CC BY
52
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Иммунокорригирующая терапия в комплексном лечении неспецифического бактериального вагинита
Е. Н. Кравченко
ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России
Цель исследования - оценить эффективность лечения неспецифического бактериального вагинита (НБВ) с применением иммуномодулирующего препарата у женщин репродуктивного возраста.
Материал и методы. Проведено обследование и лечение 150 женщин с НБВ в возрасте 18-45 лет. В основную группу было включено 75 женщин, которым осуществлялось лечение с применением препарата вагиферон. Во 2-ю (группу сравнения) было включено 75 пациенток, которым проводили лечение антисептическим препаратом хлоргекси-дина биглюконатом.
Результаты. Эффективность курса терапии антисептическим препаратом без применения им-
муномодулирующей терапии составила 72%. Эффективность монотерапии вагифероном - 96%.
Заключение. У пациенток, получавших терапию комбинированным препаратом с иммуномо-дулятором, быстрее купировались клинические проявления воспалительной реакции влагалища, отмечалось улучшение общего состояния. Ваги-ферон снижает микробную обсемененность, нормализует состав микроценоза влагалища в более ранние сроки, способствует восстановлению колонизационной резистентности без дополнительного применения препаратов эубиотического ряда, что позволило оптимизировать традиционную антисептическую терапию.
Ключевые слова:
неспецифический
бактериальный
вагинит,
иммунокорригирующая терапия
Immuno-correcting therapy in comprehensive treatment of nonspecific bacterial vaginitis
E.N. Kravchenko
Omsk State Medical Academy
Aim of research was to estimate efficiency of nonspecific bacterial vaginitis (NBV) treatment using drug with immunomodulatory action in reproductive age women.
Material and methods. 150 women with NBV aged 18-45 years were examined and treated. 75 women (active treatment group) were treated with vagiferon. Comparison group included 75 patients who were treated with chlorhexidine biglu-conate antiseptic.
Results. Effectiveness of antiseptic therapy without immunomodulatory therapy was 72 %.
Effectiveness of vagiferon monotherapy was 96 %.
Conclusion. Among patients treated with combination medication with immunomodulator, clinical implications of inflammatory response in the vagina stopped faster, improving general health state. Vagiferon reduce bacterial count, improve vaginal microcenosis at an early date, favor the recovery of colonization resistance without additional eubiotic drugs administration that will optimize the traditional antiseptic therapy.
Keywords:
nonspecific bacterial vaginitis, immuno-correcting therapy
Несмотря на значительные успехи современных технологий в клинической микробиологии и фармакологии антибактериальных и антисептических препаратов, воспалительные заболевания нижнего отдела полового тракта продолжают занимать ведущее место в структуре акушерско-гинекологической патологии. В связи с высокой частотой инфекционные заболевания влагалища, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами или микроорганизмами, входящими в состав нормальной микрофлоры половых путей женщины, яв-
ляются проблемными. Наиболее значимый из них - неспецифический бактериальный вагинит (НБВ). Удельный вес НБВ составляет 28-32% в структуре инфекционной патологии влагалища и свидетельствует о важности изучения данной проблемы [1, 5, 7]. В России, по данным официальной статистики, за последние 10 лет общий уровень воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки повысился в 2 раза [6]. Широкое распространение инфекций, передающихся половым путем, изменение нормального состава микробиоценоза имеет
значение в формировании многочисленных нарушений репродуктивной функции женщин, среди которых наиболее значимыми являются бесплодие, привычное невынашивание, преждевременные роды [3, 8].
Основная роль в возникновении бактериального вагиноза и НБВ отводится нарушениям микробиоценоза влагалища, происходящим в результате воздействия как эндогенных, так и экзогенных триггерных факторов [4]. К эндогенным факторам относятся: гормональные изменения при половом созревании, беременности, после родов и абортов; нарушение в системе местного иммунитета; изменения баланса между микроорганизмами во влагалище; снижение С2Н2-продуцирующих лактобактерий и концентрации С2Н2 в содержимом влагалища; состояние желудочно-кишечного тракта как резервуара микроорганизмов. К экзогенным: терапия антибиотиками, кортикоидами, цитостатиками; частые чрезмерные спринцевания; пороки развития и деформации после разрывов в родах; инородные тела во влагалище, влагалищные тампоны, пессарии; спермициды.
Важную роль в патогенезе воспалительных процессов в гениталиях играет иммунная система. При хронических рецидивирующих воспалительных заболеваниях возникает состояние вторичного иммунодефицита [7]. Вторичные иммунодефицитные состояния являются той патогенетической основой, на базе которой значительно возросла частота НБВ, обусловленного чрезмерным размножением смешанных анаэробно-аэробных ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов, входящих в состав нормальной микрофлоры влагалища. Обнаружено, что у пациенток с НБВ имеются признаки нарушения иммунологического гомеостаза [2, 6].
Несмотря на возможности и широкий спектр препаратов, применяемых в лечении вагинитов и цервицитов, не всегда удается добиться элиминации возбудителя, вызвавшего заболевание, и ликвидации воспалительного процесса. По данным разных авторов, частота рецидивов заболевания достигает 40% [5]. Проводимая на ранних этапах развития воспаления антибактериальная терапия с учетом конкретной инфекции и чувствительности к антибиотикам ликвидирует воздействие инфекционного агента на эпителий влагалища и шейки матки и нормализует состояние многослойного плоского эпителия. Однако при длительно текущих воспалительных процессах лечение не оказывает столь благотворного воздействия, так как воспаление - это полисистемное заболевание, которое поддерживается образованием провоспалительных медиаторов. Универсальным фактором как неспецифической резистентности, так и иммунорегуляции, является система интерферонов, активная выработка которых -залог устойчивости организма к возникновению инфекционных заболеваний или быстрой локализации очага инфекции в случае его возникновения [7].
Развитие хронических воспалительных процессов сопровождается изменениями иммунной системы организма, влияющими на течение и исход заболевания. Изменение чувствительности и возникновение ре-
зистентности возбудителей к применяемым антибактериальным препаратам формируют так называемый синдром иммунологической недостаточности и могут привести к длительной персистенции возбудителя, частым рецидивам заболевания, возможности заражений инфекционными агентами иной природы [2]. Этот факт является основанием для включения в схемы терапии препаратов, действие которых не только направлено на восстановление нарушенного иммунного статуса человека в целом или же конкретного звена в иммунной системе, но и оказывающих эффективное терапевтическое воздействие.
Основными показаниями к назначению иммуномо-дуляторов является индуцированная или спонтанная вторичная иммунная недостаточность, клинически проявляющаяся следующими особенностями: склонность к активно протекающим инфекционно-воспалительным процессам любой локализации; частые рецидивы и вялое течение; резистентность к лечению традиционными средствами; преобладание в качестве возбудителей оппортунистических или условно-патогенных микроорганизмов, а также патогенной флоры с атипичными биологическими свойствами; наличие множественной устойчивости к этиотропным средствам [4, 6].
Выбор иммуномодуляторов должен быть определен с учетом состояния иммунной системы пациента, цели иммунофармакотерапии, иммунофармакологических свойств, эффективности и безопасности применяемого препарата, особенностей взаимодействия с другими лекарственными средствами. Иммуномодуляторы назначаются в составе комплексной терапии одновременно с этиотропным лекарственным средством. Ведущая функция в формировании иммунитета принадлежит ин-терферонам, являющимся важнейшими компонентами врожденной неспецифической защиты организма от инфекций. Интерфероны представляют собой семейство белков местной (аутокринной и паракринной) регуляции, которые способны активировать внутриклеточные процессы и межклеточные взаимодействия, обеспечивающие устойчивость к вирусным инфекциям, усиливающие врожденный и приобретенный иммунные ответы, модулирующие процессы развития и гибели нормальных и опухолевых клеток [2].
Таким образом, развитие хронических воспалительных процессов сопровождается изменениями иммунной системы организма, которые влияют на течение и исход заболевания. Это служит основанием для разработки и изыскания новых средств и методов, оказывающих эффективное терапевтическое воздействие, направленное на восстановление функции нарушенного иммунного статуса человека в целом или же конкретного звена в иммунной системе. Включение в комплексную терапию инфекционно-воспалительных заболеваний половой сферы препаратов, содержащих интерферон, позволяет значительно повысить эффективность курса лечения.
Цель исследования - оценить эффективность лечения НБВ с применением иммуномодулирующего препарата у женщин репродуктивного возраста.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведено обследование и лечение 150 женщин с НБВ в возрасте от 18 до 45 лет. Время, прошедшее с момента первых субъективных признаков воспаления влагалища до начала курса лечения, колебалось от 7 дней до 2 мес. При первичном осмотре проводилось комплексное обследование пациенток: изучение анамнеза, расширенная кольпоскопия, микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, цитология (РАР-тест), бактериология отделяемого цервикаль-ного канала, тесты скрининг-диагностики (рН-метрия, амниотест с 10% КОН), в частности определение антител к бледной трепонеме в крови, ВИЧ. Также проводилось ПЦР-исследование на Chlamidia trachomatis, Mycoplasma genitalis. Из исследования были исключены женщины с подтвержденными инфекциями, передающимися половым путем.
При микроскопическом исследовании влагалищного и шеечного секрета у женщин с НБВ выявлены: глубокая де-сквамация эпителиальных клеток, появление клеток извращенной формы, лейкоцитоз и большое количество слизи, выраженный фагоцитоз. Кроме того, в мазках отмечалось значительное снижение нормальной лактобациллярной флоры (палочки Додерлейна), обилие условно-патогенной и патогенной флоры (грамотрицательные, грамположи-тельные кокки и палочки, диплококки). Степень чистоты влагалищной флоры соответствовала IV типу.
Для изучения возможностей иммунокорригирующего и микробицидного эффектов комбинированного препарата вагиферона больные были распределены на 2 клинические группы. В 1-ю группу (основную) было включено 75 женщин с бактериальным вагинитом, которым в соответствии с инструкцией к применению проводилось лечение препаратом вагиферон, который назначался по схеме: 1 суппозиторий вечером (перед сном) в течение 10 дней. Вагиферон - вагинальный суппозиторий, содержащий активные вещества: интерферон альфа-2Ь человеческий рекомбинантный не менее 50 000 МЕ, метронидазол
250 мг, флуконазол 150 мг, а в качестве вспомогательного средства - борную кислоту.
Во 2-ю группу (группу сравнения) было включено 75 пациенток, которым проводили лечение антисептическим препаратом хлоргексидина биглюконатом (по 16 мг в 1 свече) в соответствии с инструкцией к применению: по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 10 дней (без применения иммунокоррекции). После завершения курса антисептической терапии пациенткам группы сравнения назначали эубиотики лакто- и бифидобактерин по 5 доз во влагалище в течение 10 дней.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Учитывая значительную роль воздействующих факторов в развитии НБВ, при изучении анамнеза был сделан акцент на выявление эндогенных и экзогенных триггеров. Гормональные нарушения (нарушения становления менструального цикла) при половом созревании имели 25,3% пациенток основной группы и 22,7% группы сравнения (см. таблицу). Осложненный акушерский анамнез в виде медицинских и самопроизвольных абортов, приводящих к нарушению гомеостаза, имели 24,0% основной группы и 28,0% - группы сравнения. Заболевания желудочно-кишечного тракта (резервуар микроорганизмов) были выявлены у 22,7% основной группы и у 18,7% группы сравнения. Эндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы) диагностированы у 20,0% - основной группы и у 24,0% группы сравнения.
К экзогенным факторам отнесли продолжительный прием антибиотиков, связанный с экстрагени-тальной патологией пациентки: 10,7% в основной группе и 8,0% в группе сравнения; терапия кортикои-дами - 6,7% в основной группе и 9,3% в группе сравнения. Частые чрезмерные спринцевания применяли 12,0% основной группы и 10,7% группы сравнения. Пороки развития влагалища и рубцовые деформации шейки матки после разрывов в родах имели 13,3% основной группы и 12,0% группы сравнения. Влагалищные тампоны в виде
Факторы риска развития неспецифического бактериального вагинита
Группа
Фактор 1-я группа (n=75) 2-я группа (n=75)
абс. ч. | р, % абс. ч. | р, %
Эндогенные факторы риска неспецифического бактериального вагинита
Гормональные нарушения в анамнезе 19 25,3 17 22,7
Осложненный акушерский анамнез 18 24,0 21 28,0
Заболевания желудочно-кишечного тракта 17 22,7 14 18,7
Эндокринные заболевания 15 20,0 18 24,0
Экзогенные факторы риска неспецифического бактериального вагинита
Терапия антибиотиками 8 10,7 6 8,0
Терапия кортикостероидами 5 6,7 7 9,3
Чрезмерные спринцевания 9 12,0 8 10,7
Рубцовые деформации шейки матки и пороки развития влагалища 10 13,3 9 12,0
Применение влагалищных тампонов 12 II 16,0 15 II 20,0
Применение спермицидных контрацептивов 4 5,3 5 6,7
гигиенических средств использовали 16,0% - основной группы и 20,0% - группы сравнения. В качестве контрацепции длительно применяли спермициды 5,3% - основной группы и 6,7% - группы сравнения. При этом группы были сопоставимы по наличию эндогенных и экзогенных триггеров развития НБВ, так как различия частоты их регистрации были недостоверны (р>0,05).
Продолжительность динамического наблюдения пациенток составила 3-4 мес. За это время проводилось несколько осмотров: при первом обращении, в процессе лечения, а также 2 контрольных - сразу после окончания терапии и через 6-8 нед. При микробиологическом исследовании посевов из цервикального канала обращало на себя внимание разнообразие выделенных микроорганизмов: золотистый стафилококк (10,7% - в основной группе, 8,0% - в группе сравнения), гемолитический стрептококк группы В (8,0 и 12,0% соответственно исследуемым группам), кишечная палочка (6,7% - в основной группе, 5,3% - в группе сравнения), энтеробактерии (5,3 и 4,0% соответственно исследуемым группам), грибы рода Candida (4,0% - в основной группе, 2,7% - в группе сравнения).
В основной группе (с применением иммуномодулято-ров в составе комплексной терапии) пациентки отмечали улучшение состояния (уменьшение зуда, жжения в области наружных половых органов, снижение количества и исчезновение неприятного запаха вагинальных выделений) уже на 1-е и 2-е сутки от начала лечения. После курса терапии 96,0% больных основной группы отметили значительное улучшение самочувствия и даже полное устранение первичных жалоб. Небольшое улучшение констатировали 2,7% женщин. Жжение и зуд в области наружных половых органов отмечались у 1,3%. При контрольном бактериоскопическом и культуральном исследовании материала в основной группе прослеживалась положительная динамика (уменьшение лейкоцитарной реакции и снижение роста факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов). Нормализация кольпоскопической картины выявлена у 93,3% больных. У наблюдаемых, пролеченных вагифероном, характер выделений нормализовался, исчезли гиперемия и отечность влагалища, шейки матки, и лишь у 2 пациенток имелись незначительные выделения. Кольпоскопическая картина соответствовала параметрам нормы здоровых женщин. По результатам культурального исследования частота выявления лактобактерий влагалищного секрета была несколько выше у пациенток основной группы (52,0%), это свидетельствует об иммуностимулирующем действии препарата. По результатам контрольного бактериологического исследования при комплексном лечении с применением вагиферона наблюдались снижение частоты выявления патогенного стафилококка и гемолитического стрептококка (1,3 и 2,6% соответственно), нормализация состава микроценоза влагалища, что способствовало восстановлению колонизационной резистентности. Пациентки были осмотрены в динамике через 6-8 мес после терапии. Рецидивов после лечения вагифероном не было.
В группе сравнения (без применения иммуномодули-рующей терапии) 72,0% пациенток отметили значительное улучшение самочувствия по сравнению с состоянием до начала лечения и даже полное устранение первичных жалоб. Отмечалось субъективное улучшение (уменьшение зуда, жжения в области наружных половых органов, количества выделений) на 5-й и 7-й день терапии. Отсутствие изменений констатировали 14,7% человек. На ухудшение состояния жалоб никто не предъявил. У 13,3% пациенток сохранились патологические бели. Жжение и зуд в области наружных половых органов отмечали 12,0%.
При осмотре в зеркалах после лечения гиперемия и отек слизистой влагалища сохранялись у 14,7% больных группы сравнения, гиперемия и отек слизистой шейки матки - у 10,7%. При контрольном бактериоскопическом и культуральном исследовании материала прослеживалась положительная динамика (уменьшение лейкоцитарной реакции и снижение роста факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов) лишь у 70,7% женщин. Нормализация кольпоскопической картины выявлена лишь у 69,4% больных, пролеченных антисептическим препаратом без применения иммуномодуляторов.
Исследования показали, что при лечении вагифероном клиническая картина улучшилась в 1-е и 2-е сутки, в группе сравнения соответствующие улучшения наступали лишь на 5-е и 7-е сутки от начала лечения. Отметили значительное улучшение самочувствия и даже полное устранение первичных жалоб 96,0% больных основной группы и 72,0% пациенток группы сравнения. При осмотре в зеркалах после терапии антисептическим препаратом (группа сравнения) гиперемия и отек слизистой влагалища сохранились у 6,7% больных, гиперемия и отек слизистой шейки матки -у 5,4% женщин. У пациенток, пролеченных вагифероном в составе комплексной терапии, нормализовался характер выделений, отмечалось исчезновение гиперемии и отечности влагалища и шейки матки.
Контрольное бактериоскопическое исследование материала выявило значительный процент восстановления влагалищной микрофлоры у пациенток основной группы, получавших вагиферон (96%).
Таким образом, терапия воспалительных заболеваний нижнего отдела гениталий должна быть комплексной и, помимо антисептических и противовоспалительных препаратов, включать лекарственные средства, влияющие на иммунитет. Эффективность курса терапии антисептическим препаратом без применения иммуномодулирующей терапии составила 72%. Эффективность монотерапии вагифероном составила 96%. У пациенток, получавших терапию комбинированным препаратом с иммуномодулятором, быстрее купировались клинические проявления воспалительной реакции влагалища, отмечалось улучшение общего состояния, повышалось качество лечения. Вагиферон снижает микробную обсемененность, нормализует состав микроценоза влагалища в более ранние сроки, способствует восстановлению колонизационной резистентности без дополнительного применения препаратов эубиотичес-кого ряда, что позволило оптимизировать традиционную антисептическую терапию.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Кравченко Елена Николаевна - доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии последипломного образования ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России E-mail: kravchenko.en@mail.ru
ЛИТЕРАТУРА_
1. Айламазян Э.К., Савичева А.М., Башмакова М.А. Этиология и патогенез важнейших инфекционных заболеваний в акушерстве и гинекологии // Материалы 10-го Рос. форума «Мать и дитя», Москва, сентябрь 2008 г. -М., 2009. - С. 488-449.
2. Айламазян Э.К., Нестеров И.М., Тотолян А.А. Иммуно-корригирующая терапия инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферы. - СПб., 2007. - 56 с.
3. Джобава Э.М., Степанян А.В., Артизанова Д.П. и др. Современное обоснование к возможности терапии вагинальных дисбиозов во время беременности // Гинекология. - 2009. - Т. 11, № 1. - С. 79-82.
4. Довлетханова Э.Р. Эффективность и приемлемость иммуномодуляторов в лечении хронических церви-цитов // Мед. совет. - 2013. - № 8. - С. 72-75.
5. Захарова Т.В. Бактериальный вагиноз и бактериальный вагинит: клинико-морфологические варианты лечения // Вестн. новых мед. технологий. - 2008. - Т. XV, № 2. - С. 192-194.
6. Медянникова И.А., Кравченко Е.Н. Иммунокорреги-рующая терапия воспалительных заболеваний нижнего отдела женской половой сферы // Акуш. и гин. - 2010. -№ 5. - С. 107-110.
7. Серов В.Н., Твердикова М.А., Вересова А.А. Иммуно-модуляторы в комплексной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза // Рус. мед. журн. - 2012. № 17. - С. 12.
8. Leitich H., Bodner-Adler B., Brunbauer M. et al. Bacteril vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a metaanalysis // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2003. - Vol. 189. -P. 139-147.
