CC BY
102
Медицинская Иммунология 2003, Т. 5, № 5-6, стр 629-633 ©2003, СПбРОРААКИ
Точка зрения
ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ СЛУЖБА В СТРУКТУРЕ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ: РЕАЛЬНОСТЬ И ПЕРСПЕКТИВЫ
Козлов В.А., Останин А. А., Черных Е.Р., Кожевников B.C., Старостина Н.М.
ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН, Новосибирск, Россия
Резюме. Совершенствование системы отечественного здравоохранения диктует необходимость активного внедрения в практику специализированной иммунологической службы. В статье обсуждаются основные принципы организации иммунологической службы на базе многопрофильных лечебно-диагностических учреждений. Показано, что использование предлагаемых принципов в совместной работе врачей-им-мунологов и врачей-хирургов позволяет улучшить результаты лечения и снизить летальность больных с хирургическим сепсисом с 19,6 до 5,3%, в том числе больных с тяжелым сепсисом с 47 до 13,6%.
Ключевые слова: иммунодиагностика, иммунотерапия, здравоохранение.
Kozlov V.A., Ostanin А.А., Chernykh H.R., Kozhevnikov V.S., Starostina N.M.
IMMUNOLOGICAL DEPARTMENT IN MUNICIPAL HOSPITAL: REALITY AND PERSPECTIVES
Abstract. The paper concerns the basic principles of organization and functioning of immunological department in practice medicine. Our investigations have shown that application of the proposed principles in combined management of surgical patients allowed us to improve the results of treatment and decrease the lethality in sepsis and severe sepsis from 19.6 to 5.3% and from 47 to 13.6%, respectively. (Med.Immunol., 2003, vol.5, № 5-6, pp 629-633)
С иммунобиологических позиций состояние здо- системы иммунитета происходит извращение харак-
ровья современного человека характеризуется сни- тера течения и хронизация различных инфекцион-
жением иммунной реактивности, вызванным воздей- но-воспалительных заболеваний, появление резис-
ствием неблагоприятных факторов внешней среды, тентности патогенной микрофлоры к традиционной
стрессовыми нагрузками, нарушением сбалансиро- терапии, снижение эффективности специфической
ванности питания с дефицитом белков, витаминов вакцинации, утяжеление исходов хирургических
и микроэлементов, массовым применением лекар- вмешательств, ранее протекавших без осложнений,
ственных препаратов и т.д. В результате иммунные В силу вышесказанного, совершенно очевидно, нарушения на популяционном уровне приобретают что совершенствование системы отечественного
генерализованный характер и, безусловно, являют- здравоохранения сегодня немыслимо без активного
ся одной из стержневых проблем патологии челове- внедрения в практику высокоспециализированной
ка. Следствием данного процесса является повыше- и рационально организованной иммунологической
ние частоты воспалительных, аллергических и ауто- службы. Насущная необходимость в создании такой
иммунных заболеваний, злокачественных новообра- службы была впервые обозначена еще в 1973 году в
зований. На фоне нарушений функционирования докладе научной организации ВОЗ по проблемам
__________________________________________________ клинической иммунологии. В 80-х годах в нашей
Адрес для переписки: стране издается Приказ М3 СССР № 539 от 18.04.86
6300099, Новосибирск, ул. Ядринцевская 14, «Об организации лабораторий клинической имму-
Институт клинической иммунологии СО РАМН. нологии» и принимается Решение Коллегии М3 Академик РАМН, проф. Козлов В.А. СССР от 22.08.90 «О развитии клинической имму-
Тел.: (3832) 22-26-74, факс: 3832-22-70-28. нологии в стране», в 1995 году в номенклатуру вра-
E-mail: niiki @ online.nsk.su чебных специальностей вводится должность врача
аллерголога-иммунолога. В условиях реформ и переходной экономики разработка базисных принципов организации в структуре многопрофильной больницы высокоэффективной иммунологической службы не потеряла своей актуальности. Более того, в настоящее время данная проблема требует безотлагательного решения, так как одним из приоритетных направлений социальной политики государства признается охрана здоровья населения (Постановление Правительства Российской Федерации №1202-р от 31.08.2000 г. «Концепция охраны здоровья населения РФ на период до 2005 года»).
Поскольку современная иммунология из науки о защите организма от инфекций превратилась в об-
щеклиническую дисциплину, можно утверждать, что состояние иммунологической службы отражает в целом уровень развития здравоохранения и является, своего рода, «интегральным» показателем эффективности работы медицинских лечебно-диагностических учреждений. Однако, к сожалению, приходится констатировать, что понимание органами практического здравоохранения значимости клинической иммунологии в диагностике, патогенезе и лечении основных заболеваний человека очень часто имеет лишь декларативный характер.
De facto структура многопрофильной больницы включает различные административные, лечебные, диагностические и вспомогательные службы (рис. 1А).
А
Многопрофильная больница /\
Административно-хозяйственная Ъ служба ГЪ/ Администрация Бухгалтерия Группа сгат. анализа и т.д.
Лечебные службы Терапевтическая служба Хирургическая служба Педиатрическая служба и т.д.
Лабораторно- диагностическая служба г\/ Общеклиническая лаборатория Отделение функциональной диагностики и т.д.
Вспомогательные службы У Физиоотделение Отделение переливания крови Аптека и т.д.
Многопрофильная больница
Административно-хозяйственная у служба Администрация Бухгалтерия Группа стат. анализа и т.д.
Лечебные службы у Терапевтическая служба Хирургическая служба Педиатрическая служба и т.д.
Лабораторно- диагностическая у служба Г\/ Общеклиническая лаборатория Отделение функциональной диагностики и т.д.
,
Вспомогательные службы Физиоотделение Отделение переливания крови Аптека и т.д.
U\ Иммунологическая \ служба у ГУ Клинико-консультативное отделение Отделение лабораторной диагностики и мониторинга Отделение иммунотерапии и клеточных технологий
Рис. 1. Структура многопрофильной больницы: состояние de facto (А) и с включением иммунологической службы (Б)
При этом врачи-иммунологи и/или иммунологи-ла-боранты, которые специализированы в области иммунодиагностики и иммунотерапии, «растворены» в рамках традиционно существующих подразделений. На наш взгляд, именно вследствие слабой организации иммунологической службы, запрос на активное внедрение в практику новых иммунологических методов диагностики и лечения очень часто оказывается нереализованным, и высокоэффективные научные разработки современной клинической иммунологии остаются вне поля деятельности лечащих врачей.
В связи с этим, нам представляется чрезвычайно важным и абсолютно необходимым формирование специализированной иммунологической службы, включение которой в структуру многопрофильной больницы может существенно повысить эффективность оказания медицинской помощи населению. На рисунке 1Б схематично представлен один из возможных вариантов организации такой службы, которая, на наш взгляд, должна включать три функциональных подразделения: клинико-консультативное отделение, отделение лабораторной диагностики и мониторинга, а также отделение иммунотерапии и клеточных технологий. Безусловно, для принятия решения о создании иммунологической службы и реализации такого решения в практическом здравоохранении требуется разработка соответствующих нормативных документов, как на региональном, так и на федеральном уровне. Но уже сейчас внедрение и развитие иммунологической службы можно и необходимо начинать с подготовки врачей - клиничес-
ких иммунологов и создания иммунологических лабораторий.
За последние годы показания к иммунологическому обследованию значительно расширились и самые различные области клинической медицины все более нуждаются в помощи иммунологической лаборатории. Примером может служить использование иммунодиагностики в гематологии, где окончательный диагноз лейкоза с уточнением его типа невозможен без соответствующего иммунофенотипичес-кого анализа лимфоцитов периферической крови и костного мозга. Преимущество использования иммунологических методов обследования заключается в их высокой чувствительности и специфичности. При правильном выборе иммунологические методы диагностики позволяют в 76,8% случаев помочь в постановке клинического диагноза. При многих заболеваниях иммунологическая лаборатория может оказаться полезной при оценке прогноза заболевания, стойкости ремиссии, вероятности рецидива, полноты выздоровления. Тем не менее, в настоящее время иммунологические тесты составляют не более 6,5% объема исследований клинико-диагностичес-ких лабораторий России [1].
Существующая реальность такова, что в большинстве лечебных учреждений, включая даже многопрофильные больницы, в штатном расписании либо отсутствует, либо остается вакантной специальность врача-иммунолога, а лечащие врачи имеют недостаточную подготовку по вопросам клинической иммунологии. В силу этого иммунотропные препараты, которые все более широко начинают приме-
Иммунологическая служба
Клинико-консультативное
отделение
Иммунолог-
консультант,
курирующий
профильные
Консультация №1
Программа
иммунологического
обследования
Отделение лабораторной диагностики и мониторинга
Обследование
/\ Консультация №2
Анализ результатов обследования. Программа иммунотерапии
Отделение иммунотерапии и клеточных технологий
Мониторинг
V V V у
Иммунотерапия
Консультация №3
Анализ результатов лечения. Программа иммунореабилитации
Хирургическое отделение
Рис. 2. Схема взаимодействия лечебных отделений и подразделений иммунологической службы (на примере лечения больных с хирургическим сепсисом)
Клиника иммунопатологии
Отделение патологии клеточного иммунитета
Отделение патологии гуморального иммунитета
Отделение
аллергологии
Онкология
Ревматоидный артрит
Внутриклеточная
инфекция
Вирусная инфекция
Атеросклероз
СКВ
Заболевания бронхолегочной системы, желудочно-кишечного тракта
ЛОР-патология
Поллиноз
Атопический дерматит Атопическая бронхиальная астма
Рис. 3. Структура клиники иммунопатологии, организованной на основе эффекторных механизмов функционирования иммунной системы
няться в комплексном лечении различных заболеваний, нередко назначаются врачами без учета особенностей и степени тяжести иммунологических расстройств [2]. В этой связи при организации иммунологической службы необходимо четко обозначить те функции и задачи, которые должен выполнять и решать клинический иммунолог в обеспечении ле-чебно-диагностического процесса на базе многопрофильной больницы. Известно, что перечень заболеваний, в патогенезе которых ведущую роль играют расстройства иммунной системы, включает четыре основные группы, а именно: иммунодефициты, аллергические, аутоиммунные и онкологические заболевания. Однако претендовать на работу с больными, имеющими указанные иммунопатологические синдромы, клинический иммунолог общего профиля не может по той простой причине, что традиционно диагностикой и лечением данных заболеваний занимаются такие «узкие» специалисты, как пульмонологи, онкологи, гематологи, ревматологи, эндокринологи и т.д. Конечно же, врач-иммунолог просто обязан разбираться в нюансах и особенностях иммунодиагностики, иммунопатогенеза и иммунотерапии данных заболеваний. И, несмотря на то, что непосредственное лечение больного проводится лечащим врачом соответствующей специальности, клинический иммунолог может и должен взять на себя роль консультанта. В этом случае задачей врача-им-мунолога будет являться помощь в выборе необходимых методов лабораторного обследования, определение иммунологического диагноза, назначение адекватной иммунотерапии или иммунопрофилактики возможных осложнений, составление плана им-мунореабилитационных мероприятий на амбулаторном этапе лечения.
Другое дело, когда врач-иммунолог работает в высокоспециализированном отделении и занимается иммунопатологией в пределах определенной но-
зологической формы: иммуногематолог, иммунолог-ревматолог, иммуноэндокринолог и т.д. По-видимо-му, это направление также получит свое дальнейшее развитие.
Следует особо подчеркнуть, что предлагаемая нами модель организации иммунологической службы не является исключительно теоретической или умозрительной. Так, многолетний опыт совместной работы сотрудников Института клинической иммунологии СО РАМН с врачами отделений хирургического профиля шести крупных многопрофильных больниц г. Новосибирска показал, что внедрение в практику современных методов иммунодиагностики и цитокинотерапии позволяет снизить летальность больных с хирургическим сепсисом с 19,6 до 5,3%, в том числе больных с тяжелым сепсисом с 47 до 13,6% [3, 4]. Во многом это стало возможным благодаря четкой организации лечеб-но-диагностического процесса в соответствии о предлагаемыми нами принципами (рис. 2). Взаимодействие врачей-хирургов и врачей-иммуноло-гов было организовано по принципу «сообщающихся сосудов» с постоянным обменом информацией о состоянии больного, динамике развития заболевания, результатах клинико-лабораторного и иммунологического обследования, эффективности проводимого лечения.
Проводимые реформы здравоохранения уже сейчас переориентировали руководителей на интенсификацию деятельности своих лечебно-диагностических учреждений, поиск новых организационных моделей, обеспечивающих населению медицинскую помощь установленного объема и качества при рациональном использовании ресурсов. При этом не исключено, что в недалеком будущем базисные принципы организации лечебных учреждений могут кардинальным образом измениться. Понимая исключительную роль иммунной системы в защите организ-
ма человека от неблагоприятных факторов внешней среды, в сохранении и поддержании внутреннего гомеостаза, мы считаем наиболее рациональным формирование структуры многопрофильной больницы на основе эффекторных механизмов функционирования иммунной системы (рис. 3). В этом случае клиника иммунопатологии могла бы состоять, как минимум, из трех структурно-функциональных блоков: отделения патологии клеточного иммунитета, отделения патологии гуморального иммунитета и отделения аллергологии. Такой принцип организации позволил бы сконцентрировать работу основных и вспомогательных служб на диагностике и лечении, казалось бы, несовместимых по меркам нынешнего времени заболеваний, основой которых являются общие иммунопатогенетические механизмы. Пока мы не знаем, как будет структурирована клиника будущего на самом деле, и предлагаемый нами подход является лишь одним из возможных вариантов, который мы выносим на обсуждение медицинским сообществом.
Список литературы
1. Бутина Л.В. Проблемы использования иммунологических методов диагностики в современном здравоохранении // Материалы научно-практичес-кой конференции «Стратегия развития регионарного здравоохранения».- РИО УНИИОИЗ.- М., 2000.-С. 120-123.
2. Земсков В.М., Земсков А.М. Принципы дифференцированной иммунокоррекции // Иммунология.- 1996.- № 3,- С. 4-6.
3. Останин A.A., Леплина О.Ю., Тихонова М.А., Зайнутдинов Ю.Г., Стрельцова Е.И., Овечкин A.B., Черных Е.Р. Хирургический сепсис. I. Иммунологические маркеры системной воспалительной реакции // Вест. Хирургии,- 2002,- Т. 161, № 3.- С. 101-107.
4. Останин A.A., Зайнутдинов Ю.Г., Стрельцова Е.И., Овечкин A.B., Агеев Н.Л., Леплина О.Ю., Тихонова М.А., Черных Е.Р. Хирургический сепсис. II. Эффективность иммунотерапии рекомбинантным интерлейкином-2 // Вест. Хирургии,- 2002,- Т. 161, № 4,- С. 79-84.
поступила в редакцию 04.11.2003 принята к печати 28.12.2003
