CC BY
31
УДК: 616.33-002.44:579.835.12
ИММУННЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ, АССОЦИИРОВАННОЙ С РАЗЛИЧНЫМИ ШТАММАМИ HELICOBACTER PYLORI
А. А. Степченко
ГОУВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию»
В статье представлены исследования распространенности хеликобактерной инфекции при язвенной болезни в зависимости от тяжести течения, давности заболевания и наличия осложнений.
Ключевые слова: язвенная болезнь, Helicobacter pylori, полимеразная цепная реакция.
IMMUNOLOGICAL DISTURBANCES IN PATIENTS WITH PEPTIC ULCER ASSOCIATED WITH DIFFERENT CULTURE OF HELICOBACTER PYLORI
A. A. Stepchenko
The paper presents the results of studying some immunological indices in patients with peptic ulcer associated with different culture of Helicobacter pylori.
Keywords: peptic ulcer, Helicobacter pylori, polymerase chain reaction.
Медико-социальная значимость язвенной болезни (ЯБ) определяется ее широкой распространенностью среди лиц трудоспособного возраста, рецидивирующим течением, возможностью развития опасных для жизни осложнений, число которых, несмотря на совершенствование схем терапии, имеет тенденцию к увеличению [3, 5—7].
Достигнутые в последние годы успехи в изучении этиологии и патогенеза ЯБ, связанные, прежде всего, с выявлением Helicobacter pylori (HP), заставили коренным образом пересмотреть существовавшие прежде подходы к фармакотерапии данного заболевания, однако остается еще много нерешенных проблем [3, 5, 8-10].
Уничтожение инфекции HP радикально меняет течение ЯБ, позволяет существенно уменьшить затраты на лечение данной категории больных благодаря снижению частоты рецидивирования заболевания [3, 5,9,10]. Однако использование современных схем эра-дикации при ЯБ породило ряд проблем. Появились и стали широко распространенными штаммы HP, резистентные к антибактериальным препаратам [10].
Учитывая широкую распространенность и наличие опасных осложнений ЯБ, крайне важно повсеместное внедрение во врачебную практику современных методов диагностики ЯБ, что в известной мере не представляет больших трудностей. Каждому из предложенных методов выявления HP (гистологический, цитологический, иммунологический, бактериологический, дыхательный уреазный тест) присущи как преимущества, так и недостатки [1—4]. Все это позволяет продолжить поиски надежных, эффективных и, в то же время, экономически выгодных методов обнаружения HP у больных ЯБ, и оправдывает интерес к использованию метода полимеразной цепной реакции для определения HP.
В настоящее время течение ЯБ приобретает новые особенности, все менее заметна сезонность заболевания, для ЯБ все более характерным становится сочетание с другими нозологиями, особенно при тяжелой форме ЯБ с рецидивирующим течением. При этом соотношение факторов, способствующих неблагоприятному развитию ЯБ, требует дальнейшей детальной разработки [2, 8]. В связи с этим, изучение особенностей клинико-эндоскопической картины ЯБ при обнаружении различных штаммов НР представляет безусловный практический интерес, что позволит разработать дифференцированные подходы к терапии, улучшить прогноз и качество жизни пациентов с ЯБ, создать математическую модель прогрессирования язвенной болезни
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Изучить особенности клинико-эндоскопической картины ЯБ при обнаружении различных штаммов НР
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 135 больных ЯБ в возрасте от 15 до 68 лет (средний возраст 36,4±15,2 лет), из них — 86 мужчин и 49 женщин, соотношение мужчин и женщин 1,8:1. Длительность течения ЯБ колебалась от 6 мес. до 10 лет. Наблюдаемый контингент подразделялся на больных с локализацией язвенного дефекта в 12-перстной кишке — 95 человек (70,4 %) и с локализацией язвенного дефекта в желудке—40 больных (29,6 %).
Диагноз язвенной болезни устанавливался на основании анамнеза, объективных данных, рН-метрии, фиброгастродуоденоскопии с визуальной оценкой слизистой оболочки и прицельной биопсией (не менее 3-4 биоптатов) из наиболее измененных участков слизистой оболочки антрального отдела желудка, луковицы 12-перстной кишки, из эрозий, краев язвы.
Биохимические и функциональные методы исследования проводились по общепринятым методикам, что позволило оценить функцию различных органов, выявить осложнения и сопутствующие заболевания.
Критериями исключения пациентов из исследования являлись: язвенный процесс в желудке и 12-перстной кишке, связанный с приемом НПВС и гастри-номой; наличие сосудистого генеза язвообразования (атеросклероз, узелковый периартериит); наличие осложнений ЯБтяжелой степени (рубцовая деформация III ст., пенетрация язвы, малигнизация, рецидивы кровотечения, которые могли потребовать хирургической коррекции; проведенные хирургические операции на желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), поджелудочной железе, печени и ее воротах, которые могут влиять на секреторную и моторную функцию желудка, хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ваготомии, экономные резекции, холецистэкто-мии и т. д.).
Наличие HP в биоптатах определяли методом полимеразной цепной реакции, направленной на нахождение ДНК «банального» штамма HP, а также локусов ДНК «токсигенного» штамма (cagA+, vacA+) (тест-наборы на банальный и токсигенный штамм научно-производственной фирмы «ДНК-технология»), и цитологическим методом с окраской по Граму на предметном стекле мазков-отпечатков биоптата слизистой оболочки желудка или 12-перстной кишки.
В сыворотке крови, взятой из вены, исследовали наличие антител к HP — иммуноглобулинов класса G — методом иммуноферментного анализа (набор «Анти-H-pylori IgG ИФА» фирмы «ДИАплюс»),
Степень обсемененности слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки оценивали методом световой микроскопии по критериям Л. И. Аруина (1998): 1) слабая степень (+) — 20 микробных тел в поле зрения при X 630; 2) средняя степень (++) — до 50 микробных тел в поле зрения; 3) высокая степень (+++) — более 50 микробных тел в поле зрения [1,2].
Базисная терапия включала трехкомпонентную схему «первой линии»: блокатор протонной помпы омеп-разол 40 мг/сут., кпаритромицин 1 г/сут., амоксициллин 2 г/сут. 7 дней.
Статистическая обработка цифровых данных произведена с применением стандартного пакета прикладных программ «Microsoft Excel» и «Statistica 6,0 for Windows».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В нашей работе установлена зависимость частоты обнаружения различных штаммов HP в слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки от давности язвенного анамнеза, характера и тяжести клинического течения ЯБ.
Результаты исследования показали низкую степень инфицированности HP у больных ЯБ на ранних
этапах заболевания. У больных с анамнезом заболевания до 1 года (п=21) при использовании ПЦР банальный штамм НР обнаружен у 13 пациентов (61,9 %), токсигенный — у 7 человек (33,3 %). При длительности заболевания от 1 года до 3 лет (п=22) банальный штамм выявлен у 21 человека (95,5 %), токсигенный — у 9 пациентов (40,9 %). При изучении частоты обнаружения НР у больных с длительностью язвенного анамнеза свыше 5 лет (п=54) банальный штамм в слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки определен у всех больных, токсигенный обнаружен у 34 пациентов ЯБ (63 %).
Кроме того, у больных с коротким язвенным анамнезом (до 1 года) низкая степень обсемененности слизистой оболочки выявлена в 77,8 % случаев, средняя — у 22,2 % пациентов ЯБ. При изучении степени обсемененности НР в зависимости от язвенного анамнеза отмечена тенденция к ее усилению параллельно длительности течения Я Б. Так, у пациентов с анамнезом ЯБ более 5 лет в 60,6 % случаев зарегистрирована высокая, в 30,3 % случаев — средняя степень обсемененности и только у 12,1 % — слабая степень обсемененности НР слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что у больных ЯБ параллельно длительности язвенного анамнеза достоверно увеличиваются частота и степень обсемененности НР слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки (р<0,05).
В связи с этим представляет интерес изучение частоты и степени обсемененности НР слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки у больных ЯБ в зависимости от течения заболевания. Исследования показали, что у 43 больных с редко рецидивирующим течением заболевания или с впервые выявленной ЯБ, поданным полимеразной цепной реакии (ПЦР), банальный штамм НР обнаружен в 90,7 % случаев, токсигенный штамм — в 41,9 %. По данным цитологического исследования, инфицирование НР выявлено в 81,8 % случаев, в 37,2 % случаев при этом обсеменение слизистой оболочки НР было слабым, в 18,6 %
— средним, в 22,2 % — высоким (р<0,05).
При рецидивирующем течении заболевания с использованием ПЦР банальный штамм НР диагностирован у 84,3 % больных ЯБ, токсигенный штамм1
— в 37,3 % случаев. При цитологическом исследовании НР определен у 86,3 % больных. Слабая и средняя степень обсемененности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у этих пациентов зарегистрирована в 27,5 %, тогда как высокая степень — у 41,7 % больных. При часто и непрерывно рецидивирующем течении ЯБ, согласно данным ПЦР, банальный штамм НР выявлен у 96,8 % больных, токсигенный — в 87,1 % случаев. По данным цитологического метода, НР диагностирована у 93,5 % человек, причем у 58,1 % из них была средняя, а в 45,2 % случаев — высокая степень обсемененности.
Медико-социальная острота определяет интенсивные научные поиски эффективных методов контроля прогрессирования ЯБ. В нашей работе установлена статистически значимая закономерность между частотой выявления токсигенного штамма НР, степенью обсе-мененности слизистой оболочки и частотой возникновения рецидивов у больных язвенной болезнью, что вероятно обусловлено возможным участием именно токсигенного штамма НР в возникновении рецидивов язвы и сказывается, в свою очередь, на тяжести течения заболевания.
При анализе связи степени обсемененности слизистой оболочки, обнаруженной цитологическим методом, и обнаружением токсигенного штамма методом полимеразной цепной реакцией у больных с часто рецидивирующим течением, с язвенным анамнезом больше 5 лет и с выраженной деформацией пилородуоде-нальной зоны, применяя критерий у? и критерий корреляционной связи А. А. Чупрова для качественных признаков, выявлено, что имеет место достоверная сильная корреляционная зависимость между данными показателями [4].
Результаты определения частоты обнаружения НР у больных ЯБ, при наличии сопутствующего гастрита типа В и дуоденита показали, что у 110 (88 %) больных ЯБ, обострение сопровождалось выраженным воспалением в антральном отделе желудка, т. е. обострением хронического гастрита типа В, подтверждаемого и гистологическим исследованием.
При оценке эндоскопической картины отмечено, что у обследуемого контингента имела место пятнистая гиперемия различной величины и выраженности, отечность слизистой антрального отдела желудка и 12-перстной кишки. На этом фоне нередко наблюдалась легкая ранимость слизистой, подсли-зистые кровоизлияния, а в поздних стадиях обнаруживалась бледность, сглаженность и истончение слизистой оболочки с наличием обильного количества слизи.
У 52 (47,3 %) больных выявлены эрозии. Во всех случаях, при сочетании ЯБ 12-перстной кишки и желудка с различной степенью выраженности активного антрального гастрита или эрозиями антрального отдела желудка и луковицы 12-перстной кишки, методом ПЦР были обнаружены банальный и токсигенный штаммы НР. Следует отметить, что в 81,3 % случаев токсигенный штамм НР обнаружен у больных ЯБ с наличием эрозий в антральном отделе желудка или 12-перстной кишке.
Результаты определения частоты токсигенного штамма, в зависимости от выраженности постязвенной деформации, показали, что при деформации I степени (п=44) токсигенный штамм НР определен у 19 больных (43,2 %), при умеренной деформации (п=61) —у 29 человек (47,6 % случаев), а при выраженной (п=20) — у 19 пациентов (95 %).
При этом выявлена положительная корреляционная связь выраженности постьязвенной деформации и степенью обсеменен ности слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. При отсутствии и незначительной деформации луковицы низкая степень обсеменен-ности НР слизистой оболочки выявлена у 40 больных (91 %), и только у 4 из 44 пациентов (9 %) определена сильная степень обсемененности. Кроме того, при выраженной деформации, наоборот, слабая степень обсемененности НР обнаружена только у 2 из 20 больных Я Б (10 %), а средняя и сильная у 18 человек (90 %).
Таким образом, частота и степень обсемененности НР слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки зависят от длительности язвенного анамнеза, выраженности постьязвенной деформации луковицы 12-перстной кишки.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У больных ЯБ имеет место различная частота обнаружения банального и токсигенного штаммов НР и степень обсемененности слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки в зависимости от длительности язвенного анамнеза и течения ЯБ.
Патогномоничными клинико-эндоскопическими признаками наличия токсигенного штамма НР и высокой степени обсемененности слизистой оболочки НР при язвенной болезни являются: часто и непрерывно рецидивирующее течение заболевания, сочетание язвы с эрозивным антральным гастритом и дуоденитом, выраженная рубцово-язвеиная деформация пилородуоде-нальной зоны, язвенный анамнез более 5 лет.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анчукова Э. Л., Чечулина А. П., Шаршукова Е. М. и др. И Клинич. лабор. диагностика. — 1992. — N° 11—12. — С. 66—68.
2. Аруин Л. И., Гоигорьев П. Я., Исаков В. А. Н Кпинич. Медицина. — 1991. — № 7. — С. 124—125.
3. Губергриц Н. Б., Прилуцкая О. А. ¡1 Сучасна гастроентеролопя. — 2005. — Т. 1, № 21. — С. 19—30.
4. Зайцев В. М., Лифляндский В. Г., Маринкин 8. И. Прикладная медицинская статистика. — СПб.: ФОЛИАНТ, 2003. — 428 с.
5. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. // Болезни органов пищеварения. — 2002. — Т.4, №1. — С. 20—24.
6. Лапина Т. П.II Болезни органов пищеварения. — 2003. — Т. 5, № 2. — С. 86—91.
7. Маев И. В., Самсонов А. .4., Подгорбунских Е. И. и др. Н Педиатрия: Журнал им. Г. Н. Сперанского — 2002. — №2. — С. 76—80.
8. Chang С. S., Yang С. У., Wong F. N., ei а/. il Hepatogastroenterology. —1999. — № 46. — P. 2713—2717.
9. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C., ei al. H Aliment Pharmacol Ther. — 2002. — Vol.16, № 2. — P. 167—180.
10. Marshall C. S., Goodwin B. J., Warren J. R„ at al. // Lancet. — 1998. — № 36 — P.1437—1442.
Ш 44
