CC BY
48
В.П. ТАМАКОВА, Г.В. ЧЕРЕПНЕВ УДК 616-089-06-17
Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан
Иммунологические критерии прогноза гнойно-септических осложнении в послеоперационном периоде
ІТамакова Вера Павловна
кандидат биологических наук, заведующая лабораторией клинической иммунологии
420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138, тел. (843) 299-97-72, e-mail: tamakovavp@list.ru
В работе исследовали критерии риска развития гнойно-септических осложнений у хирургических больных в послеоперационном периоде на основе параметров иммунного статуса и концентрации прокальцитонина. Всего обследован 121 пациент: подгруппа с неосложненным послеоперационным течением (36) и подгруппа с гнойно-воспалительными осложнениями (85). В раннем послеоперационном периоде нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, относительная лимфопения, снижение 004/008 индекса и повышение спонтанного уровня кислород-зависимого метаболизма нейтрофи-лов были характерны для обеих подгрупп, однако количественно более выражены в подгруппе с гнойно-воспалительными осложнениями. Через 10 дней после операции сохраняющийся дисбаланс 004+ и 008+ субпопуляций, повышение абсолютного количества С08+ Т-лимфоцитов, снижение 004/008 индекса до 1.2, !дЭ гипоглобулинемия и прокальцитонин >10 нг/мл являются прогностическими маркерами развития послеоперационных гнойно-септических осложнений.
Ключевые слова: послеоперационные гнойно-септические осложнения, иммунный статус, прогноз.
V.P. TAMAKOVA, G.V. CHEREPNEV
Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan
Prognostic immunological markers for postoperative suppurative-septic complications
Risk criteria for postoperative septic complications were investigated in surgical patients with regard to immune status and concentration of procalcitonin. The sample of 121 patients: a subgroup with uncomplicated postoperative course (36) and the subgroup with (85). In the early postoperative period (1-3 day), both subgroups developed neutrophilic leukocytosis with left shift, relative lymphopenia, decrease in CD4/CD8 ratio, up-regulation of spontaneous ROS generation in neutrophils, although alterations in the pyo-inflammatory complications subgroup were quantitatively more profound. In 10 Days after surgery, the continuig imbalance in СD4 and CD8 subsets, increase in CD8 absolute counts, decline in CD4/CD8 ratio to 1.2 , IgG hypoglobulinaemia and serum procalcitonin > 10 ng/ml are indicative markers for postoperative suppurative-septic complications.
Keywords: postoperative suppurative-septic complications, immune status, prognostic markers.
Прогноз, ранняя диагностика, профилактика и лечение послеоперационных осложнений остаются актуальной проблемой современной медицины. Несмотря на совершенствование методов лечения и внедрение современных технологий, ранние послеоперационные осложнения остаются основной причиной летальности у абдоминальных больных. Считается, что нарушение структурного и функционального состояния систем иммунологического контроля организма является одной из
основных причин развития осложнений в раннем послеоперационном периоде [1].
Цель исследования
Определить критерии риска развития гнойно-септических осложнений у хирургических больных в послеоперационном периоде на основе параметров иммунного статуса и концентрации прокальцитонина.
'7 (55) декабрь 2011 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 123
Материал и методы
Основную группу составил 121 пациент мужского пола, находившийся в отделениях гнойной хирургии, травматологии и реанимации, и имевший различное послеоперационное течение: подгруппа с неосложненным послеоперационным течением (НПТ) — 36 больных и подгруппа с гнойно-воспалительными осложнениями (ГВО) — 85 больных, в числе которых 19 с генерализованными гнойно-септическими инфекциями. Средний возраст составил 36,2±1,8 года в подгруппе НПТ и 35,6±1,3 года в подгруппе ГВО.
Иммунный статус (популяционный состав лимфоцитов, продукция иммуноглобулинов, поглотительная активность и кислород-зависимый метаболизм нейтрофилов) оценивали в динамике стандартными лабораторными технологиями (проточная цитометрия, иммунодиффузия в геле, нитросиний-тетразолий тест (НСТ)) в соответствии с методическими рекомендациями [2]. Анализ иммунограммы проводили в раннем послеоперационном периоде на 1-3-и сутки и на 10-15-е сутки после операции. Больным с гнойно-воспалительными осложнениями выполняли определение сывороточного про-кальцитонина с использованием полуколичественного имму-нохроматографического РСТ-теста фирмы ВРАИМв (ФРГ) по методике производителя. В контрольной группе из 30 клинически здоровых лиц, не отличавшейся от основной по полу и возрасту, однократно исследовали иммунный статус, значения параметров которого использовали для расчета референтных интервалов.
В подгруппе с гнойно-воспалительными осложнениями выполняли культуральное исследование раневого отделяемого стандартными бактериологическими методами.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакетов программ Microsoft Office Excel 2003 и STATISTICA 6.0. Выборочные данные проверяли на соответствие нормальному распределению, достоверность различий между группами оценивали по критерию Стьюдента.
Результаты и обсуждение
Бактериологический анализ выявил, что раневая микрофлора больных была представлена в 78,2% наблюдений в виде микробных ассоциаций. Ведущими возбудителями являлись Staphylococcus aureus — 44,7%, Pseudomonas aeruginosa — 23,8%, Proteus mirabilis и Proteus vulgaris — 23,5%, Streptococcus группы А и D — 18,0%.
В первые сутки после операции у всех больных наблюдали повышение относительного и абсолютного количества нейтрофилов, а также их функциональной активности: поглотительной способности нейтрофилов и спонтанного уровня кислород-зависимого метаболизма (по результатам НСТ-теста) в сравнении с показателями здоровых лиц. Сопоставление оппозитных НПТ и ГВО подгрупп показало, что у больных с осложненным послеоперационным течением по сравнению с благоприятным было понижено процентное содержание ней-трофилов (54,6±1,5% vs 59,7±2,9%, р<0,05), и наблюдались более низкие показатели абсолютного количества нейтрофилов (4,5±0,3*109/л vs 5,6±0,9*109/л) и фагоцитарной активности (65,1±2,2% vs 68,7±4,0%).
При исследовании популяционного состава лимфоцитов в первые сутки заболевания у всех больных констатировали повышение CD3+ Т-лимфоцитов и их основных субпопуляций: CD4+ и CD8+. В подгруппе ГВО было увеличено относительное и абсолютное содержание CD8+ Т-лимфоцитов в сравнении с НПТ подгруппой (25,3±10% vs 24,5±0,4%; 0,6±0,1*109/л vs 0,5+0,05*109/л, р<0,05) и контрольной группой (18,8±0,8% и 0,4±0,2*109/л, р<0,05). Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) — соотношение CD4+/CD8+ субпопуляций — был снижен в под-
группе ГВО до 1,2+0,1 против 1,5±0,1 в контрольной группе (р<0,01).
На 10-е сутки после операции в подгруппе больных с гнойновоспалительными осложнениями не произошло нормализации показателей популяционного состава лимфоцитов. Сохранялось повышенное содержание СР8+ Т-лимфоцитов по сравнению с контрольной группой (25,1±1,2% уэ 18,8±0,8%, р<0,01). ИРИ был снижен до 1,2±0,1 по сравнению с контролем: 1,5±0,1 (р<0,05) и НПТ подгруппой: 1,4±0,1 (р<0,05).
Одним из ведущих нарушений функций иммунной системы при гнойно-воспалительных осложнениях является нарушение продукции антител [3, 4]. В первые сутки после операции выявлено увеличение концентрации сывороточного 1дА в НПТ подгруппе (2,5±0,2 г/л, р<0,05) и ГВО подгруппе (2,9±0,2 г/л, р<0,01) относительно контрольной группы (2,1±0,2 г/л). Уровень сывороточного 1дМ был повышен в НПТ подгруппе (1,6±0,2 г/л). На 10-е сутки после операции уровень 1дС был повышен в обеих исследуемых подгруппах по сравнению с контролем, что можно объяснить введением донорской плазмы и препаратов иммуноглобулинов. Однако в подгруппе ГВО наблюдали достоверное снижение концентрации 1дО при сравнении с подгруппой НПТ (16,5±0,8 г/л уэ 19,8±0,2 г/л, р<0,05).
Наиболее глубокие изменения в иммунном статусе обнаружены в подгруппе больных (п=19) с гнойно-септическими состояниями. В раннем послеоперационном периоде в периферической крови в острую фазу сепсиса нарастает ней-трофильный лейкоцитоз (10,4+1,02*109/л) и относительная лимфопения (20,7±2,96%). Отмечается дисбаланс в составе субпопуляций Т-лимфоцитов за счет значительного повышения СР8+ субпопуляции (24,1±1,4%, р<001) и снижения СР4+ субпопуляции (28,0±1,4%, р<005) по сравнению с НПТ подгруппой и контрольной группой. ИРИ снижен до значения 1,16±0,05 по сравнению с контролем и НПТ подгруппой (р<0,0001). На 10-е сутки после оперативного вмешательства, несмотря на интенсивное лечение, сохраняется дисбаланс СР4+ (28,4±1,4%) и СР8+ (26,8±3,0%) субпопуляций и депрессия ИРИ до 1,05±0,1 (р<0,01). На указанном сроке также снижается относительное и абсолютное количество В-лимфоцитов в сравнении с контрольной группой (11,0+0,8% уэ 13,1±0,7%, р<0,05; 0,2±0,02*109/л vs
0,3±0,02*109/л, р<0,05).
В подгруппе больных с гнойно-септическими состояниями в раннем послеоперационном периоде уровень прокальци-тонина составил более 2 нг/мл. Повышение уровня прокаль-цитонина до 10 нг/мл отражало синдром системного воспалительного ответа, а более 10 нг/мл (у 3 больных) — сепсис, что согласуется с данными авторов [5].
Таким образом, персистирующее снижение СР4+ субпопуляции и увеличение доли СР8+ Т-лимфоцитов приводит к снижению ИРИ и подавлению Сй4-зависимого синтеза !дС. В результате наступает истощение функциональных резервов иммунной системы и развивается вторичное иммунодефицит-ное состояние, клиническим эквивалентом которого являются гнойно-септические осложнения. Мониторирование иммунологических показателей позволяет диагностировать синдром вторичной иммунной недостаточности и может служить обоснованием для назначения заместительной иммунотерапии уже в раннем послеоперационном периоде.
Выводы
1. Для своевременного прогнозирования и диагностики гнойно-септических осложнений необходимо шире внедрять в хирургическую практику иммуномониторинг. Ранние изменения иммунного статуса (в 1-3 сутки послеоперационного периода) в виде лейкоцитоза, сдвига лейкоформулы влево, относительной лимфопении, снижения ИРИ и повышения спонтан-
ного уровня кислород-зависимого метаболизма нейтрофилов характерны для обеих исследуемых подгрупп хирургических больных, однако количественно более выражены в ГВО подгруппе. Повышение прокальцитонина более 2 нг/мл (1-3-и сутки после операции) является ранним диагностическим маркером манифестации инфекции.
2. Сохраняющийся СР4+ / СР8+ субпопуляционный дисбаланс (более 10 суток), повышение абсолютного количества СР8+ Т-лимфоцитов, снижение ИРИ до 1,2 и !дС гипоглобули-немия являются прогностическими критериями развития послеоперационных гнойно-септических осложнений. Повышение уровня прокальцитонина более 10 нг/мл — маркер развития сепсиса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Благовещенский С.В., Сучков С.В., Винницкий Л.И. Современные аспекты иммунопатогенеза и иммунокоррекции у больных
с внутричерепными инфекционно-воспалительными осложнениями // Медицинская иммунология. — 2004. — Т. 6, № 3-5. — С. 211213.
2. Хаитов РМ., Пинегин Б.В., Ярилин А.А. Руководство по клинической иммунологии. — Диагностика заболеваний иммунной системы: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 352 с.
3. Ильина Н.И., Латышева Т.В., Пинегин Б.В. Синдром вторичной иммунной недостаточности // Иммунология. — 2000. — № 5. — С. 8-9.
4. Хаитов РМ., Пинегин Б.В. Современное представление о защите организма от инфекции // Иммунология. — 2000. — № 1. — С. 61-64.
5. Сухоруков А.Л. Казаков С.П., Шафалинов В.А. Сравнительная характеристика диагностической эффективности и мониторинга прокальцитонина, неоптерина и С-реактивного белка в диагностике сепсиса // Медицинская иммунология. — 2004. — Т. 6, № 3-5. — С. 405-406.
