CC BY
57
nal hemorrhoids: ligations of the hemorrhoidal artery with newly devised instrument (Moricorn) in conjunction with a Doppler flow meter. Am J Gastroenterol, 1995; 90: 610-613.
TRANSANAL DEZARTERIZATSIYA WITH MUCOPEXIA AND LIFTING OF RECTAL MUCOSA IN THE COURSE OF TREATING HEMORRHOIDS
V.G. SHIRYAEV, V.A. VEREDCHENKO, V.E.DUBROV,
A.V. KUKTENKO, A.Z. GUSEYNOV
Telia ON Clinic Odintsovo,
Moscow State University after M.V. Lomonosov, Faculty of Basic Medicine, Chair of General and Specialized Surgery,
Tula State University, Chair of Surgical Diseases # 1,
Tula Railway Station “Tula" Hospital
Transanal desarterization of internal piles with mucopexia and lifting of rectal mucosa is an effective method of treating hemorrhoids in III-IV stages.
Key words: hemorrhoids, transanal desarterization.
УДК616.14-007.64-089
ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕПОКАЗАТЕЛИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ТКАНЕЙ ВЕНОЗНОЙ СТЕНКИ У ПАЦИЕНТОВ С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ В СТАДИИ РАЗВИТИЯ С4-С5 ПО СЕАР
Т.В. ЗАМЕЧНИК, Л.Н. РОГОВА, С.И. ЛАРИН*
На 33 фрагментах вен, изъятых во время операции у пациентов с варикозной болезнью были изучены морфогистологические и гистохимические особенности ремоделирования венозной стенки в стадии С4-С5 по СЕАР. Обнаружены изменения характерные для фиброза, дистрофии и анаплазии гладкомышечных элементов, отсутствие экспресии металлопротеаз ММР 9 и ММР19, низкую концентрацию Сус1т В1, Кл67, ОБ 68 позитивных клеток. Концентрация плазменного и внутриэритроцитарного магния у прооперированных пациентов была ниже аналогичных показателей контрольной группы.
Ключевые слова: варикозная болезнь, ММР 9 и ММР19, СусНп В1, К167, СБ 68 позитивные клетки, магний крови.
Обсуждение технических особенностей веносохраняющих операций [4,8] и показаний к их применению [1] затрагивают многие аспекты клиники и патогенеза варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВНК). Нам хотелось бы обратить внимание на то, что строение вен претерпевает значительные изменения в процессе варикозной трансформации [7] , и эти изменения влияют на реакцию вен при введении склерозанта или при термическом воздействии и соответственно на качество облитерации сосудов. Патологические изменения ствола подкожной вены, формирующиеся в процессе ВБВНК могут привести к тому, что введение в её просвет склерозанта не вызовет активный вазоспазм и приведет к образованию «красного» тромба с неконтролируемым тромбофлебитом и последующей реканализацией [6]. С другой стороны, замедленное развитие воспалительной реакции и фиброза с сохранением кровотока в вене после эндовенозной лазерной или радиочастотной облитерации может привести к рецидиву варикоза. В настоящее время иммунохимическое и иммуногистохимическое исследование позволяет выявить не только морфологические, но и функциональные изменения клеток сосудистой стенки, определяющие характер возможных реакций тканей сосуда на химическое или термическое воздействие.
Цель исследования - изучение способности венозной стенки к ремоделированию при ВБВНК на стадии С4-С5 по СЕАР.
Материалы и методы исследования. В исследование были включены 22 пациента (33 конечности) в возрасте 52,2+2,32 лет, имевшие трофические расстройства на голени, обусловленные варикозной болезнью, т.е. с ХВН2-3 степенью или С4-С5 по СЕАР в бассейне большой подкожной вены (БПВ). Во время оперативного лечения было взято для изучения 33 венозных фрагментов ствола большой подкожной вены на протяжении 5-7 см от сафено-феморального соустья. Также у пациентов с варикозной болезнью во время операции забирали кровь из локтевой вены и БПВ. Кровь забирали и у 7 здоровых добровольцев из локтевой вены и притока БПВ на медиальной поверхности стопы. В крови определяли содержание плазменного и эритроци-тарного магния унифицированными методами [3].Исследование
* Волгоградский государственный медицинский университет, 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1, тел.: 8 (8442) 38-50-05
проводилось с учетом стандартов Хельсинской декларации и Международной конференции по гармонизации (ICH). Гистологической оценке подвергался наиболее дистальный участок удалённого фрагмента вены длинной от 3 до 5 см. Удалённые фрагменты вен фиксировались в 10% нейтральном формалине не менее 7 суток. По общепринятой методике материал заливали в парафин и готовили серийные срезы толщиной 5-7 микрон. Микропрепараты окрашивались гематоксилином - эозином, пикро-фукцином по Ван Гизон и Гейденгайну, а так же серебрением по Бильшовскому. Проводилась сравнительная качественная оценка состояния всех слоёв венозной стенки и её морфометрия. Процесс ремоделирования венозной стенки оценивался иммуноги-стохимическим методом по интенсивности экспрессии металло-протеиназ ММР 9 и ММР 19, как маркеров, отражающих состояние экстрацеллюлярного матрикса, CyclinDl иКі67, как маркеров пролиферации клеток венозной стенки, актина, как маркера полноценности гладкомышечных клеток и CD 68, как маркера активированных макрофагов. Парафиновые срезы (толщиной 45 микрон) монтировали на стеклах, обработанных полилизином, затем подвергали депарафинизации в ксилоле и регидратации в спирте 96°. После промывания в дистиллированной воде проводили блокирование активности эндогенной пероксидазы, охлажденной 0,3% перекисью водорода в течение 10 минут с последующим ополаскиванием и промыванием в дистиллированной воде. Восстановление антигенной структуры ткани проводили с использованием Target Retrieval Solution (DAKO; pH=6,0) в СВЧ -печи (мощность 130Вт) в течение 25 минут с последующим остыванием при комнатной температуре в течение 20 минут. Затем промывали в дистиллированной воде, наносили первичные антитела и инкубировали 30 минут при комнатной температуре во влажной камере. После ополаскивания и промывания в Tris-HCL буфере (рН=7,6) 2 раза по 5 минут инкубировали с EnVision (DAKO) 30 минут, ополаскивали и промывали в буфере аналогичным образом. Затем наносили диаминобензидин[2].Реакцию оценивали в баллах по количеству окрашенных клеток и интенсивности их окрашивания. Для статистической обработки результатов исследования крови использовали критерий Стьюдента, при иммуногистохимическом исследовании средние величины выражали в балах как Me [25 и 75 перцентиль]
Результаты и их обсуждение. Микроскопическое изучение стенки вен, иссеченных при оперативном вмешательстве, показало, что в интиме атрофия эндотелиальных элементов в виде истончения и очаговой отслойки эндотелиального слоя сочетается с участками гиалиноза, отеком и разволокнением субэндотелиаль-ного слоя, приводящих к неравномерному его утолщению. Средняя оболочка имеет разную толщину на уровне одного среза за счет чередования участков атрофии и гипертрофии гладкомышечных клеток. В мышечном слое меди превалировали явления деформирующего склероза - разрастания широких полей соединительнотканных волокон как между атрофированными и гипертрофированными гладкомышечными элементами, так и внутри самих мышечных пучков в виде клиновидного деформирующего фиброза (рис. 1,2). Весь средний слой диффузно отечен с очаговым разволокнением и гомогенными, окрашиваемыми гематоксилином, очагами отложения солей (начинающийся кальциноз). Коэффициент интима/медия составлял 0,17+0,03, при норме для вен мышечного типа, к которым относиться большая подкожная вена 0,37+0,07. В наружном слое вен превалировали явления эластоза и увеличения количества сосудов микроциркуляторного русла (рис. 3,4).Vasa vasorum имеют в сечении неправильную форму, за счет неравномерного сдавления грубоволокнистой соединительной тканью. Большинство из них не содержит клеток крови, часть из них с явлениями стаза эритроцитов. Число Cyc-linD1-позитивных клеток, обнаруженных во всех слоях сосудистой стенки, и интенсивность их окраски была оценена как 2 [2;2,5], актин-позитивных как 0,5 [0;0,5] (рис. 5), экспрессия ММР 19 как 0[0;0,5] баллов, экспрессия ММР 9 отсутствовала, обнаружены единичные Ki 67- и CD 68- позитивные клетки в наружном слое венозной стенки (рисунок 6). Содержание магния в плазме и эритроцитах из БПВ у пациентов с ВБ по сравнению со здоровыми было снижено на 10% и 30% соответственно (t=2,78 и t=6,04, р< 0,05).
Современные теории развития варикозной болезни объясняют прогрессирование ХВН не только нарушением венозного тонуса, развитием рефлюкса, но и лейкоцитарной инфильтрацией венозной стенки с развитием воспаления в области варикоза.
Воспаление венозной стенки протекает в специфических условиях венозной гипертензии, которая способствует сдавлению Vasa vasorum и развитию гипоксии особенно во внутренних слоях венозной стенки. В связи с усиленным потреблением кислорода и выделением углекислоты клетками, участвующими в воспалении, развивается ощелачивание интерстициальной среды на фоне изменения свойств белковых коллоидов и усиления активности лейкоцитарных фосфатаз. А это является причиной дистрофического обызвествления. Постепенно, процессы воспаления приводят к последовательному замещению специфических сократительных гладкомышечных структур на грубоволокнистую ткань, утолщаются соединительнотканные перегородки непосредственно в пучках гладкомышечных волокон с последующими атрофическими изменениями мышечных клеток и усилением рубцовой изоляции остатков гипертрофированных волокон, что совпадает с данными полученными Думпе Э.П., Уховым Ю.И., Швальбом П.Г. [7]. Низкий уровень экспрессии металлопротеиназ и CD 68 свидетельствует о прекращении процессов воспаления и ремоделирования и развитии фиброза в интиме и медии варикозной вены. Крайне низкое содержание актина в мышечных клетках венозной стенки может быть признаком их атрофии и анаплазии. Подобные изменения сосудистой стенки, очевидно, снижают сократительные возможности варикозных вен. Слабовыраженная экспрессия маркеров клеточного роста и пролиферации Ki 67 при низкой концентрации циклинаD1 свидетельствуют об отсутствии митотической активности каких бы то ни было клеток венозной стенки. Низкий уровень магния плазменного и внутриклеточного подтверждают это предположение т. к. на различных культурах клеток показано, что при действии ростовых факторов на клетку увеличивается мембранная проницаемость для ионов магния и его внутриклеточная концентрация, поскольку магний необходим как кофактор и активатор ферментов, контролирующих ведущие звенья метаболизма, клеточный рост и пролиферацию [5]. Снижение синтетической и пролиферативной активности клеток венозной стенки приводит к нарушению нормальной архитектоники адвентициальной оболочки вен и утрате эластических свойств, развивается фиброз. Полученные результаты позволяют утверждать, что только глубокое и распространенное повреждение сосудистой стенки, находящейся в состоянии фиброза, может вызвать денатурацию и сокращение коллагеновых волокон, способствовать эффективной фиксации тромба, а также повреждению сохранившихся в медии Vasa vasorum, т.к. врастание их в толщу тромба может приводить к формированию реканализации за счет крови, притекающей по Vasa vasorum. Этим требованиям удовлетворяют методы с использованием высокотемпературных воздействий на стенку сосуда, такие как лазерная и радиоволно-вая эндовенозная облитерация, при подборе адекватного режима излучения и скорости тракции излучателя.
Рис. 1. Микрофотография (ув. х 120) венозной стенки (окраска по Гейденгайну). Диффузный склероз интимы.
Рис.2. Микрофотография (ув. х 360) венозной стенки (окраска по Гейденгайну). В мышечном слое видно клиновидное разрастание соединительной ткани между гладкомышечными элементами.
Рис. 3. Микрофотография (ув. х 120) венозной стенки (окраска гематоксилин-эозин). Отмечается гиперэластоз адвентиции.
Рис. 4. Микрофотография (ув. х 120) венозной стенки (окраска гематоксилин-эозин). В адвентиции увеличено
Рис. 5. Микрофотография (ув. х 120) венозной стенки. Окрашивание с использование моноклональных антител к актину, подкрашивание гематоксилин-эозином.
Рис. 6. Микрофотография (ув. х 400) адвентициального слоя венозной стенки. Окрашивание с использование моноклональных антител к CD 68, подкрашивание гематоксилин-эозином.
Выводы. Т.о., изменения венозной стенки затрагивают все слои и характеризуются разрастанием грубоволокнистой соединительной ткани, гиперэластозом, деформирующим склерозом на фоне снижения числа актин-, CyclinD1-,Ki 67- и CD 68- позитивных клеток, а также низкой активности металлопротеиназ (ММР 19, ММР 9), внеклеточного и внутриклеточного магния. Описанные выше изменения венозной стенки в процессе развития варикозной трансформации на стадии на стадии С4-С5 по СЕАР предполагают использование для радикального лечения методов эндовенозной облитерации, разрушающих интимальный и медиальный слой венозной стенки равномерно по всему диаметру пораженного сосуда.
Литература
1. Золотухин И.А., Богачев В.Ю., Кириенко А.И. Флеболо-гия.-том 3- № 1, 2009, с.4-11.
2. Кокосадзе Н.В. MALT-лимфома желудка: морфологические основы диагноза на материале гастробиопсии: Автореф. дис. канд. мед. наук./Н.В. Кокосадзе. - М., 2005. - 25с.
3. Камышников В.С. Справочник по клиникобиологической лабораторной диагностике: В 2-х т./В.С. Камышников. -Минск: Изд - во Беларусь, 2000. -Т.1. - 495 с.
4. Соколов А.Л., Лядов К.В., Стойко ЮМ. Эндовенозная лазерная коагуляция в лечении варикозной болезни. Медпракти-ка-М, Москва 2007. С.8-34.
5. Старавойтов В.А., Рогова Л.Н., Смирнов А.В. «Патогенетическое обоснование применения магнийсодержащей лекарственной композиции при лечении экспериментальной язвы же-лудка».Ж. «Вестник новых медицинских технологий» , т. XVI, № 2, 2009. С. 43-48.
6. Феган Дж. Варикозная болезнь. Компрессионная склеро-терапия. // Сб. трудов. М.: Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.1999. С. 54-74.
7. Швальб П.Г., Ухов Ю.И. Патология венозного возврата. -Рязань 2009. 209 с.
8. Perrin M et.al. Endoluminal treatment of lower limb varicose vein by endovenouslaser and radiofreguencytechnigues. Phlebology.-vol.19-№4,Dec.2004, pp.170-178
IMMUNOHISTOCHEMICAL INDICATORS OF THE TISSUES REORGANIZATION OF VENOUS WALL AT PATIENTS WITH VARICOSE DISEASE IN THE STAGE OF DEVELOPMENT С4-С5 ON СЕАР
T.V.ZAMECHNIC, L.N.ROGOVA, S.I.LARIN Volgograd State Medical University
Morphohistological and histochemical features of venous wall re-modelling in the stage of С4-С5 according to СЕАР were studied on 33 fragments of the veins extracted during operations at patients with varicose disease. Changes characteristic for fibrosis, dystrophy and anaphase of smooth muscle elements, absence of matrix-metalloproteinase ММР 9 and ММР19 activity expression, low concentration of Cyclin B1, Ki67, CD of 68 positive cells were revealed. The concentration of plasma and intra-erythrocyte magnesium at operated patients was below similar indices of control group.
Key words: varicose disease, MMP 9 and MMP19 activity, Cyclin B1, Ki67, CD 68, magnesium in blood.
УДК 616.12.-008.331.1+616.441-071.45]:612.17
ОСОБЕННОСТИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА ПРИ СОЧЕТАНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И АУТОИММУННОГО ПОРАЖЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПО ДАННЫМ БЕД-АНАЛИЗА
В.И. ЗОЛОЕДОВ, О.С. СЕМЕНОВА, Н.П. СЕРЕЖЕНКО*
В статье приводятся результаты исследования особенностей вариабельности ритма сердца при сочетании гипертонической болезни и аутоиммунного поражения щитовидной железы с использованием БЕД-анализа.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, аутоиммунный тирео-идит, вариабельность ритма сердца, гипертиреоз, гендерные и возрастные различия, БЕД-анализ, холтеровское мониторирование.
Организм человека можно рассматривать как высоко интегрированную совокупность органов и систем. Их тесная функциональная связь осуществляется за счет наличия нескольких контуров передачи информации и эффекторных воздействий, осуществляемых при участии нервной и эндокринной систем [1,2,11]. Высокая информативность анализа изменений, возникающих в данных контурах регуляции при различных процессах, обуславливает целесообразность и необходимость изучения разнообразных маркеров их состояния. Одним из методов косвенной неинвазивной оценки данных регуляторных систем является исследование биоэлектрических сигналов, что особенно актуально с учетом их физиологической значимости и наличия межсис-темных корреляций в норме и патологии. Тем не менее, только в последние десятилетия стал возможным полноценный анализ разнообразных электрофизиологических процессов, существующих в организме человека. Это связано с разработкой нового математического аппарата количественной оценки комплексных саморегулирующихся нестационарных систем. Одним из современных методов обработки, применяемых для изучения в частности биоэлектрических сигналов, является анализ флюктуаций после удаления тренда (БЕД-анализ) [6,11,12,14].
В общем случае, флюктуации сигнала подчиняются степенному закону в широком диапазоне частот при неизменном масштабе и рассматриваются как фрактальные. Данная вариабельность сигнала, обозначаемая далее как Р, может быть представлена в виде функции временного интервала п и описываться формулой Р(п)=рп°, (1)
где р - коэффициент пропорциональности, а - степенной масштабный коэффициент, зависящий от корреляционных особенностей сигнала. Особо интересен случай а=1. Данная ситуация характерна для изучения биологических объектов и трактуется как 1//или «розовый» шум. Распределение сигнала в соответствии с указанной зависимостью является характеристикой комплексных динамических систем, образованных множеством элементов с большим числом полимодальных связей и функционирующих в не- или квазистационарном состоянии. Как правило, данные системы характеризуются оптимальной стабильностью, восприятием, передачей, хранением и обработкой информации в условиях изменяющихся условий внешней среды, что характерно для многих объектов как живой, так и неживой природы. Таким образом, оценка флюктуаций объектов с характеристиками сигналов 1// используется как один из показателей их эффективности и адаптационной способности.
Одним из методов неинвазивной оценки состояния регуляторных систем является изучение вариабельности сердечного ритма (ВСР). Оценка данного показателя широко применяется в физиологии и клинической медицине как косвенный показатель функционального состояния организма в норме и патологии. В настоящее время наибольшее распространение получили методы, основанные на анализе временных и частотных характеристик. Оценка временных показателей использует как правило оценку средней дисперсии или вариабельности интервалов Я-Я с использованием стандартных статистических подходов. Частотные характеристики применяются в основном при оценке мощности спектральной плотности вариабельности сигнала. Для данных
* ГОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко, 394030 Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10, тел.: 8 (473)296-17-99
