CC BY
32
INJ]
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
УДК 616.832-004.2-036.11-036.8-085.225-097
_уйййдг'гшШШ)»^ I__^_
ЕВТУШЕНКО С.К., ГРИЩЕНКО А.Б., ЕВТУШЕНКО И.С.
Донецький нацюнальний медичний умверситет ¡м. М. Горького
¡МУНОСТИМУЛЮЮЧИЙ ВПЛИВ ТРЕНТАЛУ НА ПЕРЕБ1Г i ЧАСТОТУ ЗАГОСТРЕНЬ РОЗОЯНОГО СКЛЕРОЗУ
Резюме. Методамимагштно-резонансноИангографн, кольорового триплексного сканування йультразвуковог допплерографи були до^джеш анатомо-функцональш особливостi пре- й нтрацеребральних судин, церебральна гемодинамша у хворих на розаяний склероз (РС). Було виявлено, що 63,64 % хворих на РС мають патологт пре- й ттрацеребральних судин — патологiчну звивистсть, гто- та аплазт, а також ¡х поеднання. Виявлено, що у хворих на РС розвиваються гемодинамiчнi порушення у виглядi ангоспазму, гтерперфузи каротидного басейну, венозного перевантаження, що быьш виражеш у хворих iз патологiею пре- й нтрацеребральних судин. ОбГрунтоваш ангшпротекторш та iмуностимулюючi властивостi Тренталу, його вплив на переби i частоту загострень розаяного склерозу.
Ключовi слова: патологiя пре- й нтрацеребральних судин, гемодинамiчнi порушення, ангшпротекторш та iмуностимулюючi властивостi Тренталу, прогредiентний перебг, загострення, розаяний склероз.
За сучасними уявленнями, розаяний склероз (РС) — це мультифакторiальне захворювання, в роз-витку якого вшграе роль несприятливе поеднання чинниюв зовшшнього середовища i генетично! схиль-носп, що включае особливост iмунiтету i певний вид метаболiзму — схильшсть до прискореного катаболiзму бшюв при недостатност функцп мiелiнпродукуючих ол^одендроципв, що викликае хрошчне запалення, автоiмуннi реакци i демiелiнiзацiю [6, 11, 12].
В останш роки значну увагу у вивченш етюлоги i патогенезу РС придшяють iмунопатологiчним процесам. Але збiльшення вiдсотка прогресуючих форм захворювання, iндивiдуальна чутливють до iмунокорегуючоi' терапи пiдтверджують гетерогеншсть РС i необхiднiсть вивчення впливу шших факторiв на виникнення i пере-бiг, патогенетичнi механiзми рiзних форм РС.
Iснуючi в лiтературi данi, що вказують на змши запального характеру в судинах головного мозку, ш-сультоподiбний розвиток атак при РС, схожу клШчну картину РС i церебральних васкулiтiв, стали приводом
для припущення можливо! ролi судинного фактора в розвитку захворювання.
6 також чимало лiтературних джерел, в яких вказано на наявшсть запальних процеав у судинах. Рядом авторiв було виявлено, що вогнища демiелiнiзацii частше розта-шовуються бiля дрiбних судин, частше бшя венул; бiльш штенсивна судинна запальна реакцiя при РС спостерга-еться поблизу вогнищ демiелiнiзацii [6, 9, 11, 12]; змша мембрани ендотелiю судин мозку за типом васкулггу, з утворенням мiкротромбiв, змiна проникностi гемато-енцефалiчного бар'ера (ГЕБ) [37], вщкладення фiбрину, наявшсть запальних шфшьтрапв у судиннiй стшщ [13]; змiни артерiй i вен уах рiвнiв незалежно вiд наявност або вiдсутностi в данiй зош вогнищ демiелiнiзацii [1]. На користь того, що до патолопчного процесу залучаються судини, також свiдчить iнсультоподiбний розвиток атак i схожа клтчна картина РС i системних захворювань iз розвитком церебрального васкулiту [2, 17, 27, 29].
У зв'язку з тим, що в сучаснш ангюневрологп великий вщсоток ультразвукових дослщжень припадае саме
на вивчення стану екстра- й штрацеребральних судин, з'явилось багато робГт, якi доводять роль патолопчно змiнених пре- й iнтрацеребральних судин у виникненш гострих порушень мозкового кровообГгу [8, 10]. Але наукових дослГджень, якi б оцiнювали вплив патологи пре- й iнтрацеребральних судин на перебГг РС i осо-бливостi церебрально! гемодинамiки у дано! категори хворих, не проводилось.
Тому, базуючись на лГтературних даних i власних спостереженнях, зроблено припущення, що патолопч-на звивистють, гшо- i аплазГ! пре- й штрацеребральних судин призводять до порушень мозково! гемодинамжи у виглядГ порушень авторегуляци мозкового кровотоку з розвитком вазоспазму, внаслГдок чого пГдвищуеться проникшсть судинно! стшки, що сприяе збiльшенню транспорту запальних клгшн у тканину мозку через порушений ГЕБ, хронiзацi'í запального процесу, по-рушенню процесiв ремieлiнiзацií', сприяе розвитку дегенеративних процеив у мозку, а рання дiагностика дисплазiй пре- й штрацеребральних судин, порушень церебрально! гемодинамжи у хворих на РС дозволить своечасно проводити патогенетично обГрунтовану те-рашю i пГдвищить ефектившсть лiкування, впливаючи на конкретнi ланки патогенетичного ланцюга.
У завдання дослГдження входило вивчення анатомо-морфолопчного стану пре- й штрацеребральних судин у хворих на РС, вивчення впливу патологи судин на церебральну гемодинамжу, особливост клшжи й пере-бГгу, обГрунтування необхiдностi застосування препара-пв, що полшшують мозкову гемодинамiку, виявлення зв'язку мГж порушенням церебрально! гемодинамжи в певних судинних басейнах i наявнiстю демiелiнiзуючих вогнищ у даних зонах.
Було обстежено 110 хворих Гз вГрогГдним дiагнозом РС, встановленим за допомогою критерив C.M. Poser et al. (1983), McDonald et al. (2005) [6, 26], вжом вГд 20 до 45 роив (середнГй вГк становив 31,50 ± 1,62 року), 87 жГнок i 23 чоловГки.
УсГм хворим (110 чоловж) було проведено магштно-резонансну томографш (МРТ) головного мозку на апа-ратГ Panorama 0,23T Philips. ДослГдження проводилося в стандартних режимах: Т1-, Т2-зважених зображень, Fast Flair i в режимГ ангГографГ!.
Методом магнГгао-резонансно! ангГографГ! (МРА) у 64 пащенпв (58,2 %) були виявлеш змГни пре- й штра-церебральних судин у виглядГ патологiчно! звивистост (ПЗ), гГпо- i аплазiй, а також !х поеднання. Загальне число всГх звивистостей становило 73,44 %, з яких ПЗ внутршньо! сонно! артери (ВСА) була виявлена у 65,63 % хворих, ПЗ хребцево! артери (ХА) — у 6,25 %, ПЗ основно! артери (ОА) — у 1,56 %. Найчастшою формою ПЗ була S-подГбна, що становила 65,63 %. ГГпо- i аплазГ! були виявленi у 38 (59,38 %) хворих, Гз них гГпо- i аплазГ! були виявлеш в однаково! кГлькостГ пацiентiв i становили по 29,69 % (19 хворих).
Найчастше були виявленГ ПЗ обох ВСА i аплазГя заднГх сполучних артерГй (ЗСА), що становило 29,68 i 20,31 % вГдповГдно. ОднобГчна ПЗ ВСА виявлялася у 6 хворих (9,37 %), поеднання ПЗ обох ВСА з гшопла-
зГею ХА — у 4 пащенпв (6,25 %); однобГчна ПЗ ВСА з гшоплазГею ХА спостерГгалася у 6 пащенпв (9,37 %); ПЗ ВСА в поеднанш з ПЗ ХА — у 4 пащенпв (6,25 %); ПЗ ОА в поеднанш з гшоплазГею ВСА виявлена в 1 хворого (1,56 %); однобГчна ПЗ ВСА i аплазГя ЗСА були зафжсоваш у 3 пащенпв (4,68 %); гшоплазГя обох передшх мозкових артерГй (ПМА) була виявлена у 3 пащенпв (4,68 %); гшоплазГя ПМА в поеднанш з аплазГею ЗСА — в 1 пащента (1,56 %); гшоплазГя ПМА i задня трифуркацГя ВСА з одного боку також були виявленГ в 1 пащента (1,56 %); передня трифуркацГя ВСА i гшоплазГя ЗМА в 1 пащента (1,56 %); гшоплазГя ВСА з обох боюв у поеднанш з аплазГею ЗСА була виявлена у 2 хворих (2,9 %).
УсГм пащентам (110 чоловж) було виконано ко-льорове триплексне сканування (КТС) i ультразвукову допплерографш (УЗДГ) судин голови i ши!, зокрема транскрашально. Патолопя прецеребральных судин за допомогою КТС була виявлена у 56 пащентав (50,9 %); ПЗ ВСА була знайдена у 48 (43,6 %) хворих; гшоплазГя ХА — у 7,27 % хворих. УЗДГ виявила ПЗ ВСА у 34 хворих (30,91 %). ГшоплазГ! даним методом виявленГ не були.
Таким чином, за результатами МРА, КТС i УЗДГ у хворих на РС, у 63,64 % пащенпв виявлено пато-логш пре- й штрацеребральних судин. При цьому в загальному числГ виявлено! судинно! патологи в 35 % випадюв результати МРА, КТС i УЗДГ мали самостшне дГагностичне значення, що пГдтверджувало доцшьнють виконання даних методГв у комплексному обстеженш хворих на РС.
Для оцшки впливу дисплазш пре- й штрацеребральних судин на церебральну гемодинамГку, кишку i перебГг РС хворГ були розподшеш на двГ групи. До 1-! групи увГйшли хворГ з дисплазГями пре- й штрацеребральних судин (70 чоловж). Другу групу становили хворГ на РС без патологи судин (40 чоловж). Мозкова гемодинамжа у хворих на РС вивчалася за допомогою КТС i УЗДГ судин голови i ши!.
КТС проводилося на апаратГ Sonoline Elegra advanced, Siemens (Шмеччина). Обчислювалися такГ показники:
1) структурнГ: геометрГя судин, товщина комплексу ГнтГма-медГа (К1М), наявнГсть стенозу;
2) швидкГснГ: шкова систолГчна швидкГсть (PS), пГкова дГастолГчна швидкГсть (ED);
3) розрахунковГ шдексш показники: Гндекс резис-тивностГ судин (Ri).
КровотГк вивчався у прецеребральнш дГлянцГ ВСА, СМА, ЗМА, штрацеребральнш дГлянцГ ХА.
ЗмГни, виявленГ методом КТС, переважно були у виглядГ ангюспазму, венозного перевантаження i гшер-перфузГе! в каротидному басейнГ. Ангюспазм становив 85,71 ± 4,18 % у хворих 1-! групи i 47,5 ± 7,89 % у хворих 2-! групи (p < 0,05).
Причинами розвитку церебрального вазоспазму A.L. Herrick, S. Clark (1999) та M. Keberle, H.-P. Tony et al. (2000) видшяли: надходження в кров'яне русло вазоактивних речовин, як мають судинозвужувальш властивостц Гснування дисбалансу мГж судинозвужу-
вальними i судинорозширювальними факторами, що регулюють тонус судинно! стшки; патологГчне шд-вищення тонусу симпатично! нервово! системи. Але до сьогоднГ точний механГзм розвитку церебральних спастичних реакцш залишаеться недостатньо ясним. Незважаючи на те, що церебральний ангюспазм рГдко призводить до шемГчних змГн у головному мозку, не-можливо виключити Гснування субктшчних порушень церебрально! перфузГ!, що робить необхщним його ран-ню дГагностику i своечасну медикаментозну корекцГю.
ВГрогщно частГше у пацГентГв 1-! групи виявлялося венозне перевантаження у внутршнш яремнш венГ (ВЯВ), що становило 51,43 ± 5,97 % i 27,50 ± 7,06 % вщ-повГдно (р < 0,05). ГшерперфузГя в каротидному басейнГ також вГрогщно частГше була зафГксована у пацГентГв 1-! групи — 78,57 ± 4,90 % i 57,50 ± 7,82 % (р < 0,05).
Незважаючи на молодий вж пацГентГв, за допо-могою КТС у 18,57 ± 4,65 % хворих 1-! групи i 15,00 ± ± 5,65 % хворих 2-! групи (p > 0,05) був виявлений не-критичний стеноз ЗСА — ВСА. За даними В.Г. Лелюка (2003), шд впливом тривалого запального процесу вщбуваеться бшьш раннш розвиток ГнволюцГйного атеросклеротичного ураження. Ультразвукова картина при цьому, як указують T. Cammarota, F. Pinto, A. Sarno (1998), вщображае ознаки як запального процесу в ар-терГях малого калГбру, так i атеросклеротичного процесу у великих артерГях. Однак ультразвуковГ ознаки, що виявляються при вторинних васкуттах, е неспецифГч-ними i вказують лише на ураження судинно! системи, а не !! етГологГю.
ГемодинамГчнГ показники у хворих 1-! групи мали вГрогщш вГдмГнностГ вГд показникГв у хворих 2-! групи. Шкова систолГчна швидкГсть кровотоку по ВСА становила 95,77 ± 4,36 см/с i мала вГрогГднГ вГдмГнностГ вГд показникГв у груш контролю i в 2-й груш — 78,60 ± 2,82 см/с i 80,50 ± 2,42 см/с вщповщно. ВГро-гГдних вГдмГнностей мГж PS по ВСА в груш контролю i 2-й груш зафжсовано не було. По середнш мозковГй артерГ! (СМА) у хворих 1-! i 2-! груп була виявлена гшер-перфузГя, що характеризуеться пГдвищенням шково! систолГчно! швидкостГ кровотоку до 128,00 ± 2,46 см/с i 117,20 ± 2,03 см/с (р < 0,05). ВГдмГнностГ також були вГрогщними порГвняно з показниками групи контролю.
Нами вщзначено, що кГнцева дГастолГчна швидкГсть зростала бГльшою мГрою, нГж пГкова систолГчна. Так, ED по ВСА у хворих 1-! групи була вГрогщно вищою, нГж у хворих 2-! групи i групи контролю i становила 39,60 ± 2,26 см/с, 30,10 ± 2,10 см/с i 29,70 ± 2,53 см/с вщповщно. ВГрогщних вГдмГнностей м1ж показниками у хворих 2-! групи i групи контролю виявлено не було.
1ндекс периферичного опору у ВСА у пацГентГв 1-! групи був вГрогщно нижчим, нГж у груш контролю. У пацГентГв 2-! групи вГрогщних вГдмГнностей не було. У СМА пацГентГв 1-! i 2-! груп Ri був вГрогщно нижчим, нГж у груш контролю, проте м1ж цими показниками вГрогщних вГдмГнностей не було.
Ультразвукова допплерографГя виконувалась на апаратГ Logidop-4 (Шмеччина). Обчислювалися таю показники:
1) шкова систолiчна швидюсть;
2) шдекс периферичного опору.
Дослiдження проводили вим пацieнтам 1-! i 2-!
груп. За допомогою УЗДГ у хворих 1-! i 2-! груп ви-явленi змiни, що корелюють з даними КТС. Так, у хворих 1-! групи вiрогiдно частiше виявлявся ангюспазм мозкових судин — 82,86 ± 4,50 % i 37,50 ± 7,65 % (р < 0,05); венозне перевантаження ВЯВ — 38,57 ± 5,82 % i 17,5 ± 6,0 % (р < 0,05); гiперперфузiя в каротидному басейш — 75,71 ± 5,12 % i 45,00 ± 7,87 % (р < 0,05).
При УЗДГ була зафжсована вiрогiдна вiдмiннiсть показникiв у пацieнтiв 1-! групи вiд показникiв у хворих 2-! групи i групи контролю. Так, Рз по ВСА становила 2,92 ± 0,09 кГц, 2,57 ± 0,08 кГц i 2,53 ± 0,06 кГц вщповщно (р < 0,05). Вiрогiдно! вщмшносп м1ж Р8 у ВСА у пащенпв 2-! групи i групи контролю зафжсовано не було (2,57 ± 0,08 кГц i 2,53 ± 0,06 кГц вiдповiдно; р > 0,05).
Була зафжсована вiрогiдна вiдмiннiсть Рз кровотоку в СМА у пащенпв 1-! групи вщ 2-! i групи контролю (122,50 ± 2,23 см/с, 101,00 ± 2,31 см/с i 95,80 ± 1,32 см/с вiдповiдно; р < 0,05).
Гiперперфузiя також зафiксована у надблоковш артери в пацieнтiв 1-! i 2-! груп. Р8 у 1-й груш становила 4,01 ± 0,22 кГц, що мало вiрогiдну вщмшшсть вiд 2-! групи — 3,10 ± 0,23 кГц i групи контролю — 2,36 ± 0,14 кГц (р < 0,05). Показники в пащенпв 2-! групи мали вiрогiдну розбiжнiсть з показниками у хворих 1-! групи i групи контролю.
Вiрогiдно! вщмшносп мiж показниками по ЗМА, ХА i ОА зафiксовано не було (р > 0,05).
Знайдений феномен гшерперфузи (бшьш вираже-ний у хворих 1-! групи), що, вiрогiдно, можна пояснити не тiльки порушенням гемодинамiки, обумовлено! по-рушенням гемодинамiчного балансу в самих судинах, але i наявнiстю автоiмунного процесу, який штенсивно перебiгаe у тканинi мозку, що вимагае посилення кровотоку. Не виключено, що до автоiмунного процесу у паренхiмi мозку залучаеться не тiльки глiя, але й ендо-телiй судин, формуючи асептичну ангюпатш.
Таким чином, для хворих на РС характерним е наявшсть ангюспазму, венозного перевантаження, гiперперфузi! каротидного басейну. Згщно з даними КТС, Рз по ВСА у хворих 1-! групи була вищою на 21,8 %, а у 2-й груш — на 2,4 % вщ норми; у СМА в 1-й груш — вище на 30 %, у 2-й груш — на 19 %. Нами вщзначено, що ББ зростала бшьше, шж Рз. Так, у ВСА у хворих 1-! групи ББ була бшьше на 33 % вщ норми, у 2-й груш — на 1,3 %. У СМА в пащенпв 1-! i 2-! груп ББ була вищою на 73 i 37 % вщповщно. Зниження Ш при значному пщвищенш Рз вказувало на наявшсть ангюспазму. У пащенпв 1-! групи К1 був знижений на 5 % вщ норми, у СМА в пащенпв 1-! i 2-! груп — на 28,2 i 11,3 % вiдповiдно.
При вивченш клiнiчного перебiгу РС за вжом дебюту, тривалостi й тяжкост захворювання у пацiентiв 1-! i 2-! груп було виявлено, що тяжюсть захворювання у пащенпв 1-! групи була вiрогiдно вищою, шж у хворих 2-! групи, i становила 4,34 ± 0,14 бала i 3,60 ± 0,12
бала вiдповiдно (р < 0,05). Вiрогiдних вiдмiнностей мiж вжом дебюту i тривалiстю захворювання у пащенпв обох груп зафiксовано не було. Ремгтуючий перебiг РС переважав у пащенпв 1-! i 2-! груп, проте вiрогiдно частiше визначався у хворих 2-! групи (40,0 ± 5,9 % i 65,0 ± 7,5 % вiдповiдно). Ремпуючо-прогресуючий перебiг у хворих 1-! i 2-! груп становив 21,4 ± 4,9 % i 22,5 ± 6,6 % вiдповiдно (р > 0,05). Первинно-прогресу-ючий i вторинно-прогресуючий перебiг захворювання вiрогiдно переважав у пащенпв iз патологiею пре- й штрацеребральних судин (15,7 ± 4,5 % i 5,0 ± 3,5 % та 22,9 ± 5,0 % i 7,5 ± 4,2 % вiдповiдно; р < 0,05).
Аналiз скарг показав, що пащенти 1-! групи вь рогiдно частше пред'являли деякi скарги порiв-няно з 2-ю групою. Так, головний бшь становив 47,14 ± 5,96 % i 22,50 ± 6,60 %, запаморочення — 45,71 ± 5,95 % i 22,50 ± 6,60 %, хиткiсть — 72,85 ± 5,31 % i 52,50 ± 7,89 %, онiмiння кшщвок — 51,43 ± 5,97 % i 27,50 ± 7,06 %, зниження пам'ятi й уваги — 47,14 ± ± 5,96 % i 22,50 ± 6,60 %, стомлюванiсть — 64,29 ± ± 5,73 % i 30,00 ± 7,24 % (р < 0,05). Вщмшност за ш-шими скаргами були невiрогiднi (р > 0,05).
Дебют захворювання на клМчний iзольований синдром (К1С) спостерiгався у 23 пащенпв (32,86 ± ± 5,61 %) 1-! групи i 21 пацiента (52,50 ± 7,89 %) 2-! групи (р < 0,05). К1С переважно був виявлявся ретро-бульбарним невритом, атакиею, чутливими порушен-нями, парезами, вестибулярними розладами. Розподш основних симптомiв К1С у хворих 1-! i 2-! груп був аналопчним, вiрогiдних вiдмiнностей виявлено не було (р > 0,05).
Полюимптомний дебют РС вiрогiдно частiше роз-вивався у хворих 1-! групи — у 47 чоловж (67,14 ± ± 5,61 %) i 19 хворих (47,50 ± 7,89 %) 2-! групи (р < 0,05). У хворих iз полюимптомним початком захворювання частiше спостерiгався прогредiентний перебiг РС. Полiсимптомний дебют включав поеднання рухових i чутливих порушень, вестибулоатактичнi пароксизми, поеднане ураження черепно-мозкових нервiв з уражен-ням рухово! i чутливо! сфер.
Таким чином, результати проведених дослщжень показали, що у хворих iз патологiею пре- й штрацеребральних судин (1-ша група) вiрогiдно частiше виявляеться первинно- i вторинно-прогресуючий перебiг РС. Виявлено, що середш показники тяжкостi захворювання в 1-й груш на 23 % вищ^ нж у 2-й груш.
Змши мозково! гемодинамiки, зафжсоваш за допо-могою КТС i УЗДГ, стали приводом для призначення хворим препарату, що полшшуе мозкову гемодинамжу.
Препаратом вибору е пентоксифшн — похiдне ме-тилксантину з огляду на його гемодинамiчну активнють через спазмолiтичну дiю на гладку мускулатуру судин, вплив на систему гемореологи i гемостазу (зменшен-ня агрегацшно! активностi еритроцитiв, зменшення в'язкост й полiпшення текучостi кровi, антитромбо-тична дiя препарату). Крiм того, в лiтературi е вказiвки на наявнють протизапально! та iмуномодулюючоi' дп пентоксифiлiну [3-5, 7, 9, 13, 15-17, 19-21, 23-25, 28, 31, 33-36, 39], яка полягае у пригшченш продукци фак-
тора некрозу пухлини альфа (ФНП-а), iнтерлейкiнiв-1, -2, -6 (1Л-1, 1Л-2, 1Л-6), що особливо дощльне у хворих на РС, у зв'язку з офщшною думкою, що в naTOreHe3i хрошзащ! запального i автоiмунного процесу в ЦНС основне значення мае шдвищена продукщя проза-пальних цитокiнiв (ФНП-а, 1Л-1, 1Л-2).
Через те, що шсля основного лiкувaння (кортикос-теро!дна, метaболiчнa i вiтaмiнотерaпiя) залишався достатньо виражений невролопчний дефiцит, через 3—4 мюящ було призначено пентоксифiлiн. Лiкувaння отримували пащенти як 1-! групи (n = 70), так i 2-! групи (n = 40), з урахуванням наявност гемодинaмiчних порушень, хоча й рiзного ступеня вираженосп, за даними КТС i УЗДГ. Препарат призначався внутршньовенно, краплинно в дозi 5,0 мл (100 мг) 2% розчину, зазда-легiдь розведеного в 200 мл 0,9% фiзiологiчного розчину. 1нфузп проводилися щодня протягом 10 днiв, з подальшим переходом на прийом per os у дозi 200 мг 3 рази на добу протягом мюяця (30 дшв). Таким чином, загальна тривaлiсть прийому пентоксифiлiну становила 40 дшв. Препарат призначався курсами 1 раз на 3 мюящ (4 курси на рж).
Мониторинг церебрально! гемодинамжи у пащен-тiв обох груп за допомогою КТС здшснювався через 1 мiсяць, 6 мюящв i 1 рiк. Критерiями ефективност лiкувaння були: покращення мозково! гемодинамжи, за результатами кольорового триплексного сканування, динамжа цитокiнiв (1Л-1, -4, -10 i ФНП-а), полшшен-ня суб'ективного стану i зменшення неврологiчного дефщиту за шкалою EDSS на 0,5 бала i бiльше, змен-шення частоти загострень захворювання.
1мунолопчне дослiдження кровi включало кiлькiсну ощнку концентраци в плaзмi кровi 1Л-1, -4, -10, ФНП-а до лжування i через 1 мiсяць прийому пентоксифшшу методом твердофазного iмуноферментного aнaлiзу з ви-користанням моноклональних антитш на програмова-них апаратах Wellwash 4 Mk 2, iEMS Incubator/Shaker та Multiskan Ascent виробництва Labsystems (Фiнляндiя).
Iмунологiчне дослiдження у хворих групи контролю (n = 30) проводилося одноразово.
У хворих 1-1 групи через 1 мюяць прийому пентоксифшшу в дозi 600 мг на добу КТС було зафжсовано вiро-гщне полшшення гемодинaмiки по iнтрaцеребрaльних судинах, що свщчило про зниження Ps, ED, збшьшення Ri, а також зменшення ангюспазму i полiпшення вну-тршньомозково! мiкроциркуляцi!. PS по СМА у хворих 1-1 групи до лжування становала 128,00 ± 2,46 см/с, шсля лiкувaння — 112,64 ± 2,80 см/с (р < 0,05); ED по СМА до лжування — 72,4 ± 3,4 см/с, шсля лжування — 56,2 ± 2,8 см/с (p < 0,05); Ri до лжування — 0,46 ± 0,02, пiсля лiкувaння — 0,50 ± 0,02 (p < 0,05). У ВСА на фош терапп динaмiкa покaзникiв була невiрогiднa (р > 0,05).
Через 6 мюящв i через 1 рж пiсля початку лiкувaння показники збершали вiрогiдну вiдмiннiсть вiд показ-ниюв до лiкувaння i групи контролю, що свщчило про стабшьне полшшення мозково! гемодинамжи, проте нормaлiзaцi! показниюв не вiдбулося, про що свщчили вiрогiднi вiдмiнностi вiд групи контролю, яю зберiгaли-ся. Результати КТС показали, що проведене лжування
Рисунок 1. Динамка р1вн1в прозапальних i
протизапальних циток1н1в до i псля л1кування пентоксифШном
дозволяе полшшити мозкову гемодинамжу у хворих на РС iз наявнiстю дисплазiй пре- й штрацеребральних судин у середньому на 20,8 %.
У 2-й групi на фош терапi! пентоксифiлiном також вщзначене вiрогiдне полiпшення мозково! гемодинамiки. Так, Р8 по СМА до лжування ста-новила 117,20 ± 2,03 см/с, через 1 мкяць прийому пентоксифшшу зафiксоване вiрогiдне полiпшення — 103,64 ± 2,80 см/с (р < 0,05). ББ по СМА до лжуван-ня — 55,2 ± 2,3 см/с, через 1 мюяць — 46,2 ± 2,8 см/с (р < 0,05). Ш по СМА до i шсля лiкування вiрогiдно не вiдрiзнявся.
Основною вщмшшстю динамiки гемодинамiчних показникiв у хворих 2-! групи на фош лжування була вщсутшсть вiрогiдних вщмшностей вiд показникiв групи контролю, що вказувало на нормалiзацiю гемо-динамiчних показникiв у хворих на РС з вщсутнютю патологи пре- й штрацеребральних судин. У ВСА на фош терапи вiрогiдних змш показникiв не вiдбулося. Так, Р8 по ВСА до лiкування становила 80,50 ± 2,42 см/с, через 1 мюяць — 82,67 ± 2,20 см/с (р < 0,05).
Гемодинамiчнi показники через 6 мюящв i через 1 рiк у 2-й груш збертали вiрогiдну вщмшнють вiд по-казникiв до лжування, що також свiдчило про стабшьне полiпшення мозково! гемодинамiки. Таким чином, зафжсоване полiпшення церебрально! гемодинамiки у пащенпв 2-! групи в середньому на 14,2 %.
За результатами дослщження цитоюшв до лжу-вання у хворих на РС було зафжсоване вiрогiдне пщ-вищення рiвнiв цитокiнiв порiвняно зi здоровими пащентами, що свiдчило про безперервну активнють захворювання i наявнiсть поточного, досить вираже-ного хронiчного автоiмунного запалення. Так, рiвень ФНП-а у хворих 1-! групи до лiкувaння становив 32,1 ± 9,9 пг/мл, у груш контролю — 1,60 ± 0,80 пг/мл; 1Л-1 — 28,8 ± 5,6 пг/мл i 1,4 ± 0,4 пг/мл, 1Л-4 -8,1 ± 2,0 пг/мл i 2,8 ± 0,5 пг/мл, 1Л-10 — 7,8 ± 2,1 пг/мл i 2,3 ± 0,5 пг/мл, ус! значення були вiрогiднi. Результати контролю рiвня iнтерлейкiнiв у хворих на РС 1-! групи показали позитивну динам^ рiвня !х активност при зaстосувaннi розроблено! схеми прийому пентоксифшну.
За даними iмунологiчного дослщження виявлено позитивну динaмiку рiвнiв цитоюшв пiсля терап!! пен-
токсифiлiном у виглядi зниження рiвнiв прозапальних (ФНП-а, 1Л-1) i пiдвищення рiвнiв протизапальних (1Л-4, 1Л-10) цитокiнiв. Результати контролю рiвня iнтерлейкiнiв у хворих на РС 1-! групи показали позитивну динамжу рiвня !х активност при зaстосувaннi розроблено! схеми прийому пентоксифшшу (рис. 1).
За результатами iмунологiчного дослiдження, на фонi терап!! пентоксифшшом вiрогiдно зрiс рiвень протизапальних i знизився рiвень прозапальних цитоюшв, що пiдтверджувaло вплив пентоксифшшу не тшьки на гемодинaмiчнi показники, але й на aктивнiсть загаль-ного aвтоiмунно-зaпaльного процесу у хворих на РС.
Дослщження рiвнiв цитоюшв до i пiсля лiкувaння показало, що через 1 мюяць прийому пентоксифшшу рiвнi прозапальних цитоюшв (1Л-1, ФНП-а) в середньому знизилися на 58 %, рiвнi протизапальних цито-кiнiв зросли на 82,5 %.
Тяжкють захворювання на фош прийому пентоксифшшу в 1-й груш в середньому зменшилася на 14 %, у 2-й груш — на 33 %. У хворих iз ремггуючим переб^ом захворювання було зафжсовано зменшення частоти загострень. У 1-й груш середня кшькють загострень до лiкувaння протягом одного року становила 1,85 ± 0,21 раза, шсля лжування — 1,28 ± 0,13 раза. У 2-й груш частота загострень до лжування — 1,65 ± 0,13 раза, шсля лжування — 0,95 ± 0,12 раза. Тобто на фош терап!! пентоксифшшом частота загострень у хворих 1-! групи зменшилась у 1,4 раза, у 2-й груш — у 1,7 раза.
Полшшення гемодинaмiчних та iмунологiчних покaзникiв знайшло свое вiдобрaження в полiпшеннi суб'ективного стану хворих. Так, у хворих обох груп на фош терапи зменшилися прояви головного болю, за-паморочення, ошмшня, хиткосп, стомлювaностi. Полшшення було шдтверджене зменшенням об'ективно! неврологiчно! симптоматики у виглядi зменшення атакси, полiпшення вiбрaцiйно! чутливостi, зменшення чутливих порушень.
За шкалою ББ88 вiдзнaченa позитивна динамжа по-кaзникiв. Так, у хворих 1-! групи до лжування середнiй бал становив 4,34 ± 0,14, пiсля лiкувaння — 3,80 ± 0,11 (р < 0,05). Тобто середнш ступiнь iнвaлiдизaцi! в 1-й груш зменшився на 0,54 бала. В 2-й груш середнш стушнь швалщизаци до лжування становив 3,60 ± 0,12 бала, шсля лжування — 2,70 ± 0,12 бала (р < 0,05), що говорило про зменшення швалщизаци на 0,9 бала. Таким чином, тяжюсть захворювання в 1-й груш на фош терапи пентоксифшшом зменшилася на 14 %, у 2-й груш — на 33 %, що, iмовiрно, можна пояснити бшьш вираженими нейродегенеративними змшами у головному i спинному мозку (що полягають у стшкому невролопчному дефщип) хворих на РС iз патолопею пре- й штрацеребральних судин.
Практичне значення ще! роботи полягае в тому, що шляхом визначення анатомо-морфолопчного стану пре- й штрацеребральних судин i церебрально! гемодинамжи можливо прогнозувати переб^ РС, ви-значати конкретш патогенетичш змши, корекцiя яких за допомогою шдивщуального пiдбору схем лiкувaння дозволить оптимiзувaти, контролювати i модифiкувaти
патологш, що формуеться, i уповiльнити розвиток не-йродегенеративних змш, якi обумовлюють виникнення стабiльного неврологiчного дефiциту у хворих на РС.
Висновки
1. Уперше за даними магштно-резонансно! ангюгра-фи, кольорового триплексного сканування i ультразву-ково! допплерографй' встановлено, що 63,64 % хворих на PC мають патологш пре- й штрацеребральних судин у виглядi патолопчно! звивистосп, гiпо- i аплазiй та ix поеднання.
2. Встановлено, що у хворих на PC порушення гемо-динамiки виявляеться гiперперфузiею в каротидному басейш, яка характеризуеться пiдвищенням шково! систолiчноi i дiастолiчноi швидкостi, венозним пере-вантаженням, ангiоспазмом проксимальних вщдшв iнтракранiальниx судин, про що свщчило пiдвищення шково! систолiчноi швидкостi й зниження шдексу периферичного опору. Порушення мозково! гемоди-намiки у хворих iз незмiненою анатомiчною конфь гуращею магiстральниx артерiй голови е шдставою для припущення можливостi залучення у загальний автоiмунний процес iнтрацеребральниx судин. Вияв-лено, що у хворих на PC, яю мають патологш пре- й штрацеребральних судин, основш гемодинамiчнi по-казники змiненi в середньому на 32 %, а у хворих без патологи — на 14 %.
3. Виявлено, що у хворих на PC, як мають патологш пре- й штрацеребральних судин, на 41 % частше, шж у хворих без судинно! патологи, спостершаеться полюимптомний дебют захворювання, а тяжюсть за-хворювання на 20,6 % вища. Первинно-прогресуючий перебiг розсiяного склерозу вщзначаеться на 12 % час-тше у хворих iз дисплазiями пре- й штрацеребральних судин, вторинно-прогресуючий — на 15 %.
4. Для хворих на PC характерним е повшьно пере-бшаючий автоiмунно-запальний процес, який прояв-ляеться пiдвищеною екскрещею прозапальних (1Л-1, ФНП-а) i протизапальних (1Л-4, 1Л-10) цитокiнiв. Ге-модинамiчний, iмунологiчний i клiнiчний монiторинг показуе, що застосування пентоксифшну позитивно впливае на мозкову гемодинамжу, iмунологiчнi про-цеси, клiнiчний перебiг захворювання. Пентоксифшн може бути запропонований для включення в схему лiкування хворих на РС, як мають патологiю пре- й штрацеребральних судин, порушення церебрально! гемодинамжи. Результати дослщження цитокiнiв до i пiсля лiкування показують, що через 1 мюяць прийому пентоксифшну рiвнi прозапальних цитокiнiв (1Л-1, ФНП-а) у середньому знижуються на 58 %, рiвнi протизапальних цитоюшв (1Л-4, 1Л-10) зростають на 82,5 %.
На фош терапи пентоксифшном гемодинамiчнi по-казники у хворих 1-! групи в середньому полшшуються на 20,8 %, у 2-й груш — на 14,2 %. Тяжкють захворювання на фош прийому пентоксифшну в 1-й груш в середньому зменшуеться на 14 %, в 2-й — на 33 %. У хворих iз ремггуючим перебшом захворювання вщзна-чаеться зменшення частоти загострень (1-ша група — в 1,4 раза, 2-га група — в 1,7 раза).
Список л1тератури
1. Бисага Т.Н., Онищенко Л.С., Гайкова О.Н. и др. Синдром васкулита при рассеянном склерозе // Нейроиммунология. — 2003. — Т. 1, № 2. — С. 23-24.
2. Бойко А.Н., Гусев Е.И. Дифференциальная диагностика рассеянного склероза и некоторых системных заболеваний соединительной ткани с васкулитами // Журн. неврологии и психиатрии. — 2005. — №5. — С. 67-71.
3. Грищенко А.Б. Вплив тренталу на церебральну гемодинамку при патологи пре- й штрацеребральних судин у хворих на розсяний склероз//Международный неврологический журнал. — 2009. — № 1(23). — С. 53-56.
4. Грищенко А.Б., Евтушенко С.К., Евтушенко И.С, Ревякина Е.Г. Динамика IL-1, IL-4, IL-10 и TNF-а у больных рассеянным склерозом на фоне терапии пентоксифиллином // Международный неврологический журнал. — 2008. — № 4(20). — С. 51-53.
5. Гусев Е.И, Беляева И.А., Чехонин В.П. и др. Сравнительный клинико-иммунохимический анализ ремиттирующего и вторично-прогрессирующего течения рассеянного склероза // Журн. неврологии и психиатрии. — 2000. — № 6. — С. 51-57.
6. Гусев Е.И, Демина Т.Л., Бойко А.Н. Рассеянный склероз. — М.: Нефть и газ, 1997. — 463 с.
7. Евтушенко С.К., Грищенко А.Б., Евтушенко И.С. Иммуностимулирующее и противовоспалительное действие трентала: (научный обзор) // Междунар. неврол. журн. — 2007. — № 6. — С. 13-18.
8. Лисовский Е.В., Евтушенко С.К., Евтушенко О.С. и др. Цветное дуплексное сканирование и МР-ангиография в диагностике патологической извитости, гипо- и аплазии прецеребральных сосудов у детей с врожденной слабостью соединительной ткани // Вестн. неотлож. и восстановит. медицины. — 2006. — Т. 7, № 1. — С. 66-69.
9. Лисяный Н.И. Иммунология и иммунотерапия рассеянного склероза. — К., 2003. — 251 с.
10. Смирнова Ю.В. Патологическая извитость внутренних сонных артерий у детей: особенности этиологии и патогенез нарушений мозгового кровообращения: Автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.00.28. — Новосибирск, 2007. — 33 с.
11. Томпсон А.Дж., Поман К., Холфельд Р. Рассеянный склероз. Клинические аспекты и спорные вопросы. — СПб.: Политехника, 2001. — 421 с.
12. Шмидт Т.Е. Воспаление и нейродегенерация при рассеянном склерозе //Неврол. журн. — 2006. — № 3. — С. 46-52.
13. Adams С., Poston R., Buk. S. Inflammatory vasculitis in multiple sclerosis // J. Neurol. Sci. — 1985. — Vol. 69. — P. 269-283.
14. Carrieri P., Provitera V., Dc Rosa T. et al. Profile of cerebrospinal fluid and serum cytokines in patients with relaps-ing-remitting multiple sclerosis: a correlation with clinical activity // Immunopharmacol. Immunotoxicol. — 1998. — Vol. 20. — P. 373-382.
15. Chibowska M., Krasowska D., Weglarz J. Pentoxyfilline treatment does not influence the plasma levels of IL-2 and sIL-2R in limited scleroderma patients // Med. Sci. Monit. — 2001. — Vol. 7. — P. 282-288.
16. Duran I., Martinez-Caceres E.M., Brieva L. et al. Similar pro- and anti-inflammatory cytokine production in the different clinical forms of multiple sclerosis // Mult. Scler. — 2001. — Vol. 7. — P. 151-156.
17. Fieschi C., Rasura M., Anzini A. et al. Central nervous system vasculitis // J. Neurol. Sci. — 1998. — Vol. 153. — P. 159-171.
18. Goodin D.S., Frohman E.M., Garmany G.P. et al. Disease modifying therapies in multiple sclerosis // Neurology. — 2002. — Vol. 52. — P. 169-178.
19. Hohenberger P., Latz E., Kettelhack C. et al. Pentoxifyl-lin attenuates the systemic inflammatory response induced during
isolated limb perfusion with recombinant human tumor necrosis factor-a andmelphalan//Ann. Surg. Oncol. — 2003. — Vol. 10. — P. 562-568.
20. HorstS.A.J., Wagenaar G.T., BoerE, Gastelen M.A. Pentoxifylline reduced fibrin deposition and prolongs survival in neonatal hyperoxic lung injury // J. Applied Physiol. — 2004. —Vol. 97. — P. 2014-2019.
21. Huang Y, Xiao B, Ozenci V. et al. Multiple sclerosis is associated with high levels of circulation dendritic cells secreting pro-inflammatory cytokines // J. Neuroimmunol. — 1999. — Vol. 99. — P. 82-90.
22. Johnson K.P., Calabresi P.A. Interferon-b-1b:prophylactic therapy in multiple sclerosis // Handbook of multiple sclerosis / Ed. by S.D. Cook. 3rd. — Berlin: Marcel Dekker Inc., 2001. — P. 503-518.
23. Kwiecien S, Brzozowski T, Konturek P.C. et al. Gastroprotection by pentoxyfilline against stress-induced gastric damage. Role of lipid peroxydation, antioxidizing enzymes and proinflammatory cytokines // J. Physiol. Pharmacol. — 2004. — Vol. 55. — P. 337-355.
24. LeMay L.G., Vander A.J., Kluger M.J. The effects of pentoxifylline on lipopolysaccharide (LPS) fever, plasms IL-6and TNF-a in mice// J. Physiology. — 1999. PMID: 2104230[PubMed-indexed for MEDLINE],
25. Marques L.J., Zheng L, Poulakis N. et al. Pentoxifylline inhibits TNF-a production from human alveolar macrophages// Am. J. Respirat. Crit. Care Mod. —1999. — Vol. 159, № 2. — P. 508-511.
26. McDonald W.I., Compston A., Edan G. at al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the international panel on the diagnosis of multiple sclerosis//Ann. Neurol. — 2001. — № 50. — P. 121-127.
27. Miller A.E., Lublin F.D., Coyle P.K. Multiple sclerosis in clinical practice // London; New York: Martin Dunitz, 2003. — P. 85-87.
28. Molina-Holgado E., Vela J.M., Arevalo-Martin A. et al. LPS/INF-gamma cytotoxicity in oligodendroglial cell: role of nitric oxide and protection by the anti-inflammatory cytokine IL-10 // Eur. J. Neurosci. — 2001. — Vol. 13, № 3. — P. 493-502.
Евтушенко С.К., Грищенко А.Б., Евтушенко И.С. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
ИММУНОСТИМУЛИРУЮЩЕЕ ВЛИЯНИЕ ТРЕНТАЛА НА ТЕЧЕНИЕ И ЧАСТОТУ ОБОСТРЕНИЙ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА Резюме. Методами магнитно-резонансной ангиографии, цветного триплексного сканирования и ультразвуковой допплерографии были исследованы анатомо-функциональные особенности пре- и интрацеребральных сосудов, церебральная гемодинамика у больных рассеянным склерозом (РС). Было выявлено, что 63,64 % больных РС имеют патологию пре- и интрацеребральных сосудов — патологическую извитость, гипо-и аплазию, а также их сочетание. Определено, что у больных РС развиваются гемодинамические нарушения в виде ангиоспазма, гиперперфузии каротидного бассейна, венозной перегрузки, которые более выражены у больных с патологией пре- и интрацеребральных сосудов. Обоснованы ангиопротекторные и иммуностимулирующие свойства Трентала, его влияние на течение и частоту обострений рассеянного склероза.
Ключевые слова: патология пре- и интрацеребральных сосудов, гемодинамические нарушения, ангиопротекторные и иммуностимулирующие свойства Трентала, прогредиентное течение, обострение, рассеянный склероз.
29. Nadeau S.E. Diagnostic approach to central and peripheral nervous system vasculitis // Neurol. Clin. — 1997. — Vol. 15. — P. 759-777.
30. Neumann H, Cavalie A., Jenne D, Wekerle H. Induction ofMHC class I genes in neurons//Science. — 1995. — Vol. 269. — P. 549-552.
31. Quezado M.N., Hoffman W.D., Banks S.M. et al. Increasing doses of pentoxifylline as a continuous infusion in canine septic shock// J. Pharmacol. Experiment. Therapeutics. — 1999. — Vol. 288. — P. 107-113.
32. Schmidt W.A., Kraft H.E., Vorpahl K. Color duplex ul-trasonography in the diagnosis of temporal arteriitis // N. Engl. J. Med. — 1997. — Vol. 337, № 19. — P.1336-1342.
33. ShariefM., Henteges R. Association between tumor necrosis factor-a. and disease progression in patirnts with multiple sclerosis // N. Engl. J. Med. — 1991. — Vol. 325, № 6. — P. 467-472..
34. Shimizu N., Watanabe T., Arakawa T. et al. Pentoxifylline Accelerates Gastric Ulcer Healing in Rats: Roles of Tumor Necrosis factor Alpha and Neutrophiles during the Early Phase of Ulcer Healing //Digestion. — 2000. — Vol. 61. — P. 157-164.
35. Staubach K.-H., Schroder J., Stuber F. et al. Effect of Pentoxifylline in Severe Sepsis // Arch. Surg. — 1998. — Vol. 133, № 1. — P. 94-100.
36. Stauback K.-H., Traumann E., Zabel P. // Effect of Pentoxifylline in Severe Sepsis //Arch. Surg. — 1998. — Vol. 133. — P. 94-100.
37. Wakefield A., More L., Difford J. et al. Immunohistochemi-cal study of vascular in jury in acute multiple sclerosis // J. Clin. Pathol. — 1994. — Vol. 47. — P. 129-133.
38. Woodroofe N., Cross A.K, Harkness K., Simpson J.E. The role of the chemokines in pathogenesis of multiple sclerosis // Adv. Exp. Med. Biol. — 1999. — Vol. 468. — P. 135-150.
39. Yang S., Zhou M., Koo D.J., Wang P. Pentoxifylline prevents the transition from the hyperdynamic to hypodynamic response during sepsis // Am. J. Heart Circulat. Physiol. — 1999. — Vol. 277, Issue 3. — P. 1036-1044.
OmpuMaHO 06.03.12 Q
Yevtushenko S.K., Grischenko A.B., Yevtushenko I.S. Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine
IMMUNOSTIMULATION EFFECT OF TRENTAL ON THE COURSE AND EXACERBATION RATE OF MULTIPLE SCLEROSIS Summary. Anatomo-functional features of of pre- and intracerebral vessels, cerebral hemodynamics in patients with multiple sclerosis (MS) were studied using magnetic resonance angiography, colour triplex scanning and ultrasound dopplerography. It was revealed that 63.64 % of patients with MS had the pathology of pre- and intracerebral vessels — pathological tortuosity, hypo- and aplasia, and also their combination. It is defined that patients with MS have hemodynamic disorders as angiospasm, hyperperfusion of carotid system, venous overload. These disorders are more evident in patients with pathology of pre- and intracerebral vessels. There were substantiated angioprotective and immunostimulating effects of Trental, its impact on course and incidence of multiple sclerosis.
Key words: pathology of pre- and intracerebral vessels, hemodynamic disorders, angioprotective effect of Trental, progredient course, exacerbation, multiple sclerosis.
