CC BY
59
№ 1 - 2013 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 612.017:616.91 -002.151+616.61 -008.6]-085
ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ ПРИ
РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ТЕРАПИИ
1 12 Л. М. Киселева , Ю. П. Грузинцева ’
1ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» (г. Ульяновск)
2ГБУЗ РМ «Республиканская инфекционная клиническая больница» (г. Саранск)
Обследовано 46 пациентов со среднетяжелой формой геморрагической лихорадки с почечным синдромом: больные контрольной группы (n = 33) получали базисную терапию, основной (n = 13) дополнительно комплекс дезоксирибонуклеината натрия с железом. Максимальные сдвиги отмечались в олигоурию (уменьшение в 1,4 раза числа CD4+, увеличение в 1,7 раза уровня CD8+, снижение иммунорегуляторного индекса в 2,3 раза). В полиурию в контрольной группе сохранялась недостаточность Т-хелперного звена у 63,6 % больных. В основной группе у 76,9 % пациентов отмечался рост уровня CD3+ и CD4+ на фоне повышения содержание CD8+.
Ключевые слова: хантавирусная инфекция, клеточный иммунитет, комплекс
дезоксирибонуклеината натрия с железом.
Киселева Любовь Михайловна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных и кожно-венерических болезней ФГБОУ ВПО«Ульяновский государственный университет», рабочий телефон: 8 (8422) 98-79-81, e-mail:
Г рузинцева Юлия Петровна — аспирант кафедры инфекционных и кожно-венерических болезней ФГБОУ ВПО«Ульяновский государственный университет», врач-инфекционист ГБУЗ РМ «Республиканская инфекционная клиническая больница», e-mail: [email protected]
Введение. Эпидемиологическая ситуация по уровню заболеваемости геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС) на территории Приволжского федерального округа (ПФО) в течение последнего десятилетия оставалась напряженной: в регионах округа было зарегистрировано 77,9 % случаев ГЛПС [1]. В период с 2001 по 2010 год в сравнении с Российской Федерацией уровень заболеваемости в ПФО был превышен в 4 раза, составляя 20,6 на 100 тыс. населения в Поволжье и 5,2 на 100 тыс. населения в целом по России. В Мордовии аналогичный показатель в среднем был равен 16,0 на
100 тыс. населения. Становится все более очевидным, что ведущую роль в патогенезе ГЛПС играют клеточные факторы иммунитета, изменение содержания которых может служить прогностическим критерием, определяющим течение ГЛПС [4, 7, 10].
Многогранность механизмов поражения клеток-мишеней при ГЛПС послужили причиной проведения изучения иммунного статуса.
Цель работы: оценить значимость параметров клеточного иммунитета в патогенезе среднетяжелой формы ГЛПС и изучить изменение данных показателей в условиях базисной терапии и при влиянии иммунотропной терапии.
Материалы и методы. В период с 2009 по 2012 год было обследовано 46 пациентов с верифицированным диагнозом ГЛПС средней степени тяжести в возрасте 18-58 лет. Оценка степени тяжести проводилась по классификации В. И. Рощупкина [8], согласно которой среднетяжелое течение сопровождается умеренно выраженными симптомами интоксикации и геморрагическим синдромом, повышением температуры до 39,5 °С, олигоурией в пределах 300-900 мл мочи в сутки, максимальным повышением мочевины до 19 ммоль/л, креатинина — до 300 мкмоль/л. Из исследования исключались лица, имевшие тяжелую сопутствующую соматическую патологию, а также поступившие в поздние сроки. Обследование проводилось на базе ГБУЗ РМ «Республиканская инфекционная клиническая больница» г. Саранска. Пациенты были разделены на 2 группы: больные контрольной группы (п = 33) получали общепризнанное лечение, в схему терапии в основной группе (п = 13) дополнительно включался комплекс дезоксирибонуклеата натрия с железом («Ферровир», ЗАО ФП «Техномедсервис», Россия, рег. № 000630/01 от 08.12.2006), вводимый внутримышечно в суточной дозе 75 мг с интервалом 48 часов, всего на курс 5 инъекций. «Ферровир» относится к фармакологической группе противовирусных средств с иммуномодулирующими свойствами [5]. Реакций и осложнений, потребовавших отмены препарата и прекращения лечения, отмечено не было. Группы сравнения были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести заболевания и тактике базисной терапии. Группу доноров составили 15 практически здоровых лиц.
Для оценки состояния иммунной системы изучали параметры клеточного (уровень CD3+, CD4+, CD8+, иммунорегуляторного индекса (ИРИ) (СD4+/CD8+)) иммунитета в олигоурию (5-8 день) и полиурию (15-18 день болезни). Фенотипирование лимфоцитов проводили стрептавидин-биотиновым методом [3]. С целью решения вопроса о достоверности полученных данных и их сравнения все результаты обработаны методом вариационного анализа с использованием ^критерия Стьюдента. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
Результаты работы и их обсуждение. В ходе настоящей работы впервые было исследовано содержание субпопуляций лимфоцитов при ГЛПС в Мордовии (табл.).
Показатели клеточного иммунитета у больных ГЛПС при различных видах терапии
Показатели Дни заболевания и виды терапии М ± т Р доноры Р контрольная группа
CD3+ (Т-лимфоциты общие), 109/л 5-8 день болезни 2,00 ± 0,14 > 0,05 > 0,05
Контрольная группа 2,01 ± 0,15 > 0,05 —
Основная группа 2,48 ± 0,17 < 0,05 < 0,01
Группа доноров 2,05 ± 0,14
CD4+ (Т-хелперы), 109/л 5-8 день болезни 0,86 ± 0,05 < 0,05 > 0,05
Контрольная группа 1,04 ± 0,06 < 0,05 —
Основная группа 1,15 ± 0,06 > 0,05 < 0,01
Группа доноров 1,19 ± 0,12
CD8+ (Т-супрессоры, цитотоксические клетки), 109/л 5-8 день болезни 1,16 ± 0,14 < 0,01 > 0,05
Контрольная группа 0,87 ± 0,15 > 0,05 —
Основная группа 1,11 ± 0,14 < 0,01 > 0,05
Группа доноров 0,68 ± 0,09
ИРИ ^4+^8+) 5-8 день болезни 0,80 ± 0,16 < 0,001 > 0,05
Контрольная группа 1,28 ± 0,14 < 0,01 —
Основная группа 1,27 ± 0,17 < 0,01 > 0,05
Группа доноров 1,86 ± 0,15
Примечание: М — выборочное среднее, т — ошибка среднего, р — критерий достоверности между показателями
Общее количество CD3+ в олиго- и полиурический периоды болезни при среднетяжелом течении ГЛПС достоверно не отличалось от нормы (2,05 ± 0,14 в 1 мкл) (р > 0,05), составляя 2,00 ± 0,14 в 1 мкл в период снижения диуреза и 2,01 ± 0,15 в 1 мкл в полиурию. В основной группе у 61,5 % больных отмечалось повышение содержания CD3+-лимфоцитов в период полиурии: общее количество Т-лимфоцитов достигало 2,48 ± 0,17 в 1 мкл, что в 1,2 раза превышало значение в контрольной группе (р < 0,01). Диаметрально противоположные результаты описаны в других исследованиях: некоторые авторы отмечали снижение уровня СD3 -лимфоцитов в олигоурию и в реконвалесценцию [2, 4] за счет снижения количества СD4+-лимфоцитов, также было отмечена нормализация показателя к клиническому выздоровлению [4]. Достоверное снижение CD3 -клеток в сочетании с существенным угнетением продукции у-ИФН свидетельствует о развивающемся вторичном иммунодефиците и подтверждает преимущественное поражение вирусом ГЛПС Т-лимфоцитарного звена иммунитета [4]. В другой работе получены данные о повышении содержания лимфоцитов по сравнению с донорами [10].
Исследование количества Т-хелперов показало, что на 5-8 день от начала заболевания уровень CD4+ был снижен по сравнению с нормой (1,19 ± 0,12 в 1 мкл) в 1,4 раза, составляя 0,86 ± 0,05 в 1 мкл (р < 0,05). В период полиурии в контрольной группе изменение Т-хелперов носило разнонаправленный характер. Так, у 63,6 % пациентов наблюдалось достоверное снижение содержания CD4+-лимфоцитов (р < 0,05), повышение уровня показателя до 1,28 ± 0,08 в 1 мкл было отмечено у 36,4 % обследованных (р >
0,05). В основной группе число Т-хелперов увеличивалось у 76,9 % больных до донорских значений, составляя 1,26 ± 0,06 в 1 мкл (р > 0,05), снижение уровня CD4+-лимфоцитов сохранялось у 23,1 % больных (0,85 ± 0,07 в 1 мкл; р < 0,05). Аналогичные данные отмечены и в других работах: снижение содержания СD4+ субпопуляции лимфоцитов в олигоурию и реконвалесценцию [2, 4, 6]. Также в литературе описана
разнонаправленность характера изменения содержания Т-хелперов [10]: уменьшение показателя у 52,4 ± 4,9 % обследованных, повышение — у 47,6 ± 4,9 % (р > 0,05). Умеренное снижение CD4+-лимфоцитов, коррелирующее с низким уровнем у-ИФН, означает нарушения в активации клеточного иммунного ответа, так как именно CD4+-клетки предназначены для запуска его адекватных механизмов. Установлено, что существует четкая зависимость содержания CD4+-лимфоцитов от формы тяжести болезни
[2, 4, 9]. Полученные результаты указывают на восстановление содержания Т-хелперов в основной группе.
В нашей работе содержание CD8+ в олигоурию превышало донорские значения в 1,7 раза (1,16 ± 0,14 в 1 мкл; p < 0,01). В контрольной группе уровень цитотоксических лимфоцитов снижался до нормы, однако в основной группе сохранялось повышенное значение концентрации CD8+-лимфоцитов (1,11 ± 0,14; p < 0,01) у 84,67 % обследованных. Неоднородные результаты получены в других исследованиях: описано аналогичное нашим данным повышение уровня CD8+-клеток в разгар болезни [2, 6] и снижение показателя в олигоурию и реконвалесценцию [4, 10]. В некоторых работах показано, что снижение содержания клеток свидетельствует о продолжающейся персистенции вируса, и существует обратная зависимость возрастания величины СD8+-лимфоцитов от тяжести болезни [2, 4]. Также есть мнение, что повышение количества цитотоксических лимфоцитов, по-видимому, функционально не имеет большого значения, так как увеличение содержания CD8+ при ГЛПС не сопровождается повышением их активности
[7].
При оценке ИРИ было выявлено, что в начале заболевания показатель был в снижен 2,3 раза, составляя 0,80 ± 0,16 (p < 0,01). В контрольной и основной группах в полиурию ИРИ оставался сниженным в 1,5 раза, составляя 1,28 ± 0,14 и 1,23 ± 0,17 (p < 0,01) соответственно. В литературе описано, что снижение показателя характерно для ГЛПС [2] и зависит от степени тяжести инфекции. Однако в некоторых работах отмечалось уменьшение величины ИРИ лишь при тяжелой форме болезни [6] или, наоборот, повышение значения индекса [10].
Таким образом, при изучении параметров клеточного иммунитета было выявлено, что в период снижения диуреза наблюдалось уменьшение в 1,4 раза числа Т-хелперов, а также повышение активности Т-супрессоров в 1,7 раза и снижение величины ИРИ в 2,3 раза. К полиурии сохранялась недостаточность Т-хелперного звена у 63,6 % больных ГЛПС, в 1,8 раза оставался сниженным ИРИ. Применение «Ферровира» оказывало иммуностимулирующий эффект: у 61,5 % обследованных отмечался рост общего уровня Т-лимфоцитов и Т-хелперов относительно олигоурии, у 84,67 % оставалось повышенным содержание Т-супрессоров.
Выводы
1. У больных ГЛПС наблюдаются изменения со стороны клеточных факторов защиты, свидетельствующие о включении иммунных механизмов в патогенез заболевания. В период снижения диуреза наблюдалось уменьшение в 1,4 раза числа Т-хелперов на фоне повышения активности Т-супрессоров в 1,7 раза и снижение величины ИРИ в 2,3 раза. К периоду полиурии в контрольной группе сохранялась недостаточность Т-хелперного звена у 63,6 % больных ГЛПС, в 1,8 раза оставался сниженным ИРИ.
2. Включение в комплексную терапию больных ГЛПС «Ферровира» оказывало иммуностимулирующий эффект: у 76,9 % обследованных отмечался рост общего уровня Т-лимфоцитов и Т-хелперов относительно олигоурии, у 84,67 % оставалось повышенным содержание Т-супрессоров.
Список литературы
1. Анисимова Т. А. Современное состояние заболеваемости геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в регионах Приволжского федерального
округа / Т. А. Анисимова, Э. В. Ефимова // Материалы IV Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. Москва, 26-28 марта, 2012.
— М., 2012. — С. 215.
2. Иванис В. А. Иммунопатогенез, клиника, иммунокорригирующая терапия геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) в регионе циркуляции разных серотипов хантавируса : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / В. А. Иванис. — М., 2005. — 52 с.
3. Лебедев К. А. Иммунная недостаточность (выявление и лечение) / К. А. Лебедев, И. Д. Понякина. — М. : Медицинская книга ; Н. Новгрод : Изд-во НГМА, 2003. — 443 с.
4. Мурзабаева Р. Т. Система интерферона и иммунный статус больных
геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, разработка новых способов терапии : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Р. Т. Мурзабаева. — М., 2003. — 53 с.
5. Носик Д. Н. Ферровир : опыт применения в экспериментальной и лечебной практике / Д. Н. Носик, Э. Н. Каплина. — М. : Научная книга, 2005. — 79 с.
6. Образцов Ю. Г. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
у военнослужащих в Приморском крае : клинико-эпидемиологическая
характеристика и возможности этиотропной терапии : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Ю. Г. Образцов. — СПб., 2005. — 20 с.
7. Перевертень Л. Ю. Состояние местной иммунной защиты при геморрагической лихорадки с почечным синдромом : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Л. Ю. Перевертень. — Владивосток, 2005. — 23 с.
8. Рощупкин В. И. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом : учебнометодическое пособие для субординаторов, интернов, слушателей ФПК / В. И. Рощупкин, А. А. Суздальцев. — Самара : СГМУ, 1995. — 48 с.
9. Самонина С. В. Клинико-иммунологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом / С. В. Самонина // Материалы III Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням, Москва, 28-30 марта, 2011.
— М., 2011. — С. 329-330.
10. Юдинцева Е. В. Клинико-иммунологическая характеристика и иммуноактивная терапия больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е. В. Юдинцева. — СПб., 2009. — 21 с.
IMMUNOLOGICAL CHARACTERISTIC OF HEMORRHAGIC FEVER WITH RENAL SYNDROME AT DIFFERENT TYPES
OF THERAPY
1 12 L. М. Kiseleva , Y. P. Gruzintseva ’
1FSBEIHPE «Ulyanovsk State University» (Ulyanovsk c.)
2SBHE RM «Republican Infectious Hospital» (Saransk c.)
46 patients with medium-weight form of hemorrhagic fever with renal syndrome are surveyed: patients of control group (n = 33) received basic therapy, patients of main group (n = 13) received in addition complex desoxiribonucleate sodium with iron. The maximum shifts became
perceptible in oliguria (CD4+ decreased in 1,4 times, level CD8+ increased in 1,7 times, immunoregulatory index decreased in 2,3 times). Failure of T-helper link at 63,6% of patients remained in polyuria in control group. CD3+ and CD4+ level increased against rising of CD8+ content in the main group at 76,9% of patients.
Keywords: Hunt virus infection, cellular immunity, complex desoxiribonucleate sodium with iron.
About authors:
Kiseleva Lyubov Mikhaelovna — doctor of medical sciences, professor, head of infectious and dermatovenerologic diseases chair at FSBEI HPE «Ulyanovsk State University», office phone: 8 (8422) 98-79-81, e-mail: [email protected]
Gruzintseva Julia Petrovna — post-graduate student of infectious and dermatovenerologic diseases chair at FSBEI HPE «Ulyanovsk State University», infectiologist at SBHE RM «Republican Infectious Hospital», e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. Anisimov T. A. Current state of case rate hemorrhagic fever with renal syndrome in regions of the Volga federal district / T. A. Anisimov, E. V. Yephimov // Materials IV of the Annual All-Russian congress on infectious diseases. Moscow, on the 26-28th of March, 2012. — M, 2012. — P. 215.
2. Ivanis V. A. Immunopathogenesis, clinic, immunocorrective therapy of hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS) in the region of circulation of different serotypes Hunt virus: autoref. dis. ... Dr.s of medical sciences / V. A. Ivanis. — M, 2005. — 52 P.
3. Lebedev K. A. Immune failure (identification and treatment) / K. A. Lebedev,
I. D. Ponyakina. — M: Medical book; N. Novgorod: NSMA publishing house, 2003. — 443 P.
4. Murzabayeva R. T. System of interferon and the immune status of patients with hemorrhagic fever with renal syndrome, development of new ways of therapy: autoref. dis. ... Dr.s of medical sciences / R. T. Murzabayeva. — M, 2003. — 53 P.
5. Nosik D. N. Ferrovir: experience of application in experimental and medical Practice / D. N. Nosik, E. N. Kaplina. — M: Scientific book, 2005. — 79 P.
6. Obraztsov Y. G. Hemorrhagic fever with renal syndrome at the military personnel in Primorsky Krai: clinical and epidemiological characteristic and possibilities of causal treatment: autoref. dis. ... cand. medical sciences / Y. G. Obraztsov. — SPb. 2005. — 20 P.
7. Pereverten L. Y. State of local immune protection at hemorrhagic fever with renal syndrome: autoref. dis. ... cand. medical sciences / L. Y. Pereverten. — Vladivostok, 2005. — 23 P.
8. Roschupkin V. I. Hemorrhagic fever with renal syndrome: educational and methodical guidance for clerks, interns, listeners of FAT / V. I. Roschupkin, A. A. Suzdaltsev. — Samara: SSMU, 1995. — 48 P.
9. Samonina S. V. Clinical and immunological features of hemorrhagic fever with renal syndrome / S. V. Samonin // Materials III of the Annual All-Russian congress on infectious diseases, Moscow, on the 28-30th of March, 2011. — M, 2011. — P. 329330.
10. Yudintseva E. V. Clinical and immunological characteristic and immunoactive therapy of patients by hemorrhagic fever with renal syndrome: autoref. dis. ... cand. medical sciences / E. V. Yudintseva. — SPb. 2009 . — 21 P.
