CC BY
78
Острый панкреатит - одна из болезней цивилизации. Частота его в Российской Федерации колеблется от 11 до 23 случаев на 100 000 населения в год и неуклонно возрастает в течение двух последних десятилетий [6].
Летальность при разных формах панкреонекроза варьирует от 25 до 70%. Основными причинами неблагоприятных исходов заболевания являются полиорганная недостаточность и гнойно-септические осложнения [3, 6]. Острый панкреатит сопровождается изменениями иммунной реактивности организма. По мнению ряда авторов, при деструктивных формах ОП развивается иммуносупрессия, что приводит к неспособности организма противостоять микробной агрессии, и, как следствие, к развитию гнойных осложнений [8].
Панкреонекроз быстро приводит к генерализации воспалительного процесса во многом благодаря активации пула провоспалительных цитокинов. Последние в высоких концентрациях вызывают патологические реакции. ]Ь-1 и TNF-a являются первичными систематическими индукторами других цитокинов и медиаторов воспаления. Экспрессия цитокинов не ограничивается только поджелудочной железой (ПЖ). Они продуцируются в селезенке, печени, легких, приводят к секреции белков острой фазы в печени, тем самым играют важную роль в силемной манифестации ОП и полиорганной недостаточности [2,9, Ю, 11,12].
Одним из перспективных направлений профилактики гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита является коррекция иммунных и метаболических нарушений в организме. Несмотря на большое количество иммуномодуляторов, нет четких показаний к их применению и эффективных схем сочетания препаратов для предотвращения развития эндо- и экзогенного инфицирования некротизированной ткани ПЖ. Нет единого мнения о том, в какие сроки следует начинать иммунокорригирующую и метаболическую терапию [1,4, 5].
Одно из перспективных направлений в панкреатологии - это создание методик лечения, способствующих обрыву деструктивного процесса в поджелудочной железе и управлению системным воспалительным и противовоспалительным ответом. Реализация этого принципа невозможна без внедрения в клиническую практику нового класса препаратов - антигипоксантов, и применения современных иммуномодуляторов.
Нами изучены результаты лечения больных панкрео-некрозом с применением антигипоксанта цитофлавина и иммуномодулятора галавита. В исследование вошли 43 больных деструктивным панкреатитом, из них 26 мужчин (60,5%) и 17 женщин (39,5%). Возраст больных колебался от 24 до 76 лет. Диагноз устанавливался на основании данных анамнеза, объективного обследования, клинико-лабораторных показателей, результатов ультразвукового исследования органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, диагностической лапароскопии, магнитно-резонансной томографии. При формулировке диагноза использовали классификацию, принятую на 9-м Всероссийском съезде хирургов. Дня определения тяжести состояния больных и прогноза заболевания использовали шкалу Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе.
В зависимости от задач исследования больные были разделены на две группы, равнозначные по половому, возрастному показателям, этиологии, клинико-морфологическим формам заболевания и тяжести состояния пациентов. У большинства больных преобладала средняя степень тяжести заболевания (76,7 %), тяжелая степень зафиксирована у 23,3%. Группу сравнения составили 22 больных деструктивным панкреатитом, получавших традиционное медикаментозное лечение, включающее коррекцию гемодинамических, водно-электролитных нарушений, спазмолитическую, антисекреторную, антибактериальную терапию.
В исследуемую группу был включен 21 больной панкреонекрозом, которым традиционное лечение было дополнено антигипоксантной и иммунокорригирующей терапией. Коррекция гипоксических нарушений осуществлялась с помощью сукцинатсодержащего антигипоксанта цитофлавина. Цитофлавин вводили в пупочную вену с помощью инфузомата, 10 миллилитров препарата разводили в 10 миллилитрах физиологического раствора и инфузировали со скоростью 20 миллилитров в час, процедуру повторяли 2 раза в сутки.
Для иммунокоррекции использовали галавит, который с противовоспалительной целью вводили внутримышечно один раз в сутки дозе 200 мг в течение первых двух суток пребывания больных в стационаре. После операции однократно делали инъекцию 300 мг препарата. В дальнейшем галавит дозировали в зависимости от выраженности признаков синдрома системной воспалительной реакции и уровня провоспалительных цитокинов. Наличие признаков системного воспаления и высокий уровень провоспалительных цитокинов служили основанием для выбора противовоспалительной дозировки - 200 мг один раз в сутки. После нормализации концентрации провоспалительных цитокинов галавит вводили по 100 мг один раз в двое суток для иммуностимуляции.
Все больные были подвергнуты хирургическому лечению. Сроки выполнения ранних операций колебались от 12 до 72 часов с момента поступления в стационар, поздние оперативные вмешательства производились на 10-14-е сутки (табл. 1). Показаниями к операции в ранние сроки заболевания были прогрессирование тяжести заболевания, появление симптомов перитонита, сочетание панкреатита и деструктивного холецистита, нарастающая механическая желтуха без возможности разрешения эндоскопическими способами декомпрессии желчевыво-дящих путей. В ранние сроки оперировали больных видеолапароскопическим или мини-доступом. При операциях по поводу гнойных осложнений выбор доступа зависел от распространенности гнойно-деструктивного процесса в забрюшинной клетчатке, использовали минидоступные и открытые операции.
Для оценки эффективности проводимого лечения помимо общеклинических показателей исследовали активность
ключевых ферментов энергетического метаболизма - глюкозо-6-фосфатдещдрогеназы (ГбФДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ); состояние окислительно-восстановительного гомеостаза определяли по концентрации восстановленного глутатиона (TSH) и малонового диальдегида (МДА). Для диагностики нарушений в системе гуморальной регуляции иммунитета исследовали концентрацию ИЛ-2, ИЛ-6 и TNF-a и оксида азота, апоптоз иммунокомпетентных клеток изучали методом Tunel.
Исследование показателей энергетического обмена показало, что у больных острым деструктивным панкреатитом развивается энергетический дефицит на ранних стадиях заболевания, при этом включение защитных компенсаторных процессов оказывается неэффективным, что в дальнейшем ведет к прогрессированию гипоксии смешанного генеза и эндогенной токсемии. Г ипоксия сопровождается активацией процессов липопероксидации.
У больных группы сравнения, несмотря на проводимую интенсивную терапию, активность глюкозо-6-фос-фатдегидрогеназы (ГбФДГ) - основного фермента пентозофосфатного цикла, катализирующего образование восстановленных эквивалентов, продолжала снижаться, достигая минимальных значений (0,031 ± 0,004 мкЕ/мкг) на вторые сутки, а уровень активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) оставался повышенным до конца наблюдения (рис. 1). Это обстоятельство свидетельствует об угнетении аэробного окисления и преобладании анаэробного пути энергопродукции.
Применение антигипоксантной и иммунокорригирующей терапии способствовало повышению активности ГбФДГ и нормализации показателя, тогда как у больных, получавших традиционную терапию, восстановление активности ГбФДГ происходило лишь на 18-е сутки наблюдения. Снижение уровня ЛДГ происходило на вторые сутки наблюдения, на 14-е сутки показатель достигал нормальных величин (табл. 2).
Исследование параметров окислительно-восстановительного гомеостаза показало, что в группе сравнения в течение первых трех суток лечения интенсивность процессов перекисного окисления липидов увеличивалась. Снижение концентрации МДА происходило только на 5-е сутки наблюдения, в эти же сроки возрастала концентрация восстановленного глутатиона, но на 18-е сутки зафиксирована повторная активизация процессов липопероксидации и снижение концентрации ГЗН до критического уровня. Такие разнонаправленные изменения концентрации малонового диальдегида и восстановленного глутатиона указывают на истощение антиоксидантной системы и смещение редоксгомеостаза в сторону прооксидантных процессов.
В исследуемой группе снижение уровня МДА наблюдалось в ранние сроки после начала лечения, нормализация показателя зафиксирована на 10-е сутки наблюдения. У пациентов 2-й группы не происходило критического снижения концентрации восстановленного глутатиона, что свидетельствует об уменьшении функциональной напряженности системы антиоксидантной защиты и стабилизации процессов энергетического метаболизма (рис. 2).
Исследование концентрации цитокинов показало, что у больных деструктивным панкреатитом в первые сутки уровень провоспалительных цитокинов - TNF-a и ИЛ-6 превышал нормальные значения более чем в 2,3 и в 4 раза соответственно, при этом уровень ИЛ-2 был снижен в 2 раза. Отмечено значительное повышение концентрации оксида азота.
На фоне традиционной терапии происходило дальнейшее повышение уровня ИЛ-6, TNF-a, NO, в то время как содержание ИЛ-2 после незначительного подъема на 5-е сутки наблюдения впоследствии вновь продолжало снижаться.
Исследование изменений концентрации цитокинов у больных исследуемой группы выявило принципиальные отличия в динамике показателей по сравнению с данными группы сравнения (табл. 3).
Умеренное повышение концентрация ИЛ-2 и ИЛ-6 на 7-е сутки свидетельствует о том, что предложенный способ лечения способствует развитию адекватного иммунного ответа в стадию формирования перипанкреатического инфильтрата и, в определенной степени, предупреждает инфицирование очагов деструкции, обеспечивает асептическое течение деструктивно-воспалительного процесса в поджелудочной железе. Сочетанное применение галавита и цитофлавина способствовало нормализации концентрации оксида азота (рис. 3).
Внутрипортальная антигипоксантная терапия и иммунокоррекция оказывали влияние на интенсивность апоптоза иммунокомпетентных клеток (рис. 4). На протяжении первых 5 суток у пациентов исследуемой группы наблюдался низкий процент апоптоза ИКК. В группе сравнения в указанный период отмечены высокие показатели апоптоза иммунокомпетентных клеток, что, вероятно, объясняется высоким уровнем медиаторов апоптоза - TNF-a и оксида азота.
Анализ клинических результатов лечения показал, что воздействие на процессы энергопродукции в сочетании с иммунокоррекцией позволило уменьшить число ранних системных осложнений острого панкреатита и снизить частоту поздних гнойно-некротических осложнений. Летальность в исследуемой группе составила 14,3%, в группе сравнения - 31,8%.
Таким образом, предложенная схема лечения позволяет стабилизировать энергетический метаболизм, снизить активность процессов перекисного окисления липидов, способствует нормализации функции системы
антиоксидантной защиты организма, снижению концентрации провоспалительных цитокинов и активности апоптоза иммунокомпетентных клеток. Восстановление гомеостаза сопровождается улучшением клинических результатов лечения больных деструктивным панкреатитом.
Характеристика клинических групп в зависимости от вида операции
Вид операции Группа сравнения, п = 22 Исследуемая группа, п = 21
«Открытые» операции 9 (40,9%) 10 (47,6%)
Операции из минидоступа 7 (31,8%) 5 (23,8%)
Видеолапароскопиче-ские операции 6 (27,3%) 6 (28,6%)
исх 2 ■ 3 5 7 10 14 18 28 38 -Е1-ДЦГ •» ГбФДГ А Норма ГбФДГ -кг Норма ДДГ
эисунок 1. Динамика изменений активности ДДГ и ГбФДГ у больных группы сравнения.
5 7 10 14 18 28 38 сутки
Исх 2 3
-■- Норма -В- Группа сравнения
Исследуемая группа
Рисунок 2. Динамика изменений концентрации гБН.
Динамика изменений активности ГбФДГ и ДДГ у больных исследуемой группы
Сроки регистрации
ГбФДГ
лдг
Исходные 0,043 ± 0,006 0,24 + 0,03
2-е сутки 1.2 0,054 ± 0,004і'2 0,22 + 0,02'-2
3-е сутки 0,057 + 0.0031 1 2 0,19 ± О.ОЗ1-2
5-е сутки 0,059 ± 0,002! 0,21 + 0,02!
7-е сутки 1.2 0,063 ± 0.0031'2 0,17 ± 0.031'2
10-е сутки 0,072 ± 0,0022 0,12 ± 0,0212
14-е сутки 0,084 ± 0,0042 0,09 ± 0,022
18-е сутки 0,084 ± 0,003 0,09±0,012
28-е сутки 0,079±0,004 0,08+0,02
38-е сутки 0,081+0,003 0,09±0,02
Примечания. ' — достоверность различий в сравнении с нормальными величинами (Р<0,05);2 — достоверность различий с показателями больных группы сравнения (Р < 0,05).
Таблица 3 Динамика уровня провоспалительных цитокинов у больных исследуемой группы
Интерлей- кины, пкг/мл Сроки наблюдения
Норма Исх. 3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки 10-е сутки 14-е сутки 28-е сутки 38-е сутки
ИЛ-2 130,5+21,1 72,2+5,32 148,3±5,41'3 157,7+4,2* т,1±2,&м 158,8+6,4л 14б,2+4,313 124,8±2,413 13 129,7±4,8
ИЛ-6 303,1+10,4 6б5,4+9,42 1АЗ 352,6+5,9 гвбл+в.г1'3 397,4+4,51>2-3 315,4±4,61.з 307,9±5,11>3 298,1+6,413 271,2±7,6из
Т^-а 4,27+1,23 15,8+1,22 11,2+1,52>3 9,3±2,22 1 2 14,7±1,6- 13,8±2,32 13Д+2,42 11,8+2,62-3 10,4+3,22-3
Примечания.' — достоверность различий в сравнении с исходными величинами при Р < 0,05? — достоверность различий в сравнении с нормальными значениями при Р < 0,05;' — достоверность различий в сравнении с показателями больных группы сравнения приР <0,05-
Рисунок 3. Сравнительная динамика уровня оксида азота
>
1 3 5 7 10 14 28 38
сутки
Группа сравнения -И- Норма ^с- Исследуемая
