CC BY
81
УДК: 61.72.002-002.1
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
Ш.Х. ЗИЯДУЛЛАЕВ, Э.Н. ТАШКЕНБАЕВА, В В. КИРЕЕВ, А.А. СУЯРОВ
Самаркандский государственный медицинский институт, Самарканд, Узбекистан Самаркандский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи, Самарканд, Узбекистан
Институт иммунологии и геномики человека Академии наук Республики Узбекистан, Ташкент
В данном обзоре приведены сведения об иммунологических маркерах при ревматоидном артрите: ревматоидном факторе, семействе антицитруллиновых антител, циркулирующих иммунных комплексах, показателях клеточного иммунитета и цитокинах. Рассмотрены изменения этих показателей на иммунологической, очень ранней и ранней стадиях заболевания, а также на стадии развернутых клинических проявлений.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, ревматоидный фактор, антицитруллиновые антитела, показатели клеточного иммунитета, цитокины, циркулирующие иммунные комплексы.
IMMUNOLOGICAL MARKERS OF SYSTEMIC INFLAMMATION IN RHEUMATOID ARTHRITIS
S.H. ZIYADULLAEV, E.N. TASHKENBAEVA, V.V. KIREEV, A.A. SUYAROV
1Samarkand State Medical Institute, Samarkand, Uzbekistan 2Institute of Immunology and Human Genomics, Tashkent, Uzbekistan
3Samarkand branch of Republican Research Centre of Emergency Medicine, Samarkand, Uzbekistan
This review provides information about immunological markers in rheumatoid arthritis: rheumatoid factor, anti-citrullinated protein antibodies, circulating immune complexes, cellular immunity indicators, and cytokines. Changes in these indicators at the immunological, the earliest and early stages of disease, as well as at the stage of expanded clinical manifestations, are considered.
Key words: rheumatoid arthritis, rheumatoid factor, anti-citrullinated protein antibodies, indicators of cellular immunity, cytokines, circulating immune complexes.
Ревматоидный артрит (РА) является системным прогрессирующим заболеванием неясной этиологии, которое характеризуется преимущественным поражением суставов и внутренних органов. В настоящее время стало возможным при помощи генно-инженерных препаратов вызывать длительную ремиссию, а при назначении на ранней стадии заболевания фактически излечить пациента. Вот почему ранняя диагностика РА является крайне актуальной задачей, т.к. способствует проведению своевременного лечения [1,2,5].
Как и многие заболевания, РА характеризуется стадийностью развития, скоростью про-
грессирования, полиморфизмом клинической симптоматики. В настоявшее время в течении заболевания выделяют доклиническую (иммунологическую стадию), очень раннюю и раннюю стадии и стадию развернутых клинических проявлений. Понятно, что на доклинической стадии (иммунологической) у пациентов каких-либо жалоб не отмечается, либо они могут быть неспецифическими (слабость, утомляемость) и не отмечаются какие-либо жалобы суставного характера, на очень ранней и ранней стадиях эти жалобы также могут быть весьма неспецифического характера (отмечаться признаки поражения одного-двух суставов) или же отмечаться
упорная лихорадка, которая может быть порой единственным симптомом в течение недель или месяцев или же признаки упорного анемического синдрома с незначительными суставными проявлениями. Естественно, что диагностика заболевания с использованием традиционных критериев диагностики РА согласно критериям АРА 1987г в модификации Ассоциации ревматологов России невозможна и необходимо использование иммунологических критериев диагностики, что позволяет осуществлять диагностику в максимально доступные сроки и проводить соответствующее адресное лечение с использованием генно-инженерных препаратов, особенно у лиц молодого возраста, не имеющих потомства, т.к. применение базисных иммуносупрессивных препаратов делает возможность появления детей у таких пациентов крайне проблематичной [11].
Общеклинические лабораторные показатели при этом оказываются малоинформативными, т.к. несмотря на их изменения (снижение уровня гемоглобина, повышение уровня СОЭ и С-реактивного белка) являются неспецифичными, т.к. встречаются при большом числе различных заболеваний и не могут быть использованы для диагностики.
Ревматоидный фактор (РФ) стал первым иммунологическим маркером, который используется в диагностике РА, и который может появляться в крови уже на иммунологической стадии. Ревматоидный фактор (РФ) представляет собой антитело к Fc-фрагменту иммуноглобулина Важнейшим является РФ класса IgM, который обнаруживается у 70-80% больных ревматоидным артритом. Доказано существование также и других типов РФ - ^ и ^Д [2, 5, 9].
РФ синтезируется целым рядом иммуноком-петентных клеток, что свидетельствует о сложной клеточной кооперации в иммуногенезе заболевания. Следует отметить, что РФ встречается не только при РА, но и при СКВ, ССД, узелковом периартериите, хроническом активном гепатите, а также может встречаться у лиц пожилого возраста. Известно также, что больные, позитивные по РФ, имеют худший прогноз течения заболевания. Отмечена прямая корреляционная связь ^М РФ с активностью суставного процесса, а ^Д и ^ РФ с внесуставными проявлениями. Отмечается взаимосвязь между степенью активности
заболевания и уровнем РФ [2, 5, 6]. Давно отмечено, что кроме серопозитивного существует и серонегативный вариант РА, при котором РФ не обнаруживается. В настоящее время этот вариант рассматривается как самостоятельный вариант РА, о чем свидетельствует его включение в отдельную рублику МКБ 10. Однако клинико-им-мунологические различия обеих вариантов до конца не изучены. Вот почему использование РФ в диагностике РА во многих случаях оказывается невозможным, т.к., во-первых, в 15-20 % случаев пациенты даже на стадии развернутых клинических проявлений оказываются негативными по РФ, а с другой стороны его выявление при целом ряде других ревматологических и не ревматологических заболеваний значительно снижает его диагностическую ценность. Во-вторых, давно известен феномен сероконверсии, т.е. его появление и исчезновение даже при естественном течении заболевания. Известно также, что сероконверсия часто происходит при использовании иммунодепрессантов, особенно при внутривенном введении, а также при применении генно-инженерных препаратов (ритуксимаб, тоцилизумаб, инфликсимаб и т.д.). Несколько другое значение приобретает его обнаружение в синовиальной жидкости (СЖ), являясь критерием диагностики РА, т.к. при других заболеваниях, сопровождающихся синовиальным выпотом (АС, СКВ, реактивный артрит), он никогда не обнаруживается^].
При РА появляется большое число антици-трулиновых антител, возникающих вследствие воспаления синовиальной оболочки, в результате чего различные белки соединительной ткани (цитруллин, виментин и другие пептиды) подвергаются модификации и в них обнаруживаются остатки цитруллина, которые становятся мишенью антител. К ним относятся антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), модифицированному цитруллиниро-ванному виментину (АМЦВ) и антикератиновые антитела (АКА). Следует отметить, что антитела обнаруживаются на доклинической (иммунологической) стадии РА [1,6,10,11].
Антитела к циклическому цитруллинирован-ному пептиду (АЦЦП) и модифицированному ци-труллинированному виментину (АМЦВ) являются основными представителями семейства АЦБ, применяющимися в клинической лабораторной
БЬюзИШпсИ ахЬого:потаз1, 2020, 13-:от, 5-БОП
103
практике. В 2010 г. приняты классификационные критерии диагностики РА (ДСК /ЕиЬДК ), включающие необходимость определения !§М-РФ и АЦЦП в сыворотке крови. Согласно данным литературы, определение содержания АЦЦП,обладающих высокой диагностической чувствительностью (ДЧ) и специфичностью (ДС), имеет важное значение для диагностики РФ-негативного варианта РА, дифференциальной диагностики РА с другими РЗ и прогнозирования тяжелого эрозивного поражения суставов. Обнаружение АЦЦП в сыворотке крови служит предиктором развития РА у здоровых и у пациентов с ранним недифференцированным артритом [3,4]. При РА АМЦВ обладают большей или сходной ДЧ, но меньшей ДС по сравнению с АЦЦП. Полагают, что повышение уровня АМЦВ лучше ассоциируется с клинико-лабораторными показателями воспалительной активности РА и развитием тяжелого деструктивного поражения суставов, чем АЦЦП [5, 6].
Результаты многочисленных исследований позволяют рассматривать РФ и АЦБ как различные системы аутоантител и соответственно выделять два клинико-лабораторных субтипа РА (АЦБ-позитивный и АЦБ-негативный), различающихся по молекулярным механизмам патогенеза, тяжести течения и подходам к терапии [5, 6, 10]. По данным ряда исследователей, уровень !§М-РФ достоверно коррелирует с активностью заболевания, а также в большей степени, чем АЦЦП, отражает активность воспаления [10,11]. Однако обнаружены лишь слабые корреляции всех изучаемых аутоантител с показателями воспалительной и клинической активности РА. Необходимо учитывать существование серонега-тивных по РФ вариантов данного заболевания, при которых АЦЦП выявляется в 34-38% случаев [6, 10]. Таким образом, для эффективной диагностики РА недостаточно отдельной оценки уровня !§М-РФ или АЦБ. Сопоставление результатов совместного определения этих биомаркеров с клиническими показателями позволяет получить более полную диагностическую информацию.
Известно, что АМЦВ появляется в крови задолго до клинических проявлений болезни, обнаруживаясь на иммунологической стадии, повышаясь на очень ранней и ранней стадиях заболевания. Как и другие иммунологические параметры, он снижается при использовании
генно-инженерных препаратов и иммуноде-прессантов.
Общеизвестным является участие циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) при РА - комплексов сложного состава, состоящих из антигена, антител, продуцируемых, в частности В-лимфоцитами, и связанных с ними компонентов комплемента С^,С3,С4 и откладывающихся в основных органах-мишенях - синовиальной оболочке и суставном хряще, реже - во внутренних органах. Показано, что существует взаимосвязь между уровнем ЦИК и тяжестью внесустав-ных проявлений, и степенью активности заболевания, но недостаточно убедительных данных по взаимосвязи между уровнем ЦИК и серологическими вариантами РА [2, 5, 6]. Хотя по Мазурову Б.И, при серопозитивном варианте РА уровень ЦИК выше, чем при серонегативном. Уже на иммунологической стадии начинается повышение уровня ЦИК, но для диагностики этот показатель не может использоваться, ибо он не дает представления о нозоологии и лишь отражает наличие иммунологических изменений в организме.
В иммунопатогенезе РА принимает участие целый каскад иммунопатологических реакций и целый ряд иммунофенотипов лимфоцитов, как в периферической крови, так и синовиальной ткани, и в тканях всего организма [12, 13, 15].
Одним из фундаментальных иммунологических дефектов, характеризующих РА, является дисбаланс между активностьюТИ1- и ТИ2-клеток, вовлекаемых в процессы клеточного и гуморального иммунитета. ТИ1-клетки способствуют пролиферации аутореактивных Т-лимфоцитов и развитию клеточной аутоагрессии, а ТИ2-клетки влияют на гуморальный ответ. РА является смешанным ТИ1/ТИ2-зависимым аутоиммунным заболеванием, и поэтому следствием такого дисбаланса является не только клеточная аутоагрес-сия, но и поликлональная активация В-клеток [2, 13-15, 17].
Существует концепция, согласно которой Т-зависимый иммунный ответ, в котором принимают участие активированные неизвестным этиологическим агентом Т-лимфоциты СЭ4+ и моноциты или макрофаги, играют ведущую роль на ранних стадиях РА, тогда как на поздних стадиях заболевания преобладают автономные, не зависимые от Т-клеток иммунопатологические процессы, связанные с взаимодействием сино-
виальных клеток и компонентов внеклеточного матрикса [12, 15].
В настоящее время считается, что развитие аутоиммунных заболеваний, в том числе и РА, связано с нарушением супрессорных механизмов, контролирующих толерантность Т- и В-лимфоцитов к аутоантигенам. В свою очередь, активированные аутореактивные Т- и В-клетки индуцируют воспаление и повреждение собственных тканей организма, в частности при РА - суставного хряща и субхондральной кости. Имеется механизм иммунологической толерантности, в реализации которого принимают участие СЭ4+ СЭ25+ -лимфоциты или Т-регулятор-ные клетки. Именно их дисфункция является одним из механизмов реализации РА [2, 12, 15].
Важную роль в процессе иммунных реакций при РА играют СЭ8+ - супрессорные клетки, вырабатывающие целый ряд цитокинов, участвуя тем самым в аутоиммунном повреждении. По данным Kang У.М. [96] СЭ8+ - лимфоциты, связанные с зародышевыми центрами в синовиальной ткани при РА, играют важную роль в формировании внутрисуставных лимфоидных образований. По данным целого ряда исследований, уровень СЭ8+ - лимфоцитов в периферической крови больных РА повышается, что отражает активность заболевания, что может способствовать прогрессированию заболевания за счет гиперплазии синовии [3, 4, 8, 9, 15,].
Естественные киллеры (ЕК) принимают участие уже на ранней стадии РА [4, 8], т.к. они обнаруживаются в СЖ уже на ранней стадии заболевания [4]. Они играют важную роль в развитии РА, активируются В-клетками, что сопровождается повышением уровня естественной цитотоксич-ности и непосредственно участвуют в реакциях клеточного иммунитета и прямого повреждения тканей, как напрямую, так и через вырабатываемые ими цитокины, в связи с чем при РА отмечается повышение ЕК в периферической крови [2, 4, 8].
Значение СЭ25+ - лимфоцитов в иммунопа-тогенезе при РА остаётся не совсем ясным, но целый ряд авторов показывают их огромное значение в реакциях клеточного иммунитета в кооперации с СЭ4+ - лимфоцитами. С04+С025+ Т-регуляторные клетки (Трег), обладающие сильной супрессорной активностью, играют фундаментальную роль в контроле за развитием
аутоиммунных реакций [12,15], в поддержании периферической толерантности при трансплантационном иммунитете, толерантности матери к плоду, а также в предотвращении патологического иммунного ответа на кишечную микрофлору или микробную инфекцию. По данным ряда авторов, в периферической крови у больных РА этот показатель повышен, причем его повышение происходит не только на ранних стадиях заболевания, но и на стадии иммунологических изменений [2, 3, 8, 12].
В развитии РА огромную роль играют В-лимфоциты, и их роль в иммунопатогенезе РА является ведущей [13, 14, 17]. В-лимфоциты продуцируют провоспалительные цитокины, иммуноглобулины, РФ, обеспечивая гуморальное звено иммунопатогенеза РА [17]. Их поликло-нальная активация с неконтролируемым увеличением послужила предпосылкой к разработке биологического препарата блокатора СЭ20 - ри-туксимаба.
В-клетки являются специфическим источником иммуноглобулинов и вырабатывают спектр белков с антигенпрезентирующей функцией. Это поддерживает последующую активацию и мутацию реактивных В-клеток с неуклонным нарастанием выработки высокоаффинных антител с РФ.
Иммунологические нарушения при раннем РА. Именно первые годы РА являются решающими в развитии и прогрессировании патологического процесса. В самый ранний период РА, когда процесс находится в первичной, экссудативной фазе, обратимость заболевания существенно выше, ввиду еще неокончательно сложившихся аутоиммунных механизмов и отсутствии паннуса - морфологической основы суставной деструкции [2, 8, 13]. Примерно 50% максимально выраженных рентгенологических изменений (эрозий) наблюдается в первые 2-6 лет болезни. Также в первые 3 года болезни трудоспособность утрачивают 37,5% больных, а через 5 лет более чем 50% больных РА уже не способны продолжать работу. Вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что именно в первые несколько лет от начала заболевания течение РА является особенно агрессивным. Показано, что иммунные нарушения при раннем РА разнообразны и охватывают клеточное и гуморальное звенья иммунной системы [8]. Особый интерес представляет изучение СЭ - антигенов лимфоцитов,
БЬюзИШпсИ иЬЫуо: ахЬого:пота$1, 2020, 13-:от, 5-БОП
105
играющих ключевую роль в функционировании клеток, клеточном взаимодействии и в развитии иммунных воспалительных реакций.
Имеется лишь небольшое число работ по исследованию фенотипа лимфоцитов на ранней стадии РА [8], но в них проводилось исследование по отдельным CD-антигенам. Изучение апоптоза при раннем РА также представлено единичными исследованиями [3, 4] изучения иммунологических показателей РА на ранней стадии.
Несмотря на то что изменения иммунологических показателей при РА не могут служить для диагностики заболевания, их знание очень важно при проведении лечения с использованием генно-инженерной терапии, т.к. необходим контроль иммунологических параметров пациента. Уже на доклинической стадии появляются иммунологические изменения в периферической крови.
Все иммунокомпетентные клетки продуцируют цитокины, которые оказывают сами по себе огромное влияние на развитие и течение РА. Они оказывают огромное и разнонаправленное действие при РА, способствуя проявлению различных клинических и иммунологических эффектов. В настоящее время происходит их бурное изучение, в связи с чем наши знания о цито-кинах при РА постоянно возрастают.
При РА ФНОа продуцируется макрофагами синовиальной ткани, его максимальная концентрация достигается в активной стадии заболевания. Основными патогенетическими эффектами ФНОа при РА являются увеличение продукции фактора дифференцировки остеокластов — ли-ганда остеопротегерина (RANKL), отвечающего за резорбцию костной ткани, а также индукция гиперэкспрессии молекул адгезии, металлопро-теиназ, коллагеназ, хемокинов и простагланди-нов [6, 7]. ФНО а способен индуцировать продукцию двух форм растворимых рецепторов: ФНО Р1 (p55) и ФНО РII (p75). Важно отметить, что концентрация этих рецепторов возрастает именно при РА, что может способствовать дифферен-цировке этого заболевания с подагрическим артритом и остеоартрозом. ФНО Р, реагируя с мембранной протеиназой «ФНО а-конвертирующим энзимом» (TACE), переходит в растворимую форму (рФНО Р), являющуюся естественным антагонистом ФНО а [6, 7].
Одним из важнейших медиаторов воспаления при РА является ИЛ 1. Его продукция осуществляется макрофагами, синовиоцитами, хондроцитами и остеокластами. У пациентов с РА отмечается значительное увеличение продукции ИЛ 1 в синовиальной ткани, с последующим ростом его концентрации в синовиальной жидкости и сыворотке крови, коррелирующей с активностью заболевания [7]. ИЛ 1 стимулирует выход нейтрофилов из костного мозга, рост и дифференцировку лимфоцитов, участвует в запуске ассоциированного с синовитом неоангио-генеза, активирует макрофаги. Данный цитокин способен индуцировать синтез многих цитоки-нов, хемокинов, матриксных металлопротеиназ и ферментов, способствующих разрушению хряща и костной ткани. Существуют 2 формы ИЛ 1: ИЛ 1а, представленный в виде молекулы, способной проводить сигнал в мембраносвязанном состоянии, и ИЛ 1ß, действие которого возможно только после перехода в активную растворимую форму посредством взаимодействия с ИЛ 1-конвертирующим ферментом ICE (каспаза 1). Обе формы связываются с одним рецептором (ИЛ 1Р1) и далее взаимодействуют с белком ИЛ 1RAcP, играющим критическую роль в процессе передачи сигнала. Участие ИЛ 1 в патогенезе РА подтверждено его способностью усиливать тяжесть коллаген-индуцированного артрита и при введении интраартикулярно вызывать артрито-подобные изменения [7].
У ИЛ 1Р существует естественный антагонист — ИЛ 1Ра, способный препятствовать его связыванию с цитокином. Мыши с дефицитом ИЛ 1Ра спонтанно разворачивают картину РА с высокой воспалительной активностью, снижающейся после его искусственного введения. Хотя ИЛ 1Ра и представлен в синовиальной ткани, при РА концентрация ИЛ 1 повышается настолько, что его количества не хватает для эффективной блокировки деструктивного эффекта. Этот факт подтолкнул к созданию способов увеличения концентрации ИЛ 1Ра с помощью рекомбинантного белка — негликозилированного ИЛ 1Ра, отличающегося от нативной формы одной аминокислотной последовательностью в N-терминальной части (ГИБП Анакинра) [95, 96]. Еще одним способом блокирования действия ИЛ 1 является метод цитокиновой «ловушки», использующий способность высокоаффинных рецепторных
компонентов связывать лиганд-мишень. Используемая в качестве ловушки рекомбинантная молекула состоит из экстрацеллюлярного домена (ИЛ 1Р1 + ИЛ IRAcP), характерного для обоих рецепторов к ИЛ 1, связанного c фрагментом Fc человеческого IgG 1. Связываясь с ИЛ 1а и ИЛ 1ß, она препятствует взаимодействию цитокина с рецептором [7]. Как показано выше, для перехода в активную форму ИЛ 1ß необходимо взаимодействие с ICE, поэтому существует возможность блокировки данного фермента ICE-ингибитором (пралнаказан) с целью подавления ревматоидного воспаления. Однако клинические испытания не подтвердили эффективность последних трех методов [7].
ИЛ 6 представляет собой гликопротеин, синтезируемый лимфоцитами, моноцитами, ней-трофилами, эозинофилами, В-клетками, фибро-бластами, тучными клетками, эндотелиальными клетками, синовиальными фибробластами и макрофагами. При РА наблюдается значительное увеличение уровня ИЛ 6 в синовиальной ткани, синовиальной жидкости и плазме крови. ИЛ 6 способен активировать продукцию острофазовых белков, антител B-клетками, хемокинов эндотелиальными клетками, экспрессию молекул адгезии, вызывать пролиферацию синовиальных фибробластов и активировать остеокласты [7]. Действие ИЛ 6 реализуется через взаимодействие с рецептором (ИЛ 6Р), являющимся мономером, состоящим из 468 аминокислотных остатков и обладающим участком из 90 аминокислот, гомологичным определенным доменам иммуноглобулинов. В отличие от рецепторов к другим цитокинам, ИЛ 6Р имеет цитоплазматический участок, состоящий из 82 аминокислотных остатков, однако он не способен участвовать в передаче сигнала внутрь клетки, так как в его составе отсутствуют места связывания тирозинкиназ [7]. Механизм передачи сигнала ИЛ 6 внутрь клетки состоит из связывания ИЛ 6 с а-цепью ИЛ 6Р, присоединения комплекса ИЛ 6/ИЛ 6Р к gp130, ковалентной гомодимеризации gp130 и последующего каскада внутрицитоплазматического фосфорилирования с участием JAK 1, JAK 2, TYK 2, STAT 1, STAT 3. Биологическая активность ИЛ 6 может быть ингибирована блокадой непосредственно цитокина, ИЛ 6Р или молекулы gp130. Патологическое действие ИЛ 6 при РА состоит в стимуляции пролиферации B-клеток, секре-
ции иммуноглобулинов, синтеза С-реактивного белка (СРБ), дифференцировки плазматических клеток и цитотоксических Т-лимфоцитов. ИЛ 6 может принимать участие в развитии околосуставного остеопороза и суставной деструкции через влияние на дифференцировку остеокластов, увеличение активности протеолитического фермента аггреканазы и ускорение деградации протеогликана. Уровень ИЛ 6 при РА коррелирует с активностью заболевания и степенью эрозивного поражения суставов. В настоящее время продолжается изучение клинического действия такого блокатора ИЛ 6, как гуманизированные моноклональные антитела к ИЛ 6Р. Показано, что применение данных антител существенно снижает СОЭ, концентрацию СРБ и VEGF в сыворотке крови пациентов с РА [7].
ИЛ 4 продуцируется T-хелперами 2-го типа и, подобно ИЛ 10, способен ингибировать продукцию таких Thl-цитокинов, как ИЛ 1, 2, 6, ФНО а, ИФН у, макрофагальную активацию NF-kB, оказывать пролиферативный и активационный эффект на В-клетки, стимулировать продукцию IgE. ИЛ 4 индуцирует экспрессию молекул MHC II класса на макрофагах и дендритных клетках, принимая участие в созревании и активации последних. Важно отметить, что этот цитокин способен подавлять пролиферацию синовиоцитов [7]. Попытки применения ИЛ 4 при РА с терапевтической целью, в том числе для снижения костной резорбции, не дали ожидаемых результатов, несмотря на обнадеживающие данные экспериментов in vivo.
Одним из наиболее важных цитокинов, участвующих в процессе развития иммунного ответа, является ИЛ 2. В основном ИЛ 2 секретируется Т(Сй4+)-хелперами. Связывание этого цитокина со специфическими ИЛ 2Р, присутствующими на различных клетках иммунной системы, вызывает пролиферацию В-лимфоцитов, активирует ци-тотоксические Т-лимфоциты, стимулирует естественные киллеры и генерацию лимфокин-ак-тивированных киллеров. Установлено, что ИЛ 2 стимулирует синтез и секрецию таких цитокинов, как ИЛ 4, 6, ИФН у, КСФ, ФНО а. На данный момент убедительных данных о терапевтической целесообразности подавления провоспалитель-ного действия ИЛ 2 при РА не получено. Использование для этой цели рекомбинантных антител непосредственно к ИЛ 2 и дифтерийного токсина
(0ДВ486!1. 2 и 0ДВ389!1 2 оказалось малоэффективным. Сравнительно большим ингибирующим потенциалом обладают антитела, направленные против ИЛ 2Р (даклизумаб), однако эти данные получены исключительно на животных моделях [7].
ИЛ 7. Основными клетками-продуцентами ИЛ 7 в организме человека являются клетки не-лимфоидного происхождения: стромальные (эпителиальные) клетки тимуса и костного мозга. Кроме того, синтез ИЛ 7 может осуществляться в эпителии тонкого кишечника, эндотелии, печени, а также дендритными клетками и кератино-цитами. Основными мишенями ИЛ 7 являются Ти В-лимфоциты, дендритные клетки. Показано, что ИЛ 7 способен стимулировать пролиферацию и выживание В-клеток, однако в организме человека его активность ограничивается популяцией про-В-лимфоцитов. У пациентов с РА отмечается повышенный сывороточный уровень ИЛ 7, коррелирующий с воспалительной активностью заболевания. При РА клетки синовиальной оболочки экспрессируют ИЛ 7 и его мРНК в значительно большем количестве, чем при остром реактивном артрите. ИЛ 7 индуцирует продукцию моноцитами и макрофагами ФНО а, ИЛ 1Р, ИЛ 6 и ИЛ 8. Рецептор для ИЛ 7 (ИЛ 7Р) состоит из двух компонентов — а-цепи (СЭ127) и у -цепи (СЭ132). у-Цепь рецептора экспрессируется на СЭ4+ Т-клетках, что позволяет ИЛ 7 стимулировать продукцию ими ФНО а и ИФН у. Еще одним свойством ИЛ 7 является индукция гиперпродукции Т-клетками КДЫКЬ, приводящей к развитию костной резорбции [7].
ИЛ 8 является хемокином, ответственным за хемотаксис нейтрофилов в зону воспаления. ИЛ
8 синтезируется макрофагами, лимфоцитами, фибробластами, клетками эпителия и эпидермиса. Индукторами его продукции могут служить ИЛ 1 и 3, ФНО а, ГМ КСФ и др. ИЛ 8 обладает выраженными провоспалительными свойствами, вызывая экспрессию молекул межклеточной адгезии и усиливая прилипание нейтрофилов к эндотелиальным клеткам и субэндотелиальным матричным белкам. При РА значительно возрастает концентрация ИЛ 8 в синовиальной жидкости за счет его гиперпродукции нейтрофилами.
ИЛ 9. Основными продуцентами ИЛ 9 являются Т-хелперы 2-го типа. Главным эффектом ИЛ
9 является активация цитотоксических и тучных
клеток; кроме этого, он служит синергистом ИЛ 1, 2, 4, 5. Уровень ИЛ 9 повышается при многих патологических состояниях, в частности, лимфо-мообразовании и астме. Рецептор к ИЛ 9 (ИЛ 9Р) состоит из двух цепей: а — специфичной только для данного цитокина и у — способной взаимодействовать с ИЛ 2, 4, 7, 15 [7].
ИЛ 13 продуцируется в основном тучными и активированными Т-лимфоцитами. Наряду с ИЛ 4 и 10 он принимает участие в развитии Th2-иммунного ответа. ИЛ 13 является модулятором активности моноцитов и В-клеток, при этом не оказывая прямого влияния на Т-клетки. ИЛ 13 способен подавлять продукцию ИЛ 1ß и ИФН у в культурах мононуклеарных клеток, изолированных из периферической крови и синовиальной жидкости больных РА. На моделях in vivo показан противовоспалительный эффект ИЛ 13, выражающийся в уменьшении припухлости суставов и торможении развития ангиогенеза [7].
ИЛ 18 играет одну из ключевых ролей в реализации иммунного ответа по ТИ1-типу. Основными продуцентами ИЛ 18 являются макрофаги, а также лимфоциты, дендритные клетки, остеобласты. ИЛ 18 стимулирует пролиферацию Т-клеток, FasL-опосредованную цитотоксическую активность NK-клеток, продукцию ТИ1-клетками ИЛ 12 и ИФН у, ГМ КСФ, снижает продукцию ИЛ 10 ТИ2-клетками. ИЛ 18 существует в виде неактивного пропептида, и только после проте-олитического расщепления под воздействием ICE или другой каспазы он приобретает возможность выполнять свои биологические функции. Его рецепторы экспрессируются на нейтрофилах, макрофагах, NKклетках, CD4+ Т-клетках, эндо-телиальных клетках. Рецептор ИЛ 18 не может функционировать без стимуляции его у-цепи ИЛ 12 [7]. При РА ИЛ 18 обнаруживается в синовиальной оболочке сустава и синовиальной жидкости, причем высокий уровень в очаге воспаления ассоциируется со снижением его продукции мононуклеарными клетками периферической крови. Повышение уровня ИЛ 18 коррелирует с активностью заболевания. In vitro ИЛ 18 способен индуцировать продукцию ФНО а, ГМ КСФ, ИФН у в синовиальной мембране и синовиальной жидкости. Интенсивность продукции ИЛ 18 значительно возрастает в присутствии таких ци-токинов, как ИЛ 12 и/или ИЛ 15, а ИЛ 10 и ТФР ß, наоборот, снижают его синтез. Существует не-
сколько подходов к блокированию действия этого цитокина: использование моноклональных антител, рекомбинантного белка, связывающего ИЛ 18Р (ИЛ 18BP), и блокирование процессинга пропептида ИЛ 18. На моделях in vivo это приводит к снижению степени активности коллаген-индуцированного артрита. В связи с тем, что ИЛ 18 находится в тесных синергетических связях с другими цитокинами, принимающими участие в ТИ1-иммунном ответе, требуются дополнительные исследования относительно эффективности его изолированной блокады с целью снижения активности РА [7].
ИЛ 12 продуцируется макрофагами, моноцитами, дендритными клетками, активированными В-лимфоцитами и является ярко выраженным провоспалительным цитокином. Он способен индуцировать продукцию следующих цитокинов: ИЛ 6, 15, 18, ФНО а и ГМ КСФ. В его присутствии незрелые Т-лимфоциты дифференцируются в Т-хелперы 1-го типа, усиливающие продукцию. Под влиянием ИЛ 12 повышается активность NK-клеток, цитотоксических Т-лимфоцитов, антигенспецифических киллеров, дендритных клеток и В-лимфоцитов. По совокупности действий данный цитокин осуществляет связь между врожденным и приобретенным звеньями иммунитета. ИЛ 12 представляет собой гетеродимерную молекулу, состоящую из двух белков, соединенных дисульфидной связью, кодируемой двумя различными генами (р35 и р40), локализованными в 3-й и 5-й хромосомах соответственно. Рецепторы этого цитокина (ИЛ 12Р), экспрессирующиеся на активированных Т- и NK-клетках, состоят из двух субъединиц и принадлежат к подгруппе, характеризующейся наличием общей сигнальной субъединицы gp130. При РА ИЛ 12 экспрессируется на макрофагах и клетках синовиальной выстилки. Существует два возможных пути запуска гиперпродукции этого цитокина: опосредованный CD 40—CD 154 - взаимодействием (Т-клеточнозависимый) и опосредованный ФНО а (Т-клеточнонезависимый). Возможно, противоревматическое действие антител к ИЛ 12 связано с перекрестной блокадой действия структурно гомологичного ИЛ 23, поэтому необходимо дополнительное изучение эффектов изолированного ингибирования ИЛ 12 [7].
В настоящее время роль ИЛ 17 в развитии аутоиммунного воспалительного процесса при
РА еще недостаточно изучена. Известно, что он проявляет выраженную провоспалительную активность in vitro и in vivo, а также способен индуцировать синтез различных медиаторов воспаления, включая ФНО, ИЛ 6, 1. Важным медиатором гиперпродукции ИЛ 17 является ИЛ 23. При РА секреция ИЛ 17 происходит в основном CD 4+ T-клетками. Этот цитокин участвует в развитии ранней стадии воспаления, и его повышенная концентрация обнаруживается в синовиальной жидкости и периферической крови. ИЛ 17 стимулирует продукцию ИЛ 6, 8, LIF и PGE 2 в синовиальных фибробластах, что подтверждает участие CD 4+ Т-клеткок синовиальной оболочки в развитии суставного воспаления и последующего тканевого повреждения. Кроме того, ИЛ 17 может напрямую участвовать в разрушении хрящевой ткани, вызывая увеличение продукции оксида азота хондроцитами. Он также усиливает процесс костной резорбции через взаимодействие с RANKL. ИЛ 17 совместно с ИЛ 1 и ФНО а вызывает гиперпродукцию цитокинов синовиоцитами и может регулировать баланс мРНК циклооксиге-назы 2 и матриксных металлопротеиназ, влияя на р38-МАПК-каскад. На модели коллаген-инду-цированного артрита повышенное содержание ИЛ 17 ассоциируется с развитием костных эрозий, а его дефицит или блокада оказывает про-тективный эффект, подавляя коллаген-специфические Т-клетки и продукцию IgG 2a [7].
ИЛ 10 продуцируется макрофагами, CD5+ B-клетками, CD4+ Т-клетками и моноцитами. Этот цитокин способен подавлять экспрессию ИЛ 1, 6, 8, ФНО а и матриксных металлопротеаз. ИЛ 10 блокирует Т-клеточный ответ на специфические антигены и ингибирует костимуляторную активность макрофагов, одновременно этот противовоспалительный эффект снижается активацией B-клеточной пролиферации и усилением экспрессии молекул главного комплекса гисто-совместимости (MHC) II класса. При РА отмечено снижение уровня ИЛ 10. Перенос с помощью аденовирусного вектора гена ИЛ 10 подавляет развитие коллаген-индуцированного артрита, однако у людей подобного результата достичь не удается. Возможно, это связано с повышением экспрессии Fey R при терапии ИЛ 10, что способствует значительному снижению противовоспалительного эффекта. Необходимо дальнейшее изучение механизмов противовоспалительного
действия ИЛ 10 при РА, в частности, для разработки новых эффективных способов терапии [7].
В настоящее время интенсивно изучаются различные цитокины и выявлены определенные закономерности в их распределении. Установлено, что цитокиновый взрыв начинается уже на иммунологической стадии заболевания, и активно повышается на очень ранней и ранней стадии заболевания. Следует отметить, что в далеко зашедшей стадии с развитием необратимых пато-морфологических изменений возможно значительное снижение уровня цитокинов.
ЛИТ
1. Авдеева А.С., Новиков А.А., Александрова Е.Н. и др. Связь уровней цитокинов с активностью заболевания, уровнем аутоантител и деструктивными изменениями суставов при раннем ревматоидном артрите. Науч-практ ревматол 2015;53(4):385-390.
2. Басиева О.О. Ревматоидный артрит. Р. н/Д. Феникс 2007;4-15.
3. Богданова А.Н., Камилова Т.А., Цыган В.Н., Цыган Е.Н. Роль апоптоза в патогенезе ревматоидного артрита. Науч-практ ревматол 2006;1:40-46.
4. Быковская С.Н., Насонов Е.Л. Роль дефектов иммунносупрессии в развитии аутоиммунных заболеваний. Науч-практ ревматол 2005;4:81-84.
5. Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. М ГЭОТАР-Медиа 2009;800.
6. Маслянский А.Л., Лапин С.В., Мазинг А.В., Булгакова Т.В., Лазарева Н.М. и др. Диагностическая значимость серологических маркеров ревматоидного артрита. Науч-практ ревматол 2012;54(5):20-24.
7. Новиков А.А., Александрова Е.Н., Диатропто-ва М.А., Насонов Е.Л. Роль цитокинов в патогенезе ревматоидного артрита. Науч-практ ревматол 2010;2:71-82.
8. Потанин А.Ю. Ранний ревматоидный артрит: клинико-иммунологическая характеристика при различных вариантах заболевания. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М ГУ ИР 2006;25.
9. Соколова В.В. Клинико-иммунологические взаимосвязи у больных с ранним ревмато-
Несмотря на то что ни один из показателей не может быть использован для постановки диагноза РА, особенно на доклинической стадии, их совокупное сочетание позволяет осуществлять раннюю диагностику заболевания и назначать адекватную терапию на самой ранней стадии заболевания, что позволяет вызывать развитие длительной стойкой ремиссии, когда нет еще необратимых поражений суставов, что равносильно либо выздоровлению, что считалось ранее невозможным, либо отсрочить развитие болезни на несколько лет.
ТРА
идным артритом. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. СПб ПМА 2007;22.
10. Черкасова М.В., Новиков А.А., Александрова Е.Н., Каратеев Д.Е., Попкова Т.В., Лучихина Е.Л., Авдеева А.С. Клиническая информативность определения антител к цитруллиниро-ванным белкам при ревматоидном артрите. Клин лаборатор диагност 2015;2:46-49.
11. Топчиева З.С. Диагностическая значимость лабораторных тестов, используемых в диагностике иммунных нарушений у больных ревматоидным артритом. Автореф. дисс.. канд. мед. наук. Саратов СМИ 2007;20.
12. Anderson A.E, Isaacs J.D. Tregs and rheumatoid arthritis. Acta Reumatol Port 2008;33(1):17-33.
13. Bykerk V.P., Hazes J.M. When does rheumatoid arthritis start and can it be stopped before it does? Ann Rheum Dis 2010;69(3):473-475.
14. Cantaert T., Kolln J., Timmer T., van der Pouw Kraan T.C., Vandooren B., Thurlings R.M., Cañete J.D., Catrina A.I., Out T., Verweij C.L., Zhang Y., Tak P.P., Baeten D. B lymphocyte autoimmunity in rheumatoid synovitis is independent of ectopic lymphoid neogenesis. J Immunol 2008;181(1):785-794.
15. Cope A.P. T-cells in rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther 2008;10(1):1-10.
16. Costenbader K.H., Kountz D.S. Treatment and management of early RA: A primary care primer. J Fam Pract 2007;56(7):1-7.
17. Marston B., Palanichamy A., Anolik J.H. B cells in the pathogenesis and treatment of rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 2010;22(3):307-315.
РЕВМАТОИД АРТРИТДА ТИЗИМЛИ ЯЛЛИГЛАНИШИНИНГ ИММУНОЛОГИК МАРКЕРЛАРИ
Ш.Х. ЗИЯДУЛЛАЕВ, Э.Н. ТАШКЕНБАЕВА, В.В. КИРЕЕВ, А. А. СУЯРОВ Самарканд давлат тиббиёт институти
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий марказининг Самарканд филиали Узбекистон Республикаси Фанлар академиясининг Иммунология ва инсон геномикаси институти
Ушбу шарада ревматоид артритдаги иммунологик маркерлар *а^ида маълумотлар келтирилган: ревматоид омил, антиситрулин антитаначалар, айланма иммун комплекслари, ^ужайра иммунитети курсаткичлари ва ситокинлар тугрисида маълумотлар мавжуд. Ушбу курсаткичларнинг узгариши касалликнинг иммунологик, жуда эрта ва дастлабки бос^ичларида, шунингдек, ривожланган клиник куринишлар бос^ичида куриб чи^илган.
Калит сузлар: ревматоид артрит, ревматоид омил, антиситрулин антитаначалари, хужайра иммунитети курсаткичлари, ситокинлар, айланма иммун комплекслари.
Сведения об авторах:
Зиядуллаев Шухрат Худойбердиевич - доктор медицинских наук, проректор по науке и инновации Самаркандского государственного медицинского института, Самарканд, Узбекистан;
Ташкенбаева Элеонора Негматовна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой внутренних болезней №2 Самаркандского государственного медицинского института, руководитель терапевтического блока Самаркандского филиала Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи, Самарканд, Узбекистан. E-mail: eleonora_88@mail.ru;
Киреев Вадим Владимирович - доктор медицинских наук, заведующий лабораторией Института иммунологии и геномики человека АН РУз, Ташкент, Узбекистан;
Суяров Акрам Амиркулович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Института иммунологии и геномики человека АН РУз, Ташкент, Узбекистан.
Author information
Shuhrat Ziyadullaev - MD, DSc, Vice-rector for Science and Innovation, Samarkand State Medical Institute, Samarkand, Uzbekistan.
Eleonora Tashkenbaeva - MD, DSc, Head of the Department of Internal Diseases №2, Samarkand State Medical Institute, Head of the Department of Internal Diseases, Samarkand branch of Republican Research Centre of Emergency Medicine, Samarkand, Uzbekistan. eleonora_88@mail.ru
Vadim Kireev - MD, DSc, Head of the Laboratory, Institute of Immunology and Human Genomics, Tashkent, Uzbekistan.
Akram Suyarov - MD, PhD, Senior researcher, Institute of Immunology and Human Genomics, Tashkent, Uzbekistan.
