CC BY
34
В первом триместре беременности, как и на 21 день репродуктивного цикла, наблюдается доминирование
синтоксических программ адаптации, которое по данным показателя КАФФ продолжается и во втором и третьем триместрах, исчезая в момент родов. На это указывают и психофизиологические сдвиги с соответствующими изменениями в концентрации биологически активных аминов и гормонов, которые отражают состояние центральной нервной системы, в том числе и гипоталамуса [4-7]. Включаются адаптивные программы синтоксического типа, которые поддерживаются в течение всего гестационного периода. Их реализация приводит к активации антиоксидантных и противосвертывающих механизмов с иммуносупрессией, которые сдерживают активирующиеся кататоксические программы адаптации. Тормозится клеточный и гуморальный иммунитет, снижается и неспецифическая иммунная резистентность [1-5]. Это проявляется снижением концентрации гидроперекисей липидов, малонового диальдегида с повышением концентрации медиаторов противосвертывающей системы крови. Одновременно снижалась и концентрация лимфоцитов СЭ3+-, СЭ20+- и СЭ16+со снижением их субпопуляции СЭ4+ и повышением лимфоцитов СЭ8+. Это коррелировало с
психофизиологическим статусом беременной. Данная программа способствует механизму сопереживания генетически чужеродного материала плода в организме матери. Она является залогом нормального развития ребенка. Гомеостатические механизмы антиоксидантного, противосвертывающего, иммунологического и психофизиологического статуса зависят от функциональной активности маточно-плацентарного комплекса, в частности, от уровня синтезируемых специфических белков зоны беременности и фертильных факторов. Именно в этот гестационный срок беременности суммарное количество плацентарных белков и фертильных факторов самое высокое. Другие авторы также указывают на высокое содержание данных белков в первом триместре [2-4]. Плацентарные белки и фертильные факторы по данным наших экспериментов [4, 7-9] активируют через гипоталамические структуры гипоталамуса синтоксические программы адаптации. Поэтому во время гестации, начиная с момента зачатия и до завершения родов, в организме матери возникают интегративные процессы, которые необходимы для поддержания функционального единства организма матери и плода, что позволяет [10] выполнять в каждый момент одно главное действие. И этим действием является сохранение плода, которое осуществляется доминированием синтоксических программ адаптации, индикатором которых является коэффициент КАФФ, который в процессе гестации увеличивается с 2,13±0,06 в первом триместре до 3,12±0,10 во втором триместре и до 2,71±0,11 в третьем триместре. При родах резко снижается активность синтоксических программ адаптации и начинают доминировать кататоксические программы, направленные на удаления плода, при этом КАФФ снижается до 0,49±0,01. От баланса
синтоксических и кататоксических программ зависит течение нормальной беременности. Смещение этого баланса в одну из сторон приводит к развитию патологии. В первом случае беременность перенашивается, а во втором - наступает
преждевременное удаление плода.
В третьем триместре беременности начинают слегка доминировать кататоксические программы адаптации. Они проявляются депрессией антиоксидантных и проти-восвертывающих механизмов крови, повышением концентрации лимфоцитов СЭ3+, СЭ20+, СЭ16+ и СЭ4+ с одновременным снижением С Э8+-лимфоцитов увеличением концентрации
иммуноглобулинов О, А и неспецифической иммунной
резистентности. Данная программа запускается изменением соотношения плацентарных белков и фертильных факторов. Концентрация АМГФ, ТБГ и др. резко снижается, но возрастает концентрация ПАМГ-1, что запускает родовой механизм ПАМГ-
1, что через гипоталамические структуры усиливает кататоксические программы адаптации. Активация данных программ в конце третьего триместра беременности направлено на изгнание плода, то есть на развязывание родовой деятельности. Следовательно, плацентарные белки беременности и фертильные факторы являются необходимым звеном в механизмах формирования «нормы беременности». Запуская
адаптивные программы синтоксического или кататоксического типа по принципу обратной связи, тем самым создают оптимальные условия для нормального развития плода и сохранение здоровья матери.
Выводы. Функциональная активность маточно-
плацентарного комплекса зависит от достаточного выделения фертильных факторов, проявляющееся увеличением КАФФ; резкое снижение КАФФ сопровождается (в 1 или 2 триместре беременности) преждевременными выкидышем, а на 9 месяце беременности нормальными родами. КАФФ является активным показателем включения синтоксических программ адаптации, указывающим на нормальное течение беременности.
Литература
1. Гусак Ю.К. и др. // ВНМТ.- 1999.- Т.6,№2.- С.91-95.
2. Гусак Ю.К. и др. // ВНМТ. -2000.- Т.7, №2.- 100-105.
3. Камышников В. Справочник по клинико-биохимической диагностике. - Минск: Беларусь, 2000.- Т.2.- 463 с.
4. Карасева Ю.В. Системные психонейроиммуно-логические механизмы в адаптационных возможностях организма женщин: Автореф. дис... д. м. н.. -Тула, 2003. - 41 с.
5. Лазарева Ю.В., Морозова В.И. // Клин. лаб.
диагностика.- 2000.- №10.- С.40-41
6. Меньшиков В.В. Клин. лаб. аналитика.- М.: Лабпресс, 2000.- 384 с.
7. Морозов В.Н. и др. Роль синтоксинов и кататоксинов в адаптивных реакциях организма// Информационный листок Рязанского ЦНТИ, № 61-130-01 от 04.09.2001.- 10 с.
8. Управление функциональными системами организма / Под ред. А.А.Хадарцева.- Тула: Издат.ТулГУ,1999.- 207 с.
9. Хадарцев А.А. // ВНМТ.- 1999.- Т.6, №2.- С.34-37.
10. Sherrington Ch.S. The integrative action of the nervous system. - New Haven: Yale University Press, 1906. - 390 p.
УДК 618.3-092:616.9:615.33/.355
ИММУННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БЕРЕМЕННЫХ С ХЛАМИДИЙНОЙ
ИНФЕКЦИЕЙ ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ АНТИБИОТИКОВ И ЭНЗИМОТЕРАПИИ
О.Н. КОЗЫРИНА, Н.П. ЛАПОЧКИНА, В.В. ПАРЕЙШВИЛИ*
Современная диагностика и эффективное, патогенетически обоснованное лечение хламидийной инфекции у беременных женщин являются весьма актуальными в вопросах снижения перинатальных потерь и профилактики серьезных нарушений здоровья у выживших детей [3-4, 8-9]. Известно, что состояние иммунной системы во многом определяет характер течения воспалительного процесса, активность репаративных механизмов и полноту устранения возникших нарушений, вероятность перехода процесса в хроническую форму. Изменение иммунного статуса по типу иммунодефицитного состояния у женщин с репродуктивными потерями, обусловленными внутриутробным инфицированием, отмечено многими авторами [1, 2, 5, 7]. Но сведения об иммунологических параметрах у беременных, страдающих хламидийной инфекцией, в зависимости от проводимой терапии хламидиоза, в доступных информационных источниках нам не встретились.
Цель работы - выявить особенности иммунологического статуса беременных женщин с хламидийной инфекцией в зависимости от характера проводимой терапии.
Материал и методы. Обследовано 300 беременных женщин в сроки гестации 24-40 недель. Наличие хламидийной инфекции было диагностировано методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в соскобах из цервикального канала и уретры. Антитела класса М и О к СЛга^отайв определяли в сыворотке крови при помощи иммуноферментного анализа (ИФА).
Женщины были разделены на четыре группы. Первую группу (95 чел.) составили пациентки с хламидийной инфекцией,
ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»,153462, г. Иваново, пр. Ф.Энгельса,8. Факс 8-0932-32-66-0
получавшие комплексную этиотропную терапию ровамицином (спиромицином) или вильпрафеном (джозамицином) в сочетании с ферментным препаратом Вобэнзим. Во вторую группу вошли 100 женщин, леченных антибиотиками без ферментных препаратов. Третья группа включала 50 беременных, не получавших препаратов, корригирующих инфекционное начало. Контрольную группу составили 55 женщин с отсутствием возбудителей, передающихся половым путем. Функциональное состояние фетоплацентарной системы (ФПС) оценивали при помощи ультразвукового диагностического прибора «Aloka SSD-3500» (Япония), снабженного допплеровским блоком
пульсирующей волны. Оценку реактивности сердечнососудистой системы неродившегося ребенка осуществляли при помощи кардиотокографа Sonicaid Oxford с компьютерным анализом по критериям Dawes/Redman и оценкой по балльной системе W.Fisher.
Состояние гуморального иммунитета изучали по содержанию трех основных классов иммуноглобулинов (G, M, A). Для определения иммуноглобулинов был использован метод радиальной диффузии по Манчини.
Определение относительного уровня основных популяций лимфоцитов СД3+,
СД4+, СД8+, СД16+, СД19+, СД25+, СД56+,
СД95+ в периферической венозной крови велось методом двухцветной проточной цитофлюориметрии на приборе FAScan («Bekton Dichinson» USA) с применением моноклональных антител, меченных FITC и PE (НПЦ «МедБиоСпектр», Москва) по стандартной методике. Уровень интерлейкина 1 р (IL-1 р) в сыворотке крови определяли методом твердофазного ИФА с применением тест-систем ТОО «Цитокин» (СПб) и фирмы «Cytimmune» (USA) на микропланшетном ридере Multiscan EX (Labsystems, Finland). Для статистической обработки данных применен IBM РС АТ-совместимый персональный компьютер с набором стандартных программ.
Достоверность различий рассчитывали по t— критерию Стьюдента.
Результаты. Изучали состояние гуморального иммунитета по содержанию основных классов Ig G, Ig M, Ig A. Уровень иммуноглобулинов определялся в периферической крови у 82 матерей (21 - 1 группа, 21 - 2 группа, 20 - 3 группа и 20 -контрольной) в третьем триместре беременности до лечения пациенток и во втором периоде родов (после лечения).
Концентрация ^ О в сыворотке крови у беременных 1, 2 и 3 групп до лечения (6,70±О,12 г/л в 1-й группе, 6,64±0,13 г/л во 2ой, 6,11±0,20 г/л в 3-й) была практически одинаковой и достоверно отличалась от показателей группы контроля (10,90±0,59 г/л), р<0,001. Уменьшенное содержание ^ О подтверждало иммунодепрессивное состояние беременных с хламидийной инфекцией и служило показанием для иммунокорригирующей терапии. Уровень ^М у всех женщин с хламидийной инфекцией был выш, чем у лиц контрольной группы (2,11±0,11 г/л в 1-й группе, 2,14±0,14 - во 2-й, 2,11±0,13 -в 3-й, 1,29±0,13 - в контроле, р<0,001). Содержание ^А было снижено у женщин 1, 2 и 3 групп по сравнению с показателями группы контроля (1,55±0,07 г/л в 1-й группе, 1,61±0,04 г/л во 2-й, 1,69±0,07 г/л в 3-й, 2,08±0,05 г/л в контроле, р<0,001). Сниженное содержание ^О и ^А при повышенном уровне ^М расценивалось нами как наличие активного инфекционного процесса в организме женщины.
Использование комплексной терапии с включением Вобэнзима у пациенток 1 группы способствовало повышению ^О и снижению ^М в 1,5 раза, повышению ^А в 1,14 раза, при этом показатели иммуноглобулинов достигали нормы (^О - 10,26±0,50 г/л в 1-й группе, 10,67±0,21 г/л в контрольной; ^М - 1,39±0,13 г/л в 1-й группе, 1,23±0,57 г/л в контрольной; ^А - 1,80±0,12 г/л в 1-й группе, 2,05±0,18 г/л в контрольной). Иная картина имела место во 2 группе беременных, леченных антибиотиками. Иммуноглобулин О увеличился здесь в 1,2 раза (8,05±0,26 г/л во 2-й группе, 10,67±0,21 г/л в контрольной, р<0,001), а иммуноглобулин М (2,08±0,14 г/л во 2-й группе, 1,23±0,06 г/л в контрольной, р<0,001) и иммуноглобулин А (1,63±0,16 г/л во 2-й группе, 2,05±0,18 г/л в контрольной, р<0,001) не изменялись, достоверно отличаясь от показателей женщин групп контроля. Средние значения относительного содержания лимфоцитов в периферической крови у женщин с хламидийной инфекцией во втором и третьем триместрах беременности в зависимости от метода терапии см. в табл. 1 и 2. У лиц с хламидийной инфекцией имели место значительные изменения показателей субпопуляций лимфоцитов: выявлено статистически достоверное снижение содержания Т-лимфоцитов (СД3+), Т-хелперов (СД4+) и В-лимфоцитов (СД19+) по сравнению с показателями при неосложненном хламидиозом течении беременности (р <
0,001). При сравнении 1 и 2 групп до лечения, 3 группы и группы контроля обращал на себя внимание значительный рост уровня цитотоксических лимфоцитов (СД8+-клетки), естественных киллеров (СД16+-клетки, СД56+-клетки).
Рост содержания цитотоксических лимфоцитов (ЦТЛ) у женщин с хламидийной инфекцией на системном уровне связан с нарушением барьерной функции плаценты при данной патологии. Важную информацию о функциональной активности иммунокомпетентных клеток представляют данные по
Таблица 1
Средние значения относительного содержания периферических лимфоцитов у женщин с хламидийной инфекцией до и после лечения во втором триместре беременности
Показатели Клеточного иммунитета Исследуемые группы женщин
1(n=15) 2(n=16) 3 (n=14) Контрольная по [6] (n=23)
до лечения после лечения до лечения после лечения
СД3+,% 61,56±2,05* 74,24±1,26 60,23±3,15*** 67,35±1,42**** 62,13±1,95***** 74,37±6,71
СД4+,% 36,76±2,10* 43,28±1,55 36,05±1,95*** 40,61±1,42**** 37,10±0,98***** 43,63±3,25
СД8+,% 28,76±2,13* 24,05±0,61** 27,95±1,90*** 26,24±0,94 27,65±2,05***** 25,58±1,71
СД4+/СД8+ 1,28±0,4* 1,8±0,2** 1,29±0,1*** 1,55±0,2**** 1,34±0,1 ***** 1,70±0,05
СД16+,% 21,05±1,46* 18,06±0,93 21,20±2,1*** 20,79±1,07**** 20,98±1,75***** 17,28±1,71
СД19+,% 5,61±1,70* 10,27±1,37 5,23±1,50*** 6,23±0,57**** 5,47±1,23***** 10,23±1,92
СД25+,% 7,93±0,35* 5,81±0,41 7,90±0,30*** 7,47±0,97**** 7,97±0,36***** 5,55±1,63
СД56+,% 11,55±1,33* 8,40±0,77 11,70±1,23*** 9,92±0,53**** 11,75±1,33***** 8,32±1,04
СД95+,% 19,13±1,95* 16,57±1,03** 19,05±l,86*** 17,34±0,48**** 20,10±1,96***** 14,13±2,06 (е n=10)
Здесь и далее: * коэффициент достоверности разности результатов 1 группы до лечения и группы контроля (р< 0,001); коэффициент достоверности разности результатов 1 группы после лечения и группы контроля (р<0,05; р< 0,01); коэффициент досто*верности разности результатов 2 группы до лечения и группы контроля (р< 0,001); коэффициент достоверности разнос ти ** езультатов 2 группы после лечения и группы контроля (р< 0,01; р<0,001); коэффициент достоверности разности результатов 3 и контрольной групп (р< 0,01; р< 0,001)
Таблица 2
Средние значения относительного содержания периферических лимфоцитов у женщин с хламидийной инфекцией до и после лечения в 3 триместре беременности
Показатели клеточного иммунитета Исследуемые группы женщин
1(n=14) 2(n=14) 3 (n=14) Контроль [6] (n=57)
до лечения после лечения до лечения после лечения
СД3+, % 50,40±1,40* 66,0±1,50** 50,91±1,15*** 57,80±0,66**** 51,52±1, 13***** 67,35±1,66
СД4+, % 30,50±0,90* 40,48±0,19 28,42±0,87*** 35,20±1,44**** 29,90±l,61***** 40,71±1,42
СД8+,% 27,30±0,88* 24,0±0,25 29,22±1,20*** 18,6±0,62**** 27,60±1,12***** 24,28±1,23
СД4+/СД8+ 1,11±0,1* 1,68±0,1 1,04±0,05*** 1,30±0,1**** 1,08±0,05***** 1,67±0,1
СД16+,% 17,81±1,21* 14,02±0,81 17,48±0,80*** 16,32±0,70**** 17,60±1,17***** 14,30±0,99
СД19+,% 4,90±0,45* 7,41±0,28 5,11±0,30*** 5,31±0,21**** 4,64±1,10***** 7,86±0,45
СД25+,% 7,60±0,2* 5,5±0,31 6,90±0,30*** 6,53±0,25**** 7,25±0,48***** 5,26±0,48
СД56+,% 14,4±1,3* 8,26±0,94** 14,92±0,90*** 11,34±0,35**** 14,05±1,2***** 9,99±1,70
СД95+,% 22,18±1,43* 16,72±0,06 22,43±1,86*** 20,59±1,47**** 21,0±1,70***** 16,13±1,06 (соответственные данные n =10)
экспрессии ими активационных маркеров, которые позволяют судить об этапе и характере иммунологического процесса. Анализ экспрессии активационных маркеров на поверхности лимфоцитов периферической крови показал, что у женщин с хламидийной инфекцией достоверно росла готовность клеток к апоптозу (СД95+ лимфоциты, до лечения р<0,001 в отличие от параметров неосложненной хламидиозом беременности).
У женщин 1, 2 (до лечения) и 3 групп повышалось содержание клеток, экспрессирующих маркеры ранней стадии активации (СД25+) по сравнению с показателями беременных контрольной группы (р до лечения< 0,001). Выявленные изменения в активации клеток говорят о длительном воздействии активирующего сигнала, приводящего к хронизации процесса активации и появлению значительного пула пролиферирующих лимфоцитов при наличии хламидийной инфекции в организме.
Уровень сывороточного провоспалительного цитокина 1Ь-1р у обследованных беременных женщин при хламидийной инфекции демонстрирует табл. 3.
В условиях хламидийной инфекции у лиц 1, 2 и 3 групп повышалось содержание в сыворотке провоспалительного цитокина 1Ь-1р по сравнению с показателями этого цитокина в сыворотке женщин группы контроля (р<0,001). Состояние иммунной системы женщин, страдавших хламидиозом, на системном уровне характеризовалось снижением количества Т- и В-лимфоцитов, что свидетельствовало об иммунодефицитном состоянии и выраженности воспалительного процесса; увеличением ЦТЛ, повышением готовности клеток к апоптозу, повышением содержания лимфоцитов, экспрессирующих маркеры ранней активации клеток, что свидетельствовало о хронизации воспаления. Комплексная терапия хламидийной инфекции с применением системной энзимотерапии оказывала в отношении иммунной системы следующие основные эффекты: стимуляцию Т-лимфоцитов (СД3+), Т-хелперов (СД4+), В-лимфоцитов (СД19+); регуляцию естественных киллеров (СД16+, СД56+), цитотоксических Т-киллеров (СД8+), готовности к апоптозу и активации лимфоцитов; уменьшение сывороточного уровня провоспалительных цитокинов (1Ь-1р).
Для оценки эффективности терапии хламидиоза проведено повторное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование. По результатам исследования ПЦР и ИФА элиминация возбудителя произошла у 92,63% лиц 1 группы и 81,0% - 2-й; субклинический рецидив инфекции был обнаружен в 7,37% случаев в 1 группе и 19,0% - во 2-й (р < 0,02). По данным УЗИ, после терапии выявлена положительная динамика в состоянии фетоплацентарной системы и кардиотокографии неродившихся детей.
Хламидийная инфекция характеризуется формированием воспалительно-иммунных нарушений, повышенной готовностью лимфоцитов сыворотки крови беременных к апоптозу. Лечение с включением в комплекс антибиотикотерапии Вобэнзима обеспечивает коррекцию нарушений и увеличивает шансы рождения живых, здоровых детей у женщин, страдающих хламидиозом.
Литература
1. Вдовин С.В. и др. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Сб. науч. мат-лов.- М., 2002.-Т.1, №1.- С.136-137.
2. Данькова И.В. и др.// Мат-лы Всерос. научно-практ. конф.- Екатеринбург, 2001.- С.30-35.
3. Евсюкова И.И. // Вестник Рос. ассоц. акушеров-гинекол.-1997.- №4.- С.25-27.
4. Заплатников А.Л. и др.// РМЖ.- 2005.- Т.13, №1(225).-С.45-47.
5. Игнатьева Г.А. // Пат.физиология и экспериментальная терапия.- 1997.- №4.- С.26-27.
6. Сотникова Н.Ю. и др. Иммунологическая загадка беременности.- Иваново: Изд-во МИК.- 2005.
7. Калашникова В.Г. Возможности использования микроволновой резонансной терапии в комплексной реабилитации женщин с репродуктивными потерями, обусловленными внутриутробным инфицированием: Автореф.
дис.. .к. м. н.- Иваново, 2005.
8. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей.- МЗ РФ, 2002.- 104 с.
9. Царегородцев А.Д., Рюмина И.И. //Рос. вестн. перинатал. и педиатрии.- 2001.- №2.- С.4-7.
IMMUNOLOGIC PARAMETERS IN PREGNANT WOMEN WITH CHLAMYDIAL INFECTION UNDER THE INFLUENCE OF ANTIBIOTICS AND ENZIMOTHERAPY
O.N.KOZYRINA, N.P.LAPOCHKINA, V.V.PAREISHVILI Summary
Parameters of immunity in the second and third trimesters of pregnancy in 245 women with chlamydial infection and in 55 women of control group were stadied. It was established, that at systemic level in patients with chlamydiosis T-and B- limphocytes content was reduced, that was bound up with immunodeficient condition and pronounced inflammatory process. The treatment of chlamydial infections with antibiotics combined with enzymatic preparation Wobenzym secures high-grade correction of the specified changes and augments chances of alive and healthy children birth in women with chlamydiosis.
Key words: pregnancy, chlamydial infection
УДК 618.3.-06/.5:616.12-008.1:616.15-097
ДОППЛЕРОМЕТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВОТОКА ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА ПРИ ИММУНОКОНФЛИКТНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ В СОЧЕТАНИИ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Х.Н. ТАМАЗАЕВА*
Причиной гипоксических состояний плода различной степени тяжести часто становится течение беременности, осложненное резус-сенсибилизацией, как вследствие анемии и метаболических нарушений, развивающихся при гемолитической болезни, так и выраженных изменений в плаценте [3, 8]. Ведущую роль в развитии гипертонической болезни (ГБ) играют нарушения гемодинамики, начинающиеся с центральных сосудов и заканчивающиеся микроциркуляторным руслом, что влечет за собой недостаточную перфузию микрососудистой сети и, в конечном счете, приводит к развитию гипоксии. [2,3,6]. В результате гипоксии происходит стимуляция анаэробных процессов, что ведет к ацидозу и энергетическому дефициту. Ацидоз на фоне снижения приспособительных механизмов органов кровообращения ведет к еще большему нарушению микроциркуляции, тканевой перфузии, что в конечном итоге
Научно-проблемная лаборатория «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского НЦ РАМН, 367012, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. Ленина 1, тел. 8(8722) 67-51-16
Таблица 3
Сывороточное содержание провоспалительного цитокина 1Ь-1р у обследованных беременных женщин с хламидийной инфекцией во II и III триместрах
Показатель Исследуемые группы женщин
1 2 3 Контроль
до лечения после лечения до лечения после лечения
II триместр беременности
IL-lp, г/мл 919,55± 17,60* (n=15) 469,77± 11,25*** (n=15) 922,55± 12,70** (n=16) 802,55± 15,26 (n=16) 924,33± 14,55 (n=14) 468,55± 10,10 (n=5)
III триместр беременности
IL-lp, г/мл 644,35± 17,60* (n =15) 422,17± 18,15*** (n=15) 634,55± 15,70** (n=16) 527,32± 12,15 (n=16) 654,33± 14,50 (n=14) 405,23± 12,2 (n=5)
* коэффициент достоверности разности результатов 1 группы до и после лечения (р< 0,001); коэффициент достоверности разности результатов 2 группы до и после лечения (р< 0,001); коэффициент достоверности разности результатов 1 и 2 групп после лечения (р< 0,001)
