CC BY
157
ORIGINAL ARTICLE
КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 615.373:547.962.4].038
Кудашева Э.Ю.1, Лешина С.А.1, Арефьева И.Л.1, Нечаев А.В.1, Борисевич И.В.1, Лебединская Е.В.1, Кормщикова Е.С.2
ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ ПРЕПАРАТОВ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ ЧЕЛОВЕКА НОРМАЛЬНЫХ ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 127051, Москва;
2 Федеральное государственное бюджетное учреждение науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови ФМБА России», 610027, Киров
Состояние инфекционной заболеваемости в нашей стране характеризуется возвратом некоторых вакцино-контролируемых инфекционных заболеваний, в частности, из-за неполного охвата прививками детского контингента и других групп населения. В перечне 35 социально-значимых инфекционных болезней наиболее актуальны такие нозологии, как ветряная оспа, корь, гепатит А, краснуха, столбняк, коклюш и т.д. В связи с этим применение эффективных специфических сывороточных лекарственных препаратов для купирования указанных инфекционных заболеваний является важной задачей здравоохранения. Специфические иммуноглобулины как средства пассивной иммунопрофилактики и/или лечения содержат в качестве основного действующего вещества концентрированную очищенную фракцию иммуноглобулинов класса G плазмы крови здоровых доноров, иммунизированных соответствующими вакцинами, или доноров-реконвалесцентов, с доказанной протективной эффективностью в отношении инфекционных агентов вирусной и бактериальной природы. В статье приведены современные представления о номенклатуре препаратов иммуноглобулинов человека специфических, выпускаемых в разных странах, об особенностях их производства, механизмах реализации фармакологического действия для достижения терапевтического эффекта, значимости результатов оценки показателей качества, эффективности и безопасности, применении для пассивной иммунопрофилактики и/или иммунотерапии инфекционных заболеваний человека. Установлено, что, в различных странах препараты гомологичных специфических иммуноглобулинов зарегистрированы и используются для пассивной иммунопрофилактики и/или терапии 13 инфекционных заболеваний человека. В нашей стране практическая медицина располагает препаратами иммуноглобулинов человека специфическими для лечения и/или профилактики лишь 6 инфекционных заболеваний. Показана актуальность разработки и организации производства в России препаратов иммуноглобулинов человека специфических для управления инфекционными заболеваниями, актуальными для здравоохранения нашей страны.
Ключевые слова: обзор; иммуноглобулины человека; терапевтический эффект; иммунопрофилактика; фармакологическое действие.
Для цитирования: Кудашева Э.Ю., Лешина С.А., Арефьева И.Л., Нечаев А.В., Борисевич И.В., Лебединская Е.В., Кормщикова Е.С. Иммунологическая безопасность препаратов иммуноглобулинов человека нормальных для внутривенного введения. Иммунология. 2017; 38(6): 307-313. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0206-4952-2017-38-6-307-313
Kudasheva E.Yu.1, Leshina S.A.1, Arefeva I.L.1, Nechaev A.V.1, Borisevich I.V.1, Lebedinskaya E.V.1, Kormshchikova E.S.2
IMMUNOLOGICAL SAFETY OF HUMAN NORMAL IMMUNOGLOBULIN PREPARATIONS FOR INTRAVENOUS ADMINISTRATION
1 Federal State Budgetary Institution «Scientific Centre for Expert Evaluation of Medicinal Products» of the Ministry of Health of the Russian Federation, 127051, Moscow, Russian Federation;
2 Federal State Institution of Science «Kirov Research Institute of Hematology and Blood Transfusion of the Federal Medical and Biological Agency», 610027, Kirov, Russian Federation
Pooling plasma derived from at least 1000 healthy donors for organization of industrial production of human immunoglobulin G fractions ensures the substitution effect that is produced by human normal immunoglobulin preparations for intravenous administration in patients with immunodeficiency and that is attributable to the concentration of a wide range of antibodies (present in the donor population) in the main active substance. However this can also give rise to biological impurities in the finished pharmaceutical products that can cause adverse reactions on the part of recipients' immune systems. Immunoglobulin A fraction, complement components, antihemagglutination antibodies (anti-A and anti-B hemagglutinins, anti-D, anti-Kell antibodies), endogenous pyrogens (cellular-tissue immune complexes, complement degradation products, cytokines, etc.), bacterial endotoxins, etc. may cause such adverse reactions as myalgia, arthralgia, back pain, chills, malaise, fever, rash, erythema, itching, hives, hemolytic reactions, anaphylaxis/anaphylactoid reactions, transfusion-related acute lung injury, etc.
17 human normal immunoglobulin preparations for intravenous administration are authorized in Russia (6 of them are
Для корреспонденции: Кудашева Эльвира Юрьевна, канд. мед. наук, начальник лаборатории иммуноглобулинов и препаратов крови Испытательного центра экспертизы качества МИБП Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, E-mail: [email protected]
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
domestically produced) and are recommended for use as immunomodulatory agents for patients with primary and secondary immunodeficiencies. Ensuring the safety of their use is a complex problem which is tackled from the moment the substance is received, and during the production process, evaluation of the finished product's quality and continuous monitoring of adverse reactions arising after the product's administration during the time of product circulation in the market. The article analyses the instructions for use of immunoglobulin preparations for intravenous administration that are authorized in the Russian Federation, as well as the results of postmarketing monitoring performed using three databases (two international and one Russian) — in order to identify the types of adverse reactions observed upon administration of the preparations concerned that have an impact on recipients' immune systems.
The article cites quality parameters of human immunoglobulin preparations for intravenous administration as well as methods of their evaluation which help to predict the immunological safety of preparations during therapeutic use, provided their meet the quality requirements.
The article demonstrates potential safety of various dosage forms of human immunoglobulin preparations for intravenous administration produced by two Russian manufacturers - in terms of the risk of adverse reactions caused by unintended influence on recipients' immune homeostasis — based on retrospective experimental evaluation of immunological safety data.
Keywords: human immunoglobulin preparations for intravenous administration; immunological safety; adverse reactions; instructions for use; post-marketing monitoring.
For citation: Kudasheva E.Yu., Leshina S.A., Arefeva I.L., Nechaev A.V., Borisevich I.V., Lebedinskaya E.V., Kormshchiko-va E.S. Immunological safety of human normal immunoglobulin preparations for intravenous administration. Immunologiya. 2017; 38(6): 307-313. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0206-4952-2017-38-6-307-313
For correspondence: Elvira Yu. Kudasheva, Cand. Sci. Med., Head of the Laboratory of Immunoglobulins and Blood Products of the Testing Centre for Evaluation and Control of Medicinal Immunobiological Products' Quality, Federal State Budgetary Institution «Scientific Centre for Expert Evaluation of Medicinal Products» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Petrovsky boulevard 8, bld. 2, Moscow, 127051, Russian Federation. E-mail: [email protected]
conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 07.10.17 Accepted 10.10.17
Оценка иммунологической безопасности плазмы крови человека является одним из правил её клинического использования, выполнение которого минимизирует риск возникновения таких опасных для жизни реципиента непосредственных и отдалённых посттрансфузионных реакций и осложнений, как анафилактический шок, острый гемолиз, гипертермическая (фебрильная) негемолитическая реакция, крапивница, острое трансфузионно-обусловленное повреждение лёгких, реакция «трансплантат против хозяина» и др.1
Меры по обеспечению иммунологической безопасности трансфузий включают: определение группы крови реципиента по системе АВО, оценку соответствия донора и реципиента по антигену D при переливании больших объёмов свежезамороженной плазмы (более 1 л), проведение биологической пробы.
Переливание плазмы крови показано по витальным показаниям: острый ДВС-синдром, обширные хирургические операции на лёгких, сосудах, головном мозге, острая массивная кровопотеря, острый фульминантный гепатит, цирроз печени и др. Для коррекции таких заболеваний иммунной системы, как первичные иммунодефициты с нарушенной продукцией антител (врождённой агаммоглобулинемии и ги-погаммаглобулинемии, синдрома Вискотта—Олдрича и др.), вторичные иммунодефицитные состояния (множественной миеломе с тяжёлой формой вторичной гипогаммаглобули-немии и рецидивирующими бактериальными инфекциями при неэффективности вакцинации пневмококковой вакциной, гипогаммаглобулинемия у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток), в качестве иммуномодулирующих средств рекомендовано применение производных свежезамороженной плазмы — препаратов иммуноглобулинов человека нормальных (ИГЧН) для внутривенного введения [1]. Они представляют группу иммунобиологических лекарственных препаратов, основным действующим веществом которых является концентрирован-
1Приказ Минздрава России от 02.04.2013 № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов».
ная иммунологически активная фракция иммуноглобулинов
G, выделенная из плазмы крови человека. Использование пула плазмы не менее чем от 1000 здоровых доноров является обязательным требованием к производству препаратов ИГЧН для внутривенного введения с целью обеспечить присутствие в готовых лекарственных формах широкого спектра антител донорской популяции [2, 3].
Соответственно, риск развития нежелательных реакций со стороны иммунной системы реципиента препарата ИГЧН для внутривенного введения при объединении такого значительного количества донорского материала вероятен и требует оценки.
Цель работы — провести анализ характера нежелательных реакций при терапевтическом использовании разрешённых к применению в Российской Федерации препаратов иммуноглобулинов человека (ИГЧН) для внутривенного введения, связанных с влиянием на иммунную систему реципиентов, возможных причин их возникновения, мер, предпринимаемых производителями для минимизации риска их развития, и ретроспективно оценить профиль иммунологической безопасности выбранных серий отечественных препаратов ИГЧН для внутривенного введения.
Материал и методы
Чтобы проанализировать характер возможных нежелательных реакций при введении препаратов ИГЧН для внутривенного введения, связанных с влиянием на иммунную систему реципиента, проводили анализ Инструкций по применению 17 препаратов ИГЧН для внутривенного введения, разрешённых к применению в РФ: («Флебогамма® 5%» (Институто Гри-фолз С.А., Испания), «Интраглобин» (Биотест ФармаГмбХ, Германия), «Интратект» (Биотест ФармаГмбХ, Германия), «Привиджен», (СиЭсЭл Беринг АГ, Швейцария), «И.Г. Вена
H.И.В.» (КедрионС.п.А., Италия), «И.Г Вена» (КедрионС.п.А., Италия), «Гамунекс®-С», (ГрифолзТерапьютикс Инк, США), «Иммуноглобулин Сигардис» (ООО «Сигардис Рус»), «Иммуноглобулин Сигардис МТ» (ООО «Сигардис Рус»), «Окта-гам» (Октафарма Фармацевтика ПродуктионсгесмбХ), «Окта-гам® 10%» (Октафарма Фармацевтика ПродуктионсгесмбХ), «Габриглобин®-IgG» (Общество с ограниченной ответственностью «Иммуно-Гем» (ООО «Иммуно-Гем»), «Габриглобин
(иммуноглобулин человека нормальный) (Ивановская ОСПК ГУЗ, Россия), «Имбиоглобулин» (ФГУП «НПО «Микроген»), «Иммуновенин®» (ФГУП «НПО «Микроген»), «Иммуноглобулин человека нормальный» (ФГУП «НПО «Микроген»), «Иммуноглобулин человека нормальный» (Нижегородская ОСПК им. Н.Я. Климовой ГУЗ) [4].
Анализ результатов пострегистрационного мониторинга препаратов ИГЧН для внутривенного введения осуществляли с использованием информации, полученной из трёх баз данных: международной базы данных VigiBase Уппсальского центра мониторинга ВОЗ (UMC, Швеция) (глубина поиска охватывала 47 лет наблюдений за безопасностью всех зарегистрированных в мире лекарственных препаратов (ЛП) (с 01.01.1968 по 14.04.2016 г), российской базы данных АИС-Росздравнадзор-Фармаконадзор (АИС), (глубина поиска охватывала 7 лет наблюдений за безопасностью всех зарегистрированных в России лекарственных препаратов (с 24.11.2008 по 16.04.2016 г), российской базы данных Роспо-требнадзора (глубина поиска составила 7 лет наблюдений (с 01.01.2008 по 31.12.2016 г.).
Ретроспективную оценку профиля иммунологической безопасности препаратов ИГЧН для внутривенного введения двух отечественных производителей (126 коммерческих серий препарата ИГЧН, лиофилизата для приготовления раствора для внутривенного введения (препарат I) и 46 коммерческих серий препарата ИГЧН, раствора для инфу-зий (препарат II) проводили с использованием результатов экспериментальных значений показателей «Подлинность», «Электрофоретическая однородность», «Фракционный состав», «Молекулярные параметры», «Пирогенность» (МУК 4.1/4.2.588—962 или ФС 42-3874—993), «Антикомплементарная активность» (МУК 3.3.2.1063—01), «Анти-А и анти-В гемагглютинины» (ОФС.1.8.2.0005.15. Определение Анти-А и анти-В гемагглютининов в препаратах иммуноглобулинов человека) [5].
Для определения содержания иммуноглобулина класса А в препаратах ИГЧН для внутривенного введения двух отечественных производителей (12 коммерческих серий препарата ИГЧН, лиофилизата для приготовления раствора для внутривенного введения (препарат I) и 6 коммерческих серий препарата ИГЧН, раствора для инфузий (препарат II)) применяли метод кинетической нефелометрии с использованием анализатора IMMAGE®800, «Beckman Coulter» с использованием наборов реагента «Иммуноглобулин А в низкой концентрации (Low Concentration Immunoglobulin А, IGALC)», предназначенного для количественного определения низких концентраций иммуноглобулина А в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) (аналитический диапазон для сыворотки составляет 108—22680 мг/л).
Оценку содержания «Анти-D антител» в препаратах ИГЧН для внутривенного введения двух отечественных производителей (12 коммерческих серий препарата ИГЧН, лиофилизата для приготовления раствора для внутривенного введения (препарат I) и 6 коммерческих серий препарата ИГЧН, раствора для инфузий (препарат II)) проводили методом гемагглютинации в геле (Метод В) (ОФС.1.8.2.0004.15 Испытание на анти-D антитела в лекарственных препаратах иммуноглобулинов человека) [6].
Все экспериментальные исследования проводили в Испытательном центре экспертизы качества МИБП ФГБУ «НЦЭСМП»
2Методы контроля медицинских иммунобиологических препаратов, вводимых людям: МУК 4.1 ./4.2.588—96.
'Определение антикомплементарной активности препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения: методические указания МУК 3.3.2.1063—утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 12.07.2001.
ORIGINAL ARTICLE
Минздрава России на (аттестованном, калиброванном) оборудовании, прошедшем метрологическую поверку.
Статистическую интерпретацию результатов осуществляли при нахождении минимального и максимального значений показателей, среднее характеризовали значениями медианы [7].
результаты и обсуждение
В Российской Федерации зарегистрированы 17 препаратов ИГЧН для внутривенного введения (из них 6 отечественного производства) [4].
В Инструкциях по применению разрешённых к применению в Российской Федерации препаратов ИГЧН для внутривенного введения как импортного, так и отечественного производства содержится информация о таких возможных нежелательных реакциях, связанных с влиянием на иммунную систему реципиента, как крапивница, высыпания на коже и слизистой оболочке полости рта и глотки, кожный зуд, артралгия, гемолиз, коллапс, ангионевротический отёк, отёк лица, анафилактический шок, преходящая гемолитическая анемия и др., что подтверждается и актуальными данными результатов пострегистрационного мониторинга.
На препараты ИГЧН человека, подавляющее большинство которых поступило из США (48%) и из стран Европейского Союза (ЕС) (42%), в VigiBase было отправлено 24029 сообщений о случаях нежелательных реакций. Среди всех нежелательных реакций (по классификации WHO-ART) на иммуноглобулины в базе данных VigiBase доминировали нарушения общего самочувствия (в 36% всех случаев). Реже отмечались нарушения со стороны органов дыхания (23%), нервной системы (20%), а также нарушения иммунитета и инфекции (16%).
База данных АИС включает 83 сообщения о случаях нежелательных реакций на ИГЧН, в том числе для внутривенного введения. Нежелательные реакции в основном регистрировались в виде нарушений общего самочувствия (гипертермия, озноб), снижения артериального давления, а также аллергических реакций (крапивница, высыпания на коже). В восьми сообщениях содержалась информация о развитии анафилактического шока, но все они завершились выздоровлением без последствий.
В соответствии с классификацией рабочей группы Американской академии аллергии, астмы и иммунологии, составленной на основе многолетних клинических наблюдений, нежелательные реакции при введении препаратов ИГЧН для внутривенного введения подразделяют на частые, нечастые и редкие.
Нежелательные реакции со стороны иммунной системы реципиента входят во все три категории: частые—головная боль, миалгия, артралгия, боль в спине, озноб, общее недомогание, повышение температуры, сыпь, покраснение и др.; нечастые -зуд, крапивница, гемолитические реакции, анафилактические/ анафилактоидные реакции; редкие — анафилактические реакции, связанные с присутствием в препарате антител IgE или IgG к IgA, острое посттрансфузионное повреждение лёгких (опосредованное взаимодействием специфических антител к антигенам HLA I и II классов в препарате с соответствующими антигенами лейкоцитов реципиента) и др. [8].
Вероятность развития нежелательных реакций со стороны иммунной системы реципиента препарата ИГЧН для внутривенного введения может быть связана с присутствием в готовых лекарственных формах примесей физиологических или приобретённых донором субстанции белковых и небелковых составляющих плазмы крови человека таких, как фракция иммуноглобулина А, компоненты системы комплемента, гемагглютинирующие антитела (анти-А и анти-В гемагглютинины, анти-D, анти-Kell антитела), пирогенные вещества эндогенной природы (клеточно-тканевые — иммунные комплексы, продукты распада комплемента, цитоки-ны и др.), бактериальные эндотоксины и др. [9].
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Показатели иммунобиологической безопасности препаратов ИГЧн для внутривенного введения отечественного производства (препарат I и препарат II)
Показатель
ИГЧН, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения (I)
ИГЧН, раствор для внутривенного введения (II)
Подлинность
Электрофоретиче-ская однородность/
Полимеры и агрегаты, %
Фракционный состав
Антикомплементарная активность, ед.
(СН50)
Анти-А и Анти-В гемагглютинины
Анти-D антитела
Иммуноглобулин А
Пирогенность, Е °C
Выявляются дуги преципитации только с сывороткой против белков сыворотки крови человека (n = 126)
97 ± 98
Med = 98
(n = 126)
0,0 ± 1,4
Med = 0,0
(n = 126)
Выявляется интенсивная дуга преципитации IgG
(n = 126)
0,00 ± 0,97
Med = 0,24
(n = 126)
Med = 0,50
(n = 46)
Титр анти-А
1:4 ± 1:32
Med = 1:16
Титр анти-В
1:2 ± 1:16
Med = 1:4
(n = 126)
Отсутствуют
(n = 12)
0,0746 ± 0,126
Med = 0,0845
(n = 12)
0,1 ± 1,4
Med = 0,8
(n = 126)
Выявляются дуги преципитации только с сывороткой против белков сыворотки крови человека (n = 46)
98 ± 99
Med = 99
(n = 46)
0,0 ± 1,0
Med = 0,2
(n = 46)
Выявляется интенсивная дуга преципитации IgG
(n = 46)
0,15 ± 0,90
Титр анти-А 1:8 ± 1:32 Med = 1:8 Титр анти-В 1:2 ± 1:8 Med = 1:4 (n = 46) Отсутствуют (n = 6) 0,0388 ± 0,191,00 Med = 0,0693 (n = 9) 0,1 ± 1,3 Med = 0,9 (n = 46)
Примечание: Через знак «±» указаны минимальное и максимальное значениея показателя; Med — значение медианы; n — количество исследований.
Информация о потенциальных источниках нежелательного вмешательства в иммунный гомеостаз реципиента позволяет производителям препаратов ИГЧН для внутривенного введения организовать мероприятия по обеспечению их иммунологической безопасности с момента получения субстанции до контроля качества готового продукта.
Обеспечение иммунологической безопасности субстанции плазмы крови человека — важный технологический аспект минимизации нежелательных реакций, связанных с влиянием на иммунную систему реципиента препаратов ИГЧН для внутривенного введения. Используемые для отделения клеточных элементов крови процедуры афереза на мембранах и лейкофильтрации цельной крови на положительно заряженных фильтрах могут вызвать активацию компонентов системы комплемента и фибринолиза с высво-
бождением анафилотоксинов, протеаз и др. С целью минимизации активации указанных биологически активных веществ в процессе производства субстанции строго регламентированы условия её замораживания после донации (время и температура), длительность периода контакта с клеточными элементами крови, содержание остаточных клеточных элементов (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов) [10].
В странах ЕС ряд производителей препаратов крови человека в соответствии с добровольной инициативой предъявляют также требования в отношении максимального титра антител к группе крови АВ0 в субстанции с целью предотвращения гемолитических реакций при использовании препаратов ИГЧН для внутривенного введения. Титр анти-А и анти-В антител должен быть менее 1:64, плазма не должна также содержать анти-Э антитела [11, 12].
Включение стадий ионообменной хромато-графической очистки в дополнение к классическому методу спиртового фракционирования позволяет получать фракцию иммуноглобулина G, не содержащую примеси альбумина, транс-феррина, иммуноглобулина М, и гарантирует присутствие других белковых примесей (^А, гемагглютинирующих антител, компонентов системы комплемента) в следовых количествах [13]. На современных иммунобиологических производствах успешно применяются хромато-графические методы промышленного выделения фракции иммуноглобулина G непосредственно из плазмы крови человека, минуя стадии спиртового осаждения, что позволяет получать вы-сокоочищенные концентраты основного действующего вещества с сохранённой структурой белка иммуноглобулина и отсутствием примесных белков, обладающих собственной биологической активностью [14].
В готовых лекарственных формах препаратов, содержащих белки плазмы человека, чистоту выделенного основного действующего вещества (иммуноглобулина G) (не менее 95%) подтверждают при определении состава белка методами зонального электрофореза или электрофореза на плёнках из ацетата целлюлозы; содержание примесей допустимо в количестве не более 5% [2, 3]. Так, электрофоретическая однородность белка основного действующего вещества серий препарата I при экспериментальном изучении составила от 97 до 98% (медиана 98%), препарата II — от 98 до 99% (медиана 99%) (см. таблицу), что соответствует требованиям к чистоте белка основного действующего вещества рассматриваемой группы препаратов.
При определении фракционного состава препаратов ИГЧН для внутривенного введения методом иммуноэлектрофореза в геле с использованием сыворотки против белков сыворотки крови человека должна выявляться интенсивная линия преципитации IgG и не более четырёх дополнительных линий [2]. Фракционный состав изученных серий препаратов I и II представлен интенсивной дугой преципитации IgG, дополнительные фракции отсутствовали (см. таблицу), что свидетельствует об отсутствии или содержании в следовых количествах иммуноглобулинов классов А и М и других иммунологически активных фракций плазмы крови человека.
В Российской Федерации дополнительно подтверждают подлинность основного действующего вещества препаратов ИГЧН для внутривенного введения по видоспецифичности,
используя методы иммуноэлектрофореза или иммунодиффу-зии в геле с использованием сывороток против белков сыворотки крови человека, крупного рогатого скота, лошади и свиньи [15, 16]. При этом должны выявляться линии преципитации только с сывороткой против белков сыворотки крови человека, что является подтверждением использования гомологичного сырья при производстве препаратов [2]. Основное действующее вещество всех изученных серий препаратов I и II обладало видоспецифичностью и соответствовало только белкам крови человека.
В многостадийном технологическом потоке получения готовых лекарственных форм препаратов ИГЧН для внутривенного введения, включающем стадии осаждения, центрифугирования, диа- и ультрафильтрации, проводимые при разных температурных режимах, специальные стадии инактивации вирусов с использованием различных веществ органического и неорганического происхождения, высока вероятность нарушения структурной целостности молекулы иммуноглобулина G с образованием денатурированных форм белка — полимеров и агрегатов, присутствие которых в готовых лекарственных формах строго нормируется. Установлено, что взаимодействие агрегатов и полимеров молекулы IgG в препарате с Fc-рецепторами активизирует иммунную систему реципиента с запуском высвобождения медиаторов воспаления [17]. Реализация такого механизма развития нежелательных реакций наиболее часто отмечена у пациентов, которым никогда ранее не вводились препараты ИГЧН для внутривенного введения или у больных на фоне бактериальной инфекции или хронического воспалительного процесса. Активация системы комплемента иммунными комплексами, образующимися между введёнными антителами IgG препарата и антигенами возбудителя инфекции, присутствующими в крови больного, является ещё одним нетребуемым вмешательством в иммунный гомеостаз реципиента [18].
Содержание полимеров и агрегатов в препаратах ИГЧН для внутривенного введения — не более 3%, является установленным значением критерия молекулярно-массового распределения белка молекулы иммуноглобулина G, гарантирующим минимизацию нежелательных реакций, связанных с введением препаратов ИГЧН для внутривенного введения [2, 3]. Определение целостности молекулы иммуноглобулина является, с одной стороны, индикатором степени денатурации белка при производстве, а с другой стороны, свидетельствует о степени сохранности молекулы иммуноглобулина при хранении препарата с определённым составом стабилизаторов при выбранных условиях и сроках хранения [19]. Содержание полимеров и агрегатов в сериях препарата I составило от 0 до 1,4% (медиана 0), а в сериях препарата II от 0 до 1,0% (медиана 0,2%) (см. таблицу), что свидетельствует о целостности белка молекулы иммуноглобулина G в изученных сериях отечественных препаратов ИГЧН для внутривенного введения.
Присутствие высокомолекулярных и денатурированных белков (агрегатов), обладающих антикомплементарной активностью (АКА), оценивают при определении допустимого предела связывания комплемента в препаратах ИГЧН для внутривенного введения (не более 1 СН50/мг белка. [2, 3]. АКА в изученных сериях препарата I составила от 0 до 0,97 СН50/мг белка (медиана — 0,24 СН50/мг белка), препарата II — от 0,15 до 0,9 СН50/мг белка (медиана — 0,5 СН50/мг белка) (см. таблицу), что гарантирует их безопасность при внутривенном введении пациентам.
Развитие приобретённой гемолитической анемии является ещё одним возможным нежелательным эффектом иммунного генеза при введении препаратов ИГЧН для внутривенного введения, содержащих гемагглютинирующие антитела, направленные против антигенов эритроцитов реципиента и обладающие свойством их агглютинировать (анти-А и анти-В гемагглютинины, анти-Э антитела) [20]. Развитие гемолиза
ORIGINAL ARTICLE
связывают с такими рисками, как высокие дозы (независимо от введения в виде однократной дозы или отдельных доз в течение нескольких дней), а также группы крови А (II), В (III) и АВ (IV) в совокупности с сопутствующим наличием воспалительного процесса у реципиента препарата. При лечении пациентов с группами крови А (II), В (III) или АВ (IV) высокими дозами препарата ИГЧН для внутривенного введения рекомендовано соблюдать повышенную осторожность.
Содержание анти-А и анти-В гемагглютининов в препаратах ИГЧН для внутривенного введения нормируется, поэтому они должны отсутствовать в разведении препарата 1:64, а содержание анти-D антител должно быть не более, чем в положительном стандартном образце [2, 3]. Титр анти-А антител в сериях препарата I составил от 1:4 до 1:32 (медиана 1:16), в сериях препарата II — от 1:8 до 1:32 (медиана 1:8), титр анти-В антител в препарате I составил от 1:2 до 1:16 (медиана 1:4), в препарате II — от 1:2 до 1:8 (медиана 1:4), анти-D антитела отсутствовали в сериях препаратов I и II (см. табл. 1), что минимизирует риск развития гемолитических осложнений при введении этих препаратов.
Оценка содержания пирогенных веществ в препаратах ИГЧН для внутривенного введения позволяет минимизировать риск возможной активации иммунной системы реципиента за счёт массивного высвобождения интерлейкинов (1, 2 и 6-го типов), гамма-интерферона, факторов некроза опухолей (альфа и бета) и др., которые совместно способны вызвать гипотензию, высокую температуру и диффузные эрите-матозные высыпания [21].
Показатели Пирогенность и Бактериальные эндотоксины являются альтернативными для оценки безопасности лекарственных препаратов ИГЧН для внутривенного введения, определяемые биологическими методами на лабораторных животных и in vitro. Содержание бактериальных эндотоксинов в препаратах ИГЧН для внутривенного введения должно быть менее 0,5 ЕЭ/мл (при содержании белка в препарате не более 50 г/л) или менее 1,0 ЕЭ/мл (при содержании белка в препарате более 50 г/л) [2, 3].
Содержание пирогенных веществ определяют, используя тест-дозу в количестве не менее 0,5 г белка иммуноглобулина на 1 кг массы тела кролика, при этом объём вводимого препарата не должен превышать 10 мл на 1 кг массы тела кролика. В результате испытания определяют максимальное изменение температуры тела каждого кролика, взятого в опыт, по сравнению с исходным значением, с дальнейшим определением суммы индивидуальных максимальных повышений температур животных, которая не должна превышать на первом этапе значения 1,4°C. Сумма индивидуальных максимальных повышений температур у животных в сериях препарата I составила от 0,1 до 1,4 (медиана 0,8), в сериях препарата II — от 0,1 до 1,3 (медиана 0,9) (см. табл. 1), что позволяет считать изученные серии препаратов отечественных ИГЧН для внутривенного введения апирогенными.
Противопоказаниями к применению препаратов иммуноглобулина человека для внутривенного введения являются гиперчувствительность к действующему веществу или любому другому компоненту, входящему в состав препарата и повышенная чувствительность к гомологичным иммуноглобулинам, особенно (в очень редких случаях) дефицита иммуноглобулина A (IgA). Назначение препаратов ИГЧН для внутривенного введения пациентам с дефицитом IgA (менее 0,5 мг/мл в плазме (сыворотке)), у которых присутствуют антитела IgE к IgA, сопряжено с риском развития анафилактических реакций или реакций, связанных с активацией системы комплемента [22—24].
Определение содержания иммуноглобулина А обязательно для препаратов ИГЧН для внутривенного введения в США и странах ЕС. В Инструкциях 7, разрешённых к применению в Российской Федерации1,3 препаратов ИГЧН для внутривенного введения импортного производства, содержится инфор-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
мация о количественном содержании в составе ^А: «менее 0,0005 г» («Флебогамма® 5%», Институто Грифолз С.А., Испания), «<2,5 мг» («Интраглобин», Биотест ФармаГмбХ, Германия), «не более 2 мг» («Интратект», Биотест ФармаГмбХ, Германия), «0,025 мг/мл» («Привиджен», СиЭсЭл Беринг АГ, Швейцария), «максимальное содержание IgA составляет 0,05 мг» («И.Г. Вена Н.И.В.», «И.Г. Вена», КедрионС.п.А., Италия), «в среднем 0,046 мг/мл» («Гамунекс®-С», Гри-фолзТерапьютикс Инк, США). Информация о присутствии «в следовых количествах IgA» содержится в инструкции по применению единственного препарата ИГЧН для внутривенного введения отечественного производства — «Имбиогло-булин» (ФГУП «НПО «Микроген»), что является значимым пробелом в имеющейся информации о профиле иммунологической безопасности отечественных препаратов ИГЧН для внутривенного введения.
Европейская фармакопея регламентирует определение содержания IgA в препаратах ИГЧН для внутривенного введения иммунохимическими методами: нефелометрии, радиальной иммунодиффузии и иммуноферментным методом; допустимый предел содержания не установлен, необходимо указывать фактическое содержание иммуноглобулина А на этикетке готового препарата [3]. В Российской Федерации определение содержания ^А в отечественных препаратах ИГЧН для внутривенного введения не является показателем качества, обязательным для включения в нормативную документацию. Содержание иммуноглобулина А в изученных сериях препарата I варьировало от 0,0746 до 0,126 мг/мл (медиана 0,0845 мг/мл), в препарате II — от 0,0388 до 0,191 мг/ мл (медиана 0,0693 мг/мл) (см. таблицу), что можно интерпретировать как незначительное.
Таким образом, комплекс мер по минимизации риска развития нежелательных реакций со стороны иммунной системы реципиента при введении препаратов ИГЧН для внутривенного введения реализуется при оценке иммунологической безопасности субстанции, адекватном выборе метода выделения основного действующего вещества, гарантирующего концентрирование фракции иммуноглобулинов G требуемой чистоты и нормировании содержания примесей биологического происхождения. Оценка качества препаратов ИГЧН для внутривенного введения по таким показателям, как «Подлинность», «Электрофоретическая однородность», «Фракционный состав», «Иммуноглобулин А», «Антикомплементарная активность», «Молекулярные параметры», «Анти-А и анти-В гемагглютинины», «Анти-Э антитела», «Пирогенность» и др. позволяет охарактеризовать профиль иммунологической безопасности готовых лекарственных форм препаратов.
Результаты ретроспективной оценки значений показателей иммунологической безопасности двух отечественных препаратов ИГЧН для внутривенного введения позволяют заключить, что риск развития нежелательных реакций со стороны иммунной системы реципиентов при их ведении минимален.
Заключение
В Российской Федерации разрешены к применению 17 препаратов ИГЧН для внутривенного введения (из которых 6 препаратов отечественного производства), рекомендованных для терапии первичных и вторичных иммунодефицит-ных состояний и в качестве иммуномодулирующих средств. Обеспечение безопасности их применения, в том числе иммунологической, является комплексной задачей, решаемой с момента получения субстанции, в ходе производственного процесса, оценки качества готовых лекарственных форм препаратов и постоянного мониторинга характера нежелательных реакций, возникающих при введении в период обращения на фармацевтическом рынке.
Крапивница, гемолитические и анафилактоидные реак-
ции, острое посттрансфузионное повреждение лёгких, ар-тралгия, озноб, общее недомогание, повышение температуры, сыпь, покраснение и др. являются зарегистрированными нежелательными реакциями при введении препаратов ИГЧН для внутривенного введения, связанными с не требуемой активацией иммунной системы реципиента примесями биологического происхождения (фракцией иммуноглобулина А, компонентами системы комплемента, гемагглютинирующи-ми антителами, иммунными комплексами, продуктами распада комплемента, цитокинами и др.), но редко возникающими при их применении в последние годы.
Современный профиль иммунологической безопасности препаратов ИГЧН для внутривенного введения, разрешённых к применению в Российской Федерации, не вызывает опасений в отношении нетребуемого вмешательства в иммунный гомеостаз реципиентов, что экспериментально подтверждено при оценке значений индикаторных показателей качества, выбранных серий препаратов ИГЧН для внутривенного введения двух отечественных производителей.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
литература
2. Иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения: ФС.3.3.2.00815. Государственная фармакопея Российской Федерации XIII изд. Т. III Available at: http://193.232J.107/feml.
4. Государственный реестр лекарственных средств Министерства здравоохранения Российской Федерации. Available at: http://grls. rosminzdrav.ru/grls.aspx.
5. Определение анти-А и анти-В гемагглютининов в препаратах иммуноглобулинов человека: 0ФС.1.8.2.0005.15. XIII издание. Том II. http://193.232J.120/feml/clinical_ref/pharmacopoeia_2/ HTML/#928
6. Испытание на анти-D антитела в лекарственных препаратах иммуноглобулинов человека: 0ФС.1.8.2.0004.15 Available at: http://193.232J.120/feml/clinical_refpharmacopoeia_2/HTML/#924
7. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика; 1998.
10. Жибурт Е.Б. Правила переливания плазмы. М.: 2008; 18—9.
15. Иммунодиффузия в геле: 0ФС.1.8.2.0001.15. Государственная фармакопея Российской Федерации. XIII издание. Том II. Available at: http://193.232J.120/feml/clinical_ref/pharmacopoeia_2/ HTML/#924.
16. Иммуноэлектрофорез в агаровом геле: 0ФС.1.8.2.0002.15. Государственная фармакопея Российской Федерации. XIII изд. Том II. Available at: http://193.232J.120/feml/clinical_ref pharmacopoeia_2/HTML/#924.
21. Супотницкий М.В. Бактериальные токсины. Их природа, механизмы действия, возможности конструирования гибридных и 6 модифицированных токсинов. БИОпрепараты. Профилактика, диагностика, лечение. 2011; (1): 6—15.
references
1. Concept paper on Guideline on the clinical investigation of human normal immunoglobulin for intravenous administration (IVIg) and Core SmPC: EMA/CHMP/BPWP/572805/2013 Available at: http:// www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_ guideline/2014/08/WC500170555.pdf
2. Human normal immunoglobulin for intravenous administration: ФС.3.3.2.008.15. State Pharmacopoeia of the Russian Federation. 13 ed. V. 3 [Gosudarstvennaya farmakopeya Rossiyskoy Federatsii. XIII izdanie. Tom III]. Available at: http://193.232J.107/feml (accessed 15 September 2017). (in Russian)
3. Human normal immunoglobulin for intravenous administration 01/2012:0918. Available at: http://online6.edqm.eu/ep900/#.
4. State Register of Medicinal Products of the Ministry of Health of the Russian Federation. Available at: http://grls.rosminzdrav.ru/grls. aspx (accessed 15 September 2017). (in Russian)
5. Testing for anti-A and anti-B haemagglutinins in human immu-noglobulins preparations: 0ФС.1.8.2.0005.15. State Pharmacopoeia of the Russian Federation. 13 ed. V. 2. [Gosudarstvennaya farmakopeya Rossiyskoy Federatsii. XIII izdanie. Tom II]. Avail-
able at: http://193.232.7.120/feml/clinical_ref/pharmacopoeia_2/ HTML/#928(accessed 15 September 2017). (in Russian)
6. Test for anti-D antibodies in human immunoglobulins preparations: 0©C.1.8.2.0004.15 State Pharmacopoeia of the Russian Federation. 13 ed V. 2. [Gosudarstvennaya farmakopeya Rossiyskoy Fed-eratsii. XIIIizdanie. TomII]. Available at: http://l93.232.7.120/feml/ clinical_ref/pharmacopoeia_2/HTML/#924 (accessed 15 September 2017). (in Russian)
7. Glants S. Biomedical statistics. [Mediko-biologicheskaya statistika]. Moscow: Praktika; 1998. (in Russian)
8. Perez E.E., Orange J.S., Bonilla F., Chinen J., Chinn I.K., Dorsey M. et al. Update on the use of immunoglobulin in human disease: A review of evidence. J. Allergy Clin. Immunol. 2017; 139 (3S): 30.
9. Stiehm E.R. Adverse effects of human immunoglobulin therapy. Transfus. Med. Rev. 2013; 27: 171—8.
10. Zhiburt E.B. Plasma transfusion rules. [Pravila perelivaniya plazmy]. Moscow; 2008: 18—9. (in Russian)
11. International Quality Plasma Program (IQPP) Available at: http:// www.pptaglobal.org/safety-quality/standards/iqpp.
12. Quality Standards of Excellence, Assurance and Leadership (QSEAL). Available at: http://www.pptaglobal.org/safety-quality/ standards/qseal.
13. Lebing W., Remington K.M., Schreiner C., Paul H.I. Properties of a new intravenous immunoglobulin (IGIV-C, 10%) produced by virus inactivation with caprylate and column chromatography. Vox. Sang. 2003; 84: 193—201.
14. Bertolini J., Goss N., Curling J. Production of plasma proteins for therapeutic use. John Wiley&Sons; 2013: 188—9.
15. Method of immunodiffusion in gel: 00c.1.8.2.0001.15. State Pharmacopoeia of the Russian Federation. 13 ed. V. 2. [Gosudarstvenna-ya farmakopeya Rossiyskoy Federatsii. XIII izdanie. Tom II]. Available at: http://193.232.7.120/feml/clinical_ref/pharmacopoeia_2/ HTML/#924.
16. Method of immunoelectrophoresis in agar gel: 00c.1.8.2.0002.15.
ORIGINAL ARTICLE
State Pharmacopoeia of the Russian Federation. 13 ed. V. 2. [Gosudarstvennaya farmakopeya Rossiyskoy Federatsii. XIII izdanie. Tom II]. Available at: http://193.232.7.120/feml/clinical_ref/ pharmacopoeia_2/HTML/#924.
17. Moussa E.M., Panchal J.P., Moorthy B.S., Blum J.S., Joubert M.K., Narhi L.O., Topp E.M. Immunogenicity of therapeutic protein aggregates. J. Pharm. Sci. 2016; 105: 422—3.
18. Ballow M. Safety of IVIG therapy and infusion-related adverse events. Immunol. Res. 2007; 38: 122—32.
19. Ahrer K., Buchacher A., Iberer G., Josic D., Jungbauer A. Defection of aggregate formation during production of human immunoglobu-lin G by means of light scattering. J. Chromatogr. A. 2004; 1043: 41—6.
20. Sewell W.A., Kerr J., Behr-Gross M.-E., Peter H.-H., Ig Working Group. European consensus proposal for immunoglobulin therapies. Eur. J. Immunol. 2014; 44: 2207—14.
21. Supotnitskiy M.V. Bacterial toxins. Their nature, modes of action, opportunities of creating hybrid and modified toxins. BIOprepara-tions. Prevention, Diagnosis, Treatment. 2011; 1: 6—15. (in Russian)
22. Vassallo R.R. IgA anaphylactic transfusion reactions. Part I: Laboratory diagnosis, incidence and supply of IgA deficient products: review. Immunohematology. 2004; 20: 226—33.
23. Bonilla F.A. Intravenous immunoglobulin: adverse reactions and management. J. Allergy Clin. Immunol. 2008; 122: 1238—9.
24. Orange J.S., Elham M.H., Hossny M.H., Catherine R.W., Ballow M., Berger M. et al. Use of the intravenous immunoglobulin in human disease: A review of evidence by members of the Primary Immunodeficiency Committee of the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. J. Allergy Clin. Immunol. 2006; 117: 525—53.
25. Ballow M. Safety of IVIG therapy and infusion-related adverse events. Immunol. Res. 2007; 38: 122—32.
Поступила 07.10.17 Принята в печать 10.10.17
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.344-002-031.84-053.6-078.33
Талаев В.Ю.1, Талаева М.В.1, Воронина Е.В.1, Талаева Е.Б.2, Заиченко И.Е.1, Бабайкина О.Н.1
СОДЕРЖАНИЕ И ФЕНОТИП CCR6+ И CCR9+ Т-ХЕЛПЕРОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У ПОДРОСТКОВ С БОЛЕЗНЬЮ КРОНА
1 ФБУН «Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. академика И.Н. Блохиной» Роспотребнадзора, 603950, г Нижний Новгород, РФ;
2 ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава России, 603155, г. Нижний Новгород, РФ
Болезнь Крона — это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кишечника человека, которое может быть вызвано действием провоцирующих факторов на фоне различных вариантов генетической предрасположенности. Развитие заболевания ассоциировано с патологическим ответом Т-клеток эффекторов на антигены микрофлоры кишечника. В этой работе оценивали содержание в крови и фенотип CD4+ лимфоцитов с хемокиновыми рецепторами, участвующими в миграции в кишечник (ССР9 и ССР6) или в лимфоидную ткань (ССР7 и СХСР5), у подростков с болезнью Крона. Группа пациентов с болезнью Крона и группа сравнения были рандомизированы по возрасту и сопутствующим патологиям. Показано, что при болезни Крона содержание CD4+CD45RO+ Т-хелперов в крови увеличивается в 2 раза, а содержание эффекторов/клеток памяти с фенотипом CD4+CD45RO+CСR7-cСR6+ возрастает в 4,4 раза. CD4+CD45RO+CСR6+ клетки, увеличивающие свою численность при болезни Крона, не экспрессировали молекулу ICOS и хемокиновый рецептор CХСR5. Мы не обнаружили увеличения содержания CD4+CСR9+ клеток в крови пациентов с болезнью Крона, но при анализе структуры незрелых CD4+CD45RO- Т-лимфоцитов выявили увеличение доли CСR9+CСR7+, CCR9+CXCR5+ и CCR9-CXCR5+ клеток. CD4+CD45RO-CСR9+ клетки по сравнению с CD4+CD45RO-CСR9- клетками обладали повышенным уровнем экспрессии молекул ICOS, PD1 и CXCR5.
Ключевые слова: Т-лимфоциты хелперы, миграция, рецепторы хемокинов, болезнь Крона. Для цитирования: Талаев В.Ю., Талаева М.В., Воронина Е.В., Талаева Е.Б., Заиченко И.Е., Бабайкина О.Н. Содержание и фенотип CCR6+ И CCR9+ Т-хелперов периферической крови у подростков с болезнью Крона. Иммунология. 2017; 38(6): 313-320. ЭОГ http://dx.doi.org/10.18821/0206-4952-2017-38-6-313-320.
Для корреспонденции: Талаев Владимир Юрьевич. E-mail: [email protected]
