CC BY
281
иммунология РЕВМАТОИДНОГО ДРТРМТД
Иммунологические изменения при раннем ревматоидном артрите
Г.В.Порядин1, Л.Ю.Семенова1, Ж.М.Салмаси1, Н.А.Шостак2, Т.К.Логинова2
1Российский государственный медицинский университет, кафедра патологической физиологии, Москва (зав. кафедрой - чл.-кор. РАМН, проф. Г.В.Порядин); 2Российский государственный медицинский университет, кафедра факультетской терапии им. акад. А.И.Нестерова, Москва (зав. кафедрой - проф. Н.А. Шостак)
Обследован 31 пациент с достоверным диагнозом раннего ревматоидного артрита. В периферической крови больных определяли содержание лимфоцитов, экспрессирующих антигены CD3, CD4, CD8, CD16, CD56, CD20, CD72, CD38, CD23, CD25, CD71, HLA-DR, CD95, CD22, CD54, mIgM, mIgG. Проводилась оценка клинико-иммунологических параллелей. У больных ранним РА выявлено угнетение Т-клеточного звена иммунной системы, проявляющееся снижением в периферической крови общего содержания Т-лимфоцитов и появлением незрелых Т-клеток с фенотипом CD3+4+8+ в сочетании с выраженной активацией В-клеточного звена иммунной системы; отмечена корреляция между некоторыми клиническими и иммунологическими показателями. Ключевые слова: ранний ревматоидный артрит, субпопуляции лимфоцитов
Immunological changes at early rheumatoid arthritis
G.V.Poryadin1, L.Yu.Semenova1, J.M.Salmasi1, N.A.Shostak2, T.K.Loginova2
1Russian State Medical University, Department of Pathological Physiology, Moscow
(Head of the Department - Cor. Member of RAMS, Prof. G.V.Poryadin);
2Russian State Medical University, Acad. A.I.Nesterov Department of Faculty Therapy, Moscow
(Head of the Department - Prof. N.A.Shostak)
In 31 patients with confirmed diagnosis of early rheumatoid arthritis lymphocytes with expressed antigens CD3, CD4, CD8, CD16, CD56, CD20, CD72, CD38, CD23, CD25, CD71, HLA-DR, CD95, CD22, CD54, mIgM, mIgG were counted. Patients with early rheumatoid arthritis were shown to have depression of T cells immunity: reduced number of T cells and appearance of immature T lymphocytes with phenotype CD3+cD4+CD8+; associated with increased activity of B cells. Correlation between clinical and immunological parameters was demonstrated. Key words: early rheumatoid arthritis, subpopulation of lymphocytes
Ревматоидный артрит (РА) - хроническое прогрессирующее заболевание, связанное с персистированием аутоиммунного воспаления в синовиальной оболочке и прогрессирующим поражением суставов в виде деструкции хрящевой ткани [1-4]. Большое социальное значение ревматоидного артрита определяется не только его распространенностью, но и развитием у значительного числа больных стойкой нетрудоспособности, что приводит к инвалидизации и уменьшению продолжительности жизни больных [5-10].
Установлено, что именно ранний, начальный период РА играет решающую роль в развитии и дальнейшем прогресси-ровании патологического процесса. В этот период течение РА особенно агрессивно, но обратимость развивающихся нару-
Для корреспонденции:
Порядин Геннадий Васильевич, доктор медицинских наук,
член-корреспондент РАМН, профессор, заведующий кафедрой
патологической физиологии Российского государственного
медицинского университета
Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1
Телефон: (495) 434-4574
E-mail: gen@rsmu.ru
Статья поступила 12.10.2009 г., принята к печати 09.12.2009 г.
шений существенно выше, т.к. еще не окончательно сложились основные аутоиммунные механизмы болезни [11].
За последние годы доказано, что изменить отдаленные исходы РА реально возможно только на самых первых этапах заболевания [9]. РА имеет более или менее длительный начальный период, когда адекватная терапия имеет максимально выраженное влияние на дальнейшее течение («окно возможности») [12].
Показано, что в течение первых двух лет болезни при РА могут возникать необратимые структурные повреждения в суставах [5-7, 9]. У значительного числа больных возникают системные проявления, среди которых встречаются тяжелые, угрожающие жизни (васкулиты, серозиты), а также осложнения (вторичный амилоидоз, приводящий к почечной недостаточности). Кроме того, для РА типично нарастание частоты сопутствующих заболеваний, развитие которых патогенетически связано с плохо контролируемым иммунным воспалением.
Поэтому ранняя стадия РА представляет собой общемедицинскую и социальную проблему [6] и привлекает к себе внимание исследователей во всем мире.
В основе РА лежат сложные нарушения иммунного ответа, вследствие которых развивается самоподдерживающее хроническое воспаление. Развитие и поддержание воспалительной реакции происходит в результате одновременной активации иммунокомпетентных клеток: Т-лимфоцитов в очаге поражения и В-лимфоцитов в периферической крови [13, 14]. Предполагают, что в основе развития РА (по крайней мере, ранней стадии) лежит активация Т-лимфоцитов по ТМ-типу, а прогрессирова-ние заболевания определяется дисбалансом между синтезом провоспалительных и антивоспалительных цитокинов [15, 16].
Выраженные аутоиммунные механизмы повреждения суставов при раннем РА находят свое отражение в изменениях широкого спектра поверхностных рецепторов лимфоцитов.
Пациенты и методы
Изучался иммунный профиль у 31 пациента с ранним РА. Распределение больных по длительности и степени активности РА представлено на рис. 1, 2. Контрольная группа состояла из 30 клинически здоровых доноров.
Диагноз РА ставился на основании критериев Американской ревматологической ассоциации с учетом дополнительных критериев, разработанных нами для диагностики ранней стадии РА.
В исследовании преобладали пациенты женского пола (71%) с длительностью заболевания до 6 мес (61,3%), со II степенью активности (74,2%); 80,6% больных были серопо-ложительными, у 25,8% отмечались внесуставные изменения (потеря массы тела, ревматоидные узелки, амиотрофии,
□ □
<3 месяцев <6 месяцев <12 месяцев
Рис. 1. Число больных с различной длительностью РА (в %).
%
100 Г
80
60
40
20
Активность РА (степень) Рентгенологическая стадия
| | 0-степень | | 1-степень | | 11-степень | | 111-степень
Рис. 2. Соотношение степени активности и рентгенологических показателей у больных РА.
Таблица 1. Основные клинические и лабораторные показате-
ли активности РА в обследуемой группе (М ± а)
Исследуемый параметр Значения показателя (п=31)
Боль по ВАШ (0-10 см), баллы 6,4 ± 1,2
Утренняя скованность, мин 196,8 ± 110,4
Число припухших суставов 8,9 ± 4,7
Число болезненных суставов 20,3 ± 9,8
СОЭ, мм/ч 28,5 ± 10,1
С-реактивный белок, мм 1,5 ± 0,9
ЦИК, отн. ед. 64,23 ± 12,4
РФ, 1д титра 2 ± 0,75
лихорадка). Пациенты не получали иммуносупрессивную и глюкокортикостероидную терапию.
Уровень клинической и лабораторной активности в данной группе больных был достаточно высоким (табл. 1).
Методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител серий ИКО и ЛТ (Россия) определяли содержание в периферической крови лимфоцитов, экспрессирующие антигены Сй3, Сй4, Сй8, Сй16, Сй56, Сй20, Сй72, Сй38, Сй23, Сй25, Сй71, Н1_А-йЯ, Сй95, Сй22, Сй54, т1дМ, т1дй. Результаты обработаны на компьютере методом вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ 51а11в1юа, достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
Проводился анализ лимфоцитарного фенотипа при раннем РА в периферической крови (табл. 2).
Как следует из табл. 2, при раннем РА в периферической крови происходит достоверное снижение экспрессии антигена Сй3, который определяется на зрелых лимфоцитах, а также понижение хелперно-индукторных Т-клеток (Сй4). Значительная Т-лимфоцитопения сопровождается появлением в большом количестве лимфоцитов с фенотипом Сй3+4+8+, называемых также «дважды позитивными».
У здоровых доноров содержание дважды позитивных лимфоцитов практически не определяется, у больных ранним РА этот показатель составил 4,92 ± 2,32%.
Содержание субпопуляции естественных киллеров (Сй16) в обследованных группах не различалось. При этом количество естественных киллеров, реализующих свою цитотоксическую функцию (Сй56), было значительно выше при РА (рис. 3).
Относительное содержание В-лимфоцитов (Сй20) в периферической крови больных ранним РА было достоверно выше (табл. 3). Это связано, в основном, с увеличением в крови дифференцированных форм В-лимфоцитов. Кроме того, отмечено повышение (почти вдвое) количества плазматических клеток (Сй38), завершающих процесс дифференциации В-лимфоцитов.
Таблица 2. Сравнительная характеристика основных популя-
ций и субпопуляций ^лимфоцитов и NK-клеток в перифери-
ческой крови у больных ранним РА и здоровых доноров
Популяция Сй-маркер Здоровые Больные ранним
лимфоцитов доноры (п = 30) РА (п = 31)
Т-лимфоциты Сй3 66,74±0,99 49,81±1,96***
Сй4 36,71±1,26 32,64±1,49*
Сй8 26,34±0,75 23,87±1,32
Сй16 12,84±0,68 13,91±1,36
Сй56 4,78±0,52 11,90±1,49**
* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001
/б
Иммунологические изменения при раннем ревматоидном артрите
80 70 60 50 40 30 20 10 0
CD3
CD4
Доноры
CD16
Ранний РА
CD56
Таблица 3. Характеристика субпопуляций В-лимфоцитов при раннем РА (в %)
Маркеры Здоровые доноры (n = 30) Больные ранним РА (n = 31)
активации
CD20 9,97 ± 0,42 16,05 ± 0,89***
CD22 10,67 ± 0,67 8,31 ± 1,42
CD72 10,43 ± 0,51 11,11 ± 0,99
CD38 7,33 ± 0,52 12,73 ± 1,50**
mIgM 5,98 ± 0,39 11,45 ± 0,82***
mIgA 6,27 ± 0,75 9,81 ± 0,88**
**p < 0,01; ***p < 0,001
%
12
10
mlgM Доноры
mlgG
Ранний РА
Рис. 3. Содержание Т-лимфоцитов и естественных киллеров у больных ранним ревматоидным артритом.
Количество В-лимфоцитов, экспрессирующих маркер CD22, ответственный за трансдукцию сигнала от иммуногло-булиновых рецепторов, имело тенденцию к снижению, а число В-клеток, примированных антигеном CD72, не отличалось от показателей контрольной группы.
Следует также отметить достоверное повышение зрелых В-лимфоцитов (рис. 4), экспрессирующих иммуноглобулины на клеточной мембране (mIgM- и mIgG-лимфоциты).
Таким образом, при раннем РА отмечается уменьшение общего количества Т-лимфоцитов с появлением «дважды позитивных» Т-лимфоцитов, увеличение естественных киллеров, реализующих свою цитотоксическую функцию, а также дифференцированных форм В-клеток.
На функциональное состояние иммунной системы оказывают влияние процессы активации лимфоцитов. Анализ основных активационных маркеров (табл. 4) показывает, что в начале процесса активации происходит усиленная экспрессия рецепторов для интерлейкина-2: маркеров CD25 и рецептора к трансферрину - CD71.
Далее увеличивается количество лимфоцитов, экспрессирующих поздние маркеры активации: HLA-DR (отражает процессы дифференциации лимфоцита) и CD95 (рецептор Fas-зависимого апоптоза). Для характеристики активационных процессов лимфоцитов использовалось также соотношение HLA-DR/CD95 и CD25/CD95. У больных ранним РА соотношение HLA-DR/CD95 составило 1,89 ± 0,2%, что существенно ниже аналогичного показателя у здоровых (3,25 ± 0,60%).
Значительное снижение уровня HLA-DR/CD95 и CD25/ CD95 при раннем РА по сравнению со здоровыми донорами свидетельствует об усилении индукции апоптоза лимфоци-
Рис. 4. Содержание субпопуляций В-лимфоцитов, экспрессирующих иммуноглобулины у больных ранним РА.
тов при этом заболевании. Следует отметить высокую степень корреляции между клинической и иммунологической активностью, что отражено в клиническом примере.
Клинический пример. Больная А., 43 лет, медсестра, история болезни №140, поступила в ревматологическое отделение ГКБ№1 им. Н.И.Пирогова с жалобами на боль и припухлость в лучезапястных, коленных, фаланговых суставах кистей и стоп, скованность в течение всего дня, повышение температуры до 37,3°С с ознобами, слабость.
Анамнез заболевания. С мая 2000 г. после стресса появились артралгии в суставах кистей и стоп. Тогда же при обследовании были выявлены антитела к микоплазме. Принимала диклофенак, рулид. Боль в суставах сохранялась. В июле 2000 г. обследована в ГКБ №6: диагностирован по-лидромный ревматизм (изменений в лабораторных показателях не выявлялось), выписана без улучшения. 23 августа 2000 г. госпитализирована повторно с диагнозом РА (выявлен латекс-тест 1:640; СОЭ - 17 мм/ч). С октября 2000 г. начала отмечать лихорадку с ознобами, нарастали скованность, боли в суставах. Поступила в ГКБ № 1 для уточнения диагноза и лечения.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски. Пальпируются мелкие подмышечные лимфоузлы. В области локтевого сустава - 2 ревматоидных узелка. Внутренние органы без патологических изменений. Status localis: болезненность и припухлость лучезапястных, ПФС и ПМФС 2-4-го пальцев кистей. Болезненность локтевых, плечевых, левого височно-нижнечелюстного суставов при пальпации и дви-
Таблица 4. Сравнительная характеристика активационных маркеров лимфоцитов периферической крови при раннем РА (%)
Маркеры Здоровые доноры (n = 30) Больные ранним РА (n = 31)
активации
CD23 5,34 ± 0,41 10,96 ± 1,15***
CD25 5,90 ± 0,36 9,51 ± 0,77***
CD71 6,15 ± 0,31 11,41 ± 0,91***
HLA-DR 12,19 ± 0,50 16,39 ± 0,99***
CD95 4,68 ± 0,27 10,86 ± 1,02***
CD30 0,73 ± 0,08 5,36 ± 1,51**
CD54 5,46 ± 0,61 16,60 ± 1,38***
** - p<0,01, *** - p<0,001 (по сравнению со здоровыми донорами)
8
2
0
Таблица 5. Результаты иммунологического обследования больной А.
Показатели Т-лимфоциты NK-клетки В-лимфоциты Активационные маркеры лимфоцитов
CD маркеры CD3 CD4 CD8 CD16 CD56 CD20 CD72 CD23 CD38 IgM igG CD25 CD71 HLA-DR CD95 CD54
Значения, % 39,7 58,8 43 14,4 25,6 16,7 23,5 22,4 24,2 10,8 17,5 6,1 16,2 38,2 20,5 33,3
жениях. Из-за боли в суставах обслуживает себя с трудом. Кисти сжимает в кулак на 50%. Сила сжатия резко ослаблена. Положительный симптом сжатия стоп на уровне ПФС. Число воспаленных суставов - 16, суставной индекс Ричи - 24, тест Ли - 22 балла, боль по ВАШ - 8 баллов.
Во время пребывания в стационаре похудела на 5,5 кг (в течение трех недель). Сохранялось повышение температуры до 37,5-38°С в вечернее время. Было проведено обследование по онкопрограмме, в том числе сделаны КТ органов грудной клетки, УЗИ органов малого таза, щитовидной железы. Патологии не выявлено.
Данные обследования: ан. крови: Hb -123 г/л; лейкоциты 9,3 х 109/л, СОЭ 8 мм/ч; СРБ - отрицательный; a-2-глобулины - 13 отн%; у-глобулины - 17,2 отн%; латекс-тест 1:1280; ЦИК - 41 ЕД. Анализ мочи - без патологических изменений.
Заключение: существенное уменьшение общего содержания Т-лимфоцитов, резкое увеличение Т-хелперов и цитоток-сических лимфоцитов. Незначительное увеличение содержания NK-клеток. Увеличение общего количества В-лимфоцитов. Резкое увеличение маркеров активации CD54, HLA-DR, CD71, увеличение рецепторов Fas-зависимого апоптоза, высокая активация В-клеточной системы.
Рентгенограмма кистей: признаки параартикулярного остеопороза с отдельными кистовидными просветлениями, небольшое сужение суставных щелей в ПМФС.
Клинический диагноз: Ревматоидный артрит с внесустав-ными проявлениями (лихорадка, лимфоаденопатия, ревматоидные узелки, потеря массы тела, гипотрофия мышц бедер), серопозитивный, активность II-III, ст. I, НФС II.
Данный клинический пример демонстрирует трудности диагностики раннего РА с системными проявлениями. В начале заболевания определялись антитела к микоплазме. Не исключено, что это сыграло триггерную роль в развитии РА. Агрессивное с самого начала течение заболевания с развитием внесуставных проявлений привело к дифференциальной диагностике с онкопатологией. Следует отметить, что уровни Hb, СОЭ, СРБ, ЦИК оставались в пределах нормы при значительном повышении РФ (1:1280).
Иммунологическое исследование в значительной мере способствовало установлению правильного диагноза (табл. 5).
Выводы
1. Определение субпопуляционных характеристик лимфоцитов крови у больных с ревматоидным артритом может служить дополнительным критерием, позволяющим уточнить степень активности, оценить тяжесть состояния и прогнозировать течение заболевания.
2. Определенная корреляция между клиническими и иммунологическими показателями подтверждает концепцию агрессивного течения РА в раннем периоде и необходимость применения базисных препаратов уже на начальных стадиях заболевания.
Литература
1. Harris E.D. Jr. Rheumatoid Arthritis: pathophysiology and implications for therapy // N. Engl. J. Med. - 1990. - V.322. - P.1277-1289.
2. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Новые подходы к анализу патогенеза и патогенетической терапии ревматоидного артрита // Науч.-практ. ревматол. - 2001 .- №5. - С.4-11.
3. Яременко О.Б. Этиология и иммунопатогенез ревматоидного артрита // Клин. иммунол. и аллергол. Инфектология. - 2005. - №1. - С.48-51.
4. Эрдес Ш., Фоломеева О.М. Ревматические заболевания и инвалидность взрослого населения РФ // Науч.-практ. ревматол. - 2007. - № 4. - С.4-9.
5. Каратеев Д.Е. Основные тенденции и вариабельность эволюции ревматоидного артрита: результаты многолетнего наблюдения // Науч.-практ. ревматол. -2004. - №1. - С.8-14.
6. Насонов Е.Л. Ревматоидный артрит как общемедицинская проблема // Тер. архив. - 2004. - № 5. - С.5-7.
7. Emery P., Breedveld F.C., Dougados M. et al. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide // Ann. Rheum. Dis. - 2002. - V.61. - №.4. - P.290-297.
8. Farragher T.M., Lunt M., Bunn D.K. et.al. Early functional disability predicts both all-cause and cardiovascular mortality in people with inflammatory polyarthritis: results from the Norfolk Arthritis Register // Ann. Rheum. Dis. - 2007. - V.66. - P.486-492.
9. Насонов Е.Л. Почему необходима ранняя диагностика и лечение ревматоидного артрита? // Рус. мед. журн. - 2002 .- Т.10 - № 22. - С.1009-1011.
10. Pollard L., Choy E.H., Scott D.L. The consequences of rheumatoid arthritis: quality of life measures in the individual patient // Clin. Exp. Rheum. - 2005. - V.23. - P.543-552.
11. Шостак Н.А., Логинова Т.К. Ранний ревматоидный артрит. Вопросы диагностики // Вестник РГМУ. - М. - 1999. - №5. - С.5-20.
12. Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л., Тогизбаев Г. Современные принципы ведения больных ранним артритом // Рус. мед. журн. - 2008. - № 24.- С.1610-1614.
13. Browning J.L. B cell move to centre stage: novel opportunities for autoimmune disease treatment // Nature. Rev. - 2006. - №5. - P.564-576.
14. Bizzaro N., Tozzoli R., Shoenfeld Y. Are we at stage to predict autoimmune rheumatic diseases? // Arthritis .Rheum. - 2007. - V.56. - 1736-1744.
15. Насонов Е.Л. Глюкокортикоиды: 50 лет применения в ревматологии // Тер. арх. - 1999. - №5. - C.5-9.
16. Maini R.N., Eliott M., Brennan F.M. et al. TNF blockade in rheumatoid arthritis: implications for therapy and pathogenesis // APMIS. - 1997. - V.105 (4). - P.257 - 263.
Информация об авторах:
Семенова Людмила Юрьевна, доктор медицинских наук, доцент кафедры патофизиологии Российского государственного медицинского университета Адрес: 117997, Москва, Островитянова, 1 Телефон: (495) 434-6556 E-mail: semenovaly@mail.ru
Салмаси Жеан Мустафаевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры патофизиологии Российского государственного медицинского университета
Адрес: 117997, Москва, Островитянова,1 Телефон: (495) 434-6556
Шостак Надежда Александровна, доктор медицинских наук, профессор,
заведующая кафедрой факультетской терапии им. акад. А.И.Нестерова
Российского государственного медицинского университета
Адрес: 119049, Москва, Ленинский пр-т, 8, корп.10
Телефон: (495) 236-9905
E-mail: shostakkaf@yandex.ru
Логинова Татьяна Константиновна, доктор медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова Российского государственного медицинского университета Адрес: 119049, Москва, Ленинский пр-т, 8, корп.10 Телефон: (495) 236-9920 E-mail: loginov-md@yandex.ru
