CC BY
36
А.В.КОМУШЕНКО, А.Н.КОСИНЕЦ ИММУНОКОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТЕОМИЕЛИТОМ Витебский государственный медицинский университет, Беларусь
Повышение эффективности лечения больных с гнойными осложнениями травм основано на формировании защитно-адаптивных механизмов и их определяющем влиянии на выбор методов лечения.
При определении характера изменений гомеостаза у больных хроническим посттравматическим остеомиелитом
(ХПТО) и выбора путей их коррекции большое значение придаётся клинико-лабораторном анализу, составляющей частью которого является целый ряд иммунологических тестов [1]. В патогенезе остеомиелита можно выделить 4 группы факторов риска:
• посттравматическое снижение иммунологической реактивности и формирование иммунных комплексов;
• посттравматическое нарушение общей гемодинамики и регионарной микроциркуляции, нарушение местных окислительных процессов;
• постепенное формирование очага хронического воспаления;
• итоговое снижение репаративной регенерации костной ткани в очаге поражения.
Нарушение функционирования иммунной системы, способствующее развитию
гнойных осложнений травм и, в частности, хронического посттравматического остеомиелита (ХПТО), включает в себя дисбаланс продукции как простагландинов и гормонов, так и интерлейкинов. Участие интерлейкинов в развитии воспалительной реакции опосредуется их ролью низкомолекулярных медиаторов межклеточных взаимодействий с дальнейшим образованием специфических антител [5]. При посттравматическом остеомиелите исследования продукции цитокинов в комплексе с другими методами оценки иммунного статуса ранее не проводились. Такие исследования необходимы для детального изучения характера возникновения хронического остеомиелита как исхода травматической болезни и выбора методов оптимальной коррекции иммунологического дисбаланса в предоперационном и послеоперационном периодах.
Цель исследования - определить характерные изменения иммунного статуса (общего и регионарного) у больных с посттравматическим остеомиелитом и наметить пути иммунореабилитации у этой группы больных
Объектом исследования послужили 68 больных хроническим посттравматическим остеомиелитом с давностью заболевания от 5 месяцев до 22 лет. Иммунокорригирующее лечение у данной группы больных ранее не проводилось. В качестве контроля использовали показатели иммунитета 20 практически здоровых доноров, а второй группой сравнения послужили данные иммунологических тестов 20 травматологических больных, оперированных после определения уровня цитокинов в венозной крови по поводу открытых переломов длинных трубчатых костей. Исходы операций у травматологических больных -образование первичной костной мозоли, отсутствие гнойных осложнений в послеоперационном периоде. Все группы были сопоставимы по полу и возрасту.
Биоматериал (кровь из локтевой вены) отбирали в две стеклянные пробирки: без стабилизаторов и с 0,1 мл гепарина. Забор осуществлялся в одно и тоже время во всех группах. Кровь для определения уровня цитокинов центрифугировали при 3000 об/мин в течение 15 минут. Сыворотку отбирали в пластиковые эпендорфы и замораживали при температуре -20°С. У больных с посттравматическим остеомиелитом также осуществлялся забор крови из артерий и вен поражённых сегментов.
Новости хирургии - 2005 том 13 №1-4
Для оценки иммунного статуса использовали определение содержания Т-лимфоцитов и их популяций [6], иммуноглобулинов А, М, О [4, 11]. Для оценки функциональной активности лимфоцитов использовали реакцию бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) по К. С. Азарёнку (1985) и реакцию торможения миграции лейкоцитов с ФГА с расчётом индекса миграции [8]. Уровень цитокинов определяли твердофазным иммуноферментным методом (ИФА). В качестве индикаторного фермента применяли пероксидазу хрена. Использовали коммерческие тест-системы ООО «Цитокин» и «Протеиновый контур». Чувствительность составила 10-1000 пг/мл для ГЬ-6 (интерлейкин-6), 50-500 пг/мл для ГЬ-ф (интерлейкин-1Р), 30-800 пг/мл для Т№-а. (фактор некроза опухоли-а). Этапы анализа проводились соответственно инструкциям производителей тест-систем.
Для учёта результатов использовали фотометр с микропроцессором, вводя данные стандартных растворов в процессор или калибровочную кривую, для построения которой использовали регрессионный анализ. Оценку полученных данных проводили с использованием методов вариационной статистики. Результаты определения основных показателей клеточного и гуморального звеньев иммунной системы представлены в таблице №1.
Таблица 1.
Доноры (локтевая вена) Остеомиели т(локтевая вена) Остеомиелит (вена поражённого сегмента) Остеомиелит (артерия) Р 1-2 Р2-3 Р2-4 РЗ-4
РТМЛ
(ФГА) (индекс миграции) 1,25±0,14 1,38±0,12 1,26±0,05 1,33±0,03 Р<0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05
РБТЛ (ФГА), % 58,15±1,56 41,75±5,39 55,17±5,29 53,16±4,69 Р<0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05
Т-общ, % 65,2±6,3 56,5+1,79 64±1,37 65,33±1,54 Р<0,05 Р<0,05 Р>0,05 Р>0,05
Т-акт, % 30,5±1,1 28,5±2,44 37,17±1,67 37,33±2,16 Р>0,05 Р<0,05 Р>0,05 Р>0,05
Т-хелп,% 47,2±2,8 38,33±0,76 40,5±0,72 43,5±1,60 Р<0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05
Т-супр,% 18,0±2,1 19,16±1,74 23,5±1,14 17,8±3,64 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р<0,05
ИРИ
т-хелп/ 2,2±0,03 1,98±0,20 1,7±0,08 2,3±0,15 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05
т-супр
ФЧ 11,5±1,36 9.2±0,71 10,75±0,84 14,5+2,43 Р<,05 Р<0,05 Р>0,05 Р>0,05
ФИ 71,5±0,3 62,83±2,78 65±1,86 63,45±3,12 Р<0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05
^ М, г/л 1,3±2,5 5,48±0,2 3,12+1,2 2,15+0,8 Р<0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05
^ О, г/л 11,8±3,81 14,8±0,6 10,14+1,18 12,0±2,2 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05
^ А, г/л 1,41±0,12 2,8±0,4 1,4±0,88 2,54±1,2 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05
Таблица 2.
ХПТО Травма Доноры Р 1-2 Р 1-3 Р2-3
Т№-а 82,80±28,6 85,25±15,3 72,06±18,6 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05
ГЬ-1Р 83,23±17,53 168,78±27,13 9,27±3,18 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05
ГЬ-6 8,37±3,94 22,27±4,29 5,70±2,59 Р<0,05 Р>0,05 Р<0,05
Для получения более полного представления о характере иммунных сдвигов определён уровень провоспалительных цитокинов в системном кровотоке (венозная кровь). Результаты объединены в таблице 2.
Учитывая, что зоной наибольшей эффективности действия цитокинов являются гнойный очаг и прилежащие к нему ткани, нами была предпринята попытка определить
особенности местного цитоки-нового статуса в артериальной и венозной крови поражённой конечности при посттравматическом остеомиелите [9].
Данные исследования проверены нами при локализации остеомиелитического процесса как в нижних, так и в верхних конечностях. Ранее проводились подобные исследования с определением концентрации цитокинов в биопсийном материале [10].
Были определены статистически достоверные различия уровней провоспали-тельных цитокинов в системном и регионарном кровотоке. Данные представлены в таблице 3.
Таблица 3.
Вена (интактная конечность) Вена (поражённы й сегмент) Артерия (поражённы й сегмент) 1 и2 1 иЗ 2иЗ
ТОТ-а 82,80±28,6 171,89±45,7 154,9±17,87 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05
ГЬ-1р 83,23±20,53 21,72±5,25 14,57±5,31 Р<0,05 Р<0,05 Р>0,05
ГЬ-6 8,37±3,94 11,03±1,93 8,32±1,19 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05
Анализ содержания цитокинов в сыворотке крови не позволил выявить существенных различий в содержании фактора некроза опухоли- а в системном кровотоке как в основной группе, так и в группах травматологических больных и доноров. Вместе с тем отмечено значительное различие содержания ГЬ-ф в сыворотке крови больных с ХПТО (повышение более, чем в 9 раз), травматологических больных соответственно - в 18 раз. Статистически достоверных различий содержания ГЬ-6 в сыворотке не выявлено. Обращает на себя внимание различие уровней ГЬ-ф в системном и регионарном кровотоке поражённого сегмента при остеомиелите. В общем кровотоке он был повышен в 3,8 раза по сравнению с артерией, и в 5,7 раза - с веной поражённого сегмента. Полученные данные подтверждают представление о напряжённости иммунитета и сопротивляемости организма при хроническом гнойном процессе в костной ткани с последующим переходом к иммунодефициту. Учитывая, что длительность заболевания была различна у больных ХПТО, можно утверждать, что при данном заболевании понятие о ремиссии может существовать только клинически.
Более значительное повышение уровня Т№-а у больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей объяснялось тем, что он стимулирует адгезию нейтрофилов на эндотелиальных клетках и их миграцию к очагу воспаления, ускоряет пролиферацию Т-клеток, что способствует более адекватному местному иммунному ответу при проникновении микробных агентов через повреждённые кожные покровы [3]. В присутствии фактора некроза опухоли - а поглотительная способность макрофагов увеличивается, так как он является их аутокринным и паракринным активатором [7].
В настоящее время более тяжёлый (индустриальный) характер травмы, неоднократные операции, нерациональная антибиотикотерапия способствуют развитию вторичного иммунодефицита у больных ХПТО, что заставляет искать новые пути его коррекции. Наиболее приемлемым у больных посттраматическим остеомиелитом может быть использование препаратов иммунной системы и крови: тималин и интерлейкин-2 человека рекомбинантный дрожжевой (ронколейкин). Тималин восстанавливает изменённое соотношение Т-, В-лимфоцитов, стимулирует клеточный иммунитет и фагоцитоз. Ронколейкин также направленно влияет на усиление пролиферации и дифференцировку Т-лимфоцитов и последующий синтез интерлекина-2, обеспечивает Т-зависимую секрецию иммуноглобулинов и обладает выраженной иммуностимулирующей активностью при вторичных иммунодефицитах [11]. Тималин применяли в предоперационном периоде и раннем послеоперационном. Клинически отмечались более ранняя нормализация
Новости хирургии - 2005 том 13 №1-4
температуры тела или её отсутствие в послеоперационном периоде, менее выраженный болевой синдром и незначительное количество отделяемого из ран. Тималин вводили внутримышечно в дозе 10 мг, предварительно растворив содержимое флакона в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 8-10 дней. Ронколейкин вводили внутривенно капельно, растворив содержимое флакона (500000 ME) в 400 мл изотонического раствора NaCl после проведения курса лечения тималином, что позволило избежать ряда побочных эффектов, связанных с повышенной иммуногенностью препарата. Курс лечения интерлейкином составлял 3-4 инфузии с интервалом в один день. Во время введения препарата учитывали его синергизм с антбиотиками фторхинолонового ряда.
Включение данной программы иммунокоррекции в комплексное лечение больных с посттравматическим остеомиелитом, наряду с рациональной антибиотикотерапией, коррекцией гомеостаза, своевременным оперативным лечением, остеосинтезом аппаратами внешней фиксации при несросшихся переломах и ложных суставах позволили сократить койко-день с 53 в 1995 году до 41,6 в 2003 году.
ВЫВОДЫ
1. Исследование уровня содержания и механизмов действия цитокинов, определение их роли в патогенезе иммунных нарушений при осложнённой травме могут служить основой для обоснования применения препаратов цитокинов в лечебных целях. Возможно применение цитокинов для направленной иммунокоррекции.
2. Более высокий уровень провоспалительных цитокинов установлен у больных травматологического профиля (повышено содержание IL-ip, IL-6), в то время как у больных с осложнённой травмой определяется умеренное повышение IL-1p.
3. У больных посттравматическим остеомиелитом отсутствуют статистически достоверные отличия содержания провоспалительных цитокинов в регионарном и общем кровотоке.
4. Иммунодефицит при ХПТО характеризуется нарушением как клеточного, так и гуморального иммунитета, снижением активности макрофагов. Сочетанное применение тималина и ронколейкина является обоснованным в комплексном лечении больных с посттравматическим остеомиелитом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гостищев В. К., Пауков В. С, Шкроб Л. О. и др. Состояние факторов иммунной защиты и их коррекция у больных хроническими воспалительными заболеваниями нижних конечностей // Хирургия. - 1996. -№5. - С. 4347.
2. Дранник Г. Н., Гриневич Ю. А., Дизик Г. М. // Иммунотропные препараты. - Кшв, «Здоров'я». - 1984. - 288 с.
3. Зубова С. Г., Окулов В. Б. Молекулярные механизмы действия фактора некроза опухоли-a и трансформирующего фактора роста-Р в процессе ответа макрофага на активацию // Иммунология. - 2001. - №5. - С. 18-21.
4. Инструкция по применению сывороток диагностических моноспецифических против Ig G, IgA, Ig М человека сухих. Утверждена 27.01.1995.
5. Кашкин К. П. Цитокины иммунной системы: основные свойства и иммунобиологическая активность. // Клиническая и лабораторная диагностика. - 1998. - №11. - С. 21-32.
6. Новиков Д. К., Новикова В. И. // Клеточные методы иммунодиагностики. - Минск. -1979.-222 с.
7. Ража А., Мандель С, Шетти В. и др. Новые представления о биологии миелодиспластических синдромов: усиленный апоптоз и роль цитокинов // Гематология и трансфузиология. - 1999. - Т 44. - №4. - С. 25-29.
8. Сачек М. Г., Косинец А. Н., Адаменко Г. П. // Иммунологические аспекты хирургической инфекции. -Витебск. -1994. - 140 с.
9. Фрейдлин И. С. Паракринные и аутокринные механизмы цитокиновой регуляции // Иммунология. - 2001. -№5. - С. 4-7.
10. Шаповалов В.М., Овденко А.Г. // Огнестрельный остеомиелит. - С-Пб.; «МОРСАР АВ».-2000.-144 с.
11. Mancini G, Carbonara А. О, Heremans J. F. // Immunochemical quantification the antigen by single radial immunodiffusion. - Immuno-chemistry. - 1965. - №2.- p. 235-254.
Поступила 16.11.2004 г.
