CC BY
67
УДК 616.37-002 616.368
ИММУННЫЙ СТАТУС И ЕГО КОРРЕКЦИЯ ПРИ ОСТРОМ БИЛИАРНОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Установлены характер и степень нарушений показателей иммунного статуса у больных с острым билиарным панкреатитом, вызванным ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Определена эффективность использования натрия аминодигидрофталазиндиона в коррекции иммунных нарушений у пациентов с острым билиарным панкреатитом.
Ключевые слова: острый панкреатит, холедохолитиаз, иммунный статус.
И.П. Парфенов АЛ. Ярош О.С. Сергеев А.В. Солошенко
Белгородский
государственный
университет
e-mail: yarosh78@rambler.ru
Введение. Результаты лечения больных с острым панкреатитом, несмотря на существующие диагностические и лечебные методики, остаются крайне неудовлетворительными, что делает необходимостью поиск новых путей решения данной проблемы [2, 6]. Многие хирургические заболевания сопровождаются выраженными изменениями в иммунной и антиоскидантной системах, характеризующиеся как «состояние вторичного иммунодефицита» и «окислительный стресс». Этому способствует комплекс патологических факторов основного заболевания, обезболивание, операционная травма [1, 4, 5, 7].
Нарушения иммунитета, возникающие при остром панкреатите — это не что иное, как отражение основных звеньев патогенеза этого заболевания. Неоспоримо то, что все нарушения требуют различных методов коррекции — фармакологических или нефармакологических. Применение иммунокорректоров в комплексе современных методов лечения способствует ликвидации послеоперационных осложнений, ускоряет заживление тканей, уменьшает время реабилитации больных после операции [3, 8, 9, 10].
В большинстве работ основным показанием к применению иммунокорректоров при остром панкреатите является панкреонекроз и его осложнения [4, 6, 7]. Лишь некоторые исследователи пытаются использовать методы фармакологической иммунокоррекции с профилактической целью на стадии отека поджелудочной железы или до развития гнойных осложнений [1]. Проблемными вопросами остаются сроки и показания к применению иммунотропных препаратов у больных, с различным масштабом поражения поджелудочной железы, что открывает определенные перспективы для дальнейших научных исследований в этой области.
Цель работы. Оценить характер нарушений иммунного статуса у больных с острым билиарным панкреатитом, вызванным ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, и изучить эффективность их коррекции натрия аминодигидрофталазиндионом.
Материалы и методы. В исследуемую группу вошло 60 пациентов с острым билиарным панкреатитом, вызванным ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, находившихся на стационарном лечении в Межтеррито-риальном Центре хирургии печени и поджелудочной железы Черноземья (руководитель — д.м.н. И.П. Парфенов) на базе Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа (гл. врач — Заслуженный врач РФ, профессор В.Ф. Куликовский).
Основанием для установления диагноза «острый панкреатит» считали сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков: типичная клиническая картина (интенсивные боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; наличие ЖКБ в анамнезе и др.); УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости); лабораторные показатели (гиперамилаз- и липаземия).
Среди больных преобладали лица пожилого и старческого возраста. Средний срок от начала заболевания до поступления в клинику составил 2,65±0,36 суток и колебался от нескольких часов до 5 суток. Самой распространенной сопутствующей патологией была гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца.
Диагноз «ущемленный конкремент большого сосочка двенадцатиперстной кишки» вне зависимости от тяжести состояния больного и характера сопутствующей патологии считали показанием для выполнения эндосокпического транспапиллярного декомпрессивного вмешательства в кратчайшие сроки от момента госпитализации (5,9±1,45 часов).
Все больные были разделены на две группы. В первую группу вошло 22 пациента, которые в послеоперационном периоде подверглись традиционному лечению. Во вторую группу вошло 38 пациентов, дополнительно получавших натрия аминодигидрофталазиндиона (Галавит®). Препарат вводили внутримышечно, предварительно разведя в 2 мл 0,9% раствора хлорида натрия, по 0,1 г через день. На курс 10 инъекций. Дозы, способы и схемы введения соответствовали рекомендациям, приведенным в аннотации к использованию препарата. С целью получения достоверных результатов, в исследование дополнительно ввели 15 здоровых доноров-добровольцев.
Фенотип лимфоцитов определяли методом иммунофлюоресцентного анализа с помощью моноклональных антител (ООО «Сорбент», г. Москва) к структурам CD3 (общие Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (цитотоксические клетки), CD16 (NK-клетки), CD25 (рецептор к ИЛ-2), CD22 (В-лимфоциты).
Количественная оценка уровней ФНОа, ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-2, рецепторного антагониста ИЛ-1, ИЛ-4, Сз, С4-компонентов системы комплемента, фактора Н и С1-ингибитора проводилась с помощью набора реагентов ProCon (ООО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа.
Активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов периферической крови оценивали по проценту фагоцитоза, фагоцитарному числу и индексу активности фагоцитоза. Активность кислородзависимых систем нейтрофилов оценивали по реакции восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест), спонтанного и стимулированного зимозаном, с расчетом функционального резерва.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2007 SP-2. Результаты представлены в виде среднеарифметической и стандартной ошибки средней (М±m). Межгрупповое сопоставление показателей проводилось с помощью t-критерия Стьюдента, U-критерия Манна-Уитни, критерия Крускала-Уолиса, дисперсионного анализа, критерия хи-квадрат и точного критерия Фишера. Межгрупповые различия считались достоверными при p<0,05.
Результаты и обсуждение. Первоначально нами изучалось состояние иммунного статуса у больных острым билиарным панкреатитом до проводимого лечения. При поступлении в клинику у больных с отсрым билиарным панкреатитом снижалась представительность в крови общего количества Т-клеток, Т-хелперов, Т-супрессоров/цито-токсических Т-клеток и NK-клеток, при этом повышалось количество В-лимфоцитов и клеток маркеров ранней активации (рецепторов ИЛ-2).
В плазме крови возрастала концентрация провоспалительных цитокинов ФНОа, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-2, при этом повышалась и концентрация ИЛ-4, являющегося одним из основных противовоспалительных цитокинов, концентрация РАИЛ снижалась почти в 2 раза. Изменения концентрации изученных цитокинов свидетельствуют о превалировании провоспалительного звена иммунитета, что является основной причиной развития синдрома системного воспалительного ответа, играющего одну из ключевых ролей в патогенезе острого панкреатита.
Изучение концентрации основных компонентов системы комплемента выявило выраженную супрессию данного звена иммунной защиты, как по классическому, так и по альтернативному путям активации, о чем свидетельствовало снижение концентрации Сз и С4 — компонентов системы комплемента. Супрессия этого важного звена ан-
тиинфекционной защиты организма сопровождалась и снижением концентрации компонентов ингибирующей системы контроля данной системы — С1-инг. и фактора Н. Данные изменения можно объяснить истощением компенсаторных механизмов поддержания гомеостаза на системном уровне, что проявлялось депрессией как механизмов активации системы комплемента, так и ее супрессии.
В периферической крови у пациентов с острым билиарным панкреатитом снижалась активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов, что проявлялось снижением фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа, что, в свою очередь, снижало более чем в 2 раза индекс активности фагоцитоза. Что касается метаболической активности нейтрофилов периферической крови, то у пациентов с острым билиарным панкреатитом, наоборот, повышалась их кислородзависимая активность, что проявлялось повышением НСТ-тестов спонтанного и стимулированного, но при этом функциональный резерв нейтрофилов у данной категории больных не отличался от такового у здоровых доноров.
Таким образом, при остром билиарном панкреатите на момент поступления в клинику выявлены нарушения целого ряда показателей иммунного статуса, проявляющиеся активацией В-звена иммунитета, провоспалительного цитокинового звена, метаболичесокой активности нейтрофилов периферической крови и супрессией клеточного звена, фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови, системы комплемента.
Использование традиционного комплексного лечения при остром билиарном панкреатите к моменту выписки из стационара позволило нормализовать количество в крови Т-хелперов и Т-супрессоров/цитотоксических Т-клеток, снизить, но не до уровня нормы концентрацию ФНОа, ИЛ-6, ИЛ-2, ИЛ-4 и повысить концентрацию рецепторного антагониста интерлейкина, С4-компонента системы комплемента, фактора Н. Повышалось количество ОйЗ-лимфоцитов, снижались показатели метаболической активности нейтрофилов ниже контрольных значений.
Нами установлено, что использование только традиционной фармакотерапии в послеоперационном периоде у больных с острым билиарным панкреатитом не позволило адекватно корригировать нарушенные показатели иммунного статуса, что диктует необходимость использования дополнительных методов и способов иммунокоррекции у данной категории больных.
Перспективным в этом отношении может оказаться иммунотропный препарат, хорошо зарекомендовавший себя в условиях вторичного иммунодефицита при других нозологиях — натрия аминодигидрофталазиндиона (Галавит®). Это синтетический иммуномодулирующий препарат, воздействующий на функционально-метаболическую активность макрофагов.
Введение в схему традиционной терапии натрия аминодигидрофталазиндиона позволило достоверно повысить представительность в периферической крови общего количества Т-клеток, Т-хелперов, Т-супрессоров/цитотоксических Т-клеток и ЫК-клеток до уровня здоровых доноров, при этом приводя до уровня нормы количество В-лимфоцитов и клеток маркеров ранней активации (рецепторов ИЛ-2). Снижалась концентрация ФНОа, ИЛ-1Р, ИЛ-8, ИЛ-2, не достигая, при этом уровня здоровых доноров, но достоверно отличаясь от традиционного лечения. Наряду с этим концентрации ИЛ-6, ИЛ-4 снижались до уровня здоровых доноров и происходила нормализация уровня РАИЛ.
Изучение концентрации основных компонентов системы комплемента на фоне терапии натрия аминодигидрофталазиндиона выявило нормализацию концентрации Сз и С4 — компонентов системы комплемента. При этом, оценивая компоненты ингибирующей системы контроля данной системы, выявлена нормализация в крови уровня С1-инг. На фоне проводимой терапии также происходила нормализация всех изученных параметров фагоцитарной и кислородзависимой активности нейтрофилов периферической крови.
Таблица 1
Основные показатели иммунного статуса при остром билиарном панкреатите, вызванном ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки
Параметр Ед.изм. Здоровые доноры Больные ОБП
До лечения Традицион- ное лечение Традиционное лечение + Галавит®
1 2 3 4
CD3 % 57,5±5,2 31,5±4,5*1 73,1±3,6*12 61,5±2,1*23
CD4 % 45,1 ±2,5 18,0±1,1*1 46,5±2,1*2 49,1±1,8*2
CD8 % 37,0±2,5 15,1±3,5*1 31,6±2,7*2 34,8±2,1*2
CD22 % 16,1 ±1,2 21,8±3,0*1 25,6±1,901 15,1±1,8*23
CD16 % 11,8±1,2 8,1 ±1,1*1 0, ± ,8 8, 12,4±1,1*23
CD25 % 10,5±0,8 14,8±1,0*1 13,7±1,101 12,1±1,1*23
ФНОа пкг/мл 61,5±9,4 459,5±59,8*1 244,1±33,8*12 111,7±13,101-3
ИЛ-10 пкг/мл 1268,6±127,1 2819,1±217,2*1 2421,6±334,101 1621,4±181,1*1-3
ИЛ-6 пкг/мл 88,1±7,8 228,2±52,2*1 151,4±32,8*12 87,5±5,2*23
ИЛ-8 пкг/мл 172,8±12,3 242,1±17,1*1 225,4±11,501 105,7±14,1*1-3
ИЛ-2 пкг/мл 0,08±0,02 66,5±8,2*1 35,8±3,1*12 10,9±0,901-3
ИЛ-4 пкг/мл 95,0±8,5 543,1 ±51,1*1 164,5±21,1*12 99,5±10,2*23
РАИЛ пкг/мл 447,7±32,1 265,4±23,2*1 311,1±22,2*12 381,1±38,9*23
Сз мг/л 92,8±8,8 38,1±4,1*1 41,5±5,201 79,4±10,1*23
С4 мг/л 731,8±62,1 281,1±25,2*1 481,3±51,1*12 782,1±80,2*23
Фактор Н мг/л 112,3±8,1 00 3, 1± 71 89,9±4,1*12 149,9±11,301-3
Ci -инг. мг/л 222,1 ±20,2 113,2±10,101 98,2±8,201 189,6±16,1*23
ФИ % 61,2±1,2 35,1±2,101 19,2±1,5*12 58,5±5,1*23
ФЧ абс. ,8 0, 1± 9, 7,1±0,501 3,0±0,4*12 11,8±1,1*23
НСТ-сп. % 15,1±1,5 19,5±1,001 cn ±1 ,8 8, 18,4±1,1*23
НСТ-стим. % 48,7±2,8 58,1±3,201 25,1±2,1*12 44,1±2,5*23
Примечание.
* — достоверность различий средних в группах, р < 0,05; цифра рядом указывает по отношению к какой группе эти отличия достоверны.
Выводы. Иммунный статус у больных острым билиарным панкреатитом, вызванным ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, характеризуется комбинированными нарушениями всех звеньев иммунитета. Описанные расстройства носят как функциональный, так и структурно-морфологический характер. С одной стороны, эти нарушения являются отражением развития синдрома системного воспалительного ответа, как кардинального проявления острого панкреатита в фазу энзимной токсемии, а с другой — проявлением супрессивного влияния фактора механической желтухи (холемия, ахолия).
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о необходимости проведения коррекции иммунологического статуса. Применение в схеме лечения больных с острым билиарным панкреатитом, вызванным острой калькулезной блокадой большого сосочка двенадцатиперстной кишки, дополнительно натрия аминодигидрофта-лазиндиона (Галавит®) нормализует и корригирует значения большинства изученных показателей иммунного статуса. Этот факт, несомненно, указывает на необходимость применения данной схемы фармакотерапии в лечении такого рода больных.
Литература
1. Анишева, Т. Н. Использование препаратов — производных нуклеиновых кислот в лечении острого панкреатита: эксперим.-клинич. исслед. : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.27 : 14.00.36 / Т. Н. Анишева ; Курский гос. мед. ун-т. — Курск, 2005. - 23 с.
2. Антибиотикопрофилактика при остром деструктивном панкреатите / С. Ф. Багненко, В. Р. Гольцов, Д. А. Дымников [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Т. 14, № 1. - C. 23-28.
3. Демьянов, А. В. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике / А. В. Демьянов, А. Ю. Котов, А. С. Симбирцев // Цитокины и воспаление. - 2003. - Т. 2, № 3. - С. 20-35.
4. Деструктивный панкреатит: доказательные методы диагностики и лечения : метод. рекомендации / Рос. ассоц. спец. по хирург. инфекциям ; под ред. В.С. Савельева. - 2-е изд., доп. - М. : РАСХИ, 2008. - 12 с.
5. Крылов, Н. П. Билиарный панкреатит / Н. П. Крылов // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008. - № 2. - С. 5-12.
6. Савельев, В. С. Панкреонекрозы / В. С. Савельев, М. И. Филимонов, С. З. Бурневич. - М. : Мед. информ. агентство, 2008. - 258 с.
7. Bhatnagar, A. Immunological findings in acute and chronic pancreatitis I A. Bhat-nagar, J. D. Wig, S. Majumdar II ANZ J. Surg. - 2003. - Vol. 73, № 1-2. - P. 59-64.
8. Clinical evaluation of serum interleukin 10 in patients with acute pancreatitis I X. C. Han, Y. C. Zhang, Y. Wang [et al.] II Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. - 2003. - Vol. 2, № 1. - P. 135-138.
9. Influence of molecule CD 11b blockade on the course of acute ceruleine pancreatitis in rats I S. Hac, M. Dobosz, J. Kaczor [et al.] II Exp. Mol. Pathol. - 2004. - Vol. 77, № 1. -P. 57-65.
10. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock I R. P. Dellinger, J. M. Carlet, H. Masur [et al.] II Crit. Care Med. - 2004. - Vol. 32, № 3.- P. 858-873.
THE IMMUNE STATUS AND ITS CORRECTION AT ACUTE BILIARY PANCREATITIS
I.P. Parfenov A.L. Jarosh O.S. Sergeev A.V. Soloshenko
Character and degree of infringements of indicators of the immune status at patients with acute biliary pancreatitis at impacted ampullary stones. Efficiency of use aminodihydrophtalasin-edione sodium in correction of immune disturbances at patients with acute biliary pancreatitis at impacted ampullary stones.
Belgorod
State
University
status.
Key words: acute pancreatitis, choledocholitiasis, immune
e-mail: yarosh78@rambler.ru
