CC BY
52
3.Карпухин И.В. // Вопр. курортологии, физиотерапии и ЛФК.- 1991.- №8. С. 38-42.
4Михайличенко В.В. Патогенез, клиника, диагностика и лечение копулятивных и репродуктивных расстройств у мужчин при конгестиях в мочеполовом венозном сплетении: Автореф. дис. ... докт. мед. наук.- СПб., 1996.- 24 с.
5.Редькович В.И. Лазерная терапия хронического простатита: Автореф. дис. канд. мед. наук - М., 1993.- 27 с.
6.Терёшин А. Т., Пахомов В.Н. // Мат-лы науч. конф. по анд-рологии - Кисловодск, 2000.- С. 77-82.
7. Туменов Р.Х. Бальнеофизиофармакотерапия хронического простатита в сочетании с доброкачественной гиперплазией простаты: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Пятигорск, 1999.- 24 с.
8.Chen C.et al. Fredtment of chronic prostatitis with laser acupuncture // J. Tradit. chin. Med.- 1995.- №1.- P. 38-41.
9.Prostatitis: £tiopathology, Diagnosis and Therapy / Ed. by W. Weinder, P.O. Madsen, H. G. Schiefer.- New-Jerk: Sprinden-Verlag, 1994.- 464 c.
BALNEO-, LASEROTHERAPY, ACU- AND LASEROPUNCTURE IN CORRECTION IN INFERTILITY IN PATIENTS WITH CHRONIC PROSTATITIS
A.T. TERESHIN, N.G. ISTOSHIN, V.A. PUTILIN, V.V. MASHNIN Summary
The absence of pregnancy in family during 9 mounth after therapeutic measures it is necessary to conduct the diagnostic study and to use a new therapeutic measures.
Key words: laseropuncture, correction in infertility
УДК 618.1-002-097-074
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ДИАГНОСТИКЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ РЕПРОДУКТИВНОГО ТРАКТА ЖЕНЩИН
А.Ю. САВОЧКИНА, Ю.С. АНДРЕЕВА, И.И.ДОЛГУШИН,
Л.Ф. ТЕЛЕШЕВА, Е.А. МЕЗЕНЦЕВА, К.В. НИКУШКИНА,
О.С. АБРАМОВСКИХ, Е.В. ПЛЕХАНОВА, М.А. СВИРИДОВ,
С.И. МАРАЧЕВ, А.И. РЫЖКОВА*
Среди воспалительных заболеваний репродуктивного тракта женщин часто встречающейся формой является цервицит [3,8]. Важным практическим аспектом изучения хронических воспалительных процессов слизистой оболочки цервикального канала является проблема интраканаликулярного инфицирования вышележащих отделов гениталий. Частота сочетания хронического цервицита с эндометритом достигает 90%.
Некоторые авторы описывают состояние иммунной системы при хроническом цервиците, однако иммунологические показатели местного и системного иммунитета при сочетании хронического цервицита и эндометрита остаются неизученными, также как и взаимосвязи между иммунологическими показателями в периферической крови и в цервикальной слизи, изучение которых поможет понять, почему происходит распространение воспалительного процесса на верхний отдел репродуктивного тракта.
Цель работы - изучение иммунологических показателей местного и системного иммунитета в зависимости от распространенности хронического воспалительного процесса репродуктивного тракта у женщин для оптимизации диагностики.
Материалы и методы. Для достижения поставленной цели было проведено обследование 131 женщины с хроническим воспалительным процессом гениталий. Диагноз хронического воспалительного процесса репродуктивного тракта выставлялся акушером-гинекологом на основании данных анамнеза, жалоб больных, результатах кольпоскопического, микробиологического [1], ультразвукового, цитологического исследования и верифицировался гистологическим исследованием биоптатов. Для оценки иммунного статуса нами проводилось определение общего количества лейкоцитов, а также количественное определение лимфоцитов и их субпопуляций в периферической крови, количество, жизнеспособность и функциональная активность нейтрофилов периферической крови и цервикальной слизи, концентрации ^ А, ^ М, ^ О, лизоцима, лактоферрина, оксида азота в сыворотке
* Кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии Челябинская ГМА, 454092, г. Челябинск, Воровского, 64
крови и цервикальном секрете, а также уровня пероксидазы и цитокинов в шеечной слизи [4,5,6,7,8].
Для анализа показателей рассчитывали среднее и ошибку среднего (М±т). О достоверности различий показателей в сравниваемых группах судили при помощи непараметрических критериев Манна - Уитни, Вальда - Вольфовица. При проведении множественных сравнений вводилась поправка Бонферрони [2]. Для оценки влияния исследуемых факторов проводили однофакторный дисперсионный анализ. Проводили многофакторный дисперсионный анализ признаков сопряженности в главной линейной модели. Определение физиологических взаимосвязей проводили с помощью корреляционного анализа. Для построения диагностической модели использовали пошаговый дискриминантный анализ. Статистическая обработка осуществлялась с использованием пакета прикладных программ «8Р88 11.0».
Результаты. По результатам комплексного клиникоморфологического исследования было проведено разделение женщин с хроническим воспалительным процессом гениталий на 2 группы. Первая группа была представлена 66 женщинами с изолированным хроническим цервицитом, вторую группу составили 65 женщин с хроническим цервицитом в сочетании с эндометритом. У лиц с хроническим воспалительным процессом гениталий на момент обследования не регистрировалось обострения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и экстрагенитальной патологии.
В группу контроля было включено 25 практически здоровых женщин. Возраст женщин - от 18 до 45 лет, средний возраст женщин составил 23 года, материал для исследования забирали в 1-ю фазу менструального цикла. При микробиологическом исследовании у женщин с хроническим воспалительным процессом гениталий был выявлен преимущественно смешанный характер контаминации шейки матки инфекционными агентами. Наиболее часто из цервикального канала выделялись коринебактерии, хла-мидии, урогенитальные микоплазмы, вирусы простого герпеса, цитомигаловирусы. При сочетании хронического цервицита с эндометритом чаще обнаруживались хламидии, вирусы простого герпеса и цитомегаловирусы. Для изолированного хронического цервицита характерно достоверно более частое выделение из цервикального канала микоплазм и гарднерелл. Исследовали иммунологические показатели периферической крови и цервикальной слизи (табл.) у лиц с хроническим воспалительным процессом, в зависимости от его распространенности.
Общими моментами, характеризующими состояние иммунной системы у пациенток с хроническим воспалительным процессом гениталий явились: снижение количества лейкоцитов, которое сопровождалось увеличением относительного количества лимфоцитов и снижением абсолютного количества нейтрофи-лов. Изменение субпопуляционного состава лимфоцитов выражалось снижением СD 4+ лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса, увеличением СD 95+ лимфоцитов. Указанные отклонения были выражены в одинаковой степени при различной распространенности хронического воспалительного процесса репродуктивного тракта. При изучении функциональной активности нейтрофилов периферической крови было зарегистрировано снижение активированного НСТ-теста и фагоцитарной активности, при этом лизосомальная активность и спонтанный НСТ-тест нейтрофилов были повышены в сравнении со здоровыми женщинами. Изменения показателей клеточного иммунитета были общими для групп женщин с хроническим цервицитом и с хроническим цервицитом в сочетании с эндометритом.
При изучении гуморального звена системного иммунитета нами было отмечено повышение уровня лактоферрина, которое было общим для групп женщин с хроническим воспалением как верхнего, так и нижнего отдела репродуктивного тракта. Характерной особенностью при хроническом цервиците явилось повышение концентрации ^ А в сыворотке крови, однако при хроническом цервиците в сочетание с эндометритом данный показатель находился на уровне контрольных значений. Для характеристики локальных механизмов противоинфекционной защиты половой системы женщин при хроническом воспалительном процессе изучен цервикальный секрет. Изучение клеточных факторов местного иммунитета выявило, что общим для изолированного хронического цервицита и при сочетании его с эндометритом, является возрастание общего количества нейтрофилов.
Также отмечено увеличение абсолютного содержания жизнеспособных клеток в цервикальной слизи, увеличение функцио-
нальной активности нейтрофилов, которая выражается в повышении лизосомальной активности, спонтанной и активированной НСТ-реакции, при снижении активности и интенсивности фагоцитоза. Недостаточный ответ на дополнительную стимуляцию приводит к снижению резерва бактерицидной функции нейтро-фильных гранулоцитов, что выражается снижением функционального резерва данных клеток. Изолированное поражение нижнего отдела репродуктивного тракта женщин имеет особенности, которые отличают его от хронического воспаления распространившегося на верхний отдел. Этот процесс характеризуется более высокой лизосомальной активностью и более низкой активностью фагоцитоза нейтрофилов.
Таблица
Количество и функциональная активность нейтрофилов в цервикальной слизи у обследованных женщин, (М±т)
Показатели Группы
Здоровые женщины n = 25 Женщины с хроническим цервицитом n = 66 Женщины с хроническим цервицитом в сочетании с эндометритом n = 65
Общее количество нейтрофилов, 109 /л 6,47±0,40 11,61±0,59* 12,58±0,50*
Количество жизнеспособных нейтрофилов, 109/л 3,87±0,28 7,61±0,50* 8,02±0,41*
Количество жизнеспособных нейтрофилов, % 59,21±2,79 63,52±1,70 61,81±1,28
Лизосомальная активность нейтрофилов, % 18,24±1,39 66,10±2,39* 57,20±2,49*,**
Лизосомальная активность нейтрофилов, у.е. 29,40±2,56 286,5±22,0* 222,42±21,11*,**
НСТ-тест спонтанный, % 28,72±1,40 49,7±2,0* 52,30±1,78*
НСТ-тест спонтанный, у.е. 0,33±0,02 0,77±0,04* 0,82±0,04*
НСТ-тест активированный,% 52,52±1,90 63,8±2,0* 69,01±2,11*
НСТ-тест активированный, у.е. 0,69±0,03 1,09±0,05* 1,20±0,06*
Функциональный резерв нейтрофилов 2,09±0,16 1,49±0,08* 1,33±0,07*,**
Активность фагоцитоза нейтрофилов, % 53,44±1,74 39,9±1,71* 45,20±1,80*,**
Интенсивность фагоцитоза нейтрофилов, у.е. 2,25±0,16 1,50±0,08* 1,71±0,09*
Примечание: *- достоверные отличия показателей от группы здоровых женщин (р < 0.05), **- достоверные отличия показателей группы женщин с хроническим цервицитом, от группы женщин с хроническим цервицитом в сочетании с эндометритом (р < 0.05); n- число обследованных женщин.
Также нами были определены СД 95 и СД 11 в в цервикальной слизи. При изучении данных показателей было отмечено достоверное увеличение СД 95 у женщин с изолированным цервицитом. При изучении гуморальных факторов антимикробной защиты цервикальной слизи отмечено снижение уровней Ig А, лизоцима, лактоферрина, оксида азота, пероксидазы и увеличение содержания Ig G. Зарегистрированные изменения являются общими для хронического воспалительного процесса гениталий, не зависимо от распространенности при сравнении со здоровыми женщинами. Изучение цитокинового профиля в цервикальном секрете при воспалительном процессе гениталий выявил выраженные изменения уровня цитокинов: ИЛ-1а, ФНО-а, ИЛ-8, ИФ-Y и РАИЛ, которые выражались повышенным уровнем ИЛ-8 и РАИЛ, при понижении концентрации ИЛ-1а, ФНО-а и ИФ-у. Данные изменения имели однонаправленный характер у женщин с хроническим цервицитом и при сочетании хронического церви-цита с эндометритом, но более выраженные изменения зарегистрированы у женщин только с хроническим цервицитом.
При воспалительном процессе происходят значительные изменения иммунологических показателей в периферической крови, которые носят однонаправленный характер, однако при изолированном хроническом цервиците нами было отмечено достоверное повышение уровня сывороточного иммуноглобулина, а при распространении воспаления на верхний отдел репродуктивного тракта, данный показатель находился на уровне контрольных значений. Изменение иммунологических показателей в цервикальной слизи также имели однонаправленный характер. Изолированный хронический цервицит характеризуется более высокой лизосомальной активностью, более низкой фагоцитарной активностью, более выраженным снижением концентрации РАИЛ., поэтому возникла необходимость провести анализ взаимосвязей между иммунологическими показателями в цервикальной слизи, в периферической крови, а также между иммунологическими периферической крови и цервикальной слизи. Основными клетками цервикального секрета являются нейтрофилы, то мы
оценивали взаимосвязи именно между этими клетками и другими иммунологическими показателями. При анализе корреляционных связей между количеством, функциональной активностью ней-трофилов и иммунологическими показателями периферической крови, у здоровых определено 22 взаимосвязи. При хроническом воспалительном процессе, не зависимо от его распространенности, большинство взаимосвязей сохранено. При изолированном цервиците общее число взаимосвязей составило 22, а при сочетании цервицита с эндометритом - 27, новые корреляционные связи, появившиеся при распространении воспаления на верхний отдел репродуктивного тракта были слабой силы.
При определении взаимосвязей между количеством ней-троф ило в, их функцио нально й активностью и другими иммуно -логическими показателями цервикальной слизи зарегистрировано 13 взаимосвязей у здоровых женщин, 11 при изолированном хроническом цервиците, а при сочетании хронического цервици-та с эндометритом 17. Из 13 зарегистрированных взаимосвязей в группе здоровых женщин, при хроническом воспалении гениталий, не зависимо от локализации, сохранены только 3. Это сильные положительные корреляционные связи между общим количеством лейкоцитов и их жизнеспособностью, между спонтанным и активированным НСТ-тестом нейтрофилов и между активностью и интенсивностью фагоцитоза нейтрофилов. Обращает внимание сильная положительная взаимосвязь между лизосо-мальной активностью нейтрофилов и концентрацией ИЛ-8, возникшая у женщин с хроническим цервицитом, однако при хроническом цервиците и эндометрите данная взаимосвязь ослабевает. Также при хроническом цервиците были зарегистрированы положительные взаимосвязи между лизосомальной активностью нейтрофилов и уровнем ИЛ 1а в цервикальной слизи, между интенсивностью фагоцитоза нейтрофилов и уровнем интерферона у в цервикальной слизи, которые при распространении воспалительного процесса на верхний отдел репродуктивного тракта были утеряны. Мы обратили внимание на положительную взаимосвязь между активностью фагоцитоза нейтрофилов и перокси-дазой слизи, возникшую при изолированном хроническом воспалении нижнего отдела репродуктивного тракта, которая при распространении воспаления на верхние этажи разрушается, однако появляется новая корреляционная связь между активностью фагоцитоза нейтрофилов и СД95 в цервикальной слизи, которая характеризует повышенную готовность нейтрофилов к апоптозу и этим объясняется разрушение предыдущей взаимосвязи.
Таким образом, утрата и появление новых взаимосвязей при хроническом цервиците в сочетании с эндометритом, вероятно способствует распространению воспалительного процесса на верхний отдел репродуктивного тракта.
При анализе взаимосвязей между количеством, функциональной активностью нейтрофилов периферической крови и иммунологическими показателями цервикальной слизи в группе здоровых женщин определено 12 корреляционных связей, при хроническом цервиците их было 7, а при сочетании хронического цервицита и эндометрита взаимосвязей было 2. При этом взаимосвязи, зарегистрированные в группе здоровых женщин, часто были разрушены, а появившиеся новые корреляционные связи при хроническом воспалительном процессе гениталий были не характерны для здоровых женщин.
При анализе взаимосвязей между количеством, функциональной активностью нейтрофилов цервикальной слизи и иммунологическими показателями периферической крови выявлено, что в группе здоровых женщин всего регистрируется 24 взаимосвязи, у женщин с хроническим цервицитом - 35, а при хроническом цервиците и эндометрите - 19. Во всех группах сравнения сильные корреляционные связи ни положительные, ни отрицательные обнаружены не были. А также установлено, что ни одна взаимосвязь, которая регистрировалась в группе здоровых женщин, не выявлена у женщин с хроническим воспалением репродуктивного тракта, не зависимо от распространенности процесса. Эти корреляционные связи либо были потеряны вовсе, либо изменены на противоположные. Хронический воспалительный процесс репродуктивного тракта независимо от распространенности характеризуется изменением взаимосвязей между иммунологическими показателями периферической крови, цервикальной слизи, что послужило основанием разработки иммунологических критериев для постановки диагноза при данной патологии.
Для создания диагностической модели были использованы иммунологические показатели, полученные при обследовании
каждой женщины. С помощью пошагового дискриминантного анализа были выделены наиболее информативные параметры для построения математической модели. В результате в линейную дискриминантную функцию в качестве наиболее информативных были включены следующие показатели: количество лейкоцитов, спонтанный НСТ-тест (%), лизосомальная (%) и фагоцитарная активность нейтрофилов в цервикальной слизи, а также уровень сывороточного Ig А. В результате вычисления диагностических коэффициентов распространенности хронического воспаления предложены следующие формулы:
Здоровые=0,593656хЬе18+0,0197895хШТ8Рш-0,0415556х
xLizPro + 0,768214xAktFag + 6,34229x Ig A - 28,1341
Хронический цервицит=1,55787xLeis + 0,220634xNSTsPro+
+ 0,275967х LizPro + 0,371881 х AktFag + 4,26836х Ig A - 38,6921
Хронический цервицит и эндометрит=1,52212xLeis+
+0,222217xNSTsPro-0,197011 xLizPro+0,471176xAktFag+ +3,18069xIgA-35,6703,
где: число лейкоцитов цервикальной слизи (Leis), спонтанный НСТ-тест (%) нейтрофилов цервикальной слизи (NSTsPro), лизосомальная активность (%) нейтрофилов цервикальной слизи (LizPro), фагоцитарная активность нейтрофилов цервикальной слизи (AktFag), уровень сывороточного IgA (IgA). Для постановки диагноза надо произвести расчет по каждой из формул и сравнить результаты. Женщина включается в ту группу, для которой полученное классификационное значение максимально. Итог валидизации полученных линейных дискриминантных функций показал, что точность диагностики распространенности хронического воспалительного процесса гениталий при помощи этой модели составляет 83,08%. При этом изолированный хронический цервицит и сочетание хронического цервицита и эндометрита распознаются с одинаковой эффективностью.
Данный диагноз ныне выставляется врачом акушером-гинекологом на основании клинических, кольпоскопических данных и требует верификации на основании морфологического исследования аспирата, а предложенная методика имеет несомненное достоинство - неинвазивность.
Литература
1.Андреева Ю.С. Роль нейтрофилов в регуляции микробиоценоза влагалища женщин: Автореф. дис... к.м.н.- Челябинск, 2005.
2.Гланц С. Медико-биологическая статистика.- М. : Практика, 1999.
3.Долгушин И.И., Бухарин О.В. Нейтрофилы и гомеостаз -Екатеринбург : УрОРАН.- 2001.
4.Иммунологические методы / Под ред. Г. М. Фримеля.- М.: Медицина, 1987.
5.Иммунологические методы исследования: Уч. пос./Под ред. Е.А. Олейникова, Л.Я. Эберта.- Саранск, 1981.
6. Э.Н. Коробейникова и др. Показатели липидного обмена в сыворотке крови здорового населения, проживающего в южноуральском регионе в условиях адаптации к климатическим и техногенным воздействиям: Метод. рек.- Челябинск, 2001.
7.Савочкин, А.Ю. Иммунологические показатели в диагностике хронического цервицита и при его сочетании с хроническим эндометритом : автореф. дис. . к. м. н.- Челябинск, 2006.
8.Телешева Л.Ф. Иммунологические факторы секретов репродуктивного тракта женщин: Дис. ... д. м. н.- Челябинск, 2000.
УДК 618.1- 002: 615.838.7
ГЕНЫ ДЕТОКСИКАЦИИ КАК КАНДИДАТНЫЕ ГЕНЫ ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА
М.М. СОНОВА*
Генитальный эндометриоз остается одним из самых распространенных гинекологических заболеваний, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию [1-3,5]. По данным разных авторов, эндо-
* Кафедра репродуктивной хирургии и медицины ФПДО МГМСУ
метриоз встречается у 12-50% женщин репродуктивного периода и по частоте занимает третье место после воспалительных процессов и миомы матки [1,2,4]. В связи с нарастающей широкой распространенностью, высокой частотой бесплодия составляющей от 10 до 50%, выраженным болевым синдромом, приводящим к снижению качества жизни, эндометриоз превращается в медико-социальную проблему [5,6]. Наряду с общепринятыми теориями происхождения заболевания последнее время большое внимание уделяется изучению воздействия так называемых экзогенных факторов на развитие и течение эндометриоза [4,5]. Воздействия на окружающую среду полигалогеновых ароматических гидрокарбонов, включающие диоксины и полихлорированные бифенилы (РСВ), как предполагается, участвуют в развитии эндометриоза. Эти молекулы находятся в окружающей среде. Диоксины образуются во время горения органических материалов, а также являются побочным продуктом различных индустриальных процессов. Большее воздействие на человека происходит через накопление в пищевой цепочке [3-5]. РСВ находятся в коммерческих продуктах, включая электрическое оборудование, краски, пестициды. Предполагается, что действие диоксинов и РСВ происходит через взаимодействие с арилгидрокарбоновым рецептором (AhR). Последний является ядерным рецептором с неизвестным естественным лигандом, который действует как транскрипционный фактор. Также РСВ может действовать независимо от AhR и может влиять на эстрогенную активность [3].
В in vitro исследованиях Zhao et al. установили экспрессию AhR эндометриальными стромальными клетками и эндометрио-идными стромальными клетками под действием диоксина. Используя модель с участием резус-макак, Rier и др сообщили [3,6] о повышенной распространенности эндометриоза у животных, которые имели хроническое воздействие диоксинов и РСВ. Эта группа исследователей также выявила нарушения функции иммунно-компетентных клеток под действием этих веществ. Выявлено повышение продукции TNFa и снижение цитолитической активности NK-клеток периферическими мононуклеарными клетками крови [2]. Eskinazi и соавт провели популяционное когортное исследование в Seveso (Италия), где произошел взрыв на фабрике, который привел к известнейшему действию на популяцию 2,3,7,8- тетрахлордибензодиоксина (TCDD). У женщин с высокими уровнями диоксина в крови относительный риск эндо-метриоза был в 2,1 раза выше по сравнению с женщинами с низкими уровнями [3]. Другим негативным действием диоксина отмечают повышение транскрипции RANTES, показанные на обоих стромальных клеточных типах [3,4].
Этот цитокин является продуктом Т-лимфоцита, который участвует в активации макрофагов. Действию тех или других повреждающих факторов противостоит слаженная система детоксикации ксенобиотиков. Десинхронизация их активности приводит к нарушению антиоксидантной защиты с последующим окислительным стрессом, губительно действующего на клетку, запуская даже процессы канцерогенеза. К примеру, ферменты суперсемейства глутатион^-трансферазы играют ключевую роль в обеспечении защиты от перекисного окисления липидов, свободных радикалов и т.д. [7], являются внутриклеточными переносчиками билирубинов, гормонов, участвуют в синтезе простаг-ландинов. Уточнение вклада ферментов системы детоксикации в этиопатогенез заболевания представляется актуальным.
Цель - выявление связи между полиморфизмом генов де-токикации, а также гена ароматазы с развитием генитального эндометриоза.
Материал и методы. В соответствии с целью исследования обследованы 22 пациентки в возрасте от 22 до 38 лет (средний возраст 34 ±2 лет) с эндометриоидными кистами яичников и перитонеальным эндометриозом. Согласно классификации Американского Общества Фертильности (R-AFS), у всех пациенток расценивали как III-IV степень распространения. Всем больным проведено хирургическое лечение лапароскопическим доступом в объеме: цистэктомия и\или резекция яичников - 22, иссечение и коагуляция очагов наружного эндометриоза - 18. Во всех случаях диагноз верифицирован гистологически. В послеоперационном периоде у всех больных в плазме крови исследованы 2 гена 2-й фазы детоксикации - GSTM1 и GSTT1 и их связь с геном арома-тазы (CYP19). Образцы ДНК получали из лимфоцитов периферической крови по специальной методике. Контрольную группу составили 8 пациенток репродуктивного возраста без клинических проявлений эндометриоза. Исследования проводили в лабо-
