CC BY
26
146 НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ |;'V Серия Медицина. Фармация. 2011. № 16 (111).
4SP Выпуск 15/1
УДК 617.52- 002.3: 616.9: О-36
ИММУНОТЕРАПИЯ В ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ ЛИЦА И ШЕИ
Проведен анализ результатов лечения 118 больных с не-клостридиальными анаэробными флегмонами лица и шеи, подтвержденными клинико-лабораторными данными. Наиболее значимыми иммунными нарушениями являются снижение количества лимфоцитов, их Т- (54%) и В- (39,1%) популяций, уменьшение количества вспомогательных и супрес-сорных Т-клеток (57,6%), индекса фагоцитоза (45,4%). В комплексном лечении использовали стандартные иммуноглобулины: интраглобин и пентаглобин фирмы «Биотест» (Германия). При анализе контрольных иммунограмм отмечены достоверные изменения, свидетельствующие об улучшении и даже нормализации некоторых специфических параметров, в частности нормализация показателей Т-лимфоцитов.
Ключевые слова: иммунитет, лицо, шея.
В лечении анаэробных инфекций мягких тканей лица и шеи важной и актуальной остается задача снижения летальности за счет не только рациональной хирургической тактики, но и оправданного патогенетического медикаментозного воздействия. Одним из перспективных направлений комплексного лечения больных является целевое воздействие на иммунную систему, которая в условиях сепсиса подвержена угнетению, доходящему до стадии декомпенсации.
По данным литературы [1-5], при прогрессирующих гнойно-воспалительных заболеваниях наблюдается снижение (в 2,5 раза по отношению к норме) абсолютного количества циркулирующих активированных лимфоцитов и значительное уменьшение (более чем в 2 раза) выраженности реакции торможения миграции лейкоцитов в ответ на митогены. При иммунодепрессии начинает проявляться морфологический эквивалент иммунных дисфункций — прогрессивно уменьшается общее количество циркулирующих лимфоцитов. Абсолютная лимфоцитопения обычно нарастает на фоне лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига. Одновременно в периферической крови уменьшается относительное и абсолютное количество наиболее функционально значимой лимфоидной субпопуляции — Т-лимфоцитов (СБз+). Снижается абсолютное количество Т-хелперов (СБ3+СБ4+). У больных отмечают низкие значения имму-норегуляторного индекса [1,4]. При этом иммунные механизмы могут не только обеспечивать защитные функции, но и выступать генераторами реакций повреждения. Другой крайностью реакций иммунной системы может быть развитие «иммуно-паралича» и, как следствие, нераспознавание инфекционного агента, снижение или полное отсутствие синтеза антител организмом.
Цель работы - оптимизировать проводимый комплекс лечебных мероприятий у больных с неклостридиальными анаэробными инфекциями (НАИ) лица и шеи, учитывая динамику ключевых иммунологических показателей как факторов объективной оценки эффективности лечения с использованием готовых иммунных препаратов, содержащих у-глобулин.
Материал и методы. Проведен анализ результатов лечения 118 больных с неклостридиальными анаэробными флегмонами лица и шеи, подтвержденными клинико-лабораторными данными. Среди больных было 74 (62,7%) мужчин и 44 (37,3%) женщин в возрасте от 18 до 8олет. Пациентов в возрасте до 44 лет было 72 (61,0%), от 45 до 59 лет - 21 (17,8%), от 60 и старше — 25 (21,2%). Таким образом, лица среднего и пожилого возраста составили 39,0%. Это является показателем примерно одинаковой распространенности септических осложнений в разных возрас-
А.А. ОГАНЕСЯН1 М.А. ГУБИН2
1) Белгородский государственный национальный исследовательский университет
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко
e-mail: oganecyan@rambler.ru
НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ рП Серия Медицина. Фармация. 2011. № 16 (111).
Выпуск 15/1
тных группах и косвенно свидетельствует о предуготованности макроорганизма к недостаточной или избыточной реакции на инфекционную инвазию в любом возрасте.
Распределение больных с учетом нозологической формы заболевания и локализации воспалительного процесса представлено в табл. 1.
Таблица 1
Количественная характеристика больных с НАИ головы и шеи в соответствии с нозологической формой заболевания и локализацией патологического процесса
Нозологическая форма заболевания Всего
Абс. %
Карбункулы лица 20 16,9
Флегмоны челюстно-лицевой области и шеи 84 71,2
Вторичный тромбоз кавернозного синуса твердой мозговой оболочки 2 1,7
Контактный медиастинит 12 10,2
Итого абс. 118 100,0
Микрофлора была выделена и идентифицирована у всех пациентов. Анаэробную микрофлору определяли методом бактериологического исследования и выращиванием культур в анаэростатах (табл. 2).
Таблица 2
Частота выделения анаэробных бактерий
Возбудитель Количество случаев В ассоциации с другими анаэробами
Peptostreptococcus anaerobius 25 (21,3%) 18 (15,3%)
Fusobacterium necroforum 20 (16,9%) 12 (10,2%)
Prevotella melaninogenica 17(14,5%) 8 (6,7%)
Peptococcus anaerobius 15 (12,7%) 9 (7,6%)
Peptostreptococcus varius 8 (6.7%) 4 (3,4%)
Peptococcus asacharolyticus 8 (6,7%) 2 (1,7%)
Lactobacculus 8 (6,7%) 2 (1,7%)
Bacteroides fragilis 6 (5,1%) 3 (2,5%)
Veillonella 4 (3,4%) 2 (1,7%)
Bacteroides putredinis 3 (2,5%) 2 (1,7%)
Peptostreptococcus intenne-dius 2 (1,7%) 1 (0,8%)
Fusobacterium nucleatum 2 (1,7%) 1 (0,8%)
Всего 118 (100%) 64 (54,2%)
Во всех наблюдениях проводилось исследование иммунного статуса с момента установления диагноза с периодичностью 1 раз в 7 дней методом лазерной проточной цитометрии ( Becman Coulter ). Наиболее значимым иммунологическим нарушением было снижение уровня лимфоцитов, иммуноглобулинов, Т-хелперов и Т-супрессоров в крови (табл. 3).
148 НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ |;'V Серия Медицина. Фармация. 2011. № 16 (111).
4ÍP Выпуск 15/1
Таблица 3
Динамика некоторых показателей иммунного статуса у больных с НАИ лица и шеи (п=118)
Показатель Частота выявления, %
Т-лимфоциты (CD3+) 54,0
В-лимфоциты (CD19+) 39,1
IgM 48,3
IgG 21,5
Т-хелперы (CD3+CD4+) и Т-супрессоры (CD3+CD8+) 57,6
Индекс фагоцитоза 45,4
При проведении современной иммунной терапии исходили из того, что в основе иммунодефицита лежит первичная и вторичная (потребление) недостаточность антител. В комплексном лечении больных использовали стандартные иммуноглобулины: интраглобин фирмы «Биотест» (Германия) — у 52(44,1%) больных, пентагло-бин фирмы «Биотест» — у 66(5,9%) больных. Препараты вводили в дозе 100 мг/кг через день (2- или 3-кратно).
Результаты и обсуждение. Результатом активации комплемента на поверхности микробной клетки является формирование мембраноатакующего комплекса комплемента, представляющего собой воронкообразную пору, способную пе-нетрировать через все слои оболочки некоторых микроорганизмов. На поверхности одной микробной клетки могут формироваться десятки и сотни таких комплексов. Поры, образующиеся в наружной мембране микробных клеток, могут приводить к повреждению оболочки, осмотическому набуханию и лизису клеток [1].
Таким образом, прикрепление молекулы антитела к поверхности клетки активирует каскад комплемента, что приводит к усилению фагоцитоза и цитолитиче-ской активности комплемента [5].
Благодаря наличию нейтрализующих антител в препаратах иммуноглобулинов для внутривенного введения увеличивается бактерицидная активность сыворотки, стимулируется фагоцитоз, нейтрализуются некоторые бактериальные токсины [1].
Для нормализации иммунной активности и детоксикации эндо- и экзотоксинов (у 66,7% больных) использовали метод дискретного плазмафереза с возмещением дефицита вышеперечисленными стандартными иммуноглобулинами, свежезамороженной плазмой, реологическими препаратами (от 1 до 4 сеансов). Таким образом, иммунная терапия была направлена на элиминацию избыточного количества микробных и аутоантигенов в условиях отсутствующего или недостаточного синтеза антител организмом.
Контрольные исследования иммунного статуса проводили каждые 7-10 дней. Осложнений при введении препаратов не было. При анализе контрольных иммуно-грамм отмечены достоверные изменения, свидетельствующие об улучшении и даже нормализации некоторых специфических параметров, в частности нормализация показателей Т-лимфоцитов, которую рассматривали как признак, характеризующий начало адекватной функции иммунной системы и, как следствие, отмечали стабилизацию и улучшение общего состояния больных.
Из 118 пациентов с неклостридиальными анаэробными флегмонами лица и шеи, в лечении которых применяли стандартные иммуноглобулины, умерли 12. Причиной смерти были: септический шок (2), прогрессирующая полиорганная недостаточность (8), острое нарушение мозгового кровообращения (1), тромбоэмболия легочной артерии (1). Иммунокомпенсация препаратами стандартных иммуноглобулинов позволила добиться положительных результатов лечения, летальность в данной группе составила 10,2%.
НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ рП Серия Медицина. Фармация. 2011. № 16 (111).
Выпуск 15/1
Выводы. В диагностике и комплексной терапии больных с анаэробными гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи необходимо обязательно исследовать и состояние иммунной системы. Применение стандартных иммуноглобулинов в комплексном лечении больных с анаэробными гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи является клинически эффективным и перспективным направлением комплексной терапии.
Литература
1. Иммунология / под ред. Уильяма Е. Пола. - М., 1988. - С. 157.
2. Останин, А.А. Хирургический сепсис. Ч. 1. Иммунологические маркеры системной воспалительной реакции / А.А. Останин, О.Ю. Леплина, М.А. Тихонова и др. // Вестник хирургии. - 2002. - Т. 161, № 3. - С. 101-107.
3. Останин, А.А. Цитокиноопосредованные механизмы развития системной иммуносупрессии у больных гнойно-хирургической патологией / А.А. Останин, О.Ю. Леплина, М.А. Тихонова и др. / / Цитокины и воспаление. - 2002. - Т. 1, № 1. - С. 38-45.
4. Эффективность цитокинотерапии ронколейкином в комплексном лечении хирургических инфекций : пособие для врачей / А.А. Останин, Е.Р. Черных. - СПб.: Изд-во С-Петерб. ун-та, 2002. - С. 28.
5. Werdan K., Pilz G. Supplemental immune globulins in sepsis: a critical appraisal. Clin Exp Immunol 1996; (Suppl. 1):83-90.
IMMUNOTHERAPY IN COMPLEX TREATMENT F NON-CLOSTRIDIAL ANAEROBIC PHLEGMONS OF THE FACIAL AND NECK
A.A.OGANESYAN1 M.A. GUBIN2
1) Belgorod National Research University
2) Voronezh State Medical Academy named by NN. Burdenko
The results of treatment of 118 patients with confirmed diagnosis o of non-clostridial anaerobic phlegmons of the facial and neck, are analyzed. The most frequent immune disorders in septic patients are: decrease in lymphocyte count, both T (54%) and B (39,1%) populations, decrease of T-helpers and T-suppressors (57,6%) count and phagocytic coefficient (45,4%). Standard immunoglobulins were used in the treatment: "Intraglobin" and "Pentaglobin" (Biotest, Germany). Analyze of the control immunogramms showed the reliable improvement of immune indices and normalization of T-cell counts.
e-mail: oganecyan@rambler.ru
Key words: immunitet, face, neck
