CC BY
41© Коллектив авторов, 2014 УДК 618.177-089.843-089.163-07:618.145-091.8
ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ИМПЛАНТАЦИОННОЙ ВОСПРИИМЧИВОСТИ ЭНДОМЕТРИЯ
Ю.С. Крылова1, Ю.Н. Шарфи2, А.М. Гзгзян1, доктор медицинских наук, А.К. Соснина1, И.М. Кветной1, доктор медицинских наук, профессор
'НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН, Российская Федерация, '99034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3; 2Санкт-Петербургский государственный университет, Российская Федерация, '99034, Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7—9
E-mail: [email protected]
Введение. Одним из важных направлений повышения эффективности методов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) является изучение механизмов регуляции имплантации. Имплантация — это многокомпонентная и строго специфичная система, любое отклонение в ней ведет к нарушению наступления беременности как в естественных условиях, так и в циклах ЭКО. Сложные механизмы формирования бесплодия и индивидуальность каждой пациентки требуют разработки панели маркеров, обеспечивающих персонифицированный подход к подготовке и лечению женщин методом ЭКО.
Цель исследования: оценить факторы, участвующие в ключевых этапах процесса имплантации и определяющие ее успех, а также возможность их использования в клинической практике для научно обоснованного планирования лечения.
Методы. Материал исследования составили 100 биопсий эндометрия женщин с различными факторами бесплодия в возрасте до 37 лет. Биопсийный материал был получен в период предполагаемого «окна имплантации» за 1 цикл до планируемого ЭКО. Полученный материал исследовали гистологически и иммуногистохимически (ИГХ). В исследование вошли биопсии, содержащие эндометрий средней стадии фазы секреции, а также с отрицательным значением при определении маркеров хронического эндометрита (CD138, CD4, CD8). ИГХ-исследование проводили с применением моноклональных антител к эстрогенам — ER (Dako, 1:35), прогестеронам — PR (Dako, 1:50), трансформирующего фактора роста-$1 — TGFfi1 (Novocastra 1:40) и поликлональных антител к лейкемияингибирующему фактору — LIF (Abcam, 1:100).
Результаты. Установлено, что уровень экспрессии рецепторов прогестерона в строме, а также экспрессия TGFfi1 в железах позволяет оценить рецептивность эндометрия.
Заключение. Оценка фактороврецептивности эндометрия ИГХ-методами помогает врачу-репродуктологу принятьреше-ние о целесообразности переноса эмбриона в текущем или последующем циклах.
Ключевые слова: эндометрий, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), лейкемия-ингибирующий фактор, трансформирующий фактор роста в1 (TGFfi), рецептивность
IMMUNOHISTOCHEMICAL CRITERIA FOR ENDOMETRIAL RECEPTIVITY DURING IMPLANTATION WINDOW Yu.S. Krylova', Yu.N. Sharfi2, A.M. Gzgzyan1, A.K. Sosnina1, I.M. Kvetnoy'
1D.O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Mendeleyevskaya Line, 3, St. Petersburg, Russian Federation, 199034;
2State Petersburg State University, Universitetskaya nab, 7—9, St. Petersburg, Russian Federation, 199034
Introduction. The one of the important ways of increasing the effectiveness of the methods oflVF is to study the mechanisms of regulation of implantation. Implantation is a multicomponent and strictly specific system, any violation of it leads to a deterioration of pregnancy, as in vivo, and in IVF cycles. Complex mechanisms of infertility and the individuality of the each patient require the development of the panel of markers that enables the «personalized approach» in the preparing of women and treatment them with IVF.
The aim of the study. The objective was to evaluate the factors involved in key stages of the process of implantation and determine its success, and the possibility to use them in clinical practice for an evidence-based treatment planning.
Methods. There were examined endometrial biopsies from 100 women under the age of 37 years, with various infertility factors. Biopsies were obtained during the period of the alleged «window of implantation», planned for the cycle to IVF. The obtained material was investigated with the use of immunohistochemical and histological methods. The study included biopsies containing endometrium at the middle stage of the secretion phase as well as samples with negative values for markers of chronic endometritis (CD 138, CD 4, CD 8). Immunohistochemical studies were performed with the use of monoclonal antibodies ER (Dako, 1:35), PR (Dako, 1:50), TGF-fi1 (Novocastra 1:40), and polyclonal antibodies to LIF (Abcam, 1:100).
Results. The study showed that the level of progesterone receptor expression in the stroma as well as the expression of TGF-fi1 in the glands allow to evaluate the endometrial receptivity.
Conclusion. Evaluation of the factors of endometrial receptivity with the use of immunohistochemical methods helps to the doctor-reproductologist to make a decision about the worthwhileness of the embryo transfer in the current or subsequent cycles
Key words: endometrium, in vitro fertilization (IVF), leukemia inhibitory factor (LIF), transforming growth factors, receptivity
Одной из приоритетных проблем современного общества является неблагоприятная демографическая ситуация, в связи с чем сохранение репродуктивного здоровья приобретает государственное значение. Однако несмотря на поистине революционные достижения в сфере восстановления естественной фертильности результативность лечения остается низкой. В последние 3 десятилетия важнейшим и принципиальным событием в лечении бесплодия явились разработка и внедрение в клиническую практику методов вспомогательных репродуктивных технологий, и прежде всего экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Для повышения эффективности методов ЭКО ведутся разработки в различных направлениях: усовершенствуются эмбриологические пособия, модифицируются протоколы стимуляции яичников и осуществляются активные исследования в области механизмов регуляции имплантации — одного из наиболее важных и сложных аспектов репродукции человека. Отсутствие имплантации в циклах ЭКО — одна из основных проблем современной репродук-тологии, в связи с чем особое внимание уделяется изучению «окна имплантации» и процессам, происходящим между рецепторным аппаратом эндометрия и бластоцистой. Продолжительность «окна имплантации» составляет около 48 ч; в этот период в эндометрии происходит «диалог» между эмбрионом и эндометрием; он определяется экспрессией большого количества сигнальных молекул — таких как цитокины, протеазы, хемокины, ионы, питательные и транспортные белки, которые осуществляют паракринную, аутокринную, интракринную и юкстакринную регуляцию клеточных и межклеточных взаимодействий [1, 2].
Все это делает возможным наступление беременности как в естественном цикле, так и в циклах ЭКО. Определение готовности эндометрия, оптимального времени максимальной рецептивности эндометрия для проведения селективного переноса эмбрионов в полость матки — основные направления исследований, цель которых — повышение результативности ЭКО [1, 2].
Появление новых технологий геномики и про-теомики открыло новые перспективы в разработке клинически полезных биомаркеров восприимчивости. Тем не менее в результатах исследований выявляется множество различий, обусловленных частично разными микрочипами, применяемыми для анализа, а также критериями отбора и условиями проведения исследований. Таким образом, консенсус по молекулярным паттернам восприимчивости пока не достигнут. Нет единого мнения и о ценности определения тех или иных маркеров в качестве идеального фактора, определяющего фертильность. Применения для идентификации восприимчивости эндометрия какого-либо 1 маркера недостаточно из-за сложности механизма бесплодия и индивидуальности каждой пациентки. Поэтому необходимо
формирование панели маркеров, обеспечивающих персонализированный подход при лечении женщин в клиниках ЭКО.
Нами оценены факторы, участвующие в формировании рецептивности эндометрия и определяющие успех имплантации, а также возможность их использования в клинической практике. В работе мы анализировали иммуногистохимические (ИГХ) маркеры, участвующие в ключевых этапах процесса имплантации. Формирование рецептивности эндометрия невозможно без подготовки эндометрия стероидными гормонами и полноценного рецептор-ного аппарата эндометрия, поэтому мы исследовали рецепторы к эстрогенам (ER) и прогестеронам (PR) [3, 4], а также цитокин лейкемияингибирующий фактор (leukemia inhibitory factor — LIF) [5] и трансформирующий фактор роста — Pt (TGFpt) [6, 7] которые играют важную роль в каскадных реакциях, происходящих в эндометрии в период формирования рецептивности эндометрия.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Мы проанализировали результаты биопсии эндометрия 150 женщин в возрасте до 37 лет с различными факторами бесплодия, которым были выполнены ЭКО и перенос эмбрионов (ПЭ) в полость матки. Гормональное лечение пациенткам не проводилось в течение предыдущих 3 мес. Биоптаты были получены на 6-8-й день после овуляции с помощью аспирационной кюретки. Для регистрации овуляции определяли пик лютеиниризующего гормона (ЛГ) в моче с помощью стрип-теста. Во всех случаях заполняли стандартный протокол ЭКО с применением антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона. У 58,8% пациенток 1-й группы (с эхографически подтвержденной беременностью) и у 46,2 % — 2-й группы (беременность не наступила) оплодотворение в связи с наличием мужского фактора бесплодия было проведено методом интраплазматического введения сперматозоидов (ИКСИ). Для поддержки лютеино-вой фазы цикла применялся микронизированный прогестерон. ПЭ проводили на 4-е сутки культивирования (морулы III и/или IV класса). Беременность диагностировали биохимическим методом на 14-й день после ПЭ в полость матки и УЗ-методом — на 21-й день.
Материал биопсий фиксировали в 10% нейтральном формалине в течение 24 ч. Последующую обработку проводили в изопропиловом спирте по стандартной методике с изготовлением парафиновых блоков. С каждого блока были выполнены срезы толщиной 4 мкм и окрашены гематоксилином и эозином. Гистологическое исследование проводили в соответствии с общепризнанными критериями, предложенными М. Mazur и R. Kurman [8]. Для ИГХ-исследования была сформирована тканевая матрица. Макет матрицы создавали из расчета, что диаметр каждого цилиндра составляет 300 мкм, а расстояние между образцами — 150 мкм.
Окрашенные гематоксилином и эозином стекла получены с каждого блока для выявления заинтересованной зоны, из которой в последующем брали материал и переносили в реципиентный блок с помощью ручного тканевого аррейра (MTA 1, Beecher Instrument Inc.) В финале были сформированы тканевые матрицы; каждая из них содержала 27 образцов (3 для каждого из 9 случаев).
ИММУНОГИСТОХИМИЯ
Для ИГХ-окрашивания с тканевых матриц делали серийные срезы толщиной 4—6 мкм, которые помещали на предметные стекла, покрытые поли-L-лизином. Исследования проводили на депара-финизированных и дегидротированных срезах с использованием авидин-биотинового иммунопе-роксидазного метода. Температурная демаскировка антигенов проводилась с использованием 0,01М цитратного буфера рН 6,0 под давлением. С целью блокады эндогенной пероксидазы стекла помещали в 3% раствор перекиси водорода на 10 мин. Для промывки использовали трис-№0-буфер с рН 7,6. Экспрессию определяли с использованием антител: LIF Abcam, Rabbit polyclonal Anti-LIF antibody (ab135629), разведение 1:100, VEGF Abcam, Monoclonal Mouse Anti-VTGF antibody (ab28775), разведение 1:50, TGFßt Novocastra Monoclonal Mouse Anti-Transforming Growth Factor Beta, разведение 1:40, ER: DAKO, Monoclonal Mouse Anti-Human Estrogen Receptor a (Clone 1D5), разведение 1:35; PR DAKO, Monoclonal Mouse Anti-Human Progesterone Receptor (Clone PgR 636), разведение 1:50; CD51/CD61 (Integrin aVß3) Abcam, Monoclonal Mouse Anti-CD51+CD61 antibody (ab7166), разведение 1:250; CD57 DAKO, Monoclonal Mouse Anti-Human CD57 (Clone TBO1), разведение 1:50. В качестве вторичных антител использовали антитела, конъюгиро-ванные с полимером, маркированным пероксидазой (универсальный набор DAKO EnVisionTM+ System). Визуализацию окраски проводили с применением комплекса DAB+ и субстратного буфера.
Препараты изучали на исследовательском микроскопе Nikon-400 с использованием камеры Nikon DxM 1200. Для оценки результатов ИГХ-окрашивания проводили морфометрическое исследование с использованием системы компьютерного анализа микроскопических изображений «Морфо-
ЧАСТОТА РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ БЕСПЛОДИЯ (НА 100 ОБСЛЕДУЕМЫХ, %)
логия 5.2». В каждом случае анализировали 5 полей зрения при увеличении ><400.
Относительную площадь экспрессии рассчитывали как отношение площади, занимаемой иммуно-позитивными клетками, к общей площади клеток в поле зрения и выражали в %. Оптическую плотность экспрессии выявленных продуктов измеряли в условных единицах (у.е.), эти параметры отражают интенсивность синтеза или накопления исследуемых молекул.
Фактор бесплодия 1-я группа 2-я группа
Мужской 2G,G 33,3
Наружный генитальный эндометориоз 4G,G 4б,7
Трубно-перитонеальный 4G,G 4G,G
Эндокринный 28,G 33,3
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Из общего количества образцов эндометрия от 130 женщин с различными факторами бесплодия 35 образцов было исключено при исследовании гистологическом, так как эндометрий не соответствовал фазе менструального цикла, или при ИГХ-исследовании был выявлен хронический эндометрит по наличию экспрессии СD138, CD4, CD8. В ходе работы было исключено еще 15 образцов, что связано с осложнениями, развившимися у пациенток в ходе цикла стимуляции яичников. В результате в исследование вошло 80 образцов, которые были разделены на 2 группы по исходу программы ЭКО:
1-ю группу составили образцы от 50 (62,5%) женщин с эхографически подтвержденной беременностью,
2-ю — от 30 (37,5%) женщин, у которых беременность не наступила.
Возраст обследованных колебался от 22 до 37 лет (средний возраст — 32±3 года). Различия в возрасте между группами находились в рамках статистической погрешности (х2=3,2 р>0,05). Длительность бесплодия женщин, участвовавших в исследовании, колебалась в пределах 1,5—10,0 года (в среднем 6,2±0,5 года). Статистически значимых различий также не обнаружено (х2=2,8; р>0,05).
Анализ анамнестических данных не выявил достоверных различий в распределении пациенток по типу бесплодия (х2=2,9; р>0,05). Так, в 1-й группе первично бесплодных было 30 (60%), вторично — 20 (40%) женщин; во 2-й — соответственно 16 (53%) и 14 (47%).
Распределение факторов, обусловливающих бесплодие, представлено в табл. 1, из которой видно, что ведущими в обеих группах были наружный генитальный эндометриоз — соответственно 40,0; 46,7 случая, на 2-м месте — трубно-перитонеальный фактор (по 40 случаев). При отсутствии в группах статически значимых различий изученных факторов их сочетание достоверно чаще (ф=21,3; р<0,05) встречалось во 2-й группе (в 1-й — 28%, во 2-й - 53,0).
Анализ данных о перенесенных гинекологических заболеваниях (табл. 2) показал преобладание удельного веса женщин с хроническим сальпингоофори-
Таблица 1
том, хроническим эндометритом и инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) во 2-й группе, однако выявленные различия укладывались в рамки статистической погрешности (х2=1,9; р>0,05).
Частота выполненных внутриматочных и лапароскопических вмешательств во 2-й группе была достоверно выше (ф*=19,1; р<0,05), чем в 1-й (соответственно 29 и 7%).
При морфологическом исследовании эндометрий в группах соответствовал ранней и средней фазе секреции. При оценке поверхностного эпителия на апикальной поверхности обнаружены выпячивания (пиноподии) в среднем в 60% случаев в 1-й и в 40% — во 2-й группе.
Экспрессия стероидных рецепторов представлена в табл. 3.
Видно, что экспрессия РЯ в строме была достоверно больше в 1-й группе (27,9% и 0,283 у.е.), чем во 2-й (13,8% и 0,283 у.е.).
Экспрессия ЬШ в железистом эпителии в группах статистически значимо не различалась и отмечалась преимущественно в железах и люминаль-ном эпителии (р<0,005). В 1-й группе площадь экспрессии составила 11,1+2,2%, оптическая плотность — 0,273 у.е., во 2-й — соответственно 8,0+3,2% и 0,217 у.е., при этом обращала на себя внимание локализация преимущественно в базальных отделах и отсутствие таковой в апикальном.
Экспрессия TGFP1 в группах сравнения представлена в табл. 4.
Как видно из табл. 4, экспрессия TGFP1 в железах была достоверно больше в 1-й группе (17,0% и 0,178 у.е.), чем во 2-й (2,7% и 0,143 у.е.). Различия экспрессии TGFP1 в строме не выходили за рамки статистической погрешности.
ОБСУЖДЕНИЕ
Для успеха имплантации необходимо сочетание 2 ключевых факторов: качество эмбрионов и рецептивность эндометрия. Мы постарались исключить фактор влияния качества эмбринов на исход программы, включив в исследование лишь женщин после ПЭ высокого качества. Оценивая полученные результаты, можно заключить, что важным моментом в формировании рецептив-ности эндометрия является уровень рецепторов прогестерона в строме. Полученные нами ре-
зультаты экспрессии РЯ в строме коррелировали с частотой наступления беременности, а экспрессия ЕЯ в строме и железах, а также РЯ в железах не имела достоверно значимых различий в группах. Приведенные данные, вероятно, связаны с тем, что в результате стимуляции суперовуляции вырабатываются погранично-высокие уровни стероидных гормонов, а также меняется их соотношение, что в результате приводит к нарушению рецептивности эндометрия. В стимулированных циклах определяется высокий уровень РЯ в железах и низкий — в строме (по сравнению с таковым в натуральном цикле). В нашем исследовании в обеих группах одним из ведущих факторов был наружный гениталь-ный эндометриоз, который является эстрогензави-симым. Поэтому для всех этих женщин характерна прогестероновая резистентность. Однако у женщин с исходно полноценным рецепторным аппаратом на фоне стимуляции не происходит модификации лютеиновой фазы и нарушения рецептивности эндометрия.
Одним из важнейших факторов регуляции процесса имплантации эмбриона является ЬЩ кото-
Таблица 2
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОБСЛЕДОВАННЫХ С УЧЕТОМ ПЕРЕНЕСЕННЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, абс. (%)
Заболевание 1-я группа 2-я группа
Сальпингоофорит 6 (12) 4 (13)
|иппп 4 (8) 4 (13)
Хронический эндометрит 6 (12) 4 (13)
Таблица 3
ЭКСПРЕССИЯ СТЕРОИДНЫХ ER И PR В СТРОМЕ И ЖЕЛЕЗАХ
Локализация рецепторов 1-я группа 2-я группа
площадь экспрессии, % опт. плотность, у.е. площадь экспрессии, % опт. плотность, у.е.
ЕЯ в строме в железах 10,6 7,7 0,255 0,262 16,9 7,5 0,215 0,209 0,215
РЯ в строме в железах 27,9* 8,9 0,283* 0,261 13,8 6,6 0,203 0,238
Примечание. * — р<0,05 (здесь и в табл. 4).
Таблица 4
ЭКСПРЕССИЯ TGFP1 В СТРОМЕ И ЖЕЛЕЗАХ
Локализация рецепторов 1-я группа 2-я группа
площадь экспрессии, % опт. плотность, у.е. площадь экспрессии, % опт. плотность, у.е.
Строма 3,3+0,2 0,178 1,0+0,1 0,116
Железы 17,0+2,4* 0,178 2,7+0,3 0,143
рый участвует в процессах роста и развития гамет, в эпителиально-клеточной адгезии [9]. Этот ци-токин может использоваться как для активации процесса имплантации, так и для его блокировки. Исследование экспрессии LIF в эндометрии не выявило достоверного повышения в группе женщин с клинически диагностированной беременностью по сравнению с теми, у кого беременность не наступила. LIF интенсивно экспрессируется поверхностным эпителием, умеренно — эпителием желез и практически отсутствует в строме эндометрия [10]. Эти данные согласуются с нашими результатами и не отражают прогностическую ценность указанного маркера.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Dimitriadis E., White C.A., Jones R.L. Cy- 4. tokines, chemokines and growth factors in endometrium related to implantation. Hum. Reprod. 2005; 11: 24-31.
2. Seo W.S, Jee B.C., Moon S.Y. Expression of endometrial protein markers in infertile 5. women and the association with subsequent in vitrofertilization outcome. Fertil. Steril. 2011; 95 (8): 707-2710.
3. Kolibianakis E.M., Bourgain C., Platteau P. et al. Abnormal endometrial develop- 6. ment occurs during the luteal phase of nonsupplemented donor cycles treated with recombinant follicle-stimulating hormone and gonadotropin-releasing hormone antagonists. Fertil. Steril. 2003; 80: 464-6. 7.
Новости науки
ДИАБЕТ ТИПА 1 МОЖНО ВЫЛЕЧИТЬ?
Как известно, диабет типа 1 связан с полной или практически полной утратой р-клеток поджелудочной железы. Восстановление их структуры и функций — идеальная цель при лечении диабета. Общепринято мнение, что это невозможно, пожизненная заместительная терапия — стандартная тактика ведения больных диабетом типа 1. Однако результаты исследований, опубликованных в августовском номере Nature позволяют предположить возможность восстановления р-клеток путем перепрограммирования а- и 5-клеток. У мышей с отсутствием Р-клеток была восстановлен продукция инсулина поджелудочной железой. При этом не обнаружено никаких признаков аутоиммунного процесса. Глю-кагонпродуцирующие а-клетки начали производить инсулин путем перепрограммирования (трансдиф-ференцировки) без пролиферации. Более того, при почти полной утрате р-клеток происходит восстановление из гетерогенного трансплантата островков
Мы исследовали экспрессию TGFP1-фактора, который усиливает синтез эпителиальными клетками эндометрия различных молекул, участвующих в процессе имплантации — таких как VEGF (сосудистый эпителиальный фактор роста), IGFBP-1 (белок-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста), а также в регуляции иммунной системы матери. Уровень экспрессии этого фактора в железах был статистически значимо больше в группе женщин с наступившей беременностью.
Таким образом, оценка факторов рецептивности эндометрия ИГХ-методами может помочь врачу-репродуктологу в принятии решения о целесообразности ПЭ в текущем или последующем циклах.
al. Cytokine profile in the endometrium of normal fertile and women with repeated implantation failure. J. Immunol. 2011; 8 (4): 201-8.
8. Mazur M., Kurman R. Diagnosis of endometrial biopsies and curettings: a practical approach. Springer. 2005; 387.
9. Wang W. Van De Water Inner ear and maternal reproductive defects in mice lacking the Hmx3 homeobox gene. Development 125; 621-34.
10. Sachdeva G., Patil V., Katkam R.R. Expression profiles of endometrial leukemia inhibitory factor, transforming growth factor beta2 (TGFbeta2), and TGFbeta2 receptor in infertile bonnet monkeys. Semin. Reprod. Med. 2009; 27 (1): 62-79.
Поступила 22 апреля 2014 г.
поджелудочной железы. Старение не влияет на пластичность а-клеток, они способны к перепрограммированию, начиная с возраста полового созревания и до старости. До начала полового созревания признаков конверсии а-клеток не обнаруживается, но пересадка островков, содержащих р-клетки, приводит к выздоровлению даже при том, что пересаженные клетки со временем погибают. Обнаружено, что в этом случае имело место перепрограммирование соматостатинпродуцирующих 5-клеток, включая дедифференцировку, пролиферацию и реэкспрес-сию белков-регуляторов развития островков. Такая ювенильная адаптивность основывается на сочетан-ном действии FoxOj и эффекторных систем. Возможность восстановления инсулинпродуцирующих систем путем спонтанного перепрограммирования 5- или а-клеток открывает широкие перспективы в лечении диабета.
Nature(2014) doi:10.1038/nature13633 Published online 20 August 2014
Chai J. Ovarian stimulation modulates steroid receptor expression and spheroid attachment in peri-implantation endome-tria: studies on natural and stimulated cycles. Fertil. Steril. 2011; 96 (3): 764-8. Cheng J.G. Dual control of LIF expressio-nand LlF receptor function regulate Stat3 activation at theonset of uterine receptivity and embryo implantation. PNAS. 2001; 98 (15).
Feinberg R.F., Kliman H.J., Wang C.L. Fransforming growth factor-beta stimulates trophoblast oncofetal fibronectin synthesis in vitro: implications for trophoblast implantation in vivo. Clin. Endocrinol. Metab. 1994; 78 (5): 1241-8.
Rajaei S., Zarnani A.H., Jeddi-Tehrani M. et
