CC BY
64
Литература
1. Кокряков В.Н. Очерки о врожденном иммунитете. - СПб.: Наука, 2006. - 261 с.
2. Макаров О.В., Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В. и др. Невынашивание беременности, инфекция, врожденный иммунитет. - М.: Гэотар-Медиа, 2007.
3. Ганковская О.А., Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В. и др. Роль Toll-подобных рецепторов и дефенсинов в противомикробной защите уро-генитального тракта женщин // Журн. микробиол., эпидемиол. и имму-нобиол. 2008. № 1. С. 46 - 50.
4. Schwaab M., Gurr A., Hansen S. et al. Human beta-defensins in different states of diseases of the tonsilla palatine // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2010. 267 (5). P. 821 - 830.
5. Pacova H., Astl J., Martinek J. The pathogenesis of chronic inflammation and malignant transformation in the human upper airways: the role of be-ta-defensins, eNOS, cell proliferation and apoptosis // Histol. Histopathol. 2009. 24 (7). P. 815 - 820.
6. Wang C., Dong Z., Yang Z. Expression of human beta-defensin in palatine tonsil // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2004. 18 (3). P. 129 - 131.
7. Гланц С. Медико-биологическая статистика. - М.: Практика, 1999. - 459 с.
Иммунологическая эффективность вакцинации против дифтерии и коклюша у детей с патологией нервной системы (данные предварительных исследований)
С.П. Каплина1 ([email protected]), О.В. Иозефович2 ([email protected])
Специализированный психоневрологический дом ребенка № 13, Санкт-Петербург 2ФГУ «НИИ детских инфекций» ФМБА, Санкт-Петербург
Резюме
Представлены данные о течении вакцинального процесса и специфическом антителообразовании у 128 детей в возрасте от года до пяти лет, привитых вакцинами АКДС (73 ребенка) и Инфанрикс (55 детей). Поражение нервной системы имели 64 ребенка (50%), группу сравнения составили 64 практически здоровых ребенка. Поствакцинальный период у 111-ти привитых детей (86,7%) протекал гладко, из них у 85 (83,4%) - бессимптомно. Наслоение интер-куррентных инфекций зарегистрировано у 17 детей (13,3%). Иммунологическая эффективность оценена по уровню антител к дифтерии в РПГА стандартным методом, противоко-клюшных антител - в реакции агглютинации и методом ИФА. После четырехкратной иммунизации титр антител в ИФА в среднем не различался - 40,13 ± 7,81 МЕ/мл (АКДС) и 40,0 ± 15,92 МЕ/мл (Инфанрикс). Дети с низкими титрами и ниже защитного уровня имели в анамнезе перинатальное поражение ЦНС либо синдром Дауна. Через три года после ревакцинации Инфанриксом в 100% случаев и АКДС - в 64,3% отмечено снижение и увеличение частоты серо-негативных лиц.
Ключевые слова: вакцинопрофилактика дифтерии и коклюша, дети с поражением нервной системы, антителообразо-вание, противококлюшные антитела, реакция агглютинации, ИФА
Immunologic Effectiveness of Vaccination against Diphtheria and Pertussis in Children with Pathology of the Nervous System (Preliminary Data of Research)
S.P. Kaplina1 ([email protected]), O.V. lozefovich2 ([email protected])
Specialized Neuropsychiatrie Orphanage № 13, St. Petersburg 2Federal State Institution Research Institute of Childhood Infections, Federal Medical-Biological Agency of Russia, St. Petersburg Abstract
It presents data on vaccination during the process and the specific antibody level in 128 children aged from one year to five years, vaccinated with DTP vaccine (73 children) and Infanrix (55 children). Damage to the nervous system had 64 children (50%), the comparison group were 64 healthy children. Postvaccination period, 111 vaccinated children (86.7%) proceeded smoothly, of whom 85 (83.4%) - no symptoms. Layering intercurrent infections were registered in 17 children (13.3%). Immunological efficacy assessed by the level of antibodies to diphtheria in the passive agglutination test standard method, pertussis antibody in agglutination test and ELISA. After four times of immunization antibody titers in ELISA did not differ in average - 40.13 ± 7.81 IU/ml (DTP) and 40.0 ± 15.92 IU/ml (Infanrix). Children with low and lower protective levels had a history of perinatal CNS lesions or Down syndrome. Three years after revaccination with Infanrix in 100% and DTP in 64.3% decreased and increased frequency of IgG seronegative individuals. Key words: vaccination against diphtheria and pertussis, children with damage to the nervous system, antibody formation, pertussis antibodies agglutination test, ELISA
Введение
В последние годы у педиатров появилась возможность выбора вакцин, предпочтительных для применения у детей, в частности, с поражением нервной си-
стемы [1], так как считавшиеся ранее противопоказаниями хронические болезни рассматриваются сейчас как состояния, требующие первоочередной специфической защиты от ряда инфекций [2].
Противопоказания и список ложных противопоказаний соответствуют рекомендациям ВОЗ, с их помощью удалось резко сократить число необоснованных отводов [3]. На сегодняшний день встает вопрос только о тактике проведения вакцинации детей с хроническими заболеваниями, в частности с поражением ЦНС, - выборе вакцин, сроках вакцинации и ревакцинации.
В настоящее время заболеваемость коклюшем у детей первого года жизни, не получивших вовремя вакцинацию АКДС, достигает по некоторым регионам 200 на 100 тыс. контингента (рис. 1). Особенностью эпидемического процесса последних пяти лет является рост заболеваемости среди подростков, у которых коклюш протекает в основном в легких атипичных формах, в связи с чем остается недиагностированным [Chapman T.M., 2003; Rothstein Е., 2005; Бабаченко И.В., 2006; Медко-ва А.Ю., 2010]. Это повышает риск передачи инфекции детям раннего возраста, среди которых отмечается наибольшее число тяжелых форм коклюша и угрожающих жизни осложнений [4, 5].
Для профилактики коклюша применяются цель-ноклеточные вакцины АКДС, Бубо-Кок и менее ре-актогенные бесклеточные вакцины (Инфанрикс, Пентаксим).
Известно, что с возрастом происходит снижение поствакцинального противококлюшного иммунитета. По данным Е.М. Зайцева с соавт., обследовавших подростков и взрослых в реакции ИФА, только 28% имели защитные титры противококлюшных IgG, а в реакции агглютинации доля лиц с условно защитным уровнем антител была еще ниже и не превышала 9% [6]. В последние 10 лет в геноме В. pertussis произошел ряд изменений, в частности смена аллеля гена Б1-субъединицы коклюшного токсина на «невакцинные» аллели, обладающие высокой вирулентностью [7]. В настоящее время практически все штаммы (100% циркулирующих в Финляндии, 90% - в Голландии, 100% - во Франции и 100% - в России) имеют Б1-субъединицу
типа А, что, возможно, также оказывает влияние на напряженность иммунитета к коклюшу. В связи с возрастным снижением поствакцинального противококлюшного иммунитета в мире разработаны программы ревакцинации подростков и взрослых с использованием бесклеточных вакцин.
Целью данного сообщения было сравнение безопасности и эффективности (по уровню противококлюшных и дифтерийных антител) вакцин цельно-клеточной АКДС и бесклеточной Инфанрикс у детей с поражением нервной системы и здоровых.
Материалы и методы
Для реализации данной цели были проанализированы течение вакцинального процесса и уровень специфического антителообразования у 128 детей (88 детей из Домов ребенка № 12 и 13 и 40 детей, обслуживающихся детской поликлиникой № 45 Санкт-Петербурга) в возрасте от 3-х месяцев до 4-х лет 11 месяцев 29 дней, наблюдавшихся в течение 2009 - 2010 годов. Дети были иммунизированы вакцинами АКДС (73 ребенка) и Инфан-рикс (55 детей).
Поражение нервной системы имели 64 ребенка (50%), в том числе 37 (57,8%) - органическое поражение ЦНС, 15 (23,4%) - последствия перинатальных гипоксических поражений ЦНС и 12 - синдром Дауна (18,8%) (табл. 1). В группу сравнения вошли 64 практически здоровых ребенка, из которых АКДС были привиты 39 детей (60,9%), Инфанрик-сом - 25 (39,1%).
Детей вакцинировали не ранее чем через месяц после острого или обострения хронического заболевания. В поствакцинальном периоде ежедневно проводились врачебный осмотр и термометрия. Отмечали наличие местных и общих поствакцинальных реакций (повышение температуры, недомогание, нарушение сна и аппетита) в течение одного - трех дней после вакцинации. При отсутствии клинических проявлений и температуры вакцинальный процесс считали бессимптомным.
Рисунок 1.
Заболеваемость коклюшем по данным Роспотребнадзора в Санкт-Петербурге (из доклада М.А. Окуневой, 2010)
Таблица 1.
Структура неврологической патологии и вид вакцины
Вид вакцины
нозология Кол-во детей акдс Инфанрикс
абс. % абс. %
Всего с неврологической патологией 64 34 53,1 30 46,9
В т.ч.: • Синдром Дауна 12 7 5
• Резидуально-органические проявления (пороки развития мозга, фетоалкогольный синдром и токсикопатии) 37 18 19
• Последствия гипоксически-ишемического поражения ЦНС (минимальный неврологический дефицит и задержка речевого развития) 15 9 6
Таблица 2.
Сравнительная характеристика вакцинального процесса
Группы детей Всего привито Гладкое течение вакцинального процесса Осложненное течение
всего детей с гладким течением без реакции на прививку с поствакцинальной реакцией заболели после прививки
n % n % n %
С поражением ЦНС 64 50 - 78,1% 46 92 4 8 14* 21,9
Группа сравнения 64 61 - 95,3% 61 100 - - 3* 4,7
Всего 128 111 - 86,7% 107 83,4 4 10,4 17 13,3
* Р < 0,05
Для оценки эффективности вакцинации против дифтерии через месяц и более после трех- или четырехкратного введения вакцин АКДС или Инфанрикс у детей определяли титры антител к дифтерии в РПГА стандартным методом (лаборатория микробиологии ФГУ НИИДИ ФМБА, заведующая - профессор А.С. Кветная). Защитными титрами считали 1/20 log2 или 0,03 МЕ/мл.
Эффективность вакцинации против коклюша определяли по уровню титров притивококлюшных антител в реакции агглютинации (та же лаборатория) и методом ИФА (количественное определение IgG-антител к коклюшному токсину с использованием тест-системы Anti-Bordetella pertussis toxin ELISA. Исследование проводилось в НИИЭиМ им. Пастера, заведующая лабораторией - профессор Л.Я. Цене-ва). Титры менее 1/8 в РА считали отрицательными, более 1/16 - положительными. В ИФА считали отрицательными титры менее 20 МЕ/мл, положительными - более 28 МЕ/мл, пограничными - от 20 до 28 МЕ/мл.
Результаты и обсуждение
Поствакцинальный период у 111 детей (86,7%), иммунизированных против дифтерии и коклюша (табл. 2), протекал гладко, причем у 85 детей (83,4%) - бессимптомно. У 4 детей с поражением ЦНС отмечались поствакцинальные реакции в те-
чение двух суток после прививки, проявившиеся субфебрильной температурой (до 37,5 оС) и незначительным недомоганием (снижение аппетита, капризность). Все симптомы были кратковременными и купировались после назначения симптоматической терапии. Осложненный поствакцинальный период зарегистрирован у 17 детей (13,3%), причем достоверно чаще у детей с неврологической патологией. Это были респираторные заболевания, развившиеся в течение первых 10 дней после вакцинации и проявившиеся в виде ринофарингита. Кроме того, у одного ребенка с синдромом Дауна и первичной цилиарной недостаточностью развилась пневмония и у двоих часто болеющих детей с аденоидами - отит (табл. 2).
В группе здоровых детей поствакцинальных реакций не было, но отмечалось наслоение интеркур-рентных заболеваний.
Проведен анализ течения вакцинального процесса в зависимости от типа введенной вакцины. Отмечено, что у 98,2% детей, иммунизированных Инфанриксом (п = 55), реакций в поствакцинальном периоде не было (табл. 3), только у одного ребенка (1,8%) были отмечены повышение температуры тела до 37,5 оС в течение первых суток и местная реакция.
Поствакцинальные реакции на введение АКДС (п = 73) отмечены в трех случаях (4,1%) - слабая
Таблица 3.
Характеристика поствакцинального периода в зависимости от вида введенной вакцины
Течение поствакцинального периода
Вид вакцины гладкое (абс.) осложненное
всего детей с гладким слабые реакции сильные (абс./%)
течением реакции средней силы реакции
Инфанрикс, п = 55 47 1 8/14,5
АКДС, п = 73 64 1 1 1 9/12,3
Всего 111 2 1 1 17/13,3
Таблица 4.
Средние титры антител к дифтерии у привитых детей
Вид вакцины Количество обследованных детей Среднее геометрическое титров, log2
АКДС 67 8,697 ± 0,36
Инфанрикс 40 7,76 ± 0,39
Всего 107 8,32 ± 0,26
Таблица 5.
Средние титры антител к дифтерии у детей с неврологической патологией
нозология Кол-во детей Всего обследовано Уровень антител к дифтерии,
в общей группе у привитых АКдС у привитых Инфанриксом
Дети с поражением ЦНС 64 60 8,44 ± 0,35 9,19 ± 0,45* 7,51 ± 0,45*
Группа сравнения 64 47 8,23 ± 0,32 8,13 ± 0,33 8,24 ± 062
Всего детей 128 107 8,32 ± 0,26 8,697 ± 0,36 7,76 ± 0,39
*Р < 0,05
общая реакция на первую вакцинацию, реакция средней силы и сильная общая на третью вакцинацию. Достоверных различий в частоте осложненного течения вакцинального процесса в зависимости от вида вакцины не выявлено.
Титры антител к дифтерии были определены у 107 детей (табл. 4). У всех привитых сформировались защитные титры (в среднем 8,32 ± 0,26 ^2). Достоверных различий величины титров в зависимости от вида введенной вакцины не отмечено.
Введение АКДС и Инфанрикса вызывало выработку антител к дифтерии независимо от наличия или отсутствия неврологической патологии. Так, у детей с грубой органической патологией средние титры составили 7,82 ± 0,72 1о^, у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС - 6,82 ± 0,97 1о^. Достоверные различия отмечены только внутри группы детей с поражением ЦНС, привитых разными вакцинами (табл. 5). У детей этой группы, получивших Инфан-рикс (7,51 ± 0,45), титры были хотя и защитными, но достоверно ниже, чем у вакцинированных АКДС (9,19 ± 0,45, Р < 0,05).
Оценка специфического антителообразования к коклюшу проведена у 75 детей, 54 (72%) из них
были серопозитивными в ИФА, в том числе 18 здоровых и 36 детей с неврологической патологией (табл. 6).
Достоверных различий в числе детей с незащитными титрами в группе с поражением ЦНС и здоровых не выявлено, так же как нет существенных различий в числе незащищенных при применении АКДС и Инфанрикса в группе пациентов с поражением нервной системы. Не выявлено различий и в среднегеометрической величине титров у детей с поражением нервной системы и в группе сравнения (табл. 7).
Учитывая отсутствие различия в числе незащищенных в группе сравнения и в группе детей с поражением ЦНС, сходные среднегеометрические величины титров, в дальнейшем сравнение специфического антителообразования у привитых АКДС и Инфанриксом проводили в совокупной группе. Среднегеометрическая величина титров противо-коклюшных ^ после трех- и четырехкратной иммунизации у привитых АКДС и Инфанриксом не различалась, в обоих случаях отмечена тенденция к увеличению средних титров противококлюш-ных антител после ревакцинации: в 1,4 раза - для АКДС и в 1,2 - у привитых Инфанриксом (табл. 8).
Таблица 6.
Специфическое антителообразование у привитых детей
Титры IgG-антител в ELISA EUROIMMUN IgG, МЕ/мл Вид вакцины и количество привитых
акдс Инфанрикс
Дети с поражением ЦНС,п = 49 с титрами < 20 МЕ/мл п = 7 - 23,3% п = 6 - 3 1,6%
с защитными титрами > 20 МЕ/мл п = 23 - 76,7% п = 13 - 68,4%
Среднегеометрическое титров 31,59 ± 6,03 МЕ/мл, п = 30 26,36 ± 4,93 МЕ/мл, п = 19
Группа сравнения, п = 26 с титрами < 20 МЕ/мл п = 8 - 30,8% -
с защитными титрами > 20 МЕ/мл п = 18 - 69,2% -
Среднегеометрическое титров 40,2 ± 18,64 МЕ/мл, п = 26 -
Всего, п = 75 34,69 ± 5,35 МЕ/мл, п = 56 40,2 ± 18,64 МЕ/мл, п = 26
Таблица 7.
Среднегеометрическая величина защитных титров IgG-антител у детей с неврологической патологией
Вид вакцины Титры IgG-антител в ELISA EUROIMMUN IgG, МЕ/мл
группа сравнения (п = 18) с неврологической патологией (п = 36)
АКДС, п = 41 54,4 ± 14,05, п = 18 53,71 ± 9,45, п = 23
Инфанрикс, п = 13 - 59,71 ± 8,93, п = 13
Всего, п = 54 54,4 ± 14,05, п = 18 56,71 ± 6,06, п = 36
Таблица 8.
Титры IgG после трех или четырех прививок
Титры IgG в ELISA EUROIMMUN IgG, МЕ/мл
вакцина трехкратная вакцинация четырехкратная вакцинация
АКДС, п = 41 30,14 ± 6,89, п = 20 40,13 ± 7,81, п = 21
Инфанрикс, п = 13 32,80 ± 11,41, п = 9 40,0 ± 15,92, п = 4
Всего, п = 54 п = 29 п = 25
Для оценки длительности сохранения специфических проведено сравнение среднегеометрического значения титров антител у детей, привитых АКДС и Инфанриксом, через 1, 2 и 3 года после законченной ревакцинации. Через год обследовано 29 детей, среднегеометрическое титров составило 33,28 ± 16,78 МЕ/мл у привитых Инфанриксом и 32,57 ± 10,6 МЕ/мл - АКДС, через 2 года (обследовано 25 детей) титры были 31,66 ± 11,4 и 21,36 ± 9,7 МЕ/мл соответственно. Через 3 года после ревакцинации обследован 21 ребенок (4 привитых Инфанриксом и 17 - АКДС). Из 4-х привитых бесклеточной вакциной все имели титры менее защитного уровня, у привитых АКДС доля незащищенных достигла 64,3%. В группе незащищенных после ревакцинации все дети имели перинатальное поражение ЦНС или синдром Дауна.
Изучение специфических противококлюшных антител в реакции агглютинации выявило вариабельность значений титров антител в диапазоне от 1/16 до
1/256. Всего серопозитивными в реакции агглютинации были 40 из 75 обследованных (53,5%) независимо от вакцины. Доля лиц с низким уровнем антител (1/16) составила 25% со средним уровнем (1/32 - 1/64) -35% и с высокими титрами (1/128 - 1/256) - 40%.
Данные результаты в настоящее время не имеют адекватного объяснения, так как остается неясным, почему дети, привитые Инфанриксом, имели защитные титры антител, выявляемые в РА.
Серонегативными и в РА, и в ИФА после ревакцинации оказались 17 из 75 детей (22,7%). Все эти 17 детей были с органической патологией нервной системы, ДЦП и эпилепсией, 8 из них были привиты Инфанриксом и 9 - АКДС.
Выводы
1. Проведенное исследование выявило достаточно высокую безопасность как клеточной, так и бесклеточной коклюшных вакцин для детей с поражением нервной системы, однако при применении бесклеточной вакцины от-
мечалась выраженная тенденция к меньшей частоте поствакцинальных реакций у привитых.
2. Оценка специфического антителообразования к дифтерии показала, что у всех вакцинированных сформировались защитные титры независимо от вида введенной вакцины и наличия или отсутствия неврологической патологии.
3. Иммунологическая эффективность вакцин по числу серонегативных к коклюшу и средним титрам противококлюшных антител не различалась.
Выявлено, что только в группе детей с поражением нервной системы были незащищенные
от коклюша после законченной иммунизации и среди них отмечалось существенное увеличение числа незащищенных через 3 года после ревакцинации. Это определяет целесообразность продолжения данного исследования и накопления статистического материала, так как стоит вопрос о необходимости проведения второй ревакцинации против коклюша через 3 - 4 года после первой, прежде всего детей с поражением нервной системы, используя бесклеточную коклюшную вакцину как более безопасную для этой категории детей.
Литература
1. Харит С.М., Черняева Т.В., Лакоткина Е.А. и др. Тактика иммунизации ослабленных детей: Пособие для практического врача. - Спб.: НИИДИ, 2007. С. 43 - 89.
2. Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами Национального календаря прививок: Методические указания МУ 3.3.1.1095-02.
3. Семенов Б.Ф., Зверев В.В., Хаитов РМ. Вакцинопрофилактика в XXI веке: настоящее и будущее // Иммунология. 2009. № 6. С. 324, 325.
4. Медкова А.Я., Аляпкина Ю.С., Синяшина Л.Н. и др. Распространенность стертых форм коклюша и анализ фазовых состояний
бактерий Bordetella pertussis // Детские инфекции. 2010. № 4. С. 19 - 22.
Попова О.П., Петрова М.С., Чистякова Г.Г. и др. Клиника коклюша и серологические варианты коклюшного микроба в современных условиях // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. № 1. С. 44 - 46. Зайцев Е.М., Мазурова И.К., Краснопрошина Л.И. и др. Гуморальный противококлюшный иммунитет и распространенность коклюша в популяции // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 2009. № 1. С. 56 - 58.
Мерцалова Н.У, Борисова О.Ю., Шинкарев А.С. и др. Динамика изменений патогенных свойств штаммов Bordetella pertussis // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 2009. № 6. С. 7 - 11.
информация воз
Вирус кори продолжает распространяться в Европейском регионе: ВОЗ призывает страны активизировать ответные действия
(Копенгаген, 25 октября 2011 г.)
Государства-члены Европейского региона ВОЗ продолжают борьбу с непрекращающимся распространением кори: за семь месяцев 2011 года подтверждено свыше 26 000 случаев этой инфекции (на 276% больше по сравнению с сопоставимым периодом в 2007 г.).
«Мы призываем страны отреагировать на эту ситуацию, -заявила Zsuzsanna Jakab, директор Европейского регионального бюро ВОЗ. - Регион поставил перед собой цель добиться элиминации кори к 2015 году, но эти вспышки являются серьезной угрозой для ее достижения. Корь - не такая безобидная инфекция, как думают некоторые. Если мы можем предупредить заболеваемость и смертность, мы обязаны это делать».
С января по июль 2011 года 40 из 53 стран Региона сообщили о 26 025 случаях кори с наибольшем их числом в Западной Европе. Однако эти цифры вследствие неполного и несвоевременного учета расцениваются как заниженные и фактическое число случаев представляется более высоким. В этом году в Регионе от кори погибли девять человек, причем семь из них были старше 10 лет. Преобладающий генотип, циркулирующий в Европейском регионе, - Э4, который начиная с 2008 года является эндемичным в некоторых странах.
Хотя основная заболеваемость отмечается в Западной Европе, все государства-члены находятся под угрозой завоза инфекции. В условиях интенсивных глобальных перемещений населения вирус распространяется и за пределы Европейского региона.
В качестве ответных мер государства-члены расширяют мероприятия по эпидемическому надзору в соответствии с национальными и региональными рекомендациями; некоторые стра-
ны в целях устранения выявленных недостатков изменили свои программы иммунизации, в частности внесли коррективы в календари прививок. Следует всемерно наращивать эти усилия и унифицировать применяемые методы, чтобы иммунизировать всех лиц, не защищенных от кори, и прекратить распространение инфекции. Кроме того, во всех странах предпринимаются меры социальной мобилизации и проводится информационно-разъяснительная работа среди населения и медицинских работников в отношении важности вакцинации.
Во Франции за первые семь месяцев 2011 года зарегистрировано самое высокое число случаев кори (14 025). В ответ на эту вспышку 13 октября в стране начала проводиться национальная коммуникационная кампания.
ЕРБ ВОЗ напоминает всем государствам-членам о следующих ключевых стратегиях для элиминации кори и краснухи, которые необходимо использовать в качестве способа ликвидации текущих и предупреждения новых вспышек: достижение в рамках плановой иммунизации (в том числе на субнациональном уровне) не менее чем 95%-ного охвата прививками двумя дозами вакцины с противокоревым компонентом; предоставление дополнительных возможностей для вакцинации непривитых или не полностью привитых лиц через программы плановой или дополнительной иммунизации; усиление эпидемического надзора в целях выявления, подтверждения и реагирования на каждый случай инфекции; повышение уровня информированности о преимуществах иммунизации среди медицинских работников и населения.
Источник: http://www.euro.who.int/
