CC BY
142
№ 2 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 618.3-06:612.017
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БЕРЕМЕННЫХ ГРУППЫ РИСКА ПО ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ
Ю. И. Тирская, Т. Н. Белкова, И. В. Шамина, И. А. Барбанчик, Ю. И. Чуловский,
Б. В. Корнеев
ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России
(г. Омск)
В результате проведенных исследований установлены особенности иммунологической реакции материнского организма. Проведено сравнительное исследование показателей иммунной системы у женщин группы риска развития внутриутробной инфекции (ВУИ). Показано, что реализация ВУИ сопровождается нарушением баланса про-и противовоспалительных цитокинов, что является одним из пусковых механизмов перехода носительства инфекта в активный воспалительный процесс с последующим доминированием провоспалительных цитокинов в крови матери, а также активацией фагоцитарного звена иммунитета и усилением киллерной активности лимфоидных клеток.
Ключевые слова: внутриутробная инфекция, цитокины, клеточный иммунитет.
Тирская Юлия Игоревна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», рабочий телефон: (3821) 24-06-58, е-mail: yulia.tirskaya@yandex.ru
Белкова Татьяна Николаевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии ПДО ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», рабочий телефон: (3821) 24-06-58, е-mail: belkova.tn@mail.ru
Шамина Инна Васильевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», рабочий телефон: (3821) 24-06-58, е-mail: innadocsever@rambler.ru
Барбанчик Ирина Андреевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», рабочий телефон: (3821) 24-06-58, е-mail: akusheromsk@rambler.ru
Чуловский Юрий Игоревич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», рабочий телефон: (3821) 24-06-58, е-mail: akusheromsk@rambler.ru
Корнеев Борис Васильевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры
акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», рабочий телефон: (3821) 24-06-58, е-таШ akusheromsk@rambler.ru
Введение. В России подтвержденная частота перинатальной смертности в результате инфекционно-воспалительных процессов составляет около 10,1 %, уступая только внутриутробной асфиксии и врожденным аномалиям. При этом в последние годы отмечается увеличение удельного веса инфекции в структуре смертности. Особенно существенную роль инфекции играют в структуре ранней неонатальной смертности, где они занимают 2-3-е места [1-3]. Рост значимости внутриутробной инфекции (ВУИ) в акушерстве и перинатологии в последние годы, возможно, связан с появлением более информативных методов диагностики и расширением спектра изучаемых возбудителей [8-10]. Новорожденные с клиническими проявлениями инфекции требуют дорогостоящей терапии и последующей реабилитации, которая полностью не исключает хронизации процесса и даже полной инвалидизации ребенка.
Цель исследования: исследование состояния иммунной системы у беременных группы инфекционного риска.
Материалы и методы. Проведено открытое, когортное, проспективное, продленное, контролируемое исследование. Наблюдались 87 пар мать-новорожденный группы риска ВУИ. Контрольная группа (п = 18) — здоровые беременные с благоприятным общим и акушерским анамнезом, родившие здоровых детей. Критериями включения в основную группу послужили: добровольное информированное согласие пациенток, пациентки с изменением объема околоплодных вод во время данной беременности (хроническое и острое многоводие, маловодие), с обострением генитальных и экстрагенитальных заболеваний инфекционной природы во время данной беременности. Обследование матерей осуществлялось с 22-х недель гестации. Подтверждение или исключение диагноза ВУИ проводилось по результатам дополнительного обследования новорожденного в первые сутки после родов. Определение ДНК потенциальных возбудителей проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наборах «ДНК-сорб-АМ» и «ДНК-сорб-В» и комплектах для амплификации «АмплиСенс». Определение субпопуляционного состава лимфоцитов проводилось на проточном цитофлюориметре «Су^т^ FC 500». При изучении состояния цитокиновой системы использовался метод ИФА. Статистическая обработка осуществлялась с помощью пакета прикладных программ «^ТАТ^ТГСА 6.0».
Результат. Для определения состояния показателей иммунной системы было проведено проспективное исследование 87-ми беременных группы риска ВУИ. Распределяли пациенток по группам по результатам дообследования новорожденного, проведенного в первые сутки после рождения, и результату гистологического исследования плацент. Результаты клинико-лабораторного обследования новорожденного подтвердили наличие внутриутробного инфицирования у 35-ти детей (основная группа), у 23-х из них был выставлен диагноз ВУИ, остальные 12 новорожденных не имели клинических проявлений болезни при наличии подтвержденного факта инфицирования. В остальных случаях (п = 52) были выявлены гипоксические поражения ЦНС разной степени выраженности, сформировавшиеся в результате длительно существующей плацентарной недостаточности (группа сравнения).
При проведении гистологического исследования плацент в случае подтверждения ВУИ
преобладали восходящее (40 %) и гематогенное инфицирование (45,7 %). Смешанный вариант инфицирования встречался в 4,3 % случаев. Различия групп по результатам морфологического исследования плацент были не только в высшей мере статистически значимы (p = 0,000), но и очень сильны (ф = 0,89).
Результаты проведенного исследования клеточного звена иммунитета беременных представлены в табл. 1. Полученные данные свидетельствуют о повышении (р = 0,001) лимфоцитов с фенотипом CD3+CD16+/CD56+(T-NK), CD3+/CD4+ и снижение CD3+/CD8+ в группе беременных, родивших детей с внутриутробным инфицированием, по остальным показателям достоверных различий между группами выявлено не было. При этом отмечается более высокий уровень T-NK клеток у женщин с гематогенным вариантом инфицирования при наличии вирусной патологии (табл. 2). Результаты исследования уровня цитокинов (TNF и интерлейкинов (IL): IL-1ß, IL-6, LI-8, IL-10) представлены в табл. 1.
Таблица 1
Показатели иммунофенотипирования лимфоцитов и уровень цитокинов периферической крови беременных (Ме^^))
Показатели Контрольная группа (n = 18) Группа сравнения (n = 52) Основная группа (n = 35)
CD3+ (%) 68,0 (60,5;76,5) 68,2 (54,6;74,4) 66,8 (59,8;73,8)
CD3+/CD4+ (%) 30,6 (28,8;34,7) 31,03 (25,5;33,6) 34,01 (30,2;40,1)*
CD3+/CD8+ (%) 31,6 (30,0;37,0) 32,4 (27,6;36,8) 28,4 (24,8;31,5)*
CD19+/CD20+ (%) 12,5 (9,18;15,3) 10,6 (9,22;12,6) 11,2 (6,0;15,5)
CD3+CD16+/ CD56+ (%) 8,85 (6,5;11,7) 8,4 (6,5;12,5) 12,2 (9,83;17,2)*
CD5+/CD19+ (%) 1,05 (0,25;1,4) 1,1 (0,1;2,1) 1,1 (0,25;2,35)
Т-лимф. HLA-DR (%) 6,8 (6,2;12,5) 9,45 (5,2;11,9) 6,45 (5,0;10,2)
CD14+/HLA-DR+ (%) 81,6 (80,1;85,4) 84,9 (76,8;90,8) 81,5 (77,3;89,9)
ИНФу спонтан. 114 (75,7;181) 71,85 (51,6;125,4) 10,92 (3,08;16,9)*
ИНФу стимул. 1640 (1540;1700) 1374,6 (1030,2;1660,1) 1130,4 (902;1550)*
IL-1ß pg/ml 6,12 (2,3;8,5) 8,38 (6,82;12,35) 91,3 (74,1;111,6)*
IL-6 pg/ml 3,2 (1,1;8) 13,6 (7,17;24,1) 12,4 (4,3;32,2)
IL-8 pg/ml 18,4 (5,58;35,1) 58,3 (26,4;108) 50,3 (7;122)
IL-10 pg/ml 26,2 (12,4;38,6) 15,52 (12,5;20,5) 4,19 (3,1;4,95)*
TNFa pg/ml 4,1 (1,35;14,6) 6,8 (2,2;8,85) 80,8 (61,6;72,7)*
Примечание: курсивом выделены статистически значимые связи: * — р < 0,001 по сравнению с контрольной группой и группой сравнения
Таблица 2
Показатели иммунофенотипирования лимфоцитов и уровень цитокинов периферической крови беременных, родивших детей с ВУИ
Показатели Гематогенное (n = 16) Восходящее (n = 14) Смешанное (n = 5)
CD3+ (%) 69,6 (65,49-73,64) 63,3 (57,49-69,09) 67,0 (53,12-80,89)
CD3+/CD4+ (%) 36,8 (31,82-41,69) 31,0 (27,69-34,22) 33,8 (23,75-43,81)
CD3+/CD8+ (%) 27,5 (24,12-30,79) 28,8 (24,01-33,68) 30,5 (26,37-34,63)
CD19+/CD20+ (%) 11,5 (8,7-14,31) 9,7 (6,92-12,48) 13,7 (7,41-20,08)
CD5+/CD19+ (%) 1,48 (0,84-2,11) 2,93 (1,25-6,11) 0,92 (0,49-2,33)
НЬА^+ (%) 7,21 (4,69-9,71) 9,3 (5,67-12,94) 5,61 (2,99-8,23)
ИРИ 2,23 (1,0-3,25) 1,11 (0,85-1,32) 1,11 (0,79-1,43)
CD3+CD16+/CD56+ (%) 15,82* (8,21-17,42) 11,18 (9,11-13,23) 12,67 (9,03-14,41)
ИНФу спонтан. 7,04 (3,01-9,51) 12,3 (7,25-17,36) 19,7 (5,15-26,23)
ИНФу стимулир. 1060,0 (820,5-1307,23) 1300 (1030-1590) 1050 (576,64-1521,81)
И.-1Р рдМ 122 (95,32-149,48) 59,5* (44,06-74,92) 80,6*5 (58,61-102,51)
Ш-6 рд^ 29 (17,51-40,58) 9,29*3 (3,73-14,84) 19,6*6 (1,16-40,28)
Ш-8 рдМ 97,4 (47,46-147,26) 51,5*4 (28,09-74,92) 53,5*7 (18,24-125,16)
И.-10 рд^ 3,99 (1,05-6,48) 5,52 (3,25-9,05) 1,14 (0,7-4,2)
ТОТа рд^ 84,0 (41,9-144,48) 87,2 (46,9-72,8) 52,9*8 (34,84-71,04)
Лактоферрин ng/ml 1230 (894,64-1557,58) 1290 (891,2-1698,5) 1690 (513-3190)
CD14+/HLA-DR+ (%) 81,3 (75,46-87,18) 85,9 (82,16-89,65) 77,6 (65,34-89,78)
Примечание: курсивом выделены статистически значимые связи: р* = 0,0019; р*2 = 1^-04; р*3 = 0,005; р*4 = 0,003; р*5 = 0,011; р*6 = 0,001; р*7 = 0,043; р*8 = 0,004
Уровень ^-1|3 был в 15 раз выше в основной группе (р = 0,0000) по сравнению с контрольной и в 11 раз выше, чем в группе сравнения (табл. 1). Активность ТОТ-а в группе сравнения была в 12 раз ниже по сравнению (р = 0,0000) с пациентками в основной группе, родивших детей с ВУИ. При анализе уровня ^-10 отмечается (р = 0,0000) снижение его количества у беременных основной группы по сравнению с группой контроля и группой сравнения. Особого внимания заслуживают результаты, полученные при исследовании уровня ИФН-у (табл. 1). У женщин основной группы, родивших детей с внутриутробным инфицированием, уровень ИФН-у как спонтанного (р = 0,002), так и стимулированного (р = 0,022) был значительно ниже, чем в группе сравнения и контроля.
При анализе состояния показателей иммунной системы у пациенток с различными вариантами реализации перехода возбудителей к плоду отмечено существенное повышение значения провоспалительных цитокинов в группе с гематогенным типом инфицирования в отличие от восходящего (табл. 2). Так уровень ^-1|3 в группе с гематогенным инфицированием был в 2 раза (р = 0,0000) выше по сравнению уровнем данного показателя в группе с восходящим вариантом инфицирования. Та же закономерность присутствует при анализе уровней ^-6 и ^-8. В группе с гематогенным вариантом инфицирования показатели ^-6 в 3 раза выше (р = 0,005), чем при восходящем пути инфицирования. ^-8 при гематогенном инфицировании почти в 2 раза выше (р = 0,003), чем при восходящем. В то же время при смешенном типе
инфицирования плода уровень провоспалительных цитокинов (^-1|3, ^-6, IL-8, TNF-a) был в среднем в 1,5 раза ниже, чем при гематогенном, но значимо (р < 0,05) превышал аналогичные показатели при восходящем пути инфицирования. Возможно, это связано с недостаточностью иммунного ответа при сочетанной инфекции. Уровни ИФН-у, лактоферина, ^-10 существенного различия не имели в зависимости от типа внутриутробного инфицирования.
Обсуждение результатов. Анализ литературных данных свидетельствует о том, что большинство осложнений гестационного периода, неблагоприятный исход для плода во многом зависят от состояния местного и системного иммунитета [4-7]. Проведенные исследования, направленные на изучение состояния различных звеньев иммунитета у беременных с наличием генитальной инфекцией, многочисленны, а их результаты порой очень противоречивы.
Проведенное исследование показало повышение CD3+CD16+/ CD56+(Т-NK) в группе женщин с реализацией ВУИ у новорожденного, что свидетельствует об усиленной киллерной активности лимфоидных клеток.
Результаты оценки изученного спектра цитокинов в основной группе и группе сравнения показали следующее: у женщин, родивших детей с ВУИ, показатели провоспалительных цитокинов (^-1|3; ТОТ-а) были значимо выше, чем у женщин из группы сравнения, что свидетельствует об активации фагоцитоза. Превышение определенного порогового значения данных факторов во время беременности является одним из механизмов, запускающих развитие патологических реакций, приводящих к срыву адаптации способствующих развитию таких осложнений как преждевременное прерывание беременности, антенатальная гибель плода [4-7]. При определении повышения уровня данных показателей в крови матери с достаточной степенью достоверности можно прогнозировать осложнения инфекционного процесса у новорожденного.
Снижение уровня ^-10 у беременных приводит к нивелированию его ингибирующей роли в воспалительной реакции и свидетельствует о нарушении процессов адаптации иммунорегуляторных механизмов при развитии внутриутробного инфекцирования.
Снижение уровня ИФН-у у женщин с реализацией ВУИ свидетельствует о несостоятельности противовирусного ответа во время беременности при высокой антигенной нагрузке и, как следствие, увеличении риска перехода инфекционных возбудителей от матери к плоду.
Проведенное исследование показало, что реализация ВУИ сопровождается нарушением соотношения про- и противовоспалительных цитокинов, достоверным повышением содержания ТОТ-а, ^-1|3 и снижением ^-10 и ИФН-у в сыворотке крови беременных с внутриутробным инфицированием плода (в отличие от группы сравнения).
Высокий уровень продукции провоспалительных цитокинов при осложненной беременности характеризует, прежде всего, функциональное состояние мононуклеарных фагоцитов и иммунный ответ преимущественно по ^-1 пути (вместо необходимого во время беременности Т^2). Кроме того, данные изменения в гуморальном звене иммунитета объясняют высокий показатель недонашивания беременности в группе пациенток с наличием внутриутробного инфицирования.
Таким образом, в настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов является одним из пусковых механизмов перехода носительства инфекта в активный воспалительный процесс
с последующим доминированием провоспалительных цитокинов. Проведенные исследования позволили сделать вывод о том, что реализация ВУИ сопровождается достоверным повышением провоспалительных цитокинов параллельно со снижением противовоспалительных.
Полученные результаты позволили сделать вывод о том, что развитию ВУИ плода предшествуют изменения в состоянии иммунной системы матери, проявляющиеся в наличии дисбаланса между про- и противовоспалительными цитокинами, а также в снижении синтеза ИФН. Вероятнее всего, проникновение инфекционного возбудителя от матери к плоду происходит при исходной несостоятельности иммунного ответа беременной на фоне хронических инфекционно-воспалительных процессов в организме.
Список литературы
1. Ранняя диагностика внутриутробных инфекций у новорожденных от матерей группы высокого риска на основе оценки состояния цитокиновой системы / Т. Н. Белкова, Ю. И. Тирская, Т. И. Долгих, Л. А. Кривцова // Сб. научных трудов SWorld «Научные исследования и их практическое применение. Современное состояние и пути развития 2012». — 2012. — С. 26-33.
2. Бубнова Н. И. Репродуктивные потери при декомпенсированной плацентарной недостаточности, вызванной инфекцией / Н. И. Бубнова, В. Л. Тютюнник, О. И. Михайлова // Акушерство и гинекология. — 2010. — № 4. — С. 55-58.
3. Дискоординация системеного воспаления при внутриутробной инфекции / П. В. Буданов, А. Н. Стрижаков, В. В. Малиновская, Ю. В. Казарова // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2009. — № 8 (2). — С. 61-68.
4. Буданов П. В. Этиология, патогенез, диагностика и лечение внутриутробной инфекции / П. В. Буданов, А. Н. Стрижаков // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2010. — № 9 (3). — С. 61-71.
5. Клинико-иммунологические аспекты внутриутробных инфекций с поражением центральной нервной системы у новорожденных / Т. И. Долгих, Т. Н. Белкова, Ю. И. Тирская [и др.] // Цитокины и воспаление. — 2011. — № 1. — С. 46-50.
6. Клиника, диагностика и лечение ТОЯСН-инфекций во время беременности : учебно-методич. пособие / О. И. Гусева, Н. Ю. Каткова, Т. С. Качалина. — НГМА, 2002 . — С. 46.
7. Содержание цитокинов в амниотической жидкости, пуповинной крови и сыворотке крови женщин с внутриутробной инфекцией / В. И. Кулаков, Г. Т. Сухих, Н. Е. Кан, В. Н. Верьясов // Акушерство и гинекология. — 2005. — № 5. — С. 14-17.
8. Иммунный статус женщин группы высокго риска по преждевременному прерыванию беременности / Н. М. Пастман, Е. Р. Черных, Н. А. Хонина [и др.] // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2010. — № 9 (4). — С. 28-32.
9. Клинические лекции по акушерству и гинекологии : учебное пособие. Т. 1. Акушерство / А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов. — М. : Медицина, 2010. — С. 439.
10. Оценка цитокинового профиля при физиологической и патологически протекающей беременности / Г. Н. Чистякова, И. А. Газиева, И. И. Ремизова [и др.] // Цитокины и воспаление. — 2007. — № 6 (1). — С. 3-8.
IMMUNOLOGICAL FEATURES OF PREGNANT WOMEN IN RISK GROUPS ON FETAL INFECTION
Y. I. Tirskaya. Т. N. Belkova. I. V. Shamina, I. А. Barbanchik. Y. I. Chulovsky. B. V. Korneev
SBEIHPE «Omsk State Medical Academy of Ministry of Health» (Omsk c.)
Features of immunologic reaction of maternal organism are established as a result of the conducted researches. Comparative research of indicators of immune system at women of risk group on the development of fetal infection (FI) is conducted. It is shown that realization of FI is accompanied by the balance disturbance of pro- and antiinflammatory cytokines that is one of transition releasers of contagium carriage in active inflammatory process with subsequent dominance of pro-inflammatory cytokines in blood of mother, and also activation of phagocytic link of immunity and intensifying of killer activity of lymphoid cells.
Keywords: fetal infection, cytokines, cellular immunity.
About authors:
Tirskaya Julia Igorevna — candidate of medical sciences, assistant professor of obstetrics and gynecology chair № 2 at SBEI HPE «Omsk State Medical Academy of Ministry of Health», office phone: 8 (3821) 24-06-58, e-mail: yulia.tirskaya@yandex.ru
Belkova Tatyana Nikolaevna — candidate of medical sciences, assistant professor of pediatrics chair of PGE at SBEI HPE «Omsk State Medical Academy of Ministry of Health», office phone: (3821) 24-06-58, e-mail: belkova.tn@mail.ru
Shamina Inna Vasilyevna — candidate of medical sciences, assistant professor of obstetrics and gynecology chair № 2 at SBEI HPE «Omsk State Medical Academy of Ministry of Health», office phone: 8 (3821) 24-06-58, e-mail: innadocsever@rambler.ru
Barbanchik Irina Andreevna — candidate of medical science, assistant of obstetrics and gynecology chair № 2 at SBEI HPE «Omsk State Medical Academy of Ministry of Health», office phone: 8 (3821) 24-06-58, e-mail: akusheromsk@rambler.ru
Chulovsky Yury Igorevich — candidate of medical sciences, assistant professor of obstetrics and gynecology chair № 2 at SBEI HPE «Omsk State Medical Academy of Ministry of Health», office phone: 8 (3821) 24-06-58, e-mail: akusheromsk@rambler.ru
Korneev Boris Vasilyevich — candidate of medical sciences, assistant of obstetrics and gynecology chair № 2 at SBEI HPE «Omsk State Medical Academy of Ministry of Health», office phone: (3821) 24-06-58, e-mail: akusheromsk@rambler.ru
List of the Literature:
1. Early diagnostics of fetal infections at newborns from mothers of high risk group on the basis of assessment of cytokine system / T. N. Belkova, Y. I. Tirskaya, T. I. Dolgikh, L. A. Krivtsova // Sb. scientific works SWorld «Scientific researches and their practical
application. Current state and ways of development 2012». — 2012. — P. 26-33.
2. Bubnova N. I. Genesial losses at decompensated placental failure caused by infection / N. I. Bubnova, V. L. Tyutyunnik, O. I. Mikhaylova // Obstetrics and gynecology. — 2010. — № 4.
— P. 55-58.
3. Discoordination of system inflammation at fetal infection / P. V. Budanov, A. N. Strizhakov, V. V. Malinovskaya, Y. V. Kazarova // Bulletin of gynecology, obstetrics and perinatology.
— 2009. — № 8 (2). — P. 61-68.
4. Budanov P. V. Etiology, pathogenesis, diagnostics and treatment fetal infection / P. V. Budanov, A. N. Strizhakov // Bulletin of gynecology, obstetrics and perinatology. — 2010.
— № 9 (3). — P. 61-71.
5. Clinical and immunological aspects of fetal infections with damage of the central nervous system at newborns / T. I. Dolgikh, T. N. Belkova, Y. I. Tirskaya [etc.] // Cytokines and inflammation. — 2011. — № 1. — P. 46-50.
6. Clinic, diagnostics and TORCH-infections treatment during pregnancy: educational methodical guidance / O. I. Gusev, N. Y. Katkov, T. S. Kachalin. — NSMA, 2002. — P. 46.
7. The maintenance of cytokines in amnionic liquid, umbilical blood and blood serum
of women with fetal infection / V. I. Kulakov, G. T. Sukhikh, N. E. Kan, V. N. Veryasov // Obstetrics and gynecology. — 2005. — № 5. — P. 14-17.
8. The immune status of women of high risk group on premature abortion / N. M. Pastman, E. R. Chernykh, N. A. Honina [etc.] // Bulletin of gynecology, obstetrics and perinatology.
— 2010. — № 9 (4). — P. 28-32.
9. Clinical lectures on obstetrics and gynecology: guidance. V. 1 . Obstetrics / A. N. Strizhakov, A. I. Davydov. — M.: Medicine, 2010. — P. 439.
10. Assessment of cytokine profile at physiological and patholologically proceeding pregnancy / G. N. Chistyakova, I. A. Gaziyeva, I. I. Remizova [etc.] // Cytokines and inflammation. — 2007. — № 6 (1). — P. 3-8.
