CC BY
82
38. Stringer N.H., Walcer J.C., Meyer P.M. Comparison of 49 laparoscopic myomectomy with 49 open myomectomy // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc., 1997, Aug., 4 (4), p. 457— 464.
39. Stringer N.H., Strassner H. T., Lawson L. et al. Pregnancy outcome after laparoscopic myomectomy with ultrasonic energy and laparoccopic suturing of theendometrial cavity // J. Am. Assoc. Gynecol., 2001, Feb., 8 (1), p. 129—136.
40. Sudic K, Huseh K, Steller J. et al. Fertility and pregnancy outcome in infertile patients // Eur. J. Obtet. Gynecol. Reprod. Biol., 1996, Apr., 65(2), p. 209—14.
41. Varasteh N.N., Neuwirth R.S., Levin B. et al. Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy and myomectomy in infertile women // Obstet. Gynecol., 1999, Aug., 94 (2), p. 168—171.
42. Vercellini P., Maddalena S., De-Giorgi 0. et al. Determinants of reproductive outcome after abdominal myomectomy for infertility // Fertil. Steiil., 1999, Jul., 72 (1), p. 109—114.
43. WangP.H., Lee W.L., ChaoH.T. etal. // Chung-Hua-I-Hsueh-Tsa-Chih-Taipei, 1999, May, 62 (5), p. 294-299.
44. Wittich AC., Sahninen E.R., Yancey M.K. et al. Myomectomy during early pregnancy 11 Mil. Med., 2000, Feb., 165 (2), p. 162-4.
REPRODUCTIVE HEALTH AFTER MYOMECTOMY
E.H. FACHRUTDINOVA, A.O. DUKHIN, A.Ya. GOLDINA, N.P. ERMOLOVA
Department of obstetrics and gynaecology with the course of perinatology Russian University of Peoples’ Friendship Miklukho-Maklaya st., 8, Medical Faculty, 117198 Moscow, Russia
In review the results of recent years publications about the role of myomectomy in the restoration of reproductive function are listed.
Myomectomy is the only way of treatment for women of reproductive age however the publications data are contradictory towards the indications and contraindications for the operation, operative access and technology.
УДК 618.33
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЛИЯНИЯ ТАБАКОКУРЕНИЯ НА ОРГАНИЗМ ЖЕНЩИНЫ
Л.В. БОРИСЕНКО
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов Ул. Миклухо-Маклая, 8, Медицинский факультет, 117198 Москва, Россия
H.A. ШТАРКОВА
Кафедра нормальной физиологии Российский университет дружбы народов Ул. Миклухо-Маклая, 8, Медицинский факультет, 117198 Москва, Россия
В обзоре литературы представлены современные данные о влиянии курения на иммунный статус беременной и исходы беременности. Проведение иммунологического обследования женщин позволяет выявить группы повышенного риска по инфицированию и развитию внутриутробной задержки развития плода. Коррекция вторичных иммунодефи-цитных состояний позволяет избежать данных осложнений. Категорический отказ от курения рекомендован курящим, имеющие признаки иммунодефицитного состояния, аллергические состояния. За лицами, прекратившими курение, необходимо наблюдение в течении года с целью выявления лиц, нуждающихся в проведении иммунокоррегирующей и других видов терапии.
Курение можно сравнить с эпидемией болезни: оно распространяется из одного общества в другое, от одной популяции к другой. Спустя некоторое время после приобретения этой привычки начинается эпидемия связанных с курением заболеваний [9, 12, 26].
Табачный дым опасен не только для курящего, но и для находящихся с ним рядом людей. Помимо раздражения глаз и слизистой оболочки горла табачным дымом, пассивное курение пагубно влияет на ткани дыхательных органов и создает повышенный риск развития рака легкого и сердечных болезней у некурящих. Пассивное курение особенно пагубно для детей. Таким образом, говоря о курении женщин, недостаточно заострять внимание на воздействии табака только на их здоровье, они подвергают опасности здоровье детей [2, 13, 29].
Основной компонент табака — никотин — алкалоид, который является составной частью всех табачных изделий. Никотин главная причина пристрастия людей к потреблению табака; не содержащий никотина табак не удовлетворяет потребности тех, кто страдает табачной зависимостью [3, 22].
Считается, что длительное курение приводит к стимуляции вагуса. Связанное с курением увеличение клеток супрессоров предопределяет нарушение иммунного надзора за ростом опухолевых клеток и развитие онкологических заболеваний. Установлена достоверная корреляция между уровнем заболеваемости и смертности вследствие онкологических заболеваний и количеством потребляемого табака [10, 35].
Глубокие изменения происходят в иммунной системе курильщиков. У них отмечаются значительное увеличение содержания Т-супрессоров и уменьшение уровня Т-хелперов; снижение активности естественных киллеров и уменьшение их количества в периферической крови. Вследствие изменений в соотношении Т-клеток у курящих уменьшается продукция иммуноглобулинов G, А, М [14]. А уровень IgE повышается и сохраняется высоким у курящих в результате стимуляции содержащимися в табаке аллергенами. Усиление процессов перекисного окисления липидов и регенерация свободных радикалов оказывают неблагоприятное влияние на имму-нокомпетентные клетки, увеличивая расход антиоксидантаых витаминов А и С [12, 17]. Табачный дым подавляет секрецию иммуноглобулина А, снижая противодействие организма экзогенным антигенам. Это явление объясняет подверженность курящих людей герпетической инфекции. Связанное с курением увеличение клеток супрессоров предопределяет нарушение иммунного надзора за ростом опухолевых клеток и развитие онкологических заболеваний.
Функция Т-лимфоцитов. В ответ на антигенный стимул, вызывающий клеточную реакцию, Т-лимфоциты трансформируются из малых лимфоцитов в большие делящиеся клетки (Davies А., 1969). Их активность не зависит от присутствия антител и комплимента, а является результатом прямого контакта с антигенными детерминантами. Т-лимфоциты пролиферируют во время первичного иммунного ответа на антигенную информацию, ведущего к появлению клеточного иммунитета [7, 19].
Функция В-лимфоцитов. В-лимфоциты ответственны за продукцию антител. Они дифференцируются в плазматические клетки, которые более высоко специализированы в синтезе и экстреции иммуноглобулинов. Органы дыхания имекгг ряд защитных механизмов, в том числе и иммунологических. У курящих достоверно известно, что снижается уровень сывороточного и секреторного иммуноглобулина А, повышается уровень циркулирующих иммунных комплексов по сравнению с некурящими, что снижает противодействие организма экзогенным антигенам. Глубокие изменения происходят в иммунной системе, особенно у злостных курильщиков, у которых отмечаются значительное увеличение содержания Т-супрессоров и уменьшение уровня Т-хелперов, снижение активности естественных киллеров и уменьшение их количества в периферической крови [5, 10].
В связи с ростом числа курящих женщин в последнее время проблема рождения полноценного, здорового потомства стала особенно актуальной. Распространенность курения среди женского населения Москвы наивысшая (19%) в возрастной группе 30—39 лет и наименьшая (8%) — в группе 40—49 летних. Повторные исследования через 7 лет в том же районе Москвы показало, что
распространенность привычки к курению в этих же возрастных группах не имеет тенденции к уменьшению [20, 40].
В настоящее время доказано, что одним из основных условий нормального течения беременности и внутриутробного развития плода является адекватная функция иммунной системы с ее специфическими особенностями [1, 14]. Рядом авторов показано, что состояние иммунитета беременных связано с их соматическим статусом (Brandizaed, 1988). Наличие очагов хронической инфекции разной этиологии и локализации способствует формированию вторичных иммунодефицитных состояний и может быть одной из причин задержки развития плода (ЗРП) и его инфицирования. Оценка иммунологического статуса женщин проводится с использованием разработанной панели стандартных тестов, рекомендованной ВОЗ (1988) и Проблемной комиссией Минздрава России по оценке иммунного статуса человека (1992), адекватной для диагностики типа и степени вторичных иммунодефицитных состояний. Определялись количественные и функциональные показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов, содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), состояние иммунорегуляции [8]. При оценке клеточного звена иммунитета исследовали количество лейкоцитов, лимфоцитов, Т-лимфоцитов (СД 3) и их иммунорегуляторных субпопуляций Т-хел-перов (СД 4) и Т-киллеров-супрессоров (СД 8), их соотношение (СД 4/СД 8), относительное число естественных киллеров (NR) методом клеточной цитофлуоро-метрии на FACScan (США) с использованием моноклональных антител к диффе-ренцировочным маркерам. Гуморальное звено иммунитета оценивали по относительному и абсолютному содержанию В-лимфоцигов (СД 22), концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини в модификации, основанной на принципе партигенов (НИИТИКО Минздрава России), а также по уровню ЦИК [10, 11]. Фагоцитарную активность нейтрофилов крови определяли с использованием взвеси убитых Staph, aureus. При оценке результатов критерием иммунологических нарушений считали отклонения изучаемых показателей от нормальных величин на 30% и более.
Проведение иммунологического обследования женщин позволяет выявить группы повышенного риска по инфицированию и развитию внутриутробной задержки развития плода. Коррекция вторичных иммунодефицитных состояний позволяет избежать данных осложнений [8, 18]. При изучении макрофагов курильщиков с использованием методов световой и электронной микроскопии в первую очередь привлекает внимание увеличение клеток в диаметре на 30—40%. Неблагоприятное влияние курения на системы иммунологического гомеостаза легких объясняют пониженную резистентность курильщиков к различным инфекционным заболеванием респираторной системы. У курильщиков чаще встречаются инфекции, вызываемые риновирусами, респираторным сентициальным вирусом, вирусом гриппа А и В, парагриппами типа 1, 2 и 3, коронавирусом. Неспособность альвеолярных макрофагов курильщиков максимально активизироваться под влиянием бактериальных агентов может быть одной из причин сниженной резистентности к инфекциям респираторного тракта. Первые, самые грубые изменения, наблюдаемые при изучении картины периферической крови курильщиков, состоят в существенном увеличении числа лейкоцитов в среднем на 30% по сравнению с нормой. Лейкоцитоз курильщиков коррелирует с повышением у них содержания в плазме никотина, но не СО, что указывает на роль никотина как инициального фактора. У курильщиков также возрастает содержание в периферической крови лимфоцитов, сразу после курения увеличивается содержание базофилов, уровень тромбоцитов также увеличивается. При исследовании клеточного иммунитета выявлено, что курение подавляет киллерную активность Т-лимфоцитов бет связи ее с интенсивностью курения. По данным исследований, у длительно курящих активность естественных киллеров и угнетена также глубоко как у больных карциномой легких [12].
При определении неспецифической резистентности организма выявлено, что табачный дым подавляет фагоцитарную и деградационную функции печени и селезенки, тормозит выделение лизосомных ферментов и продукцию супероксида. Обработка свежей сыворотки крови сигаретным дымом резко снижает ее
бактерицидные свойства, однако одновременное применение антиоксиданта предотвращает этот эффект. У курильщиков, по сравнению с некурящими, уровень 1^Е в сыворотке существенно повышен. В крови пуповины младенцев, рожденных курящими матерями, содержание 1ёЕ повышено, а у самих детей риск появления различных симптомов атонии повышен в 4 раза. При обследовании на протяжении 36 месяцев после рождения детей у курящих и некурящих родителей, было отмечено повышение ]£Е в сыворотке у потомства курильщиков с
9-месячного возраста [31].
Около 8 млн. лиц с различными аллергическими заболеваниями реагируют развитием аллергических реакций при контакте с табачным дымом, причем эти реакции могут перенесены сывороткой. Изучая иммунологические нарушения, вызываемые курением, мы имеем дело в первую очередь с воспалительной реакцией. При курении происходит попадание в организм, помимо никотина, других компонентов дыма, обладающих иммунодепрессивными свойствами канцерогенов, тяжелых металлов и радиоактивных изотопов. Табачный дым, являясь мутагеном, повреждает ДНК клеток и не способствует оптимальному выполнению лимфоцитами их специфических функций. Показано, что продукты сгорания табака влияют на генетическую структуру потомства. При исследовании Т-лимфоцитов плода выявлялось достоверное повышение уровня делеций (генных повреждений), что повышает риск развития лейкозов у детей от матерей, вдыхающих табачный дым [24].
Самым естественным и желательным путем коррекции иммунологических нарушений, вызываемых курением, является отказ от его употребления. Уже через несколько месяцев восстанавливается к норме содержание всех классов иммуноглобулинов в сыворотке, нормализуется количество лейкоцитов и Т-лимфоци-тов в крови, восстанавливается функциональная активность Т-лимфоцитов и естественных киллеров [18]. По данным Голуб Н.И. (1994), отказа от курения в течение года приводит к возрастанию исходно сниженного количества Т-лимфо-цитов, количество В-лимфоцитов сохраняло повышенные значения, что согласуется с возрастанием синтеза иммуноглобулинов, иммунорегуляторный индекс достоверно повышался (табл. 1).
Таблица 1
Динамика показателей клеточного иммунитета при отказе от курения (р<0,05)
Показатель Абс. число лимф, в тыс. СБ5+ СШ+ СБ8+ Ьй+
Норма 1,02±0,08 55,2±2,7 33,3+1,8 22,5+1,7 15,5±0,83
Во время курения 1,56*0,12 53,4±1,9 29,5±0,6 21,9+0,78 22,6±0,37
Через 1 мес. 1,63±0,14 56,4±1,9 31,5±0,9 20,1±0,53 23,6±2,0
Через 1 год 1,61±0,09 60,7±1,4 33,4+1,07 21,5±0,65 21,1±1,7
Функциональная активность нейтрофилов сохраняется сниженной в течение года после прекращения курения у 20%, а резервные возможности внутриклеточной бактерицидности нейтрофилов более чем у половины прекративших курить. При обследовании гуморального иммунитета отмечалось: уровень 1цА достоверно возрос, 1^Е снизился (считается за счет устранения аллергенов табачного дыма). Степень восстановления измененных показателей зависит от выраженности нарушений исходных данных. В случаях снижения показателя до 1/3 значения нормального уровня через год восстановления, как правило, не происходит. Категорический отказ от курения рекомендован курящим, имеющим признаки иммунодефицитного состояния, аллергические состояния. За лицами, прекратившими курение, необходимо наблюдение в течение года с целью выявления лиц, нуждающихся в проведении иммунокоррегирующей и других видов терапии [5].
Таким образом, актуальность проблемы несомненна. Несмотря на самоконтроль, гипноз, иглоукалывание, общие программы, поведенческие реакции, ни-
котиновую жвачку, положительный эффект достигается в клиниках только в
10—40% случаев [1, 15, 21]. Столь скромные результаты еще раз убеждают в том, что курение — не безобидное, приятное развлечение, а добровольное рабство, зависимость к которому сравнима с силой влечения к героину и освободиться от него удается только ~ 25% начавшим курить. Во многих странах мероприятия по борьбе с курением приобретают системный характер: совершенствуются законодательство, развиваются методы специализированной помощи лицам, желающим прекратить курение табака [22, 40].
ЛИТЕРАТУРА
1. Буймен В.А. Низкоинтенсивная лазерная терапия табакокурения. — М.: ТОО «Техника»,
2000. - 44 с.
2. Вихарева О.А., Шалыюва С.А. Курение и врачи // Проф. заб. и укрепление здоровья,
2001, № 3, с. 43-47.
3. Галкин Р.А., Мальцев В.Н., Лопухов Н.П., Никитин O.JI. Табак и жизнь. — Самара: Перспектива, 2000. — 162 с.
4. Голуб Н.И., Сарсания Ж.Ш., Дидковский Н.А. Влияние отказа от курения на показатели
ФВП и уровень ААТ в сыворотке крови // Пульмонология, 1994, № 4, с. 29—31.
5. Дейл М.М., Формен Дж.К. Руководство по иммунофармакологии. — М.: Медицина, 1998.
6. Долгушина В.Ф., Долгушина И.И., Телешева Л.Ф. и др. Методы изучения местн. иммуни-
тета репродукт, тракта женщин. Метод, реком. — Челябинск, 1999.
7. Земсков AM., Земсков В.М., Караулов А.В. Клиническая иммунология. — М.: МИА, 1999. - 603 с.
8. Коржова В.В., Сус/сова B.C., Воропаева М.И., Аристов АЛ. Показатели иммунитета и стоматологического статуса у матерей, родивших детей с внутриутробной задержкой развития // Вестник Рос. ассоц. акуш.-гин., 1998, № 2, с. 105—109.
9. Литвинова С.В. Некоторые эпидемиологические аспекты курения женщин во время беременности // Проблемы городского здравоохранения (сб.). — СПб., 2000, № 5, с. 103-104.
10. Молодые люди и алкоголь, наркотики и табак. ВОЗ. — Копенгаген, 1998, с. 95.
11. Николаев Н.В. и др. Иммунопатология. — СПб., 1998.
12. Оганов Р.Г., Деев АД., Жуковский Г. С., Шестов ДБ., Шальнова С.А. Влияние курения на смертность от хронических не инфекционных заболеваний по результатам проспективного исследования // Проф. забол. и укрепл. здор., 1998, № 3, с. 13—15.
13. Савельева Г.М., Евсеев А.А., Бреусенко В.Г. и др. / Всерос. науч.-прак. конф. «Актуал. вопр. инфекций в акушерстве и гинекологии». — СПб., 1998, с. 35.
14. Серова О.Ф., Будыкина Т.А., Шаповаленко С.А. Влияние иммунореакгивности организма женщины на исход беременности / Поволжская научно-пракг. конф. — Саратов, 1999, с. 153-155.
15. Смирнов В.К. Клиника и терапия табачной зависимости. — М., 2000. 94 с.
16. Сидорова И.С., Черниенко И.Н. // Рос. веста, перин, и педиатр., 1998, с. 43, № 3, с. 7—13.
17. Сухих Г.С. Иммунитет и генитальный герпес. — Н. Новгород, 1997. — 203 с.
18. Хаитов P.M., Пинегт Б.В. Оценка иммунного статуса человека в норме и при патологии // Иммунология, 2001, № 4, с. 4—6.
19. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Иммунодиагностика и иммунотерапия нарушений иммунной системы // Практикующий врач, 1997, вып. 3, № 9, с. 5—13.
20. Шальнова С.А, Деев А.Д., Оганезов Р.Г. Распространенность курения в России. Результаты обследования национальной представительной выборки населения // Проф. забол. и укреп, здор., 1998, № 3, с. 9—12.
21. Шахирзянов Г.З. Новый способ лечения табачной зависимости. — Казань, 2000. — 50 с.
22. Claire-Chollat-Traguet. Оценка антитабачной деятельности. Опыт и руководящие принципы. — М.: Медицина, 1999. — 223 с.
23. Dixon F. Y. Advances in Immunology Series. — 1999, v. 72, p. 385.
24. Finette B.A., O'Neill J.P., Vacek P.M., Albertini R.J. Gene mutations with characteristic deletions in cord blood T-lymphocytes associated with passive matemel, exposure to tobacco smoke // Nature Med., 1998, № 4, p. 1144—1151.
25. Frank E., Brogan D.G., Mokdad A.H. et al. Health-related behaviors of women Physicians vs other women In the United States // Arch. Int. Med., 1998, v. 158, p. 342—348.
26. Guidelines for controlling and monitoring the tobacco epidemic. — Geneva, 1998. — 654 p.
27. Hughes AM., Rissel C. Smoking: rates and attitudes among health s vices staff in Central Sydney // Tobacco Control, 1998, v. 53, suppl. 2.: Sl-S.
28. Josseran L. French physicians smoking behavior // Abstracts of the 11 World Conference on Tobacco or Health. — Chicago, USA, 2000, p. 101.
29. Kell N., Cenker I., Deger K. The effects of different levels jf air pollution on atopy symptoms of allergic rhinitis // Amer. J. Rhinol., 1999, v. 13, № 3, p. 185—190.
30. Lu R., Mackay J., Niu S., Peto R. Tobacco or Health // Beijing, China, 1997, v. 147, p. 362-364.
31. Na Hyung R., Daniels Larry C., Seeling Leonard L. I I Alcohol and Alcogol, 1996, v. 31, № 5, p. 581-589.
32. Parrot S., Godfrey C., Raw M. For the Health Educatio Authority. Guidance for commissioners on the cost effectiveness smoking cessation interventions // Thorax, 1998, v. 53, suppl. 2, S1-S8.
33. Sanicanin Z., Branislav L. // Jugosloven med. biohem., 1998, v. 18, № 1, p. 17—21.
34. Simpson D. //Doctors and Tobacco-Medicines Big Challenge. — London, UK, Tobacco Control Resourge Centre at the British Associatiation, 2000. — 456 p.
35. Strom K. Alcohol, smoking and lung disease // Addict. Biol., 1994, v. 4, № 1, p. 17—27.
36. The health effects of passive smoring-A sci inform. — Canberra, 1997, p. 193—197.
37. Tkachenko G.B., Ghambarian M.N., Eganian R.A. Survey of smoling prevalence among physicians in Russia / 2nd Conf. Health Status of Central and Eastern European populations aftetransition. — Warsaw, Poland, 2000, p. 31.
38. Tobacco Control Resource Centre Web site: www.Tobacco control. Org.
39. Tyas Suzanne L., Pederson L. // Tobacco lont., 1998, v. 7, № 4, p. 409—420.
40. Vakhrameeva S.N. The impact of atmosheric pollution on gestation process in women with allergic diseases and development of respiratory allergy in their children // Abstr. Glob. Congr. Lung Helth and 29th World cong., 1998, suppl. 2, p. 299.
41. Woodby L., Windson R.A., Snyder S. W., Kohler C.L. Predictors of smoking cessation during pregnancy. — 1999. — 294 p.
INFLUENCE OF SMOKING ON FEMALE IMMUNE STATUS
L.V. BORISSENKO
Department of normal physiology Russian University of Peoples’ Friendship Miklukho-Maklaya st., 8, Medical Faculty, 117198 Moscow, Russia
N.A. SHTARKOVA
Department of obstetrics and gynecology with the course of Perinatology Russian University of Peoples’ Friendship Miklukho-Maklaya st., 8, Medical Faculty, 117198 Moscow, Russia
This review presents new data upon smoking influence on immune status in pregnancy and on pregnancy outcome. Immunologic investigation helps to detect persons with high risk of developing intrauterine growth restriction and/or intrauterine infection. Correction of secondary immunodeficiency helps to avoid these complications. Detection of signs of immunodeficiency or hyperallergic status should be regarded as strict indication to complete cessation of smoking with further one-year follow up to detect persons who need immunocorrection and some other methods of therapy.
