CC BY
22
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (REFERENCES)
1. Goodnow C.C., Sprent J., Fazekas de St Groth B., and Vinuesa C.G. Cellular and genetic mechanisms of self tolerance and autoimmunity. Nature. 2005; 435: 590-7.
2. Fontenot J.D., Rudensky A.Y. A well adapted regulatory contrivance: regulatory T cell development and the forkhead family transcription factor Foxp3. Nat. Immunol. 2005; 6: 331-7.
3. Sakaguchi S. Naturally arising Foxp3-expressing CD25+CD4+ regulatory T cells in immunological tolerance to self and non-self. Nat. Immunol. 2005; 6(4): 345-52.
4. Sakaguchi S., Yamaguchi T., Nomura T., Ono M. Regulatory T cells and immune tolerance. Cell. 2008; 133: 775-87.
5. Collen D. The plasminogen (fibrinolytic) system. Thromb Haemost. 1999; 82(2): 259-70.
6. Tkachuk V., Stepanova V., Little P.J., Bobik A. Regulation and role of urokinase plasminogen activator in vascular remodelling. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 1996; 23(9): 759-65.
7. Ploug M., R0nne E., Behrendt N., Jensen A.L., Blasi F., Dan0 K. Cellular receptor for urokinase plasminogen activator. Carboxyl-terminal processing and membrane anchoring by glycosyl-phosphatidylinositol. J. Biol. Chem. 1991; 266(3): 1926-33.
8. Blasi F., Carmeliet P. uPAR: a versatile signalling orchestrator. Nat. Rev. Mol. Cell Biol. 2002; 3(12): 932-43.
9. Gyetko M.R., Chen G.H., McDonald R.A., Goodman R., Huffnagle G.B., Wilkinson C.C., et al. Urokinase is required for the pulmonary inflammatory response to Cryptococcus neoformans. A murine transgenic model. J. Clin. Invest. 1996; 97(8): 1818-26.
10. Gyetko M.R., Libre E.A., Fuller J.A., Chen G.H., Toews G. Urokinase is required for T lymphocyte proliferation and activation in vitro. J. Lab. Clin. Med. 1999; 133(3): 274-88.
11. Gyetko M.R., Sud S., Sonstein J., Polak T., Sud A., Curtis J.L. Antigen-
ORIGINAL ARTICLE
driven lymphocyte recruitment to the lung is diminished in the absence of urokinase-type plasminogen activator (uPA) receptor, but is independent of uPA. J. Immunol. 2001; 167(10): 5539-42.
12. Gyetko M.R., Sud S., Chensue S.W. Urokinase-deficient mice fail to generate a type 2 immune response following schistosomal antigen challenge. Infect. Immun. 2004; 72(1): 461-7.
13. Gur-Wahnon D., Mizrachi T., Maaravi-Pinto F.Y., Lourbopoulos A., Grigoriadis N., Higazi A.A. et al. The plasminogen activator system: involvement in central nervous system inflammation and a potential site for therapeutic intervention. J. Neuroinflammation. 2013; 10: 124.
14. Karamanavi E., Angelopoulou K., Lavrentiadou S., Tsingotjidou A., Abas Z., Taitzoglou I. et al. Urokinase-type plasminogen activator deficiency promotes neoplasmatogenesis in the colon of mice. Transl Oncol. 2014; 7(2): 174-87
15. He F., Chen H., Probst-Kepper M., Geffers R., Eifes S., Del Sol A. et al. PLAU inferred from a correlation network is critical for suppressor function of regulatory T cells. Mol. Syst. Biol. 2012; 8: 624.
16. Wildin R.S., Ramsdell F., Peake J., Faravelli F., Casanova J.L., Buist N. et al. X-linked neonatal diabetes mellitus, enteropathy and endocrinopathy syndrome is the human equivalent of mouse scurfy. Nat. Genet. 2001; 27(1): 18-20.
17. Herbert J.M., Lamarche I., Carmeliet P. Urokinase and tissue-type plasminogen activator are required for the mitogenic and chemotactic effects of bovine fibroblast growth factor and platelet-derived growth factor-BB for vascular smooth muscle cells. J. Biol. Chem. 1997; 272(38): 23585-91.
18. Dewerchin M., Nuffelen A.V., Wallays G., Bouché A., Moons L., Carmeliet P. et al. Generation and characterization of urokinase receptor-deficient mice. J. Clin. Invest. 1996; 97(3): 870—8.
19. Boyman O., Sprent J. The role of interleukin-2 during homeostasis and activation of the immune system. Nat. Rev. Immunol. 2012; 12(3): 180-90.
20. Wiesel M., Oxenius A. From crucial to negligible: functional CD8+ T-cell responses and their dependence on CD4+T-cell help. Eur. J. Immunol. 2012; 42(5): 1080-8.
Поступила 15.10.17 Принята в печать 16.12.17
ИММУНОПАТОЛОГИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018
УДК 616.12-009.72-06:616.127-005.8]-008.9-036.11-078.33
Саидов М.З., Маммаев С.Н., Абдуллаев А.А., Алиева М.Г.
ИММУНОМАРКЁРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА КАК ПРЕДИКТОРЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИСХОДА ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА В СТЕНОКАРДИЮ НАПРЯЖЕНИЯ III ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА
ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет», 367000, г. Махачкала, Республика Дагестан
Изучено прогностическое значение иммуномаркёров гипоксического повреждения миокарда, показателей неспецифического субклинического воспаления и эндотелиальной дисфункции при клиническом исходе острого коронарного синдрома (ОКС) в стенокардию напряжения III функционального класса (ФК). Показано, что при клиническом исходе ОКС в стенокардию напряжения III ФК наиболее информативными интервалами концентраций в сыворотке крови (точки разделения) являются: для иммуномаркёров НП от 24 до 43 нмоль/л и в 60% случаев встречаются АТ к миокардиальным клеткам, а также BNP-32 - от 30 до 80 пг/мл; для маркёров воспаления ИЛ-Iß от 0 до 0,5 пг/мл и ТНФ-а от 0 до 0,5 пг/мл; для маркёров эндотелиальной дисфункции NO от 20 до 30 мкмоль/л, ГЦ от 17 до 18 мкмоль/л, TIMP-1 от 90 до 150 нг/мл; На основании полученных данных рассчитаны значения относительного риска исхода ОКС в стенокардию напряжения III ФК и сформирована блок-схема персонифицированного прогноза клинического исхода ОКС в стенокардию напряжения III ФК на госпитальном этапе. Пациенты, имеющие показатели, попадающие в интервалы концентраций, представленных в прогностической блок-схеме при поступлении в стационар (точка отсчёта), являются группой высокого риска в отношении клинического исхода ОКС в стенокардию напряжения III ФК (конечная точка).
Для корреспонденции: Саидов Марат Зиявдинович, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой патологической физиологии Дагестанского государственного медицинского университета, E-mail: [email protected].
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Ключевые слова: острый коронарный синдром; стенокардия напряжения IIIФК; иммуномаркёры; воспаление;
эндотелиальная дисфункция; клинический исход ОКС; относительный риск; прогностическая блок-схема.
Для цитирования: Саидов М.З., Маммаев С.Н., Абдуллаев А.А., Алиева М.Г. Иммуномаркёры повреждения миокарда как предикторы клинического исхода острого коронарного синдрома в стенокардию напряжения III функционального класса. Иммунология. 2018; 39(1): 43-49. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0206-4952-2018-39-1-43-49
Saidov M.Z., Mammaev S.N., Abdulaev A.A., Alieva M.G.
IMMUNOMARKERS OF MYOCARDIAL INJURY AS A PREDICTOR OF CLINICAL ISSUE ACUTE CORONARY SYNDROME TO STABLE ANGINA OF III FUNCTIONAL CLASS
Dagestan State Medical University, 367000, Makhachkala
Prognostic value of immunomarkers of hypoxic myocardial damage, indicators of non-specific subclinical inflammation and endothelial dysfunction in clinical outcome of acute coronary syndrome (ACS) in functional class III stress angina (FC) was studied. It is shown that the clinical outcome of ACS in angina FC III the most informative intervals of the concentrations in the blood serum (the split point) are: for immunomarkers NP from 24 to 43 nmol/l and in 60% of cases occur at the myocardial cells, and BNP-32 - 30 to 80 PG/ml; for inflammatory markers IL-1B from 0 to 0.5 PG / ml and TNF-a from 0 to 0.5 PG / ml; for markers of endothelial dysfunction NO from 20 to 30 |jmol/ l, HZ from 17 to 18 jmol/ l, TIMP -1 from 90 to 150 ng / ml; based on the data obtained, the values of the relative risk of the outcome of Oxus in angina III FC were calculated and a block diagram of the personalized outcome of clinical stress in stenocardia was formed III FC on hospital stage. Patients having indicators falling in the interval of concentrations, is presented to a predictive block diagram for admission to hospital (reference) are a group at high risk of clinical outcome of ACS in angina FC III (the end point).
Keywords: acute coronary syndrome; angina pectoris of III FC; immunomarkers; inflammation; endothelial dysfunction; clinical outcome of ACS; relative risk; prognostic flowchart.
For citation: Saidov M.Z., Mammaev S.N., Abdulaev A.A., Alieva M.G. Immunomarkers of myocardial injury as a predictor of clinical issue acute coronary syndrome to stable angina of III functional class. Immunologiya. 2018; 39(1): 4349. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0206-4952-2018-39-1-43-49
For correspondence: Saidov Marat Ziavdinovich, Dr. Med. Sci., Professor, head. Department of pathological physiology of Dagestan state medical University, E-mail: [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 09.11.17 Accepted 16.12.17
Современные представления о патогенезе острого коронарного синдрома (ОКС) не оставляют сомнений в актуальности персонифицированного прогноза клинических исходов ОКС на госпитальном этапе. Степень окклюзии коронарных артерий обусловливает формирование либо некрозов соответствующего бассейна васкуляризации миокарда, представленных в виде Q- или ra-Q-инфаркта миокарда, либо достижение такой компенсации коронарного кровотока, которая позволяет избежать некроза кардиомиоцитов. В последнем случае происходит формирование стабильных или нестабильных форм стенокардии как клинических исходов ОКС на госпитальном этапе. Прогрессирование стабильной стенокардии связано с большей выраженностью патофизиологических механизмов, ответственных за дестабилизацию атеросклеротической бляшки, из которых наиболее важными являются усиление продукции системных провоспалитель-ных цитокинов, появления имммуномаркёров гипоксическо-го повреждения миокарда, эндотелиальной дисфункции (ЭД) и кардиоспецифических изменений в системе иммунитета.
Многочисленные работы по изучению признаков гипок-сического повреждения миокарда при ОКС свидетельствуют о том, что наиболее результативной является стратегия «point of care» (РОС-стратегия, или мультимаркёрное тестирование при ОКС), подразумевающая одновременный анализ различных по своему функциональному предназначению параметров, в том числе и иммуномаркёров. Показано, что одновременное серийное определение тропонина Т, миогло-бина и фракции МВ креатинфосфокиназы при поступлении пациента в стационар, а также через 1-3 ч после поступления, существенно повышало чувствительность диагностики и прогноза острого инфаркта миокарда [1-3]. Аналогичные данные, касающиеся таких показателей, как тропонины I и T, КФК, Na-уретические пептиды, матриксные металлопро-теиназы, СРБ, гомоцистеин, ИЛ-1, ИЛ-10, ИЛ-18, ТНФ-а и др. представлены в публикациях [4-8]. Эффективность
стратегии «point of care» и оценка динамики показателей кар-диомаркёров также отражена в работах ряда авторов [9-13].
«Триггером» кардиоспецифических изменений в системе иммунитета при ОКС являются, прежде всего, активированные клетки продуктивного воспаления in situ (лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы, кардиофибробласты), инфильтрирующие зону повреждения миокарда, а также соединения и клетки, попадающие в кровь из этой зоны и лежащие в основе резорбционно-некротического синдрома при ИМ [14, 15]. Трансэндотелиальная миграции моноцитов в бляшку, фагоцитоз этими клетками липидов, трансформации их в активированные «пенистые» макрофаги, а также миграция активированных лимфоцитов являются источником гиперпродукции провоспалительных цитокинов (ТНФ-а, ИЛ-ф, ИЛ-6, ИЛ-12, ИЛ-18, ИНФ-у), матрикс-расщепляющих про-теиназ (ММР-1, ММР-3, ММР-9), прокоагулянтных факторов [16-19].
В контексте проблемы ОКС из показателей воспаления и иммуномаркёров повреждения миокарда патогенетически значимыми являются сывороточные уровни СРБ, фибриногена, ФНО-а, ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-12, ИЛ-18, экспрессия L-, P- и E-селектинов и др. Определение указанных параметров с учётом фазности патологического процесса при ишемии и некрозе миокарда имеет несомненное диагностическое и прогностическое значение [14].
Из показателей ЭД прогностически значимыми при ОКС являются продукция оксида азота (NO), эндотелинов, в том числе и Big-эндотелина, ангиотензина II, простациклина, тромбомодулина (CD141), фактора Виллебранда, гиперго-моцистеинемии, активности группы матриксных металло-протеиназ (ММП) и их ингибиторов [1, 9].
Не менее патогенетически и прогностически значимы в клинических исходах ОКС кардиоспецифические изменения в системе иммунитета. Речь идёт, прежде всего, об индукции антиген-специфического иммунного ответа к антигенным
детерминантам ишемизированных и некротизированных кардиомиоцитов. Отмечено, что уровень антител к атеро-генным липопротеидам у больных ИБС является одним из показателей выраженности атеросклеротического процесса в коронарных артериях [20]. Уровень антимиокардиальных антител определяется у 25% пациентов с дилатационной кар-диомиопатией, а антитела к кардиолипину (АКА) - у 70% пациентов с коронарной недостаточностью [21]. При ОКС аутоантитела к сульфатированным гликозаминогликанам, коллагену и гиалуроновой кислоте были достоверно выше по сравнению с группой контроля [22]. Большое внимание уделяется значениям неоптерина (НП) в сыворотке крови, являющимся маркёром активации клеточного иммунитета. Показано, в частности, что уровень неоптерина (более 10 нг/мл) коррелирует с выраженностью атеросклеротического поражения коронарных артерий и с другими маркёрами воспаления [23].
Очевидно, что поиск прогностических критериев исходов ОКС на госпитальном этапе, основывающийся на упомянутых выше патогенетических механизмах, является обоснованным и достаточно перспективным. Усилия в этом направлении предпринимались и они продолжаются до настоящего времени. Показано, что при ОКС с повышением сегмента S-T прогностически значимым в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений через 1 год оказался уровень ИЛ-12 > 108,7 пг/мл, при оценке по шкале TIMI > 3 балла при поступлении больного в стационар (чувствительность - 76%; специфичность - 89%). Практически аналогичными характеристиками в отношении неблагоприятного прогноза ОКС с повышением сегмента S-T обладал уровень неоптерина (>10,45 нмоль/л) [24]. При ОКС с повышением сегмента S-T исходный уровень ИЛ-6 и СРБ был ниже по сравнению с группой пациентов с ОКС с понижением сегмента S-T, в то время как уровень ИЛ-10 и NT-proBNP претерпевал противоположные изменения [25]. При ИБС с хронической сердечной недостаточностью I-IV функциональных классов (классификация NYHA) определена достоверная корреляция между уровнями СРБ и провоспалительного цитокина - ИЛ-8 как показателей системного воспаления, а также уровня NT-proBNP как показателя декомпенсации кровообращения. Высокие сывороточные уровни указанных факторов рассматриваются авторами как неблагоприятные предикторы смерти [26].
Цель настоящего исследования - оценка возможностей формирования прогностических критериев клинического исхода ОКС в стенокардию напряжения III функционального класса (ФК) на госпитальном этапе, основывающихся на индукции иммуномаркёров гипоксического повреждения миокарда, показателях неспецифического субклинического воспаления и эндотелиальной дисфункции и разработка на этой основе персонифицированной прогностической блок-схемы.
Материал и методы
В работу включены 68 пациентов, поступивших в инфарктное отделение Республиканской больницы № 2 Центра специализированной экстренной медицинской помощи (ЦСЭМП) г. Махачкалы. Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. У всех пациентов, включённых в исследование, было получено письменное информированное согласие. Протоколы обследования больных одобрены Этическим комитетом Дагестанского государственного медицинского университета.
Критериями включения в исследование явились пациенты с диагнозом «ОКС» при поступлении в инфарктное отделение ЦСЭМП г. Махачкалы, а также пациенты с верифицированным клиническим исходом ОКС в стенокардию напряжения III ФК, у которых на фоне клинических прояв-
ORIGINAL ARTICLE
лений ОКС констатировали нарушения реполяризации желудочков на ЭКГ: депрессия сегмента S-T, инвертированные или ревертированные зубцы Т по сравнению с предшествующими показателями ЭКГ.
Критерии исключения из исследования явились клинические исходы ОКС в другие формы кардиальной патологии, пациенты с сопутствующей патологией других органов и систем, патогенетически не связанных с ОКС, которые могут повлиять на результаты исследования, а также участие пациентов в любом другом исследовании.
Настоящая работа относится к исследованиям типа «случай-контроль», поскольку в ней сравнивается распространённость предполагаемого фактора риска (интервалы концентраций показателей) клинического исхода ОКС в основной и контрольной группах. Соответственно пациенты с верифицированным клиническим исходом ОКС в стенокардию напряжения III ФК составили основную группу, а пациенты при поступлении в инфарктное отделение с диагнозом «ОКС» - контрольную группу (группу сравнения). При сравнительном анализе в работе также использовалась контрольная группа здоровых доноров («=19).
В качестве прогностических факторов выступали наиболее информативные интервалы концентраций показателей иммуномаркёров гипоксического повреждения миокарда, субклинического неспецифического воспаления и эндотелиальной дисфункции. Рассчитывалась величина относительного риска (ОР) с доверительными интервалами (ДИ) исхода ОКС в стенокардию напряжения III ФК в связи с изучаемым фактором риска (интервалы концентраций показателей). Показатель ОР считался достоверным (р<0,05), если ДИ не включал единицу.
Для оценки динамики изучаемых показателей использовался принцип «до - после». Больные с верифицированным клиническим исходом ОКС в стенокардию напряжения III ФК составили группу «после». Эти же больные, но при поступлении в инфарктное отделение, составили группу «до». Показатели замерялись у больных на этапах, как «до», так и «после».
Больные получали этиотропную и патогенетическую терапию в соответствии с принятыми стандартами ургентной кардиологии.
Наиболее часто встречающийся интервал концентраций в сыворотке крови исследуемых показателей в конкретной группе больных выводился с использованием сводных таблиц (Microsoft Excel 2007).
Из иммуномаркёров гипоксического повреждения миокарда определяли сывороточные уровни неоптерина (НП) методом конкурентного ИФА на наборах «Neopterin ELISA» компании «IBL International GmbH», Germany, кат. № RE59321.
Сывороточные аутоантитела к кардиолипину (КЛ) определялся с помощью набора непрямого твёрдофазного ИФА «Anti-Cardiolipin IgG/IgM Orgentec» Germany, кат. № 4165150 (ORG515).
Антитела к кардиомиоцитам определяли на наборах для полуколичественного определения антител к кардиомиоци-там в сыворотке крови методом непрямой иммунофлуорес-ценции «Anti-Heart Antibody IFA» «IMMCO Diagnostics, Inc.» USA, кат. № 1101H. на 6-луночных слайдах со срезами ткани сердца крыс. Результат анализировался в люминесцентном микроскопе и выражался полуколичественно. В случае яркого свечения препарата результат обозначался в 3 креста, средней интенсивности в 2 креста и слабое свечение обозначалось в 1 крест.
Из показателей неспецифического субклинического воспаления определяли уровень СРБ на наборах «C-реактивный белок, латекс тест», ООО «Ольвекс Диагностикум», а также хемилюминесцентным методом на анализаторе PATHFAST, USA.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ИЛ-lß определяли твёрдофазным ИФА, «сэндвич»-вариант, с применением моно- и поликлональных АТ к ИЛ-lß (ЗАО «Вектор-Бест», набор реагентов А-8766).
ТНФ-а определяли ИФА на наборах «Human TNF-а Platinum ELISA» компании Bioscience, Австрия, кат. № BMS223.
Эндотелиальную дисфункцию тестировали по сывороточному уровню оксида азота (NO) на наборах реагентов «Total Nitric Oxide and Nitrate/Nitrite» компании R&D Systems, Inc., кат. № KGE001 и эндотелина-1 (ЭТ-1) на наборах ИФА «Endothelin (1-21) Biomedica Gruppe», Австрия, кат. № BI-20052.
Уровни гомоцистеина (ГЦ) в сыворотке крови определяли твёрдофазным конкурентным ИФА «Homocysteine EIA» компании Axis-Shield Diagnostics Ltd., кат. № 414-8880 и матриксной металлопротеиназы-9 (ММР-9) набором ИФА «Quantikine ELISA, Human MMP-9» компании R&D Systems, Inc., кат. № DMP900.
Уровень тканевого ингибитора металлопротеиназы-1 (TIMP-1) определяли количественным твёрдофазным ИФА «Human TIMP-1 Platinum ELISA» компании Bioscience, Австрия, кат. № BMS2018.
Количественный анализ на тропонин I проводился хе-милюминесцентным методом на анализаторе PATHFAST, США.
Уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP-32) определяли на наборах ИФА «Peptide Enzyme Immunoassay (EIA), BNP-32», Peninsula Laboratories, LLC, калифорния, США, кат. № S-1194.
Статистическая обработка полученных результатов.
Обработку данных проводили с помощью статистического пакета Statistica (версия 6.0), а также Biostat 4.03. База данных создавалась с использованием редактора электронных таблиц Microsoft Excel 2007.
Непрерывные переменные в исследуемых выборках представлены в виде медианы (Ме) с 25; 75 процентилями. Для определения достоверности различий между двумя сравниваемыми выборками использовали Т-критерий Манна-Уитни. При множественных сравнениях применяли критерии Крускала-Уолеса и Данна. Корреляционную взаимосвязь между изученными параметрами определяли с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г).
Операционные характеристики использованных методов представлены показателями диагностической чувствительности (Se), специфичности (Sp), прогностичности положительного результата (PVP), прогностичности отрицательного результата (PVN) и диагностической эффективности (ДЭ).
Различия считали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05.
Результаты и обсуждение
Верификация клинического исхода ОКС в стенокардию напряжения III ФК основывалась на таких дифференциально-диагностических признаках, как остро возникший ангинозный загрудинный болевой синдром и констатация на этом фоне нарушений реполяризации желудочков на ЭКГ: депрессии сегмента S-T, инвертированные или ревертированные зубцы Т по сравнению с предшествующими показателями ЭКГ, а также показатели нагрузочных велоэр-гометрических тестов.
Результаты изучения иммуномаркёров ги-поксического повреждения миокарда, показателей неспецифического субклинического
воспаления и эндотелиальной дисфункции в общей группе пациентов с ОКС при поступлении (точка отсчёта) и в группе больных с клиническим исходом ОКС в стенокардию напряжения III ФК (конечная точка) отражены в табл. 1.
Из блока иммуномаркёров гипоксического повреждения миокарда видно, что достоверного увеличения в исследуемой группе больных достигали показатели НП (р<0,05). Изменения уровня аутоиммунного ответа на кардиолипин и антигенные субстанции кардиомиоцитов в сравниваемых группах были незначительными. Больные ОКС с клиническим исходом в стенокардию напряжения III ФК были тропонин-1-негативными. Что же касается BNP-32, то видно, что у больных ОКС с исходом в стенокардию напряжения III ФК этот показатель достоверно выше по сравнению с общей группой больных ОКС при поступлении: 80 (30; 150) против 150 (90; 635); р<0,05.
Из блока маркёров воспаления колебания уровней СРБ в двух исследованных группах больных не достигали статистически значимого уровня. Но уровень сывороточного ИЛ-lß при исходе ОКС в стенокардию напряжения III ФК достоверно снижался по сравнению с общей группой больных ОКС при поступлении (р<0,01). Тенденция к снижению определялась и в отношении ТНФ-а. Факты примечательные, свидетельствующие о том, что продукция провоспали-тельных цитокинов при стабилизации коронарной патологии существенно понижается.
Из маркёров эндотелиальной дисфункции статистически достоверные изменения коснулись только сывороточного уровня NO: 12,08 (7,08; 16) в общей группе больных ОКС при поступлении против 20,7 (12; 33) в группе больных с исходом ОКС в стенокардию напряжения III ФК, р<0,05. Изменения, свидетельствующие о том, что продукция ведущего
Таблица 1
Показатели воспаления, эндотелиальной дисфункции и иммуномаркёры гипоксического повреждения миокарда у больных с ОКС при поступлении стационар и у больных ОКС с исходом в стенокардию напряжения III ФК
Показатель Больные ОКС при поступлении в стационар Me (25;75 процентили), n = 46 Больные ОКС с исходом в стенокардию напряжения III ФК Me (25; 75 процентили), n = 22
ИММУНОМАРКЁРЫ
НП, нмоль/л 25,4 (19,3; 33,5)* 31,4 (27,4; 34)
Ат к кардиолипину, ЕД/мл 5,8 (4,5; 7,1) 4,6 (4; 6)
Ат к миокардиальным клеткам в 59% случаев в 60% случаев
МАРКЁРЫ ВОСПАЛЕНИЯ И КАРДИОМАРКЁРЫ
СРБ, мг/л 15 (15; 25) 20 (15; 25)
ИЛ-1Р, пг/мл 2,12 (0,95; 3,34)** 0,48 (0; 0,76)
ТНФ-а, пг/мл 1(1; 1,4) 0,6 (0,4; 1,84)
Тропонин I, нг/мл 1,9 (1,2; 1,8) отр
BNP-32, пг/мл 80 (30; 150)* 150 (90; 635)
МАРКЁРЫ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ
NO, мкмоль/л 12,08 (7,08; 16)* 20,7 (12; 33)
ЭТ, фмоль/мл 2,21 (1,4; 3,4) 2,8 (1; 4,6)
ГЦ, мкмоль/л 16 (14,2; 19) 16,4 (15,3; 17)
ММР - 9, нг/мл 450 (290; 690) 600 (440; 740)
TIMP -1, нг/мл 106,2 (96,2; 116,5) 111 (102; 115)
Примечание. * p<0,05, ** p<0,01 по сравнению с больными ОКС с исходом в стенокардию напряжения III ФК (T-критерий Манна-Уитни).
ORIGINAL ARTICLE
Таблица 2
Показатели воспаления, эндотелиальной дисфункции и иммуномаркёры гипоксического повреждения миокарда у больных ОКС с исходом в стенокардию напряжения III ФК («до - после»)
Показатель
Больные с исходом ОКС в стенокардию напряжения III ФК при поступлении в стационар(«до») Me (25; 75 процентили), n = 22
Больные с исходом ОКС в стенокардию напряжения III ФК после выписки из стационара («после») Me (25; 75 процентили), n = 22
Контрольная группа Me (25; 75 процентили), n = 19
ИММУНОМАРКЁРЫ НП, нмоль/л
Ат к кардиолипину, ЕД/мл
Ат к миокардиальным клеткам
МАРКЁРЫ ВОСПАЛЕНИЯ И КАРДИОМАРКЁРЫ
СРБ, мг/л
ИЛ-lß, пг/мл
ТНФ-а, пг/мл
Тропонин I, нг/мл
BNP-32, пг/мл
МАРКЁРЫ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ
NO, мкмоль/л
ЭТ, фмоль/мл
ГЦ, мкмоль/л
ММР - 9, нг/мл
TIMP -1, нг/мл
27,8 (24,5; 33,5)* 5,9 (4,6; 6,8) в 60%
15 (25; 35) 0,9 (0; 2,5) 0,8 (0,6; 1)*
Отр. 100 (30; 160)*
15 (10,8; 20,9) 2,4 (1,1; 3,7) 16,3 (15,5; 17,3) 380 (205; 495)х «,5 (71; 108,5)х, *
31,4 (27,4; 34)* 4,6 (4; 6) в 60%
20 (15; 25) 0,48 (0; 0,76)* 0,6 (0,4; 1,84)*
Отр. 150 (90; 635)*
20,7 (12; 33) 2,8 (1; 4,6) 16,4 (15,3; 17) 600 (440; 740)* 111 (102;115)*
17 (16; 20) 5 (5; 5) Отр.
отр
1.1 (0,95; 3,3)
2.2 (1,8; 2,6) Отр.
30 (30; 50)
19,7 (10,9; 29) 2,08 (1,6; 2,6) 1,56 (1,4; 1,73) 370 (320; 420) 60 (60; 79,5)
Примечание. * -p<0,05, **p<0, нию с больными из группы «после»
01 по сравнению с контрольной группой (критерии Крускала-Уоллиса и Данна); (критерии Крускала-Уоллиса и Данна).
p<0,05 по сравне-
х
вазодилятатора обратно пропорциональна степени тяжести заболевания патологического процесса в коронарных сосудах. Что же касается других показателей эндотелиальной дисфункции, то значения ЭТ и ГЦ практически не отличались друг от друга, а показатели ММР-9 и Т1МР -1 имели лишь тенденцию к повышению у больных с исходом ОКС в стенокардию напряжения III ФК.
Результаты сравнительного анализа изученных показателей в группе больных со стенокардией напряжения III ФК при поступлении («до») и после выписки («после») из стационара представлены в табл. 2. Эти данные отражают динамику изменений показателей воспаления, эндотелиальной дисфункции и иммуномаркёров гипоксического повреждения миокарда в краткосрочной перспективе, что необходимо учитывать при разработке прогностической блок-схемы клинического исхода ОКС в стенокардию напряжения III ФК на госпитальном этапе.
Как видно из таблицы, достоверное повышение (р<0,05) сывороточного НП имело место в группе больных как «до», так и «после». Оценка с этих позиций аутоиммунного ответа на кардиолипин и антигены кардиомиоцитов не внесла существенных изменений в заключение о стабильном уровне этих маркёров за период пребывания в стационаре. Все больные из этой группы были тропонин-Енегативными. Интересно поведение ВКР-32. Из табл. 2 видно, что на этапе поступления («до») и на этапе постановки клинического диагноза («после») значения ВКР-32 достоверно выше по сравнению с контрольной группой здоровых доноров (р<0,05). Однако за период пребывания в стационаре от 14 до 20 дней эти показатели возросли почти в 1,5 раза. Очевидно, что функциональная перегрузка миокарда за период пребывания в стационаре не только не уменьшается, но и увеличивается.
Из маркёров воспаления, как это не удивительно, в иссле-
дуемой группе больных определяется ингибиция продукции ИЛ-ф и ТНФ-а по сравнению с контрольной группой. На этом фоне обращает на себя внимание достоверное (р<0,05) увеличение сывороточных уровней ММР-9 и TIMP-1 за период пребывания в стационаре. Факты несколько противоречивы. С одной стороны активность ММР-9 обусловливает дестабилизацию атеросклеротической бляшки, а с другой активность ингибитора ММР-9 (TIMP -1) должна нивелировать патогенные эффекты этой металлопротеиназы. Вероятно, при стенокардии напряжения III ФК этот баланс достигает более или менее приемлемого уровня, поскольку дальнейшего прогрессирования коронарной болезни сердца в данной группе больных за период пребывания в стационаре мы не наблюдали. Со стороны других показателей эндотели-альной дисфункции - NO, ГЦ и ЭТ изменения носили недостоверный характер.
С использованием возможностей сводных таблиц (Microsoft Excel 2007) нами выведены наиболее часто встречающиеся интервалы концентраций показателей воспаления, эндотелиальной дисфункции и иммуномаркёров гипокси-ческого повреждения миокарда в исследованных группах больных и на основании этих данных рассчитаны значения относительного риска (ОР) клинического исхода ОКС в стенокардию напряжения III ФК. В табл. 3 представлены полученные результаты.
Из данных таблицы видно, что статистически достоверные значения ОР затрагивали все патогенетически важные показатели, за исключением недостоверного ОР по СРБ в интервале концентраций 20 - 25 мг/л; ЭТ в интервале концентраций 1 - 1,5 фмоль/мл; ММР - 9 в интервале концентраций 420 - 720 нг/мл и АТ к КЛ в интервале концентраций 3 - 5 ЕД/мл.
Из операционных характеристик использованных тестов
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Таблица 3
Относительный риск клинического исхода ОКС в стенокардию напряжения III ФК по показателям воспаления, эндотелиаль-ной дисфункции и иммуномаркёрам гипоксического повреждения миокарда
Интервалы концентраций ОР 95% ДИ Р
BNP-32, 30 - 80 пг/мл 3,4 от 1,6 до 7,4 < 0,05
СРБ, 20 - 25 мг/л 1,43 от 0,5 до 3,8 > 0,05
ИЛ-1Р, 0 - 0,5 пг/мл 4,6 от 1,8 до 11,5 < 0,05
ТНФ-а, 0 - 0,5 пг/мл 3,8 от 1,7 до 8,4 < 0,05
NO, 20 - 30 мкмоль/л 6,3 от 2,2 до 14,5 < 0,05
ЭТ, 1 - 1,5 фмоль/мл 2,2 от 0,9 до 5,3 > 0,05
ГЦ, 17 - 18 мкмоль/л 7,2 от 3,8 до 14,5 < 0,05
ММР - 9, 420 - 720 нг/мл 1,9 от 0,74 до 4,8 > 0,05
TIMP -1, 90 - 150 нг/мл 4,4 от 1,7 до 11,3 < 0,05
НП, 24 - 43 нмоль/л 4,7 от 1,7 до 12,8 < 0,05
АТ к КЛ, 3 - 5 ЕД/мл 1,9 от 0,67 до 4,7 > 0,05
Примечание. ДИ - доверительный интервал.
Таблица 4
Блок-схема персонифицированного прогноза клинического исхода ОКС в стенокардию напряжения III ФК на госпитальном этапе
Показатель
Иммуномаркёры
Маркёры воспаления
Маркёры эндотели-альной дисфункции
Кардиомаркёры
НП
АТ к МК
ИЛ-1Р
ТНФ-а
NO
ГЦ
TIMP -1 BNP-32
24 - 43 нмоль/л +60% случаев
0 - 0,5 пг/мл 0 - 0,5 пг/мл
20 - 30 мкмоль/л 17 - 18 мкмоль/л 90 - 150 нг/мл
представим данные по прогностичности положительного результата (PVP), касающегося наиболее информативных интервалов концентраций изученных показателей. PVP для BNP-32 составил 37%, для ИЛ-ф - 60%, для ТНФ-а - 44%, для NO - 80%, для ГЦ - 91%, для TIMP-1 - 32%, для НП -37%. Как видим, наибольшей мощностью в отношении исхода ОКС в стенокардию напряжения III ФК по PVP отличался интервал концентрации ГЦ от 17 до 18 мкмоль/л.
Достоверные корреляционные связи между изученными показателями в группе больных ОКС с исходом в стенокардию напряжения III ФК были весьма многообразными. В частности, сильные положительные связи определялась между BNP-32 и ГЦ (r=0,958; p=0,000), ГЦ и ММР-9 (r=0,705; p=0,019) и BNP-32 и НП (r=0,764; p=0,008). Во всех остальных случаях определялась связь средней силы: BNP-32 и СРБ (r=0,609; p=0,048), ИЛ-ф и СРБ (r=0,561; p=0,05), ИЛ-ф и НП (r=0,598; p=0,05), ТНФ-а и ЭТ (r=0,584; p=0,05), ТНФ-а и АТ к КЛ (r=0,415; p=0,05), NO и ГЦ (r=0,641; p=0,037), NO и НП (r=0,598; p=0,05), ЭТ и АТ к КЛ (r=0,630; p=0,04), а также ГЦ и ММР-9 (r=0,705; p=0,019).
Комплексный анализ наиболее информативных интервалов концентраций неспецифического субклинического воспаления, эндотелиальной дисфункции и иммуномаркёров гипоксического повреждения миокарда, а также значений достоверных ОР, операционных характеристик использован-
ных тестов и достоверных корреляционных связей позволил составить итоговую блок-схему по персонифицированному прогнозу клинического исхода ОКС в стенокардию напряжения III ФК на госпитальном этапе, представленную в табл. 4.
Как видно из таблицы, персонифицированный прогноз клинического исхода ОКС в стенокардию напряжения III ФК на госпитальном этапе основывается на наличии у обследуемых больных следующих интервалов концентраций (точки разделения):
- иммуномаркеров: НП 24 - 43 нмоль/л и в 60% случаев встречаются АТ к кардиомиоцитам;
- кардиомаркера BNP-32 30 - 80 пг/мл;
- маркёров воспаления ИЛ-ф 0 - 0,5 пг/мл и ТНФ-а 0 -0,5 пг/мл;
- маркёров эндотелиальной дисфункции NO 20 - 30 мкмоль/л, ГЦ 17 - 18 мкмоль/л, TIMP -1 90 - 150 нг/мл;
Пациенты, у которых показатели воспаления, эндоте-лиальной дисфункции и иммуномаркёры гипоксического повреждения миокарда при поступлении в стационар находятся в пределах указанных интервалов концентраций (точка отсчёта), попадают в группу высокого риска в отношении клинического исхода ОКС в стенокардию напряжения III ФК (конечная точка).
Вычислив общие операционные характеристики тестов и общий ОР мы получим формулу персонифицированного прогноза клинического исхода ОКС в стенокардию напряжения III ФК на госпитальном этапе:
- по блоку кардиоспецифических имму-номаркёров: Se=82%, Sp=56%, PVP=37%, PW=90%, ДЭ=60%, ОР=4,7.
- по блоку маркёров воспаления: Se=47%, Sp=83,5%, PVP=52%, PW=80%, ДЭ=73,5%, ОР=4,2;
- по блоку маркёров эндотелиальной дисфункции: Se=58,6%, Sp=75,3%, PVP=67,6%, PW=85,6%, ДЭ=72,3%, ОР=5,9;
Из представленной формулы видно, что наибольшей информативностью обладает блок иммуномаркёров и эндотелиальной дисфункции. В практической деятельности определение этих показателей в первые дни при поступлении больных ОКС в стационар (точка отсчёта) и констатация позитивных результатов в указанных интервалах (точки разделения) позволяют с высокой долей вероятности прогнозировать краткосрочный клинический исход ОКС в стенокардию напряжения III ФК (конечная точка) по отношению к конкретному пациенту.
Заключение
Результаты настоящей работы свидетельствуют о том, что клинический исход ОКС в стенокардию напряжения III ФК связан с активным участием таких патологических процессов, как кардиоспецифические изменения в системе иммунитета в связи с гипоксическим повреждением миокарда, неспецифическим субклиническим воспалением и эндотелиальной дисфункцией. Достоверные показатели ОР по наиболее информативным интервалам концентраций растворимых факторов, а также учёт сравнительного анализа полученных результатов, достоверных корреляционных связей и операционных характеристик использованных методов позволил составить блок-схему персонифицированного прогноза клинического исхода ОКС в стенокардию напряжения III ФК на госпитальном этапе. При условии налаженных лабораторных методов и своевременного определения указанных показателей, практическая значимость предложенного подхода очевидна.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
30 - 80 пг/мл
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии
конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 2-8, 10-13, 15-19 см. REFERENCES)
1. Чарная М.А., Дементьева И.И., Морозов Ю.А. и др. Маркёры повреждения миокарда в кардиологии и кардиохирургии. Часть 2. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2010; 3(4): 26-33.
9. Чарная М.А., Дементьева И.И., Морозов Ю. и др. Кардиоспеци-фические биомаркёры в кардиологии и кардиохирургии. Часть 1. Общая характеристика биомаркёров. Кардиология и сердечнососудистая хирургия. 2010; 3(3): 26-33.
14. Богова О.П., Чукаева И.И. Инфаркт миокарда. Воспаление и прогноз. Российский кардиологический журнал. 2003; 4: 42-9.
20. Уразгильдеева С.А., Титков А.Ю., Васина Л.В. и др. Степень коронарной недостаточности и уровень антител к атерогенным липопротеидам у больных ишемической болезнью сердца. Терапевтический архив. 2011; 9: 5-13.
21. Зыков К.А., Татенкулова С.Н., Масенко В.П. и др. Выявление особенностей аутоиммунных реакций при хронической сердечной недостаточности различной этиологии. Терапевтический архив. 2009; 4: 22-8.
22. Давыдов С. И. Тарасов A.A., Емельянова А.Л. и др. Новые возможности иммунологической диагностики ишемической болезни сердца. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2012; 11(1): 49-52.
23. Палеев Ф.Н., Абудеева И.С., Москалец О.В. и др. Неспецифические маркёры воспаления в прогнозировании течения ишемиче-ской болезни сердца. Кардиология. 2009; 9: 59-65.
24. Барбараш О.Л., Зыков М. В., Кашталап В.В. и др. Прогностическая ценность различных маркёров воспаления при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST. Кардиология. 2011; 3: 24-9.
25. Шрейдер Е.В., Шахнович Р.М., Казначеева Е.И. и др. Сравнительная динамика маркёров воспаления и NT-proBNP при различных вариантах лечения больных с острым коронарным коронарным синдромом. Кардиология. 2008; 8: 20-7.
26. Татенкулова С.Н., Мареев В.Ю., Зыков К.А. и др. Роль гуморальных воспалительных факторов в патогенезе ишемической болезни сердца. Кардиология. 2009; 1: 4-8.
REFERENCES
1. Charnaya M.A., Dementeva I.I., Morozov Yu.A. et al. Markers of myocardial injury in cardiology and cardiac surgery. Part 2. Kardi-ologiya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2010; 3(4): 26-33. (in Russian)
2. Kratz A., Lewandrowski K.M., Januzzi J.L. et al. Comparison of cardiac marker concentration in healthy blood donors and hospital patients without acute coronary syndrome. Am. J. Cardiol. 2002; 90(2): 177-8.
3. Szabo S., Etzel D., Walter T. et al. Abciximab combined with halfdose reteplase has beneficial effects on inflammatory myocardial response in patients with myocardial infarction. Blood Coagul. Fibrinolysis. 2009; 20(2): 129-33.
4. Aukrust P., Sandberg W.J., Otterdal K. et al. Tumor necrosis factor superfamily molecules in acute coronary syndromes. Ann. Med. 2011; 43(2): 90-103.
5. Blankenberg S., Tiret L., Bickel C. et al. Interleukin-18 is a strong predictor of cardiovascular death in stable and unstable angina. Circulation. 2002; 106(1): 24-30.
6. Deric M., Stokic E., Kojic-Damjanov S. et al. Biochemical markers of atherosclerotic disease. Med. Pregl. 2009; 62(3): 15-23.
7. Fichtlscherer S., Zeiher A.M. Endothelial dysfunction in acute coronary syndromes: association with elevated C-reactive protein levels. Ann. Med. 2000; 32(8): 515-8.
ORIGINAL ARTICLE
8. Moe K.T., Wong P. Current trends in diagnostic biomarkers of acute coronary syndrome. Ann. Acad. Med. Singapore. 2010; 39(3): 210-5.
9. Charnaya M.A., Dementeva I.I., Morozov Yu.A. et al. Cardiac biomarkers in cardiology and cardiac surgery. Part 2. General characteristics of biomarkers. Kardiologiya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2010; 3(3): 26-33. (in Russian)
10 Amodio G., Antonelli G., Di Serio F. Cardiac biomarkers in acute coronary syndromes: a review. Curr. Vasc. Pharmacol. 2010; 8(3): 388-93.
11. Bertinchant J. P., Ledermann B., Schmutz L. et al. Diagnostic and prognostic significance of CK-MB, troponins, CRP, BNP and/or NT-proBNP in coronary angioplasty. Elevation mechanisms and clinical implications. Arch. Mal. Coeur. Vaiss. 2007; 100(11): 925-33.
12. Chan C.P., Rainer T.N. Pathophysiological roles and clinical importance of biomarkers in acute coronary syndrome. Adv. Clin. Chem. 2013; 59: 23-63.
13. Shu J., Ren N., Du J. B. et al. Increased levels of interleukin-6 and matrix metalloproteinase-9 are of cardiac origin in acute coronary syndrome. Scand. Cardiovasc. J. 2007; 41(3): 149-54.
14. Bogova O.P. Chukaeva I.I. Myocardial infarction. Inflammatory and prognosis. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2003; 4: 42-9. (in Russian)
15. Christersson C., Oldgren J., Wallentin L. et al. Treatment with an oral direct thrombin inhibitor decreases platelet activity but increases markers of inflammation in patients with myocardial infarction. J. Intern. Med. 2011; 270(3): 215-23.
16. Searle J. Danne O., Müller C. et al. Biomarkers in acute coronary syndrome and percutaneous coronary intervention. Minerva Cardio-angiol. 2011; 59(3): 203-23.
17. Skyschally A., Schulz R., Heusch G. Pathophysiology of myocardial infarction: protection by ischemic pre- and postconditioning. Herz. 2008; 33(2): 88-100.
18. Robertson L., Grip L., Mattsson-Hultén L. et al. Release of protein as well as activity of MMP-9 from unstable atherosclerotic plaques during percutaneous coronary intervention. J. Intern. Med. 2007; 262(6): 659-67.
19. Wannamethee S. G., Whincup P.H., Shaper A. G. et al. Circulating inflammatory and hemostatic biomarkers are associated with risk of myocardial infarction and coronary death, but not angina pectoris, in older men. J. Thromb. Haemost. 2009; 7(10): 1605-11.
20. Urazgildeeva S.A., Titkov A.Yu. Vasina L.V. et al. The extend of coronary stenosis and the level of antibodies to atherogenic lipo-proteins in patients with coronary heart disease. Terapevticheskiy arkhiv. 2011; 9: 5-13. (in Russian)
21. Zikov K.A., Tatenkulova S.N., Masenko V.P. et al. Characteristics of autoimmune reactions in chronic cardiac failure of different etiology Terapevticheskiy arkhiv. 2009; 4: 22-8. (in Russian)
22. Davydov S.I., Tarasov A.A., Emelyanova A.L. et al. New perspectives in immunological diagnostics of coronary heart disease. Kar-diovasculyarnaya terapiyai profilaktika. 2012; 11(1): 49-52. (in Russian)
23. Paleev F.N., Abudeeva I.S., Moskalets O.V. et al. Nonspechific markers of inflammation in prognosis of ischemic heart disease. Kar-diologiya. 2009; 9: 59-65. (in Russian)
24. Barbarash O.L., Zykov M.V., Kashtalap V.V. et al. Prognostic value of various markers of inflammation in S-T-elevation myocardial infarction. Kardiologiya. 2011; 3: 24-9. (in Russian)
25. Shreider E.V., Shakhnovich R.M., Kaznacheeva E.I. et al. Comparative dynamics of markers of inflammation and NT-proBNP in different variants of treatment of patients with ACS. Kardiologiya. 2008; 8: 20-7. (in Russian)
26. Tatenkulova S.N., Mareev V.Yu., Zykov K.A. et al. The role of inflammatory factors in pathogenesis of ischemic heart disease. Kardi-ologiya. 2009; 1: 4-8. (in Russian)
Поступила 09.11.17 Принята в печать 16.12.17
