Иммунологические проблемы в хирургии Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

Медицинская Иммунология 2004, Т. 6, №3-5 © 2004, СПб РО РААКИ

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В ХИРУРГИИ

ЭНДОГЕННЫЕ АНТИБИОТИКИ ПРИ РЕГИОНАРНОЙ МАЛООБЪЕМНОЙ ГЕМОПЕРФУЗИИ

Буркова Н.В.. Бутько Б.E., Эйсмонт Ю.А., Алешина Г.М., Кокряков В.H., Конычев A.B., Кузнецов С.И.

Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург;

Институт экспериментальной медицины РАМН, Санкт-Петербург, Россия

Нейтрофилы обладают развитым лизосомальным аппаратом, который представляет собой депо физиологически активных веществ антибиотического действия. Ведущую роль в киллинге микроорганизмов играет группа катионных белков и пептидов, которая включает миело-пероксидазу, лактоферрин, бактерицидный проницаемость увеличивающий протеин, эластазу, катепсин G, лизоцим, дефенсины и др. Лактоферрин (ЛФ) и миело-пероксидаза (МПО) широко представлены в клеточнотканевых образованиях организма человека и в настоящее время рассматриваются в качестве неотъемлемых компонентов биохимической системы защиты млекопитающих от инфекции. В ходе совместного взаимоусили-вающего кооперативного действия МПО и ЛФ формируется мощная бактерицидная система, существенно превосходящая по своей силе составляющие ее компоненты.

Цель данного исследования состояла в анализе изменения концентрации МПО и ЛФ в плазме крови больных с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти до и после проведения регионарной малообъемной гемоперфузии (РМОГ).

Обследовано 30 больных с гнойно-некротическими поражениями пальцев и кисти в разных стадиях воспалительного процесса. Процедуру РМОГ проводили у больных трижды с интервалом 1-2 дня. Кровь для исследования у больных из вены пораженной конечности забирали 3 раза при каждой процедуре - до РМОГ, через 20 мин после ее окончания и снятия жгута и спустя 1 ч после предыдущего забора крови. Исследовали также кровь, оставшуюся в колонке после завершения процедуры РМОГ. Образцы крови центрифугировали и получали плазму, которую анализировали па содержание МПО и ЛФ. Количество маркерных белков определяли «сэндвич» методом твердофазного иммунофермеитного анализа.

Показано, что эфферентные методы лечения, в частности, гемосорбция и гемодиализ, приводят к существенной дегрануляции гранулоцитов, которая сопровождается значительным увеличением в плазме крови лизосо-мальных компонентов клетки, таких как лактоферрин, лизоцим и катионный белок эозинофилов. Следовало предположить, что кратковременный контакт крови с угольным гемосорбеитом СКТ-6А-ВЧ также вызовет дегрануляцию клеток и повышение концентрации маркерных белков в плазме. Анализ полученных данных подтвердил это предположение. Наибольшая концентрация ЛФ

(1944±166,1нг/мл) и МПО (246±30,4 нг/мл) была зарегистрирована в плазме после непосредственного контакта крови с гемосорбеитом, то есть в колонке. В 20-минутной пробе концентрация ЛФ снизилась примерно в 2 раза (1094±209,1 нг/мл), в то время как количество МПО осталось на прежнем уровне (251 ±24,4 нг/мл). Это означает, что повышенная концентрация биоцидных факторов поддерживалась в пораженной кисти, которая была отграничена от общей гемоциркуляции наложенным на предплечье жгутом, в течение 20 мин. Через 1 ч после снятия жгута концентрация лизосомальных факторов резко снизилась и составила для МПО - 118± 19,3 иг/мл, для ЛФ - 351 ±50,6 нг/мл. Интересно отметить, что в пробах крови до процедуры РМОГ концентрация этих компонентов была приблизительно в 2 раза выше (МПО - 197±26,1 нг/мл, ЛФ - 746±50,7 нг/мл). Если анализировать данные, полученные после каждой процедуры, то необходимо отметить, что наиболее выраженная реакция у больных идет после второй процедуры РМОГ. Эта реакция характерна для обоих белков. Обращает также на себя внимание наличие больных с высокой реактивностью по этим факторам и низкореактивных.

Таким образом, предварительные результаты исследования показывают, что ЛФ и МПО могут являться составными элементами системы молекулярной защиты организма от инфекции, а метод РМОГ - индуцирующим моментом запуска данной системы при использовании его для лечения гнойно-воспалительной патологии.

ВЛИЯНИЕ РЕГИОНАРНОЙ МАЛООБЪЕМНОЙ ГЕМОПЕРФУЗИИ НА КЛЕТОЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ВЕНОЗНОЙ КРОВИ

Бутько Б.E.. Буркова Н.В., Эйсмонт Ю.А., Левашова А.Б., Арсениев H.A., Конычев A.B., Кузнецов С.И.

Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург, Россия

Метод регионарной малообъёмной гемонерфузии (РМОГ) был использован для лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти в разных фазах раневого процесса. Метод подразумевает забор крови из локтевой вены пораженной конечности в специальную колонку с гемоконтактным препаратом (в данном случае угольный гемосорбент СКТ-6А-ВЧ), активацию крови на колонке и её возврат в венозное русло с последующим наложением жгута в области нижней трети предплечья.

Цель исследования состояла в анализе изменений в клеточных популяциях крови, которые происходят в венозном русле пораженной коиечиости при проведении РМОГ. Методом РМОГ было пролечено 30 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти. Курс лечения составлял 3 процедуры с интервалом 2-е суток. Для регистрации количественных показателей

клеточных элементов забор крови из локтевой вены в гепарин проводили до начала процедуры, через 20 мин после ее окончания и снятия жгута с предплечья и через час после предыдущего взятия крови. Также исследовали кровь, оставшуюся в гемоконтактной колонке. Таким образом, анализировали изменение клеточных популяций крови в 4-х точках. Анализ проводили на гемоцитометре Нета-5сгееп-13.

Результаты исследований показали достоверное снижение количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов только в пробах крови, полученных непосредственно с колонки. Это может быть вызвано рядом факторов, ведущим из которых можно считать контактную активацию клеток на гемосорбенте, экспрессию на их поверхностной мембране адгезионных структур и активную фиксацию клеток на нем.

Показателем разведения крови может служить гематокрит. Средние значения гематокрита в 1-й пробе (до процедуры) равнялись 38,9± 1,32, во 2-й (проба с колонки) - 31,8± 1,21, в 3-й (через 20 мин после процедуры) -38,2± 1,27 и в 4-й пробе (через 1 час после 20-минутной пробы) - 37,9± 1,36. Отношение гематокрита в 1,3 и 4 пробах к этому показателю во 2-ой пробе составляет 1,22, 1,20 и 1,19 соответственно. Практически идентичные цифры получены при сравнении количества эритроцитов в этих же пробах - 1,22, 1,21 и 1,19. Они свидетельствуют о том, что снижение количества эритроцитов в пробах крови, полученных с колонки, обусловлено исключительно разведением крови физраствором на сорбенте.

При анализе клеток белой крови и тромбоцитов вырисовывается несколько другая картина. Используя аналогичный расчет количества лейкоцитов в остальных пробах относительно пробы 2 (колонка), получили следующие цифры - 1,58, 1,57 и 1,57, которые приблизительно на 25% превышают цифры, связанные с гематокритом. Поэтому можно предположить, что в данном случае вмешивается активный компонент реакции на контакт крови с сорбентом и уменьшение лейкоцитарного пула во 2-й пробе обеспечивается за счет экспрессии адгезионных молекул на поверхности лейкоцитов и их активной фиксации на гранулах препарата. Инфузия в вену обедненной лейкоцитами крови не сказывается па их количестве в последующих пробах. Анализ спектра популяции лейкоцитов показал, что на гемосорбенте фиксируются преимущественно гранулоци-ты, о чем свидетельствует смещение баланса мононук-леары/гранулоциты во 2-ой пробе в сторону первых с возвратом в последующих пробах к исходному уровню: 1-я проба - 25,1/74,9; 2-я - 31,3/68,7; 3-я - 26,5/73,5; 4-я - 22,3/77,7.

Тромбоциты также активно участвуют в адгезионном процессе. Их количество существенно снижается во 2-ой пробе по сравнению с 1-й и восстанавливается в последующих (209±10,5 х 109 /л; 139±8,9 х 109 /л; 197±12,8х 109 / л и 205±16,6 х 109 /л). Отношение между количеством тромбоцитов в 1,3 и 4 пробах к их количеству во 2-ой пробе составляет соответственно 1,51, 1,42 и 1,49, что подтверждает активное удаление тромбоцитов из жидкой фазы крови.

Таким образом, анализ клеточных популяций крови в разных точках при проведении РМОГ свидетельствует о том, что гемоконтактная процедура на колонке не влияет на количество эритроцитов, но приводит к активации лейкоцитов и тромбоцитов.

МЕТОД ПРОТОЧНОЙ ДНК-ЦИТОМЕТРИИ В ОЦЕНКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫХ КЛЕТОК

Бычкова Н.В.. Дмитриева И.Б., Давыдова Н.И., Калинина Н.М.

ФГУЗ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины МЧС РФ

О функциональном состоянии иммунной системы позволяют судить методы, направленные на определение качественных характеристик иммунокомпетентных клеток.

Во ВЦЭРМ оценка пролиферативной активности лимфоцитов в реакции бластной трансформации и цито-токсическая активность естественных киллеров (ЕК) проводится с использованием проточной ДНК-цитометрии (EpicsXL). Для оценки пролиферативной активности лимфоцитов клетки цельной крови инкубируют 3 суток с митогенами, 7 суток со специфическими антигенами согласно стандартной методике. Анализ ДНК-гистограмм окрашенных клеток в программе MultiCycle AV позволяет быстро и точно вычислить распределение популяции лимфоцитов по фазам клеточного цикла, что делает возможным оценку уровня пролиферативной активности в культуре.

Выявлена клиническая значимость предложенной безопасной методики - достоверное угнетение функции лимфоцитов в первые дни после тяжелой сочетанной травмы по сравнению с донорами и восстановление пролиферативной активности к четвертой неделе после воздействия.

Для изучения цитотоксической активности ЕК моно-нуклеары и клетки-мишени (К-562) в соотношении 20:1 окрашивают на ДНК до и после совместной 4-часовой инкубации. При анализе ДНК-гистограмм гетерогенной суспензии выявляется два отдельных клеточных цикла с модальными значениями Gj, различающимися в 1,46 раз. Сопоставление исходной и конечной ДНК-гистограмм позволяет выявить уменьшение количества клеток К-562, представленных отдельным клеточным циклом. Цитоток-сическая активность ЕК определена у 15 доноров и составила 42±3,2%.

СВОБОДНЫЕ ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ СЫВОРОТКИ КРОВИ И НЕКОТОРЫЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЁЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

Вологжанин Д.А.. Калинина Н.М., Губанов А.И., Бояринцев В.В., Кузин A.A., Князев П.С.

Военно-медицинская академия;

ФГУЗ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины МЧС РФ, Санкт-Петербург, Россия

Исследование взаимосвязи липидного обмена и иммунитета проведено в динамике у 30 пациентов с тяжёлой сочетанной травмой (тяжесть повреждения по шкале ВПХ-П > 3 баллов). Анализ содержания жирных кислот в сыворотке крови проводили методом газожидкостной хроматографии в виде метиловых эфиров на газожидкостном хроматографе «Кристалл - 2000» с капиллярной колонкой с нанесённой жидкой фазой SE-30. Исследование иммунного статуса включало общеклинический анализ крови, определение субпопуляционного состава лим-

фоцитов, их пролиферативной активности, продукции цитокииов (IFN-y, IL2, TNF-a), иммуноглобулинов А, М, G, Е, субклассов IgG, а также функциональной активности нейтрофильного звена. Для выявления взаимосвязей между показателями использовались методы параметрического и непараметрического анализа.

Было установлено наличие положительной корреляционной связи между содержанием гексаеновой С22:6 кислоты (<вЗ ряд) и относительным содержанием CD8+, CD16+ и CD20+ лимфоцитов.

Увеличение содержания олеиновой С18:1 и пальмитиновой С16:0 жирных кислот сопровождалось снижением относительного количества CD20+, CD25+, HLA Il+ лимфоцитов и активности фагоцитоза.

На фоне повышения содержания линолевой кислоты С18:2 (шб ряд), напротив, наблюдался рост относительного числа HLA П+ клеток, однако это сопровождалось снижением индуцированной продукции IFN-y и синтеза IgG2.

Установлено наличие отрицательной корреляционной связи между содержанием миристиновой С 14:0 кислоты и уровнями IgE и IgG4. При этом у пациентов с более высоким содержанием этой жирной кислоты наблюдалось повышение относительного количества CD20+ лимфоцитов и индуцированной продукции IFN-y и IL-2.

Таким образом, полученные результаты демонстрируют взаимосвязь ряда иммунологических показателей и содержания в сыворотке крови свободных жирных кислот, что может указывать на возможное иммуномодулирующее действие последних.

ОСОБЕННОСТИ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Волокитина Е.А.. Чепелева М.В., Атманский И.А., Югай А.Е.-Х., Каминский A.B.

РНЦ — Восстановительная травматология и ортопедия им. акад. ГЛ. Илизарова,

Курган, Россия

Изучение иммунологической динамики после эндопротезирования тазобедренного сустава является дополнительным критерием оценки состояния больного, позволяет прогнозировать исход оперативного вмешательства и своевременно принимать корригирующие меры при развитии послеоперационных осложнений.

Цель настоящего исследования - изучение особенностей клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с III стадией коксартроза после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Обследовано 26 больных в возрасте от 37 до 69 лет. Гипопластический коксартроз наблюдался в 38,9% случаев, последствия травмы тазобедренного сустава имели место в 26,9% наблюдений, исход асептического некроза головки бедра - в 26,9% случаев. В качестве имплантатов применялись бесцементный протез SLPS ЗАО «Алтимед» (Белоруссия) (46,6%), бесцементный протез «Керамед» (Германия) (25,7%), цементные протезы «Смит и Невью» (США) (27,7%).

Забор крови производился до операции, на 7, 21 сутки послеоперационного периода и через 4 месяца после эндопротезирования тазобедренного сустава. Исследование клеточного звена иммунитета включало определение субнопуляционного состава лимфоцитов периферической крови с использованием моноклональных антител фирмы «Immunotech» методом лазерной проточной ци-тофлюорометрии. Анализ образцов проводили на цитометре «Beckman Coulter EPICS XL» (США). Уровень иммуноглобулинов основных классов (А, М, G) определялся методом радиальной иммунодиффузии по Манчиии па планшетах «Реафарм» (Москва).

При отсутствии послеоперационных осложнений наиболее выраженные изменения исследуемых параметров наблюдались на 7 сутки после оперативного вмешательства. На этом сроке достоверно увеличилось число В-лимфоци-тов, уменьшилось содержание натуральных киллеров и Т-NK лимфоцитов. На 18-21 сутки после эпдонротезирования данные показатели вернулись к дооперационным значениям. Статистически значимые изменения в отношении сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G, Т-хелпе-ров, Т-супрессоров, активированных Т-лимфоцитов на протяжении всех исследуемых периодов отсутствовали (табл.). При наличии послеоперационных осложнений на иммунограмме сохранялись патологические изменения, выраженность которых зависела от исходного состояния иммунной системы пациента и наличия сопутствующей патологии.

Таким образом, при благоприятном течении послеоперационного периода исследуемые показатели клеточного и гуморального иммунитета возвращаются к дооперационным значениям на 18-21 сутки после эндопротезирования тазобедренного сустава. Регистрируемые иммунологические изменения являются умеренными и обратимыми.

ТАБЛИЦА. ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИНАМИКА ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Показатель До операции 7 сутки после операции 21 сутки после операции 4 месяца после операции

CD3 % 73,5+1,28 73,3±1,35 74,2± 1,59 67,1+1,33

CD19 % 9,4±0,74 13,2±0,84* 9,2+0,84 11,0±0,57

CD4 % 45,8+1,54 48,1+1,76 48,3+2,05 46,1 ±1,39

CD8 % 27,4+1,58 24,6±1,4 25,1 ±1,86 24,5+2,98

NK % 12,2±0,75 9,6±0,34* 12,8±2,29 13,5±1,12

T-NK % 6,3+0,38 5,0+0,35* 5,8+0,41 6,1 ±0,45

HLA-DR % 3,5+0,46 3,4+0,42 3,1+0,33 3,2+0,57

IgA г/л. 1,77±0,162 1,62+0,15 2,1 ±0,31 1,93±0,561

|дм г/л. 1,53+0,223 1,81+0,22 2,22+0,24* 1,92+0,387

IgG г/л. 10,1 ±0,71 9,6±0,81 13,1 ±1,26* 12,9±2,31

ИРИ 1,67+0,437 1,96+0,333 1,92±0,218 1,82±0,572

* -р<0,05различия достоверны по отношению к соответствующим показателям дооперационного периода.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС У БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ

Гайковая Л.Б.. Светликов A.B., Гамзатов Т.Х., Андреев В.В., Боганькова H.A.

ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова М3 РФ, Россия

Иммунная система принимает активное участие во всех патологических процессах организма, играя важную роль в развитии таких сосудистых заболеваний, как атеросклероз и его возможные последствия. Известно, что при атеросклеротическом процессе снижается функциональная активность Т-лимфоцитов, развивается гиперчувствительность замедленного типа к антигенам поврежденных тканей сосудов и состояние аутоиммунной реакции на модифицированные липопротеиды.

Целью работы явилась сравнительная оценка состояния иммунологической реактивности у пациентов с обли-терирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с осложнениями после реконструктивных операций.

Было обследовано 30 пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (средний возраст 57 лет), поступивших в ангиохирургическое отделение больницы им. Петра Великого. Обследуемые больные были разделены на 3 группы. I-я группа (13 пациентов) - больные с острым артериальным тромбозом, перенёсшие ранее реконструктивные операции на сосудах нижних конечностей, Il-я группа (8 пациентов) - с аневризмами анастомозов после операций протезирования и Ш-я группа (9 пациентов) - с нетромбогенными окклюзиями артерий нижних конечностей без предшествующих оперативных вмешательств.

Больным были проведены иммунологические исследования с определением общего количества Т-лимфоцитов (CD3+), их субпопуляций (CD4+, CD8+, CD16+) и функциональной активности Т-лимфоцитов (РТМЛ с ФГА), количества В-лимфоцитов (CD20+) и фракций иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG), концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), фагоцитарной активности (ФЧ) нейтрофилов, фагоцитарного индекса (ФИ) и НСТ-теста.

В результате проведённых нами исследований получены данные, что во всех трёх группах у больных наблюдалось снижение абсолютного числа лимфоцитов, CD4+ и их функциональной активности по РТМЛ с ФГА, показателей неспецифического звена иммунитета, повышение концентрации ЦИК в сыворотке.

Наиболее выраженное снижение показателей фагоцитоза наблюдалось в I группе (ФЧ = 52,6±7,5%, ФИ=3,97±1,1). Низкий уровень CD20+ (0,18±0,02х109) определялся во II группе.

Таким образом, более серьёзные изменения неспецифического звена иммунитета обнаружены у больных, перенесших реконструктивные операции с последующим тромбозом, в то время как наиболее выраженные изменения гуморального звена, у больных с аневризмами анастомозов после протезирования.

По-видимому, усилия хирургов и иммунологов должны быть направлены на нормализацию иммунологической реактивности больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Это позволит снизить частоту различного рода осложнений после восстановительных операций в аорто-артериальном бассейне и,

тем самым улучшить результаты лечения и повысить качество жизни у этой категории пациентов.

К ВОПРОСУ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ТРАВМАТОЛОГИИ

Герасимов A.A.. Намоконов Е.В, Матузов С.А.

Читинская государственная медицинская академия, Городская клиническая больница № 1, Чита, Россия

Проблема прогнозирования развития и течения гнойных осложнений в травматологии характеризуется очевидной актуальностью и высокой практической значимостью. Рассматривая гнойно-воспалительные осложнения с позиций патогенеза как следствие иммуннодепрессии, корректно предположить в качестве критериев их прогнозирования показатели иммунного статуса. При рассмотрении такой важной проблемы следует изыскать достаточно простые и надежные тесты, говорящие в первую очередь о функциональной активности клеточной составляющей иммунного ответа. По нашему убеждению, таковыми могут являться тесты, определяющие дисбаланс между про- и антивоспалительными интерлейкинами.

Нами предложен способ объективизации течения раневого процесса, основанный на определении в сыворотке крови у больных с послеоперационными ранами цито-кинов - TNF-a, IL-la, IL-4, IL-10, с последующим расчетом интегральных показателей отношения провоспали-тельных интерлейкинов и отношения антивоспалитель-ных интерлейкинов. После чего производили расчет прогностического индекса воспаления (ПИВ) путем отношения содержания провоспалительных интерлейкинов к ан-тивоспалительным интерлейкинам (заявка № 2004109767/010251 от 30.03.04 г). Параметры прогностического индекса воспаления трактовали следующим образом. Если индекс равен или меньше 1,4, прогнозировали благоприятное течение раневого процесса в послеоперационном периоде. Если индекс больше 1,4, прогнозировали развитие местных воспалительных осложнений.

Предложенный способ оценки течения раневого процесса у больных с послеоперационными ранами позволяет с большей точностью прогнозировать вероятность возникновения воспалительных осложнений в травматологии, что расширяет возможности для более эффективного лечения больных, позволяя своевременно вносить необходимую коррекцию в планы лечения.

РЕГИОНАРНОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ОКИСЛИТЕЛЬНОВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ ПРИ ЦЕЛЕВОЙ МАЛООБЪЕМНОЙ ГЕМОПЕРФУЗИИ ПОРАЖЕННОЙ КОНЕЧНОСТИ

Знаменский Г.М.. Шлык И.В., Эйсмонт Ю.А., Буркова Н.В., Арискина О.Б., Крылов K.M., Кузнецов С.И.

НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, Санкт-Петербург; Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург, Россия

Процессы биологического окисления занимают центральное место в метаболизме живых систем, выступая

источником энергии для жизнедеятельности и обеспечивая «строительным» материалом создание и обновление биоструктур. В условиях физиологической нормы низкий уровень содержания активных форм кислорода (АФК) обеспечивается за счет функционирования системы антиоксидантной защиты. В условиях развития патологии (по современным представлениям - любых форм патологии) имеет место усиление продукции АФК в митохондриях и в других специализированных кислород-модифицирующих системах клетки, что приводит к сдвигу системы прооксиданты/антиоксиданты в сторону окислительного стресса. Ожоговая рана проходит все фазы развития раневого процесса, и поэтому было бы целесообразно проводить лечение таким образом, чтобы подвергать коррекции как гипер-, так и гипоэргические реакции, которые будут приводить к отклонениям в развитии раневого процесса от оптимального режима. Существенный вклад в оптимизацию развития раневого процесса вносят окислительно-восстановительные реакции.

Целью данной работы явилось регионарное исследование некоторых параметров системы прооксиданты/ан-тиоксиданты у больных с термическими поражениями нижних конечностей при лечении их методом целевой малообъемной гемоперфузии.

12-ти больным со свежими ожогами нижних конечностей проводили курс целевой малообъемной гемоперфузии (ЦМОГ), который состоял из 3-х процедур с интервалом 2-4 суток, Процедура ЦМОГ включает: пункцию бедренной артерии на пораженной конечности, забор крови в колонку с гемоконтактным препаратом, ее активацию и возврат в артерию через ту же иглу. Продукцию активных форм кислорода (АФК) оценивали методом люминолзависимой хемилюминесценции (ХЛ) цельной крови в спонтанном и индуцированном (зимо-заном) режимах и выражали в условных единицах удельной ХЛ. Общий антиоксидантный статус (ОАС) определяли с помощью набора фирмы ЛАЫООХ (Великобритания). Параметры (прооксиданты/антиоксиданты) определяли в следующих пробах: артерия и вена (ХЛ и ОАС) до процедуры, гемоконтактная колонка (ХЛ), артерия (ХЛ) и вена (ХЛ и ОАС) после процедуры в течение 1-2 часов.

Наиболее выраженная продукция АФК отмечена в пробах артериальной крови, полученной непосредственно с гемоконтактного препарата. Это характерно для спонтанной (С) и индуцированной (И) ХЛ (для С - 26,1 + 1,32, И - 75,3±4,63). В артерии до процедуры ЦМОГ С ХЛ составила 10,3± 1,68, И - 49,2±2,38; в вене - С - 8,5±0,68, И

- 33,9±3,11. Через 1-2 часа после окончания процедуры ЦМОГ те же параметры соответствовали: в артерии С ХЛ

- 6,5± 1,28, И - 27,8±2,16; в вене - С ХЛ - 8,0±1,33, И -32,3+1,89. Предварительные исследования показывают, что процесс генерации АФК в крови данного региона имеет тенденцию к снижению как в артериальном, так и в венозном русле. Это наблюдается даже в случае присутствия в системе гемоциркуляции выраженного генератора АФК - гемоконтактной колонки. Следует предположить, что усиленное образование АФК вызывает компенсаторное возрастание функционирования антиоксидантной системы. Так, параметры ОАС до проведения процедур ЦМОГ были: в артерии - 2,98±0,333 мМ/л, в вене -2,43±0,331 мМ/л. После процедуры ЦМОГ показатель ОАС в вене повысился до уровня артериального и составил 3,0±0,174 мМ/л, что подтверждает наше предположение.

Таким образом, процедура ЦМОГ приводит к сдвигу окислительно-восстановительных процессов в перфузи-руемом регионе в сторону усиления антиоксидантной активности.

ИЗУЧЕНИЕ ЭКСПРЕССИИ АКТИВАЦИОННЫХ МАРКЕРОВ НА CD8+/CD11а+ - Т-КЛЕТКАХ ЭФФЕКТОРАХ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗА ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ СЕПСИСЕ

Казаков С.П.. Сухоруков А.Л., Шафалинов В.А., Казаков И.П.

Главный военный клинический госпиталь им. акад. H.H. Бурденко МО РФ, Москва; Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва, Россия; Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» М3 РФ, Россия

Введение. Известно, что сепсис - это особая форма ответа организма и иммунной системы на этиопатоген. Иммунные дисфункции, которые развиваются после практически любых оперативных вмешательств, могут приводить к несостоятельности системы иммунитета -состоянию иммунного «паралича«, при котором не работают в силу разных причин механизмы передачи сигнала и ответа на патоген в специфическом клеточном звене иммунной системы. Обычно этот блок происходит на уровне моноцитов - первого этапа обработки информации о поступающих антигенах, так необходимого для правильной работы всего клеточного звена иммунитета. Наблюдаемое при сепсисе снижение относительного и абсолютного количества моноцитов крови при «забивании» моноцитов большим количеством бактериальных, вирусных эндотоксинов (бактерий, вирусов) или же при совместном воздействии этих факторов чаще всего и приводят к развитию иммунного «паралича». Именно поэтому при развитии сепсиса из SIRS в генерализованный тяжелый сепсис и септический шок отмечается снижение не только моноцитов крови, но и количества HLA-DR+ на CD14+- клетках. Имеющиеся в литературе данные, о взаимосвязи активации иммунной системы с изменением количества высокоаффинных и низкоаффинных Т-клеток однократного цитотаксического выброса (Т-клеток эффекторов), экспрессии активационных маркеров при различных состояниях, в том числе и при сепсисе, являются не изученной и актуальной проблемой, позволяющей оценить восстановление клеточного звена специфического иммунитета и работоспособность самой иммунной системы в целом.

Цель исследования. Исследовать экспрессию активационных маркеров (CD25, CD69, CD95, HLA-DR) па вы-сооаффинных и низкоаффинных Т-лимфоцитов эффекторах (CD8/lla) крови у больных с развившимся генерализованным сепсисом.

Материалы и методы. Исследование проводили у 11 больных, у которых уровень прокальцитонина был более 10 нг/мл и клинически диагностирован генерализованный сепсис. Исследование экспрессии проводили в трехцветном анализе без активации клеток с использованием маркеров фирмы «Caltag» (США) методом проточной цитометрии на аппарате COULTER EPICS XL-MCL.

ТАБЛИЦА. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИНАМИКИ ЭКСПРЕССИИ АКТИВАЦИОННЫХ МАРКЕРОВ НА С08+ЛЮ11а+ ПРИ БЛАГОПРИЯТНОМ ИСХОДЕ ТЯЖЕЛОГО СЕПСИСА (П-8)

№ Показатель Тяжелый сепсис Первые сутки Третьи сутки Пятые сутки

1. Уровень прокальцитонина, нг/мл Более 10 0,5-2 Менее 0,5 Менее 0,5

2. Кол-во С08711а+Ь,вм, мкл 62,59+7,5 21,76+8,1* 24,95+4,5 29,95+2,3

С08711а^97С025 3,65+0,95 2,5+1,5 2,3+0,7 2,4+1,0

С08711а+“97С069 7,07+1,03 1,4+0,5* 1,2+0,5* 1,4+0,4*

С0871 Іа^/НІА-ОИ 4,22+0,98 2,2+1,2 2,0+1,2 2,0+1,05

С08711а+ь"97С095 4,06+0,79 1,04+0,3* 1,0+0,25* 0,95+0,15*

3. Кол-во СР8+11 а+й,п, мкл 15,97+3,3 3,59+1,7* 4,75+1,5* 4,75+1,5*

С08711а^7С025 0,11+0,05 1,16+0,15** 1,03+0,13** 1,01+0,13**

СЭ8711а*’“"/СОбЭ 0,25+0,1 1,68+0,3** 1,48+0,2** 1,42+0,2**

С08711а*'"7Н1А-0Р! 0,01+0,003 2,38+0,8** 2,18+0,2** 2,11+0,25**

С08711а+с|“7С[)95 0,03+0,01 0,49+0,02** 0,44+0,05** 0,41+0,06**

* -р<0,05, ** -р<0,001 статистически достоверные различия по сравнению с исходным фоном - тяжелым сепсисом.

Результаты. В процессе исследования выявлено, что на этапе диагностики с использованием прокаль-цитонина (уровень более 10 нг/мл) все параметры суб-популяционного состава специфического клеточного звена иммунитета у больных с генерализованным се-писом были снижены. Количество лейкоцитов в среднем составляло - 25+5,7 х106 л., количество грануло-цитов - 96,6+3,4%, моноцитов -0,6+0,2%, лимфоцитов -2,8+0,9%. Анализ экспрессии высокоаффинных и низкоаффинных рецепторов - СБ11а на Т-клетках эффекторах (СБ8/11а) у 8 больных с благоприятным исходом показал, что в первые сутки показатели прокаль-цитонина снижались до уровня 0,5-2 нг/мл и при этом абсолютные показатели количества клеток с высокой экспрессией (высокоаффинные) СБ8+/СБ11а +Ьг‘8|п снижалось 62,59+7,5 в 1 мкл. до 21,76+8,1 в 1мкл., как и количество клеток с низкой экспрессией СБ11а+11|т (низкоаффинные) с 15,97+3,3 до 3,59+1,7 в 1 мкл и были статистически достоверными (р<0,05) (см. табл.).

Наиболее интересные результаты получены нами при анализе экспрессии активационных маркеров (СБ25, СБ69, НЬА-ОК, СБ95) на низкоаффинных Т-клетках эффекторах(С08/11а<|'т). Абсолютные показатели количества клеток на низкоаффинных Т-клетках эффекторах -СБ8/11а111т с экспрессией СБ25 в первые сутки при благоприятном исходе генерализованного сепсиса увеличивались в 10 раз, с экспрессией СБ69 в 6,72 раз, с - СЭ95 в

16 раз. Наибольшее увеличение количества этих низкоаффинных клеток отмечалось с экспрессией НЬА-ОК -более чем в 230 раз. Полученные данные были статистически достоверными, р<0,001. При адекватной терапии генерализованного сепсиса на третьи и пятые сутки динамика была аналогичной - количество клеток, экспрессирующих активационные маркеры на низкоаффинных Т-клетках эффекторах, оставалось увеличенным по сравнению с исходным септическим состоянием и было статистически достоверным. Лишь к 10 дню эффективной терапии количество активированных клеток начинало возвращаться к исходному уровню.

Заключение. Таким образом, показатели количества активированных клеток с низкоаффинными рецепторами Т-клеток эффекторов могут быть критериями нормализации и восстановления иммунной системы из состоя-

ния иммунной депрессии (иммунного «паралича») к нормальной функциональной активности. Данные показатели могут использоваться для контроля за эффетивностью проводимой терапии сепсиса и адекватностью оказываемой помощи. При этом можно и нужно использовать активационные маркеры - СЭ25, СБ69, С095, но наиболее эффективным по диапазону ответа является применение активационного маркера поздней активации -НЬА-ВЯ на низкоаффинных Т-клетках эффекторах -СБв/Иа111"', количество клеток с которым увеличивается более чем в 230 раз.

ВЛИЯНИЕ ВНУТРИВЕННОЙ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ НА СОДЕРЖАНИЕ ФАКТОРА ВИЛЛЕБРАНДА И ЦИРКУЛИРУЮЩЕГО ИММУННОГО КОМПЛЕКСА У БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Косаев Дж.В.. Абышов Н.С., Рахмани С.А.

НИИ Клинической медицины им. акад. МЛ. Топчибашева, Баку, Азербайджан

В последние годы обсуждаются иммуновоспалитель-иые механизмы формирования и прогрессирования атеросклеротического процесса.Известно, что иммунные нарушения поддерживают системное и местное воспаление в атеросклеротической бляшке с её последующей дестабилизацией и развитием артериальной непроходимости.

Эндотелиальные клетки играют фундаментальную роль в регуляции иммуновоспалительных реакций и большое внимание уделяется роли иммунологических маркеров дисфункции эндотелиоцитов в развитии атеросклероза.

Целью настоящей работы явилось изучение влияния внутривенной лазеротерапии (ВЛТ) гелий-неоновым лазером на содержание фактора Виллебранда (ФВ) и циркулирующего иммунного комплекса (ЦИК) у больных облитерирующим атеросклерозом (ОА).

В исследование включены 21 больных мужского пола с ОА в возрасте от 43 до 77 лет. Длительность заболевания от 2 до 15 лет. У больных определялась ишемия III-

IV степени по классификации Фонтейна-Покровского

(1979). У 2 больных был поражен подвздошно-бедренный сегмент, у 6 - бедренно-подколенный сегмент, у 9 - артерии голени, у 4 - артерии стопы. ВЛТ проводилась облучением крови красным спектром гелий-неонового лазера. Длина волны лазерного излучения - 0,632 мкм. Мощность излучения в конце кварцевого световода - 5 мВт. Экспозиция лазерного излучения составляла 30 мин при ежедневной ВЛТ или 60 мин. при ВЛТ через день. Курс лечения составлял 7-10 сеансов.

Определение содержания ФВ и ЦИК проводилось при поступлении больных в клинику и по завершении лечения.Проводилось сравнение с показателями крови

17 практически здоровых лиц (контрольная группа), возраст и пол которых не отличались от исследуемой группы.

Среднее значение концентрации ФВ в группе контроля соствило 113,3+1,7%, ЦИК - 81,4± +1,6%. При анализе полученных результатов в группе больных с ОА средний уровень ФВ составил 130,1±0,7% и был достоверно выше показателя практически здоровых лиц (р<0,05). Содержание ЦИК при поступлении больных в клинику составило 113,1 ± 1,7% и было достоверно выше по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). Высокие показатели ФВ и ЦИК отмечены у больных с недавним обострением заболевания и выраженной клиникой ишемии.

Проведение ВЛТ с гелий-неоновым лазером у больных с ОА, наряду с улучшением клинического течения заболевания (уменьшение или полное прекращение ишемической боли, потепление конечности, увеличение дистанции безболевой ходьбы, стихание воспалительной реакции мягких тканей и др.), приводит к улучшению изучаемых биохимических показателей. Так как динамическое исследование показало, что среднее значение ФВ снизилось до 115,2±0,4%, ЦИК - 88,6± 1,3%. Снижение уровня ФВ и ЦИК под влиянием ВЛТ оказалось достоверным (р < 0,05).

Таким образом, для больных с О А характерно повышение уровня ФВ и ЦИК в сыворотке крови, что коррелирует с рядом клинических показателей. Уменьшение показателя ФВ и ЦИК свидетельстует об иммуномодулирующем, эндотелийпротекторном и противовоспалительном действии ВЛТ с гелий-нео-новым лазером у больных с ОА. Динамическое изучение уровня ФВ и ЦИК можно использовать как обьек-тивный критерий эффективности ВЛТ у этой категории пациентов.

ЦИТОХИМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СТАТУСА ЛИМФОЦИТОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Косаев Д.В.*, Гасанов И.А.**

НИИ клинической медицины им. акад. М. Топчибашева*, Государственный медицинский университет**, Баку, Азербайджан

Введение. Влияние эндоваскулярного лазерного облучения на метаболические показатели лимфоцитов у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей остается слабоизученным.

Цель. Целью исследования явилось цитохимическое изучение трех важнейших параметров метаболического статуса лимфоцитов (Л) - рибонуклеопротеидов (РНП), гликогена (Г) и АТФ-азы в динамике эндоваскулярной лазерной терапии у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей.

Материалы и методы. Контингент исследования включал основную группу из 21-го больного (общепринятое консервативное лечение + эндоваскулярная лазерная терапия), контрольную - из 20 пациентов (общепринятое лечение без лазерной терапии) и группу сравнения из 20 здоровых лиц. У всех больных - облитерирующий атеросклероз нижних конечностей с 3-4 степенями ишемии по Фонтейну-Покровскому. Длина волны лазерного излучения - 0,632 мкм; мощность излучения в конце кварцевого световода - 5,0 мВт; экспозиция - 30,0 мин. при ежедневной терапии или 60,0 мин - через день; число сеансов - 7-10. Исследованы образцы периферической крови из локтевой вены при поступлении в клинику, в динамике и по завершении эндоваскулярной лазерной терапии. РНП выявлены по Браше, Г - по Мак-Манусу, АТФ-аза - по Вакштайну-Майзель; все методики были применены в прописях, адаптированных к образцам крови. Количество субстратов оценено цитофотометрически и ви-зуально-полуколичественно. Цифровые данные обработаны методами непараметрической статистики.

Результаты. Цитохимически РНП в Л периферической крови у здоровых лиц сосредоточены главным образом в ядре клеток, и градиент их оптической плотности убывает в следующем порядке: «крупный Л» —> «средний Л» —» «малый Л». Г и АТФ-аза, наоборот, локализованы в цитоплазме и частично - по ходу клеточной оболочки (АТФ-аза). Градиент плотности Г уменьшается по вышеуказанному клеточному ряду, а АТФ-аза не характеризуется подобным упорядоченным уменьшением.

В отличие от здоровых лиц, у больных контрольной группы даже к концу курса общепринятого консервативного лечения РНП и Г распределены по ядру и цитоплазме Л неравномерно, показатели их оптической плотности крайне вариабельны в Л различных размеров и не проявляют статистически достоверные изменения по како-му-либо вектору. АТФ-аза ингибирована (р<0,03), у 7 пациентов же с 4 степенью ишемии почти полностью заблокирована в «малых» Л.

У больных основной группы к завершению лечения характер внутриклеточного распределения и цифровые показатели оптической плотности РНП и гликогена нормализованы и почти не отличаются от аналогичных у здоровых лиц. Цитохимический потенциал АТФ-азы восстановлен на 94,4% в «малых» Л (р<0,01), на 84,0 - в «средних» (р<0,02) и на 69,9% - в «крупных» клетках (р<0,04 по сравнению с контролем). Вместе с тем, не до конца восстановлен вектор убывания показателей оптической плотности РНП и Г по вышеуказанному клеточному ряду. Кроме того, как и у больных контрольной группы, продолжает оставаться крайняя вариабельность активности АТФ-азы.

Заключение. Эндоваскулярная лазерная терапия в сочетании с общепринятым консервативным лечением больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей по сравнению с контрольной группой пациентов статистически достоверно улучшает цитохимические показатели рибонуклеопротеидов, гликогена и АТФ-азы в лимфоцитах периферической крови.

ВЛИЯНИЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ НА ЭКСПРЕССИЮ CD25 В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Косаев Д.В.*. Гасанов И.А.**, Абышов Н.С.*

НИИ клинической медицины им. акад. М. Топчибашева *, Государственный медицинский университет * *, Баку, Азербайджан

Введение. Недостаточно изучено влияние эндоваску-лярной лазерной терапии (ЭЛТ) в сочетании с общепринятым консервативным лечением на экспрессию CD25 (фиксированного клеточного рецептора интерлейкина-2) составными частями периферической крови у больных облитери-рующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Цель: иммуноцитохимически оценить экспрессию CD25 клетками периферической крови у больных облите-рирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей без лечения, при общепринятом консервативном лечении без эндоваскулярной лазерной терапии и с таковой.

Материалы и методы. Контингент исследования включал основную группу из 13 больных (общепринятое консервативное лечение + ЭЛТ), контрольную - из 12 пациентов (общепринятое лечение без ЭЛТ) и группу сравнения из 10 здоровых лиц. У всех больных - облитериру-ющий атеросклероз нижних конечностей с 3-4 степенями ишемии по Фонтейну-Покровскому. При проведении ЭЛТ длина волны лазерного излучения - 0,632 мкм; мощность излучения в конце кварцевого световода - 5,0 мВт; экспозиция - 30,0 мин при ежедневной терапии или 60,0 мин - через день; число сеансов - 7-10. Исследованы образцы периферической крови из локтевой вены при обращении в клинику (здоровые лица и больные без лечения), в динамике и по завершении курса терапии. CD25 выявлен иммуноцитохимически авидин-биотиновой реакцией с использованием мышиных моноклональных антител к CD25 человека («Novocastra») и универсального набора реагентов «Omni Tags». Плотность иммуно-цитохимически-позитивного субстрата и количественные показатели определены цитофотометрически и визуаль-но-полуколичественно. Цифровые данные обработаны методами непараметрической статистики.

Основные результаты. У здоровых лиц CD25-no3H-тивность не присуща эритроцитам и тромбоцитам. Позитивных клеток среди гранулярных лейкоцитов, лимфоцитов и моноцитов же - единицы. У больных облитери-рующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, не получавших лечение, в отличие от здоровых лиц достоверно увеличивается количество СБ25+моноцитов (р<0,01), гранулярных лейкоцитов (р<0,01) и лимфоцитов (р<0,05). Появляются С025+кровяные пластинки, эритроциты со следами мембранной реакции на CD25, а также - тромбо-лейкоцитарные агрегаты с резкой CD25-позитивностью.

Общепринятое консервативное лечение без ЭЛТ несколько нормализует иммуноцитохимические свойства эритроцитов и тромбоцитов, уменьшает частоту С025+гранулярных лейкоцитов (р<0,05), но не отражается на учащенной экспрессии CD25 моноцитами и лимфоцитами (р>0,05). Также остается стабильной частота анормальных С025-позитивных тромбо-лейкоцитарных агрегатов.

При ЭЛТ в сочетании с общепринятым консервативным лечением экспрессия CD25 остается повышенной в

лимфоцитах и моноцитах, но полностью блокируется в сегментоядерных лейкоцитах (р<0,001). Подобное усиление обусловлено, во-первых, стимуляцией цитодиффе-ренцировки в моноцитарном и лимфоцитарных рядах, а во-вторых, - общими цитопротективными эффектами лазерного облучения. Принципиально важным представляется то, что иммуноцитохимическая гиперэкспрессия CD25 у больных основной группы, в отличие от пациентов, не получавших лечение и получавших только общепринятое консервативное лечение без ЭЛТ, не сопровождается частыми тромбо-лейкоцитарными агрегатами с анормально-высокой экспрессией указанного маркера.

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛЫМИ РАНЕНИЯМИ И ТРАВМАМИ

Кузин A.A.. Суборова Т.Н., Вологжанин Д.А.

Военно -медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия

Инфекционные осложнения, развивающиеся в различные периоды травматической болезни (ранние, поздние), являются одной из актуальных проблем хирургии повреждений. Целью настоящего исследования явилось изучение некоторых закономерностей их развития в группе пострадавших с тяжелыми механическими травмами и ранениями, находящихся на лечении в специализированном хирургическом стационаре. Для достижения поставленной цели в исследование было включено 60 пострадавших с тяжелой механической травмой, возраст которых варьировал от 26 до 70 лет (в среднем 39±5,2 лет). Общность группы пострадавших определялась тяжелой травмой, определяемой на основе расчета специальных индексов ее тяжести и их состояния в момент поступления, рассчитываемых по разработанным в стационаре шкалам оценки, а также длительностью искусственной вентиляции легких (свыше 4-х суток). Инфекционные осложнения были зарегистрированы в 90% случаев всех травм, а летальность среди пострадавших достигла 60%. Микробиологическими методами определялась этиологическая структура инфекционных осложнений в различные сроки после травмы (начиная с 3-х суток) с видовой идентификацией возбудителей и определением их чувствительности к антибактериальным препаратам. Было установлено, что актуальными внутрибольничными патогенами, способными вызвать развитие инфекционных процессов в этой группе пострадавших, преимущественно являются ассоциации грамотрицатель-ных бактерий, ведущую роль в которых играют синегнойная палочка, ацинетобактер, клебсиелла пневмонии, а также, в некоторых случаях, и метициллинорезистентный золотистый стафилококк. При этом особенностью явилось нередко встречаемое (не менее 30%) кандидозное поражение дыхательных путей у пострадавших. Изучение микробного пейзажа слизистых оболочек носа и ротоглотки показало, что у этих пострадавших происходит в стационаре быстрое замещение обычных их обитателей на госпитальные штаммы условно-патогенных микроорганизмов. Параллельное цитохимическое исследование (лизосомально-катионный тест и определение активности миелоперокси-дазы) нейтрофильных гранулоцитов периферической крови этих пострадавших показало снижение содержания катионных белков и активности миелопероксидазы с тенденцией к повышению с 7-х суток в случае неосложненного течения травматической болезни и продолжающеемся при

развитии инфекционных осложнений. Аналогичные данные были получены и при изучении иммунологического статуса, что свидетельствовало о посттравматической иммунодепрессии, обуславливающей развитие инфекционных осложнений. Закономерности развития инфекционных осложнений при тяжелых ранениях и травмах свидетельствуют о необходимости их ранней профилактики на основе учета и анализа результатов микробиологических и иммунологических исследований.

РОЛЬ ДИНАМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ КЛЕТОЧНЫХ И ГУМОРАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ ИММУНИТЕТА В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Меленберг Т.В.. Жестков A.B., Лимарева JI.B.

Государственный медицинский университет; ММУ Стоматологическая поликлиника № 2, Самара, Россия

Проблема ранней диагностики различных стоматологических заболеваний остается актуальной до настоящего времени. Убыль костной ткани приводит к значительному снижению функциональных возможностей зубочелюстного аппарата. В работах Р.В.Петрова (1983), В.В.Евстафьева и соавт. (2000), Р.М.Хаитова и соавт. (2000) установлены общие закономерности, заключающиеся в том, что в период активной работы иммунной системы сопряженность ее компонентов резко возрастает.

Цель проводимого исследования: установить роль динамических изменений клеточных и гуморальных факторов иммунитета в ранней диагностике стоматологических заболеваний.

Задачи:

1) выявить характер изменения показателей клеточных и гуморальных факторов иммунитета для ранней диагностики характера течения и исхода переломов нижней челюсти;

2) проанализировать возможности диагностики течения пародонтита на основании изменений клеточных и гуморальных факторов иммунитета.

Материал и методы исследования. Комплексно исследованы показатели иммунного статуса у 139 пациентов с переломами нижней челюсти. Все пострадавшие были разделены на 3 группы. Первая группа - пациенты с несращением отломков нижней челюсти; вторая - больные с переломами, сросшимися без осложнений; третья

- больные со сросшимися переломами, но на фоне хронического травматического остеомиелита. Контрольную группу составили 20 доноров Самарской областной станции переливания крови. Так же проведена оценка системного и местного иммунного статуса у 68 пациентов с пародонтитом. В иммунограммах изучены в динамике уровни лимфоцитов, экспрессирующих CD3+, CD4+, CD8+, CD20+ маркеры; иммунорегуляторного индекса; миело-пероксидазы; хемилюминесценции спонтанной и стимулированной; индекса стимуляции; IgA, IgG, IgM; ЦИК, активности комплемента и IL-1.

Проведенные исследования показателей клеточных и гуморальных факторов иммунитета у пациентов с переломами позволили установить, что уже в течение первой недели с момента получения травмы можно прогнозировать как характер течения перелома, так и его исход. Нами разработаны тесты для ранней диагностики характера течения и прогнозирования исхода перелома нижней челюсти (табл.).

При оценке иммунного статуса у пациентов с пародонтитом выявлено снижение уровня IL-1 в ротовой жид-

ТАБЛИЦА. ТЕСТЫ, РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ХАРАКТЕРА ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДА ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Тесты

1. Клеточные факторы иммунного гомеостаза Абсолютное содержание лимфоцитов и клеток, экспрессирующих СРЗ+, СР4+, СР8+ маркеры, индекс СР4+/С08+

2. Гуморальные факторы иммунного гомеостаза Концентрация 1дА в сыворотке

3. Элиминационные механизмы в процессе иммунных реакций Индекс стимуляции в реакции хемилюминесценции

4. Динамичность процессов Отсутствие динамических изменений

кости; кроме того, отмечается сезонность данного изменения, совпадающая с периодами обострения заболевания. Максимальный пик приходится на апрель, второй, несколько меньший, определен в ноябре-декабре, то есть пики совпадают с периодами акклиматизации организма, что, безусловно, является стрессом.

Таким образом, прежде чем приступать к лечению того или иного стоматологического заболевания, необходимо провести тщательную диагностику не только самого заболевания, но и общего состояния организма. В этом случае большую роль играет оценка изменения показателей клеточных и гуморальных факторов иммунитета, поскольку иммунная система одной из первых систем организма реагирует на изменение как внешних, так и внутренних факторов. Кроме того, анализ иммунного статуса в динамике позволяет диагностировать заболевание на ранних стадиях развития, а проведение оценки состояния клеточных и гуморальных факторов иммунитета до начала и в процессе лечения позволит своевременно корректировать план терапии и добиться максимально положительных результатов.

ОСОБЕННОСТИ ИММУННОЙ РЕАКТИВНОСТИ ПАЦИЕНТОВ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Осипова И.В.. Пивоварова Л.П., Логинова М.П., Арискина О.Б.

Санкт-Петербургский ГНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Россия

В отдаленном периоде после легкой закрытой череп-но-мозговой травмы (ЛЗЧМТ), по данным различных авторов, последствия выявляются у каждого четвертого пострадавшего, после повторной ЛЗЧМТ - более, чем у половины и носят преимущественно характер вегетативных и психических дисфункций, реже эпилептического синдрома. Особенностью патологического процесса при травме мозга является его прогредиентное течение. Аутоантигены ткани мозга являются патогенетически значимым звеном в развитии отдаленных последствий черепно-моз-говой травмы. Известно, что у лиц, перенесших 34 МТ, в отдаленном посттравматическом периоде существует риск развития аутоиммунной патологии за счет выхода нейро-специфических белков (НСБ) в спинно-мозговую жидкость и сыворотку крови (В.А.Руденко и соавт., 1989; Н.И.-Лисяный, 1999). К настоящему моменту выделена и идентифицирована группа НСБ, которые участвуют в реализации физиологических функций нервной системы и связа-

ны с особенностями ее структуры и функций. Несмотря на отсутствие грубых органических изменений, выявляемых при клинико-инструментальном обследовании у больных с вегетативными дисфункциями в отдаленном периоде, отмечаются изменения в иммунном статусе.

Целью работы являлось изучение особенностей иммунной реактивности пострадавших с ЛЗЧМТ и определение их значения для формирования отдаленных последствий травмы мозга.

Материалы и методы. Обследовано 27 человек в острый, промежуточный и отдаленный периоды (через год и более) без соматической и неврологической патологии до травмы. Средний возраст 34±8 лет. Из них жалобы неврологического характера предъявляли 17 человек (59%). При клинико-инструментальном обследовании доминирующим была посттравматическая церебрастепия, синдром вегетативной дисфункции (СВД). Иммунологическое обследование проводилось с использованием хеми-люмииесценции клеток крови, иммуноцитохимического фенотипирования мононуклеаров и т.д. Для определения нейротропных аутоантител к белкам мозга S-100, GFAP, МР65 и ФРН в сыворотке крови использовали полуко-личественный ИФА-метод с применением тест-системы ЭЛИ-Н-Тест-1 (ООО «Биофарм-тест», г. Москва).

Было выявлено, что значимые уровни аутоантител (аАТ) к НСБ встречались в 80% случаев у пациентов с неврологическими жалобами. В группе без отдаленных последствий повышенного уровня аАТ к НСБ не выявлено. Через год наблюдения у пострадавших с ЛЗЧМТ отмечено снижение фагоцитарного числа (ФЧ), усиление ХЛ клеток крови, увеличение содержания В-лимфоцитов, DR+ клеток, ноздних маркеров хронизации воспалительного процесса. В группе с СВД ХЛ и содержание CD20+ клеток были выше, чем у пострадавших, не предъявляющих жалобы в посттравмати-ческий период. Выявлена положительная корреляционная связь со значимым уровнем аАТ к НСБ и содержанием IgG в сыворотке крови (г = 0,68) и ХЛ (г=0,5); отрицательная корреляция оказалась с ФЧ (г=-0,5).

Таким образом, можно полагать, что нарушение продукции аАТ к НСБ в сочетании с изменением иммунореактивности, вносит существенный вклад в развитие «устойчивых» нейроиммунопатологических систем.

ПРОДУКЦИЯ МОНОНУКЛЕАРАМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИИ НА СЕЛЕЗЕНКЕ

Павлова И.E.. Бубнова Л.H., Глазанова Т.В., Розанова O.E., Каргин В.Д.

Российский НИИ гематологии и трансфузиологии, Санкт-Петербург, Россия

Цель работы: изучить способность мононуклеаров периферической крови к спонтанной и индуцированной продукции IL-1, IL-2, IL-4, IL-6 и TNF-a у больных, перенесших операции на селезенке.

Материалы и методы. Нами обследованы следующие группы пациентов: 27 человек после спленэктомии, выполненной в связи с травмой, 5 человек, перенесших органосохраняющие операции на селезенке, 18 человек после спленэктомии, выполненной в связи с хронической аутоиммунной тромбоцитоненической пурпурой, 6 человек после спленэктомии, выполненной в связи наследственной микросфероцитарной анемией. У всех пациентов на мо-

мент обследования, которое проводилось через 1-9 лет после иммунокомпрометирующей операции, отсутствовали какие-либо симптомы острого или хронического воспаления. Группу сравнения составили 10 доноров крови. Для оценки способности мононуклеаров периферической крови к продукции цитокинов проводили определение концентрации IL-1, IL-2, IL-4, IL-6 и TNFa с помощью стандартного метода твердофазного иммуноферментного анализа (тест-системы ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург) в супернатантах мононуклеарных клеток периферической крови после их 24-часового культивирования при 37°С с 5% С02. В качестве индукторов использовали фитогемагглютинин -10 мкг на 200 000 клеток.

Результаты: весьма значимые изменения со стороны ци-токинпродуцирующей способности мононуклеаров периферической крови обнаружены во всех группах обследованных больных, перенесших операции на селезенке. Установлено, что у больных после посттравматической спленэктомии и органосохраняющих операций, выполненных на селезенке, значительно повышена спонтанная продукция IL-2, IL-6, TNF-a, тогда как спонтанная продукция IL- lß не отличается от контрольных показателей. Наиболее значительное отклонение от показателей контрольной группы установлено при исследовании спонтанного синтеза IL-6. При этом стимулированная продукция IL-lß и TNF-a снижена, а IL-2 и IL-6 повышена, продукция IL-4, как спонтанная, так и индуцированная, существенно снижена. Аналогичные нарушения со стороны цитокинпродуцирующей способности мононуклеаров периферической крови наблюдаются у гематологических больных, перенесших сплепэктомию. Наиболее выраженные изменения установлены у пациентов с тромбоцитопенической пурпурой: в этой группе спонтанная продукция IL-lß, IL-2, IL-6 повышена, а продукция TNF-a - не отличается от нормальных значений. При этом повышена и стимулированная продукция IL-2, IL-6, тогда как продукция IL-lß и TNF-a - снижена. У больных наследственной микросфероцитарной анемией повышена как спонтанная, так и стимулированная продукция IL-2, IL-6 и снижена стимулированная продукция TNF-a. Продукция IL-4, как спонтанная, так и стимулированная, в этой группе больных не отличается от контрольных значений.

Таким образом, проведение иммунокомпрометирующих операций на селезенке приводит к нарушению продукции мононуклеарами периферической крови как противовоспалительных, так и провоспалительных цитокинов, что несомненно сказывается на функционировании всей иммунной системы.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ И МОНИТОРИНГА ПРОКАЛЬЦИТОНИНА,НЕОПТЕРИНА И С-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА В ДИАГНОСТИКЕ СЕПСИСА

Сухоруков А.Л.. Казаков С.П.,

Шафалинов В.А., Казаков И.П.

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва, Россия;

Главный военный клинический госпиталь им. акад. H.H. Бурденко МО РФ, Москва, Россия; Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» М3 РФ, Москва, Россия

Введение. Септическое состояние, сепсис или септический шок, развивающиеся после сложных хирургических вмешательств, является грозным осложнением, СО-

провождающимся высоким уровнем летальности, достигающей 50-70%. Диагностика этих септических состояний по настоящее время является трудной и подчас сложно решаемой проблемой в клинической практике врачей хирургов и реаниматологов. Отсутствие четких лабораторных и клинических критериев в генерализации инфекционного септического процесса подчас приводит к необоснованной постановке диагноза, назначению лечения и, как следствие, его неэффективности. По данным зарубежных исследований, лишь два маркера (прокальцитонин и нео-птерин) позволяют получить с достоверностью 98-100% информацию о генерализации и переходе из синдрома системного воспалительного ответа в сепсис, тяжелый сепсис и септический шок.

Цель исследования. Провести анализ по результатам исследования маркера прокальцитонина у больных с наличием клинических данных септического состояния, сравнительную характеристику применения прокальцитонина, неоптерина, С-реактивного белка в зависимости от состояния больного - синдрома системного воспалительного oTBeTa(SIRS) и септического шока (тяжелого сепсиса с генерализацией инфекции).

Материалы и методы. Исследование на прокальцитонин выполнялось 34 больным по клинически выставляемому диагнозу - сепсис, для подтверждения и дифференциальной диагностики этой нозологии. Использовались полу-количественные иммунохроматографические тесты на прокальцитонин фирмы BRAHMS (ФРГ), атакже количественные тесты на неоптерин, выполненные методом твердофазного иммуноферментного анализа, фирмы IBL (ФРГ), и исследовался С-реактивный белок методом нефелометрии на аппарате Hitachi-717 фирмы HITACHI (Япония).

Результаты. У 23 больных, у которых определялся прокальцитонин, уровень составлял менее 0,5 нг/мл, что отражало отсутствие какого-либо инфекционного процесса у пациента, несмотря на кажущееся или присутствующее наличие характерной клинической симптоматики генерализированного инфекционного процесса. У 2-х больных уровень прокальцитонина составил 5,0±2,0 нг/ мл, что позволило подтвердить наличии синдрома системного воспалительного ответа без генерализации инфекции. У 9 больных уровень прокальцитонина составлял более 10 нг/мл, что, согласно данным зарубежных исследований, соответствовало уровню тяжелого сепсиса с признаками септического шока.

Сравнительная характеристика динамики прокальцитонина, неоптерина, С-реактивного белка показывает, что, несмотря на кажущееся или реальное присутствие клинической симптоматики, только прокальцитонин и неоптерин находились в нормальных пределах (см. таблицу). Уровень С-реактивного белка не всегда отражал реальное значение состояния пациента, так как этот тест отвечает

ТАБЛИЦА. УРОВЕНЬ ПРОКАЛЬЦИТОНИНА, НЕОПТЕРИНА, С-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА У БОЛЬНЫХ С НАЛИЧИЕМ КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ СЕПТИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ

№ Состояние больного Прокаль- цитонин нг/мл Неоптерин, нмоль/л С-реакгивный белок, мг/дл

1. Отсутствие инфекции(23) Менее 0,5 5,6±2,5 4,5±3,4

2. SIRS (2) 5,0±2,0 14,3±7,4 8,1 ±4,5

3. Септический шок с генерализацией инфекции (9) Более 10 96,7± 10.5 32,5±6,5

не только за развитие воспалительных состояний, но и является показателем широкого спектра действия. Среднее значение С-реактивного белка превышало нормальные показатели в 10 раз и могло использоваться для диагностики развития септических состояний в качестве дополнительного теста. Уровни прокальцитонина и неоптерина отражали развитие, при этом динамика нарастания прокальцитонина была более диагностически ценной, так как уровень неоптерина варьировал при SIRS в значительно более широких диапазонах (от нормальных значений до двухкратного превышения нормы). Наличие уровня прокальцитонина более 10 нг/мл практически во всех случаях соответствовало клинической симптоматике, развивающего в дальнейшем септического шока. Поэтому применение соответствующих схем терапии в момент определения высокого уровня прокальцитонина позволяло произвести не только диагностику генерализованного сепсиса, но и в ранние сроки начать соответствующую терапию, не дожидаясь появления клинических проявлений сепсиса. Уровень прокальцитонина прямо пропорционально отражал наличие в организме большого количества бактериальных продуктов и присутствие в крови самих бактерий. Высокие показатели неоптерина -96,7± 10,5 нмоль/л, в 11 раз превышающие нормальные значения, позволяли подтвердить развитие генерализации процесса и присоединение вирусной инфекции. Уровень С-реактивного белка почти в 32 раза превышал нормальные значения и составил -32,5±6,5 мг/дл, что позволяло использовать данный показатель для мониторирования состояния больного в процессе проводимой терапии.

Изучение снижения показателей прокальцитонина, неоптерина, С-реактивного белка и возвращения их к нормальному уровню под воздействием адекватной терапии позволило заключить, что процессы нормализации уровня прокальцитонина проходили в кратчайшие сроки до 1 суток. Это свидетельствует о хорошей волонтильности данного маркера, а также о его высокой специфичности для диагностики таких состояний, как SIRS, септический шок, по сравнению с неоптерином (2-4 дня) и С-реактив-ным белком до 10-15 дней. При этом в случае неадекватной терапии (использование малочувствительного антибиотика, неадекватной схемы терапии, недостаточного санирования септических очагов, абсцессов) показатели прокальцитонина в сравнительно короткие сроки увеличивались до уровня соответствующих развитию SIRS, тяжелого сепсиса и/или септического шока.

Заключение. Использование в диагностике септических состояний (SIRS и септического шока) нового маркера прокальцитонина позволяет повысить уровень, качество и скорость диагностики этих состояний, назначить в ранние сроки адекватную терапию и тем самым улучшить показатели лечения таких грозных заболеваний, как септический шок и тяжелый сепсис с/без полиорганной недостаточностью. Исследование неоптерина целесообразно проводить совместно с прокальцитонином для выяснения генерализации инфекции и улучшения ранней диагностики развития тяжелого сепсиса и септического шока. Использование прокальцитонина, неоптерина и С-реактивного белка должно быть обязательным для мониторинга состояния больных с выявленным SIRS и сепсисом, при этом прокальцитонин и неоптерин целесообразно использовать в ранние сроки мониторирования состояния проводимой терапии, а на заключительных этапах сопровождать проводимую терапию по показателю С-ре-активного белка.

ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО СТАТУСА У ПАЦИЕНТОВ С ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Чепелева М.В.. Волокитина Е.А., Кармацких О.Л.

РНЦ - Восстановительная травматология и ортопедия им. акад. ГЛ.Илизарова, Курган, Россия

Известно, что важную роль в патогенезе коксартроза играют иммунные нарушения.

Цель настоящего исследования - изучение особенностей клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с патологией тазобедренного сустава.

Обследовано 39 больных с III стадией коксартроза в возрасте от 37 до 69 лет. В первую группу вошли 18 человек с гипопластическим коксартрозом, во вторую -11 пациентов с последствиями травмы тазобедренного сустава, третью группу составили 10 пациентов с коксартрозом, развившимся на фоне ревматоидного артрита. Иммунологические показатели 18 человек в возрасте от 39 до 67 лет, у которых отсутствовали клинические проявления коксартроза, рассматривались как контрольные.

Исследование клеточного звена иммунитета включало определение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови с использованием моноклональных антител фирмы «Immunotech» (Франция) методом лазерной проточной цитофлюорометрии. Анализ образцов проводили на проточном цитометре «Beckman Coulter EPICS XL» (США). Уровень иммуноглобулинов основных классов (А, М, G) определялся методом радиальной иммунодиффузии по Манчини на планшетах «Реафарм» (Москва).

Анализ полученных данных показал, что иммунологические параметры крови при остеоартрозе зависят от этиопатогенетического фактора, приведшего к развитию дистрофического поражения сустава. При посттравмати-ческом коксартрозе наблюдается дисбаланс субпопуляций лимфоцитов, увеличение числа натуральных киллеров и Т-ИК лимфоцитов, что, возможно, связано с нарушениями структурной основы артикулярных тканей при травматическом повреждении и изменением их антигенной специфичности. При гипопластическом коксартрозе отмечена тенденция к снижению в периферической крови количества натуральных киллеров. При коксартрозе, развившемся на фоне ревматоидного артрита, зарегистрировано значительное увеличение числа Т-хелперов и снижение количества Т-супрессоров с соответствующим увеличением ИРИ, что обусловлено выраженным аутоиммунным компонентом. У этой же категории больных наблюдается повышение уровня иммуноглобулинов классов М и в, связанное с активным воспалительным процессом в поражённых суставах (табл.).

Таким образом, у пациентов с патологией тазобедренного сустава имеются нарушения как в клеточном, так и в гуморальном звене иммунитета. При проведении паллиативных, а также радикальных хирургических вмешательств, являющихся методом выбора при лечении коксартроза на поздних стадиях процесса, наличие изменённого иммунологического фона создает предпосылки для развития послеоперационных осложнений. Своевременная диагностика иммунологических нарушений у данной категории больных позволяет значительно повысить эффективность проводимого лечения посредством включения в комплекс реабилитационных мероприятий дифференцированной, патогенетически обоснованной иммунокорригирующей терапии.

ТАБЛИЦА. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ КОКСАРТРОЗЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТИОЛОГИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Показатель Гипопластический коксартроз Постгравматический коксартроз Ревматоидный коксартроз Контрольная группа

CD3 % 73,8±1,28 66,5± 1,38* 75,6+2,14 73,1 ±1,33

CD19 % 9,7±0,79 9,4+2,22 6,5+0,87* 11,0±0,57

CD4 % 46,1 ±1,54 41,1+2,05* 59,4±2,83* 47,1 ±1,39

О о со % 26,5±1,88 24,6±1,02 17,9+2,84* 24,5+0,98

NK % 11,1 ±1,12 20,5±2,29* 10,3±2,76 13,5+1,12

T-NK % 5,96+0,51* 7,0+0,88* 5,4+0,48* 3,8+0,45

IgA г/л. 1,69+0,162 1,62±0,47 2,15±0,65 1,79+0,572

IflM г/л. 1,37±0,223 1,8+0,84 1,97+0,21 1,73±0,561

igG г/л. 10,4+0,86 10,9±1,91 22,8+3,06* 12,9±2,31

ИРИ 1,72+0,341 1,67+0,332 3,2+0,445* 1,92±0,387

Примечание: * -р<0,05различия достоверны по отношению к соответствующим показателям контрольной группы.