственного
хрусталика. Послеоперационный период не отличался от обычного неосложненного вмешательства и соответствовал тяжести перенесенных операций. У 4 пациентов после ЭЭК отмечали умеренный отек роговицы, причиной которого были дополнительные манипуляции в передней камере на фоне узкого зрачка. На 1 глазу с оперированной глаукомой в анамнезе в раннем послеоперационном периоде отмечено повышение ВГД. Все указанные осложнения были купированы медикаментозно. В течение всего периода наблюдения не было выявлено случаев децентрации или нарушения положения РНЮЬ.
Стабилизация функциональных показателей происходила в течение 1 месяца после операции. Острота зрения с коррекцией в этот срок составила 0,78 ± 0,16 и существенно не изменялась в течение всего срока наблюдения (2,5 года), а ВГД - 19,2 ± 2,4 мм рт.ст. По данным УЗ-био-метрии отмечали раннюю стабилизацию положения ИОЛ и отсутствие статистически значимой разницы ее изменения в дальнейшем.
В отдаленном периоде изменения положения РНЮЬ, связанного с фиброзом КМХ, в том числе и у пациентов с хаотичным вскрытием передней капсулы, не отмечали. В течение всего срока наблюдения не отмечено фиброза задней капсулы, потребовавшего проведения задней капсулотомии (рис. 7, цветная вкладка).
Клинический опыт, полученный при совместной имплантации данной модели ВСК с PHIOL, позволяет сформулировать основные преимущества ее использования:
• стабильное положение PHIOL за счет прочного захвата ее гаптики фиксаторами ВСК;
• возможность проведения контролируемой ротации PHIOL в блоке с ВСК в раннем послеоперационном периоде.
Показаниями к имплантации данной модели ВСК являются: имплантация торической линзы, хаотичное вскрытие передней капсулы хрусталика, несоответствие размеров КМХ и PHIOL, эндокапсулярная децентрация PHIOL на ранее оперированном глазу.
Заключение
Принцип фиксации PHIOL путем зажима плоскостной гаптики с упругой деформацией ее в эластичных элементах фиксации ВСК и предложенные на его основе фиксирующие элементы кольца показали свою эффективность и безопасность. Проведенные комплексные экспериментально-клинические исследования свойств нового ВСК и способа фиксации им линз с плоскостной гаптикой обосновывают целесообразность его применения в ходе факоэмуль-сификации для профилактики послеоперационной децентрации и изменения положения данного типа мягких ИОЛ.
Список использованной литературы:
1. Касимова Д.П. Разработка методов хирургической профилактики помутнений задней капсулы хрусталика: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2001. - 20 с.
2. Кузнецов С.Л. Влияние внутрикапсульного стабилизирующего кольца на положение интраокулярных линз с плоскостной гаптикой (предварительное сообщение) // Ерошевские чтения: Труды Всерос. конф. - Самара, 2007. - С. 226-229.
3. Кузнецов С.Л. Результаты имплантации внутрикапсульных колец из полипропиленовых нитей в качестве средства дополнительной фиксации ИОЛ с плоскостной гаптикой в эксперименте // Глаукома и другие проблемы офтальмологии: Сб. науч. трудов, посв. 15-летию Тамбовского филиала ГУ МНТК «МГ» им. акад. Св. Федорова. - Тамбов, 2005. - С. 221-227.
4. Кузнецов С.Л., Латыпов И.А., Треушников В.М. и др. Экспериментальное обоснование конструкций внутрикапсульных стабилизирующих колец с элементами фиксации ИОЛ с плоскостной гаптикой // Современные технологии катаракталь-ной и рефракционной хирургии - 2008, сб. научных статей. - Москва, 2008. - С. 154-159.
5. Малюгин Б.Э., Филиппов В.О. Способ профилактики ротации сфероцилиндрической интраокулярной линзы с внутри-капсульной фиксацией. Патент РФ 2202987 С2 Опубл. 27.04. 2003
6. Neuhann T.H. Plate-haptic IOL can be stabilized with the AcriClip // Ocular Surgery News. - 2001. - Vol. 19. - No 21. - P. 10-11.
7. Neuhann T.H. Способ и устройство для введения искусственного хрусталика. Патент США 6413277 ВА (18.05.2000) // Новое в офтальмологии. - 2004. - №3. - С. 53.
8. Fankhauser F. Microincision IOL outcomes positive after a year // Euro Times. - V. 11. - Iss. 9. - Sept. 2006. - P. 9.
