CC BY
54
УДК 616.314.17.-008.1:[615.28:651.454.1]
ИММУНОКОРРИГИРУЮЩИЕ ЭФФЕКТЫ ВОБЭНЗИМА, ПОЛИОКСИДОНИЯ И ИХ КОМБИНАЦИИ НА СОСТОЯНИЕ НЕЙТРОФИЛЬНОГО ЗВЕНА АНТИИНФЕКЦИОННОЙ ЗАЩИТЫ И ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ФЛЕГМОНОЙ ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ ОБЛАСТИ
© Непобедимый Э.Г., Коробкин В.А., Смахтин М.Ю.
Кафедра хирургической стоматологии, кафедра биологической химии Курского государственного медицинского университета, Курск
E-mail: 1you1@,mail.ru
В статье представлены результаты сравнительной оценки эффектов полиоксидония и вобэнзима на фагоцитарную и кислородзависимую активность нейтрофилов крови и уровня цитокинов (ФНОа, ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-4 ) у больных флегмоной поднижнечелюстной области. Установлено что использование препаратов по отдельности на фоне традиционной терапии не сопровождалось полным иммунокорригирующим действием в отношении изученных показателей. Полиоксидоний обладал более выраженным иммунокорригирующим действием (по сравнению с вобэнзимом) как в отношении уровня цитокинов, так и функции нейтрофилов крови. Совместное применение полиоксидония и вобэнзима позволило полностью нормализовать функцию нейтрофилов крови и уровень изученных цитокинов у больных флегмоной поднижнечелюстной локализации.
Ключевые слова: флегмона поднижнечелюстной области, цитокины, функция нейтрофилов, полиоксидоний, вобэнзим.
IMMUNOCORRECTING EFFECTS OF WOBENZYME, POLYOXYDONY AND THEIR COMBINATION ON THE NEUTROPHIL COMPONENT ACTIVITY OF ANTIINFECTION DEFENCE AND CYTOKINE STATUS IN PATIENTS WITH PHLEGMON OF LOWER SUBMAXILLARY LOCALIZATION
Nepobedimyi E. G., Korobkin V.A., Smakhtin M. Yu.
Surgical Stomatology Department, Biochemistry Department of the Kursk State Medical University, Kursk
The investigation results of polyoxydony and wobenzyme comparative effect on phagocytic and oxygen dependent blood neutrophil activities and cytokine levels (TNF-a, IL-ip, IL-4, IL-6) in patients with phlegmon of lower submaxillary localization are presented in the article. It has been found that the application of investigated remedies with traditional therapy d idn’t lead to complete immunocorrecting action on the investigated value. Polyoxydony (in comparison with Wobenzyme) was more effective in immunocorrecting action on cytokine levels than on blood neutrophil activities. The application of Polyoxydony and Wobenzyme in combination normalized the blood neutrophil function completely and the level of investigated cytokines in patients with phlegmon of lower submaxillary localization.
Keywords: phlegmon of lower submaxillary localization, cytokines, neutrophil function, Polyoxydony, Wobenzyme.
Как показывают материалы последних научных исследований, лечение больных с гнойновоспалительными заболеваниями челюстнолицевой области по-прежнему остается актуальной проблемой современной медицины [3]. Около 50-60 % пациентов в челюстно-лицевых стационарах страдают этой патологией, которая является основной причиной временной утраты трудоспособности [12, 16]
Важным звеном в патогенезе воспалительных заболеваний являются нарушения в системе местного и общего иммунитета [1], что, наряду с традиционной терапией острых одонтогенных процессов, диктует необходимость включать в комплекс лечебных мероприятий иммуномодуляторы. Так, применение иммуномодулятора - де-рината при лечении острого гнойного верхнечелюстного синусита приводит к повышению защитных сил организма и восстановлению большинства показателей имунного статуса [2]. Известен положительный опыт клинического приме-
нения иммуномодулятора-лейкинферона, представляющего собой комплекс природных цитокинов [15]. В связи с этим при заболеваниях челюстно-лицевой области представляет особый интерес выявление фармакологических эффектов и других иммуномодуляторов, а также их комбинаций. При этом первостепенное значение имеет изучение состояния антиинфекционной защиты организма, оказывающей непосредственное влияние на течение и исход гнойно-воспалительных заболеваний [4]. Необходимость такого исследования диктуется еще тем, что, как правило, используемые при этих заболеваниях антибиотики обладают иммуносупрессирующей активностью и могут ухудшить состояние антиинфекционной защиты организма [11].
Как известно, высокоэффективным иммуномодулятором, оказывающим непосредственное влияние на фагоцитирующие клетки, считается полиоксидоний [14]. В то же время перспективным при гнойно-воспалительных заболеваниях
может сказаться применение препарата, непосредственно воздействующего на очаг воспаления. Таким средством, оказывающим противо-отечное и противовоспалительное действие, является вобэнзим. Эффекты этих препаратов при заболеваниях челюстно-лицевой области требуют дальнейшего изучения. Также целесообразно одновременное исследование эффективности их совместного применения.
Целью исследования было выявление имму-нотропных эффектов вобэнзима, полиоксидония и их комбинации у больных флегмоной подниж-нечелюстной области.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследования выполнены на базе отделения челюстно-лицевой хирургии областной клинической больницы г. Курска. Под наблюдением находились 64 пациента с диагнозом одонтоген-ная флегмона поднижнечелюстной локализации. Возраст пациентов от 23 до 55 лет (средний возраст - 39 лет). Заболевание имело среднетяжелое течение без сопутствующей патологии. Больные были разделены на 4 группы. 1-я группа (16 пациентов) получала базовое лечение (анальгетики, физиолечение), антибиотики - цефазолин (по 1 г 3 раза в сутки 5 дней). Во 2-й группе (16 пациентов) наряду с традиционной терапией был использован вобэнзим (по 750 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней). В 3-й группе (16 пациентов) помимо базового лечения пациенты получали поли-оксидоний (6 мг внутримышечно 1 раз в сутки в течение 5 дней). В 4-й группе (16 пациентов) наряду с традиционной терапией больные получали полиоксидоний и вобэнзим. Были использованы препараты полиоксидоний ( НПО Петровакс Фарм, Россия), а также вобэнзим (МУКОС Эмульсионс Гмбх, Германия). Контрольную группу составили 14 здоровых доноров-добровольцев.
У пациентов забирали периферическую кровь из кубитальной вены в момент поступления в стационар и при выписке (8-10 сутки). Пациенты в анализируемую группу включались на основании информированного согласия. В плазме крови определяли содержание ФНОа, ИЛ-ф, ИЛ-6, ИЛ-4 методом иммуноферментного анализа с помощью многоканального фотометра «Multiskan MCC -340» («Labsystems», Финляндия). Оценка их уровня проводилась с помощью набора реагентов ProCon (ООО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург).
Активность нейтрофильного звена антиин-фекционной защиты организма оценивали по фа-
гоцитарной и кислородзависимой активности нейтрофилов периферической крови. Поглотительную стадию фагоцитоза исследовали после инкубации с латексом [5, 10]. Фагоцитарный индекс (ФИ, процент нейтрофилов, участвующих в фагоцитозе) и фагоцитарное число (ФЧ, среднее количество поглощенных частиц латекса на один фагоцит) определяли в мазках, окрашенных по Романовскому [10]. Активность кислородзависи-мых механизмов защиты в фагоцитах оценивали в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ - тест), в котором в качества стимулятора использовали зимозан. При микроскопии определяли количество (в %) диформазан-положительных клеток [5]. Функциональный резерв расчитывали как разность показателей стимулированного и спонтанного НСТ-теста [5, 10].
Полученные цифровые данные обрабатывались с помощью встроенных алгоритмов пакета анализа приложения Excel 2003. Достоверность различий сравниваемых параметров между средними значениями групп испытуемых определяли по расхождению границ доверительных интервалов при значениях р < 0,05 и с помощью критерия Манна - Уитни [7].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При изучении цитокинового статуса было установлено, что у больных с флегмоной под-нижнечелюстной локализации наблюдалось повышение концентрации изучаемых цитокинов (ФНОа, ИЛ-lß, ИЛ-6, ИЛ-4) в плазме крови (табл. 1). На фоне традиционной терапии, включавшей в качестве антибактериального средства цефазолин, наблюдалось снижение уровней ФНОа, ИЛ-6,
ИЛ-4. При этом достоверного снижения концентрации ИЛ-lß не наблюдалось. При использовании вобэнзима на фоне традиционной терапии было установлено снижение уровня ФНОа и нормализация уровня ИЛ-6. В группе больных, получавших полиоксидоний в составе консервативной терапии, отмечалась нормализация уровня ФНОа, ИЛ-6, ИЛ-4. При совместном применении полиоксидония и вобэнзима наблюдалась нормализация уровней всех изученных цитоки-нов, что свидетельствовало об усилении иммунокорригирующего эффекта по сравнению с использованием препаратов по отдельности.
При исследовании нейтрофильного звена ан-тиинфекционной защиты на момент поступления в клинику отмечалось снижение фагоцитарной (ФИ, ФЧ) активности нейтрофилов (табл. 2). Также наблюдалось снижение активности кисло-
Таблица 1
Изменение уровня цитокинов у больных с флегмоной поднижнечелюстной области
N п/п Группы обследованных п ФНОа (пкг/мл) ИЛ-1Р (пкг/мл) ИЛ-6 (пкг/мл) ИЛ-4 (пкг/мл)
1 Контроль (здоровые) 14 33,3±3,8 36,5±4,6 15,7±4,0 24,7±3,6
Больные флегмоной поднижнечелюстной области
2 До лечения 64 217,8±28,9*1 202,8±22,3*1 59,4±10,2*1 68,1±5,3*1
3 Традиционное лечение 16 123,4±16,4*1,2 197,6±22,8*1 33,7±6,1*1,2 45,6±4,7*1,2
4 Традиционное лечение + воб-энзим 16 70,6±6,2*1-3 174,9±20,2*1 17,3±4,8*2,3 43,6±4,2*1,2
5 Традиционное лечение + по-лиоксидоний 16 41,7±5,1*2-4 168,6±19,6*1 16,9±4,0*2,3 25,5±3,8*2-4
6 Традиционное лечение + воб-энзим + поли-оксидоний 16 34,7±4,4*2-4 48,9±6,1*2-5 16,5±3,9*2,3 24,9±3,2*2-4
Примечание: * - различия статистически достоверны при р< 0,05. Цифры рядом со звездочкой показывают по отношению к показателю, какой группы эти различия достоверны, п - количество пациентов.
Таблица 2
Изменение функциональной активности нейтрофилов у больных с флегмоной поднижнечелюстной области
N п/ п Группы обследованных п Фагоцитарный индекс (%) Фагоцитарное число (абс) НСТ-тест стимулированный (%) НСТ-тест стимулированный (%) Функцио- нальный резерв (%)
1 Контроль (здоровые) 14 64,5±4,1 8,9±0,9 15,6±2,0 46,8±1,9 31,2±1,7
Больные флегмоной поднижнечелюстной области
2 До лечения 64 37,2±2,0*‘ 5,2±0,4*‘ 8,1±1,1*1 31,4±2,1*1 23,2±1,8*‘
3 Традиционное лечение 16 19,2±1,9*12 2,8±0,2*1,2 8,3±1,5*1 30,3±2,0*1 23,4±1,9*1
4 Традиционное лечение + вобэнзим 16 49,8±3,1*1-3 6,6±0,5*1-3 9,7±2,0*1 32,8±3,2*1 23,1±2,2*1
5 Традиционное лечение + полиокси-доний 16 50,6±3,3*1"3 6,8±0,5*1-3 14,4±2,2*2’3 44,3±4,1*2’3 29,9±3,6*2’3
6 Традиционное лечение + вобэнзим + полиокси-доний 16 63,9±3,7*2"4 8,3±0,5*2-4 14,9±2,3*2’3 45,6±3,1*2’3 30,7±2,5*2’3
Примечание: * - различия статистически достоверны при р<0,05. Цифры рядом со звездочкой показывают по отношению к показателю, какой группы эти различия достоверны, п - количествопациентов.
родзависимых механизмов защиты (спонтанного и стимулированного НСТ-теста, а также функционального резерва нейтрофилов). При использовании традиционной терапии было выявлено еще
большее угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов (ФИ, ФЧ), что могло быть связано с иммуносупрессирующим действием цефазолина [11]. Применение вобэнзима сопровождалось по-
вышением фагоцитарной активности нейтрофи-лов, о чем свидетельствовало повышение ФИ и ФЧ. При этом полной коррекции уровня этих показателей не было выявлено. Использование по-лиоксидония может усилить фагоцитарную функцию нейтрофилов и нормализовать показатели их кислородзависимой активности до уровня здоровых доноров. Использование же полиокси-дония в сочетании с вобэнзимом сопровождалось корригирующим влиянием в отношении как фагоцитарной, так и кислородзависимой активностей нейтрофилов.
В последние годы внимание многих исследователей привлекает изучение цитокинового статуса при различных заболеваниях. Цитокины считаются медиаторами имунной системы, которые участвуют в иммунных и воспалительных реакциях, регулируя их выраженность и продолжительность [6]. Кроме того, цитокиновая сеть является саморегулирующейся системой. Поэтому было целесообразно выявление не только уровней провоспалительных цитокинов, но и уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-4.
Выраженная воспалительная реакция у больных с флегмоной сопровождалась повышением уровня провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-1Р, ИЛ-6), что, по всей видимости, приводило к компенсаторному повышению и уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-4. Используемое при этом традиционное лечение не полностью корригировало уровень цитокинов, что могло быть связано с иммуносупрессирующей активностью цефазолина [11]. Вероятно, что такой эффект базового антибиотика приводил к ослаблению функции нейтрофилов. Нейтрофилы же первыми из фагоцитов приходят в очаг воспаления, поэтому именно от их активности во многом зависит антибактериальная защита организма [13].
Учитывая тот факт, что основным механизмом иммуномодулирующего действия полиокси-дония является прямое воздействие на фагоцитирующие клетки [8, 14], было целесообразно использовать его в качестве иммуномодулятора. Это линейный высокомолекулярный полимер, обладающий уникальными физико-химическими и биологическими свойствами [14]. Проведенные нами исследования показали, что полиоксидоний обладал выраженным иммунокорригирующим влиянием на уровень исследованных цитокинов по сравнению с вобэнзимом.
Последний представляет собой комбинацию натуральных ферментов растительного и животного происхождения, которые накапливаются в зоне патологического процесса, оказывают противовоспалительное, противоотечное, и как следствие, и иммуномодулирующее действие [9]. Не
исключено, что одним из механизмов иммунокорригирующего эффекта вобэнзима может быть его антигипоксическое действие, связанное с ускоренным рассасыванием образовавшихся отеков. Хорошо известно повреждающее действие гипоксии на компоненты иммунной системы и, в частности, фагоцитирующие клетки. Есть данные о том, что периоды и степень снижения функциональной активности фагоцитов коррелируют с периодами углубления вторичной тканевой гипоксии и ее степенью при гнойно-воспалительных осложнениях челюстно-лицевой травмы, а проведение противогипоксических мероприятий сопровождается повышением фагоцитарной активности нейтрофилов [4]. В то же время необходимо подчеркнуть, что при использовании вобэнзи-ма и полиоксидония по отдельности полного восстановления функции нейтрофилов и уровня цитокинов не наблюдалось. Тогда как совместное применение препаратов сопровождалось иммунокорригирующим действием как в отношении уровня изученных цитокинов, так и в отношении функции нейтрофилов.
Скорее всего, при совместном использовании препаратов суммируется противовоспалительное действие вобэнзима и непосредственное влияние на фагоцитирующие клетки со стороны полиок-сидония. Вобэнзим ускоряет лизис токсических продуктов обмена веществ и некротизированных тканей, улучшает рассасывание образовавшихся отеков [9]. По-видимому, в результате этого ослабляется выраженность тканевой гипоксии и воспалительного процесса, что приводит к частичному восстановлению иммунных показателей, а действие полиоксидония усиливает иммунокорригирующий эффект.
Таким образом, анализ полученных данных свидетельствует о целесообразности включения в комплексную терапию одонтогенных флегмон поднижнечелюстной локализации, комбинацию таких препаратов, как вобэнзим и полиоксидоний, обладающих синергичным иммунокорригирующим действием в отношении нейтрофильного звена антиинфекционной защиты и цитокинового статуса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бережная Н.М. Иммунологические исследования в клинике: состояние и перспективы. // Иммунология. - 2006. - № 1. - С. 18-23.
2. Будяков С.В., Конопля Н.А. Гаврилюк В.П. Иммуномодулирующая терапия острого гнойного верхнечелюстного синусита // Курский научнопрактический вестник «Человек и его здоровье». -2008. - № 4. - С. 30-36.
3. Губин М.А., Морозов Д.В., Шерстюков Д.В. Коррекция метаболического гемостаза в гнойной хи-
рургии челюстно-лицевой области на базе клиники челюстно-лицевой хирургии и отделения анестезиологии-реанимации ГУЗ «Воронежская областная больница №1» // Системный анализ управление в биомедицинских системах. - 2002. - Т. 1, № 2. - С. 202-204.
4. Зуев В.П., Кражан С.Н., Алексеева А.Н., Сергеева Н.А. Комплексное применение ультрафиолетового облучения крови и эссенциале-терапии // Стоматология. - 1991. - № 3 - С. 34-35.
5. Иммунологические методы / Под. ред. Г. Фриме-ля. - М.: Медицина, 1987. - 472 с.
6. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробьев А.Д. Цитокины и их антагонисты: теория и практика. -СПБ.: Гиппократ, 2000. - 36 с.
7. Лакин Г.Ф. Биометрия. - М.: Высшая школа, 1980. - 243 с.
8. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Пособие для врачей. - М.: Новая волна, 2006. - 742 с.
9. Машковский М.Д. Регистр лекарственных средств России. 9 выпуск. - Москва, 2002. - 217 с.
10. Медведев А.Н., Чаленко В.В. Способ исследования поглотительной фазы фагоцитоза // Лаб. дело. -1991. - № 2. - С. 19-20.
11. Навашин С.М. Наука об антибиотиках: ретроспектива и взгляд в будущее // Антибиотики и химиотерапия. - 1997. - Т. 42, № 5. - С. 3-10.
12. Тимофеев А.А. Гнойная хирургия челюстнолицевой области и шеи. - Киев: Червона Рута -Туре, 1995. - 172 с.
13. Фрейдлин И.С., Тотолян А.А. Клетки иммунной системы - СПб.: Наука, 2001. - 390 с.
14. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Современные представления о механизме действия полиоксидония // Иммунология. - 2005. - № 4. - С. 197.
15. Цымбалов О.В., Беляев Д.Л., Евглевский А.А., Демченко В.А. Лейкинферониндуцированная динамика цитохимических показателей ядра и цитоплазмы нейтрофильных гранулоцитов раневого экссудата у больных с флегмонами челюстно-лицевой области // Стоматология. - 2004. - № 4. - С. 42-45.
16. Шаргородский А.Г., Забелин А.С., Федорова Г.Г., Барановский В.А. Комплексное лечение больных прогрессирующими флегмонами челюстнолицевой области // Стоматология. - 1998. - № 2. -С. 32-34.
