CC BY
81
УДК 616.24-002-08:612.111.6 DOI: 10.21626/vestnik/2018-3/06
ИММУННЫЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ПЛАЗМЫ КРОВИ И ЭРИТРОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ
© Конопля Е.Н., Поляков Д.В.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней Курского государственного медицинского университета, Курск
E-mail: [email protected]
Внебольничная пневмония сохраняет главенствующее место в структуре инфекционных причин смертности в мире. Изучены иммунные и метаболические нарушения до и после стандартной терапии у больных внебольничной пневмонией. У включенных в исследование пациентов выявлены лабораторные критерии, указывающие на наличие иммунного воспаления, оксидантного стресса, эндотелиальной дисфункции и активации перекисного окисления липидов. Проведенное стандартное лечение не нормализует большинства измененных параметров иммунного и метаболического статуса, что обусловливает необходимость поиска методов коррекции нарушений путем применения в комплексной фармакотерапии различных сочетаний препаратов иммуномодулирующего и антиоксидантного действия.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, иммунное воспаление, оксидантный стресс, эндотели-альная дисфункция, перекисное окисление липидов.
IMMUNE AND METABOLIC PARAMETERS OF BLOOD PLASMA AND ERYTHROCYTES IN PATIENTS
WITH COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA Konoplya E.N., Polyakov D. V.
Department of Propaedeutics of Internal Diseases of Kursk State Medical University, Kursk
Community-acquired pneumonia keeps a dominate position in the structure of infectious mortality factors in the world. Immune and metabolic disorders are studied before and after standard medical therapy in patients with community-acquired pneumonia. The patients included in the research had laboratory criteria which indicated presence of immune inflammation, oxidative stress, endothelial dysfunction, and activation of lipid peroxidation. Standard treatment does not normalize the majority of modified parameters of immune and metabolic status that set conditions for seeking methods of disorders correction by the use of various drug combinations of immunomodulatory and antioxidant action in complex pharmacotherapy.
Keywords: community-acquired pneumonia, immune inflammation, oxidative stress, endothelial dysfunction, lipid perox-idation.
Болезни органов дыхания (БОД) стабильно занимают лидирующее место в структуре общей заболеваемости населения Российской Федерации, составив в 2014 году 29 455 225 случаев (54,2% всех заболеваний) у детей, 3 403 (33,2%) -у подростков, 23 394 842 (13,6%) - у взрослых [1, 3, 21]. В структуре заболеваемости БОД в 2014 г. на пневмонию приходится 199 035 случаев у детей, 17 727 - у подростков, 398 564 - у взрослых (Статистическая форма № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации» (2014); Приказ Росстата «Об утверждении формы от 25.12.14 № 723»).
По данным Роспотребнадзора, заболеваемость внебольничной пневмонией (ВП) в России в 2014 г. составила 337,77 случая на 100 тысяч взрослого населения [16]. По отчетам Всемирной организации здравоохранения, в 2012 г. в связи с развитием инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) умерли 3,1 млн человек [16]. Тяжелые ИНДП занимают 3-е место среди основных при-
чин смерти, уступая лишь ишемической болезни сердца, инсульту и другим цереброваскулярным заболеваниям. Кроме того, результаты проведенных исследований свидетельствуют об изменении характера течения, частом развитии осложнений и росте летальности при ВП [20].
В патогенезе ВП ведущую роль играют массивная и вирулентная инфекция, снижение неспецифической резистентности организма, дисбаланс локального и системного иммунитета, нарушение процессов свободнорадикального окисления [23].
В настоящее время персонализированная медицина рассматривается как современная стратегия диагностики, лечения и профилактики болезней на основе индивидуальных особенностей организма [8, 27]. Заболевание представляет собой набор «эндотипов», или отдельных вариантов заболевания, каждый из которых имеет определенный морфофункциональный тип реагирования организма на этиологический фактор и особенности патогенетических процессов. В целом эндо-типы могут быть определены как кластеры кли-
нико-лабораторных признаков заболевания и персональных особенностей ответа на лечение [26, 28].
Известно, что в развитии и разрешении практически всех патологических состояний, тем более имеющих инфекционную этиологию, большую роль играют иммунные механизмы, при этом хорошо описана взаимосвязь изменений метаболических и иммунологических. Тем не менее комплексных исследований, посвященных изучению иммунного и метаболического статуса не только до, но и после стандартного лечения, достаточно мало [4, 5, 12, 13, 15, 19].
Цель исследования - установление иммунных и метаболических нарушений до и после стандартного лечения у пациентов с внебольничной бактериальной пневмонией.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В результате проведенного скрининга в обследование было включено 46 больных внеболь-ничной бактериальной пневмонией, проходивших стационарное лечение в пульмонологическом отделении в негосударственном учреждении здравоохранения «Отделенческая больница на станции Курск ОАО «РЖД». Клинические наблюдения носили характер контролируемого проспективного открытого рандомизированного исследования. Общая характеристика обследованных
Общая характеристика
больных и представленность сопутствующей патологии отображена в таблице 1.
Критерии включения пациентов в исследование: возраст пациентов не моложе 18 лет, диагноз ВП, установленный на основании характерных для этого заболевания эпидемиологических, клинико-рентгенологических и лабораторных данных [22].
Из исследования были исключены больные аспирационной пневмонией, атипичной пневмонией, вирусной пневмонией, внутрибольничой пневмонией, туберкулезом легких, первичным или метастатическим раком легких, муковисци-дозом, печеночной и/или почечной недостаточностью, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, с острыми расстройствами дыхания, а также принимавшие в течение предшествующего года иммуномодулирующие препараты.
Контрольную группу составили практически здоровые лица (п=18), сопоставимые с пациентами по полу и возрасту.
Тяжесть ВП определялась в соответствии с клиническими рекомендациями [22]. Для сбора клинико-лабораторных данных нами использовались специально разработанные индивидуальные регистрационные карты, которые включали в себя демографические сведения, диагноз, медицинский анамнез, физикальные данные, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Оценку вероятности летального исхода производили по шкале СЯВ-65 [22].
Таблица 1
едованных больных
Клинико-анамнестические характеристики Включенные в исследование больные
пол (число пациентов / процент) мужчины 21 / 45,7
женщины 25 / 54,3
Средний возраст (годы) 47,03±3,2 (от 20 до 77)
Продолжительность заболевания на амбулаторном этапе (дни) 8,23±1,05
Использовали антибактериальную терапию на амбулаторном этапе (число пациентов / процент) 20 / 43,4
Впервые госпитализация с диагнозом ВП (число пациентов / процент) 46 / 100
Курение (число пациентов / процент) 18 / 39,1
Индекс курения (для курящих пациентов) 15,7
Сопутствующие заболевания (число пациентов / процент) 34 / 73,9
Болезни верхних дыхательных путей (число пациентов / процент) 11 / 23,9
Характеристика субъективного и объективного статуса при поступлении (число пациентов / процент) боль в грудной клетке 37 / 80,4
кашель 46 / 100
одышка (баллы) 3,47±0,47
температура тела 38±0,12
частота дыхательных движений 21,97±0,92
Таблица 2
Характеристика пациентов в отношении тяжести ВП
Показатели Включенные в исследование больные
CRB-65 (баллы) 0,53±0,13
SMRT-CO (баллы) 0,53±0,12
Выявление пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазо-прессоров, осуществляли с помощью шкалы SMRT-CO [22]. Для интерпретации данных шкал предполагалась оценка следующих параметров: возраст, нарушение сознания, частота дыхательных движений, уровень систолического и диасто-лического артериального давления, данные рентгенологического исследования органов грудной клетки, частота сердечных сокращений. Оценку прогноза и тяжести заболевания осуществляли при поступлении больного, на 3-й, 7-й день госпитального лечения и при выписке из стационара. Характеристика исследуемой группы в отношении тяжести основной патологии представлена в таблице 2.
Оценку клинико-лабораторных данных в основных группах осуществляли в 1-й и 10-й день терапии. Эритроциты и плазму получали из 10 мл гепаринизированной крови, для чего после ее центрифугирования отделяли плазму, а эритроци-тарную массу отстаивали дважды в 20 мл 10 мМ Na-фосфатного буфера (рН=7,4), содержащего 0,9% хлорида натрия и 3% декстрана Т-500, в течение 30 минут при температуре 37°С. После центрифугирования удаляли надосадочную жидкость аспирацией, а эритроцитарную массу подвергали дополнительной очистке на хроматографической колонке через HBS-целлюлозу.
Интенсивность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по содержанию в плазме крови и эритроцитах ацилгидропереки-сей (АГП) и малонового диальдегида (МДА), образующих с тиобарбитуровой кислотой окрашенный комплекс, экстрагируемый бутанолом. Определение МДА и АГП проводили с помощью набора «ТБК-Агат» («Агат-Мед» Россия), при использовании спектрофотометра «Апель-330» (Япония) при длине волны 535 нм и 570 нм. Для оценки состояния антиоксидантной системы определяли методом прямого/конкурентного твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с детекцией продуктов реакции в диапазоне длины волны 405-630 с применением готовых коммерческих наборов: активность суперок-сиддисмутазы (СОД) «Bender Medsystems» (Австрия) и каталазы «Cayman Chemical» (США). Общую антиокислительную активность (ОАА) определяли методом, основанным на степени ин-гибирования аскорбат- и ферроиндуцированного
окисления твина-80 до МДА. Уровень стабильных метаболитов оксида азота (CMON) выявляли с использованием двух аналитических операций: измерение эндогенного нитрита и превращение нитрата в нитрит с использованием нитрит-редуктазы с последующим измерением общего нитрита по абсорбции азокрасителя в реакции Грисса при длине волны 540 нм с применением набора для твердофазного ИФА фирмы «R&D» (Англия). Кроме этого, в плазме крови определяли уровень С-реактивного белка (СРБ) «Вектор-Бест» (Россия), неоптерина «IBL» (Германия), эритропоэтина «Biomerica» ^ША). Церулоплаз-мин определяли методом иммунотурбидиметрии с помощью набора «Сентинель» (Испания),
Содержание цитокинов, компонентов комплемента и их ингибиторов определяли в плазме крови. Интерлейкин ip (IL-ф), интерлейкин 2 (IL-2), интерлейкин 4 (IL-4), интерлейкин 6 (IL-6), интерлейкин 8 (IL-8), интерлейкин 17 (IL-17), интерлейкин 18 (IL-18), гамма-интерферон (IFNy), интерлейкин 10 (IL-10), фактор некроза опухоли (TNFa), антагонист рецептора интерлейкина 1 (IL-1RA), гранулоцитарно-макрофагальный коло-ниестимулирующий фактор (G-CSF), компоненты системы комплемента (С3, С3а, С4, С5, С5а) и иммуноглобулины классов М, G, А (IgM, G, A) выявляли методом твердофазного ИФА с использованием наборов ЗАО «Вектор-Бест» и ООО «Ци-токин» (Россия). При определении ингибиторов системы комплемента концентрацию фактора Н устанавливали диагностическим набором ООО «Цитокин» (Россия) с использованием двух принципов: гемолитического метода учета активации СК и ИФА-метода детекции терминального комплекса, выявляемого специфическими антителами, а активность Ci-ингибитора (С1-инг.) выявляли хромогенным методом по способности ингибировать С1-эстеразу. Регистрация всех результатов ИФА осуществлялась при помощи микропланшетного фотометра «Sunrise», Tecan (Австрия).
Фагоцитарную активность полиморфноядер-ных лейкоцитов крови после их выделения из крови на градиенте плотности фиколл-урографин (d=1,077) оценивали, определяя фагоцитарный индекс (ФИ), фагоцитарное число (ФЧ) и индекс активности фагоцитоза (ИАФ) [14]. Активность кислородзависимых систем нейтрофилов оценивали на спектрофотометре PD 303 SApel (Япония)
по реакции восстановления нитросинего тетразо-лия (НСТ-тест), спонтанного (НСТ-сп.) и стимулированного (НСТ-ст.) зимозаном, индексу стимуляции (ИСН) и функциональному резерву нейтрофилов (ФРН) [24].
Кроме того, изучены иммунологические и метаболические показатели в образцах плазмы и эритроцитах периферической крови 18 здоровых доноров (38,2±4,5 года), сформировавших контрольную группу; полученные результаты приняты как условная норма.
Статистическую обработку результатов исследования проводили в соответствии с общепринятыми принципами статистического анализа. При сравнении качественных параметров использовали критерий %2 (хи-квадрат). Для оценки принадлежности количественных признаков к виду распределения использовали тест Шапиро-Уилка. Для сравнения нормально распределенных величин использовался ^критерий Стьюдента. Оценку статистической значимости различий количественных величин с ненормальным распределением осуществляли с помощью и-критерия Манна-Уитни и критерия Вилкоксона (при сравнении зависимых групп). Значения нормально распределенных количественных параметров представлены средним арифметическим (М) с ошибкой средней арифметической (т), а ненормально распределенных - медианой (Ме) с меж-квартильным интервалом (Р25; Р75). Взаимосвязи устанавливали на основании факторного анализа, кластерного анализа и коэффициента ранговой корреляции. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Для корректной интерпретации изменений субъективного и объективного статуса больных до осуществления анализа иммунных и метабо-
Динамика показателей шкал CRB-
лических изменений проведена оценка показателей рутинных прогностических шкал (таблица 3). По данным шкалы CRB-65, существенное (р<0,05) снижение риска неблагоприятного исхода происходит к 7-му дню и финалу терапии. Результаты шкалы SMRT-CO иллюстрируют значимое снижение потребности в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня артериального давления уже к 3-му дню терапии (р<0,05) и нарастанию положительной динамики к 7-му дню (р<0,01) и финалу лечения (р<0,001).
В плазме крови больных ВП до начала лечения установлено повышение провоспалительных цитокинов: TNFa, ¡Ь-1р, ^-6, ^-8, ^-17 и ^-18 соответственно в 4,8; 2,2; 2,9; 4,0; 1,5 и 2,3 раза, снижение противовоспалительных цитокинов: Ш-4, ^-10 и IL-1RA соответственно в 1,8, 2,4 и 2,3 раза. Содержание №N7, ^-2 и ростового фактора G-CSF оказалось выше параметров здоровых доноров соответственно в 2,1; 25,7 и 7,0 раза. После проведенного лечения концентрации ^-4 и ^-10 нормализовались, уровень ^-17 и не изменялся, а содержание остальных исследованных цитокинов корригировалось в сторону значения здоровых доноров, но не до их значений (таблица 4).
На момент поступления в клинику у пациентов с ВП из других параметров иммунного статуса выявлено снижение содержания С3, С3а, С4, С5-компонентов комплемента и С1-ингибитора соответственно в 33,3, 2,3, 44,8, 12,0 и 1,9 раза, повышение С5а и IgA в 1,9 раза, уровень ингибитора фактора Н остался в пределах нормы. После проведенного стандартного лечения концентрация С1-ингибитора нормализовалась, содержание С3а, С4, С5а и IgA корригировалось в сторону значения здоровых доноров, уровни С3, С5-компонентов комплемента и фактора Н не изменялись, но снижалась ниже показателей доноров концентрация IgM и IgG (таблица 5).
Таблица 3
65 и SMRT-CO у больных ВП
День курации
Показатели I. 1-й II. 3-й III. 7-й IV. При выписке Статистическая значимость различий
CRB-65 (баллы) 0,53±0,13 0,33±0,11 0,23±0,08 0,2±0,07 P I-II>0,05 P ЫП<0,05 P I-IV<0,05 Р И-Ш>0,05 P II-IV>0,05 P Ш-IV>0,05
SMRT-CO 0,53±0,12 0,27±0,09 0,13±0,06 0,03±0,03 P I-II<0,05 P I-Ш<0,01 Р И-Ш>0,05 P II-IV<0,05
(баллы) P I-IV<0,001 P Ш-ГУ>0,05
Таблица 4
Цитокиновый спектр плазмы крови у пациентов с внебольничной пневмонией до и после стандартного лечения (М±т)
Показатели Единицы измерения 1 2 3
Здоровые До лечения После лечения
TNFa пкг/мл 3,81±0,92 18,23±1,08*1 7,11±0,63*12
пкг/мл 1,9±0,09 4,13±0,22*1 3,6±0,08*и
Ш-6 пкг/мл 2,8±0,11 8,13±0,23'*1 6,43±0,32*1,2
Ш-8 пкг/мл 4,7±0,9 18,7±2,Г 10,3±1,41*12
Ш-17 пкг/мл 8,1±0,32 11,9±1,Г 10,02±1,02*1
Ш-18 пкг/мл 291,4±12,3 656,2±17,1*' 585,5±14,7*12
Ш-4 пкг/мл 3,8±0,31 2,12±0,24'*1 4,3±0,23*2
Ш-10 пкг/мл 10,53±0,76 4,45±0,56*1 11,3±0,55*2
пкг/мл 420,9±10,4 181,2±11,3*1 220,3±9,72*1,2
№N7 пкг/мл 4,65±0,41 9,87±2,13'*1 10,2±1,4*1
Ш-2 пкг/мл 0,21±0,01 5,4±0,32*1 4,3±0,17*12
G-CSF пкг/мл 12,1±1,0 84,33±8,71*1 65,3±4,4*1,2
Примечание: здесь и далее в таблицах звездочкой (*) отмечены достоверные отличия средних арифметических (р<0,05); цифры рядом со звездочкой - по отношению к показателям какой группы даны эти различия.
Таблица 5
Параметры иммунного статуса крови у пациентов с внебольничной пневмонией до и после стандартного лечения (М±т)
Показатели Единицы измерения 1 2 3
Здоровые До лечения После лечения
С3 мг/дл 15,0±2,0 0,45±0,04*1 0,42±0,02*1
С3а нг/мл 50,1±4,3 21,52±0,71 *1 26,2±0,5*1,2
С4 мг/дл 12,1±2,7 0,27±0,01*1 0,45±0,03*1,2
С5 мг/дл 8,3±0,9 0,69±0,04*1 0,72±0,02*1
С5а нг/мл 4,0±0,6 7,77±0,21*1 5,83±0,55*1,2
С1-инг. нг/мл 220,1±12,3 425,1±17,5*1 245,0±20,2*2
Фактор Н нг/мл 78,3±10,4 80,5± 12,31 69,67±13,7
^м мг/дл 26,04±3,92 29,94±3,95 19,8±3,84*12
IgG мг/дл 658,73±24,3 626,81±32,5 583,7±24,3*1,2
]аЛ мг/дл 177,68±38,16 332,29±26,99*1 238,4±48,4*1, 2
ФИ % 74,3±2,3 66,8±1,93*1 73,7±1,6*2
ФЧ абс. 4,64±0,23 4,07±0,15*1 4,88±0,2*2
ИАФ - 3,43±0,11 2,72±0,13*1 3,6±0,2*2
НСТ-сп. % 9,4±0,5 13,7± 1,1 1 11,4±0,72*12
НСТ-ст. % 22,3±2,04 27,8±2,0*1 24,1±1,7
ФРН % 12,9±1,3 14,1±1,2 12,7±1,1
ИСН - 2,37±0,12 2,03±0,1Ф1 2,11±0,24
На начало лечения получены следующие результаты исследования функционально-метаболической активности нейтрофилов периферической крови: снижение по сравнению со здоровыми донорами показателей активности и интенсивности фагоцитоза (ФИ, ФЧ и ИАФ), увеличение параметров активности кислородзависи-мых систем полиморфноядерных лейкоцитов (НСТ-сп., НСТ-ст.), при отсутствии изменений ФРН, и снижение ИСН. После лечения нормализовалось большинство исследованных параметров функционально-метаболической активности
нейтрофилов за исключением корригированного НСТ-сп. теста (таблица 5).
У больных с ВП до начала лечения в плазме крови и эритроцитах установлена активация процессов пероксидации (повышение в плазме крови и эритроцитах концентрации МДА соответственно в 5,5 и 10,4 раза и АГП в 7,7 и 10,5 раз), снижение факторов антиоксидантной защиты (ОАА в плазме крови и эритроцитах в 1,2 раза, концентрации церулоплазмина в плазме в 1,3 раза, активности СОД соответственно в 1,3 и 1,5 раза и каталазы в 1,7 и 1,4 раза). В плазме крови и эрит-
роцитах установлено повышение уровня СМ^ соответственно в 3,5 и 3,9 раза. Кроме этого, в плазме крови выявлено повышение концентрации эритропоэтина в 2 раза и маркеров воспаления: неоптерина в 1,5 раза и СРБ в 2,6 раза. После проведенного лечения в плазме крови и эритроцитах нормализовалась активность каталазы, в плазе уровень церулоплазмина и активность СОД. Без изменений осталась ОАА эритроцитов, остальные исследованные метаболические параметры сдвигались в сторону уровня здоровых доноров, не достигая их уровня (таблицы 6, 7).
Таким образом, из 45 исследованных параметров иммунного и метаболического статуса у пациентов с ВП на момент поступления в клинику оказались измененными от значений здоровых доноров 41 (91,1%) показатель. Можно сделать вывод о глубоких иммунометаболических нарушениях, которые можно рассматривать как иммунное воспаление, оксидантный стресс, эндоте-лиальная дисфункция и активация перекисного окисления липидов.
Важно отметить, что проведенный курс стандартного лечения, включавший 10 дней, не нормализовал 70,7% измененных до лечения исследованных лабораторных иммунометаболических параметров и дополнительно снизил ниже значе-
ний доноров содержание IgM и IgG у когорты больных ВП, что требует применения сочетанной иммуномодулирующей и антиоксидантной терапии.
Наличие иммунного воспаления у исследованных нами пациентов подтверждается повышенным уровнем ХОТ а, ^-ф, ШКу, ^-17, маркера активации клеточного иммунитета неопте-рина, повышением уровня освобождающихся при активации системы комплемента фрагмента С5а -активного хемотаксического и сосудорасширяющего фактора, обладающего анафилактогенной активностью и участвующего в реакциях воспаления и гиперчувствительности с отсутствием компенсаторного повышения ингибитора (фактор Н) или даже снижением такового (С1-инг.) [11, 29, 30].
О развитии оксидатного стресса (нарушение равновесия между прооксидантами и антиокси-дантами, при котором преобладают прооксидан-ты) свидетельствует в наших исследованиях повышение в плазме крови и эритроцитах концентрации продуктов ПОЛ (мДа, АГП), СМ<ж и СРБ (маркер системной воспалительной реакции), значительное снижение показателей антиокси-дантной защиты (ОАА, активности СОД, катала-зы) [7, 18].
Показатели Единицы измерения 1 2 3
Здоровые До лечения После лечения
МДА мкмоль/л 0,92±0,03 5,1±0,28*1 3,5±0,12*1,2
АГП у.е. 0,21±0,04 1,61±0,11*х 0,71±0,05*1,2
Каталаза мкат/л 21,7±0,27 12,86±0,48*1 21,95±0,47*2
СОД у.е. 16,97±0,34 13,35±0,59*1 20,37±0,67*1,2
ОАА % 37,95±0,8 31,78±0,58*1 39,19±0,45*2
Церулоплазмин г/л 0,32±0,04 0,24±0,03*1 0,34±0,03*2
Неоптерин пг/мл 6,02±0,15 4,06±0,11*1 5,12±0,2*1,2
СРБ мг/дл 3,7±0,27 9,54±0,69*1 6,7±0,13*12
СМмз мкмоль/л 1,68±0,14 5,82±0,27*1 3,93±0,1 *12
Эритропоэтин ме/л 3,72±1,41 7,6±1,24*1 2,6±0,29*1,2
Таблица 7 Показатели метаболизма эритроцитов у пациентов с внебольничной пневмонией до и после стандартного лечения (М±т)
Показатели Единицы измерения 1 2 3
Здоровые До лечения После лечения
МДА ммоль/л 0,32±0,03 3,34±0,1*1 2,14±0,09*1,2
АГП усл. ед. 0,14±0,02 1,47±0,09*1 0,87±0,06*1,2
ОАА % 33,4±1,4 27,4±1,5*1 28,5±1,32*1
СОД усл. ед. 19,23±1,62 12,41±1,02*1 16,7±0,89*12
Каталаза мкат/л 11,5± 1,31 8,4±0,56*1 10,3±1,2*2
СМмз ммоль/л 1,12±0,04 4,34±0,12*1 3,02±0,2*1,2
Таблица 6
Метаболические параметры плазмы крови у пациентов с внебольничной пневмонией до и после стандартного лечения (М±т)
О наличии у больных ВП эндотелиальной дисфункции свидетельствует повышение вазоди-латирующего (ON) фактора, повышенный уровень провоспалительных цитокинов (TNFa, IL-1, IL-17), неоптерина и СРБ [6, 9, 17, 25, 30].
Полученные результаты указывают, что у пациентов с ВП выявлены лабораторные иммуно-метаболические нарушения, свидетельствующие о наличии иммунного воспаления, оксидантного стресса, эндотелиальной дисфункции, активации перекисного окисления липидов. Это обосновывает потребность во вмешательстве в патологический процесс, восстановлении нормальной деятельности легочной ткани и снижении инвалиди-зирующих последствий. Проведенное стандартное лечение не нормализует большинства измененных параметров иммунного и метаболического статуса, что обуславливает необходимость поиска средств коррекции нарушений путем применения в комплексной фармакотерапии различных сочетаний препаратов иммуномодулирующего и антиоксидантного действия [2, 10].
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Биличенко Т.Н., Быстрицкая Е.В., Чучалин А.Г., Белевский А.С., Батын С.З. Смертность от болезней органов дыхания в 2014-2015 гг. и пути ее снижения // Пульмонология. - 2016. - Т. 26, № 4. -С. 389-397. - DOI: 10.18093/0869-0189-2016-26-4389-397. [Bilichenko T.N., Bystritskaya E.V., Chucha-lin A.G., Belevskiy A.S., Batyn S.Z. Mortality of respiratory disease in 2014 - 2015 and ways of its improvement. Pul'monologiya. 2016; 26(4): 389-397 (in Russ.)]
2. Будяков С.В., Конопля Н.А., Конопля А.И., Шутов В.И., Гаврилюк В.П., Шаповалова А.Е. Клинический опыт применения иммуномодуляторов и антиоксидантов в комплексном лечении верхнечелюстного синусита. Методические рекомендации для врачей оториноларингологов, терапевтов, педиатров, клинических иммунологов, фармакологов и клинических интернов. - Белгород : Изд-во Бел-ГУ, 2010. - 40 с. [Budyakov S.V, Konoplya N.A., Konoplya A.I., Shutov V.I., Gavrilyuk V.P., Shapovalova A.E. Clinical experience of using immunomodulators and antioxidants in the complex treatment of maxillary sinusitis. Guidelines for otolar-yngologists, general practitioners, pediatricians, clinical immunologists, pharmacologists and clinical interns. Belgorod : Izd-vo BelGU; 2010: 40 (in Russ.)]
3. Быстрицкая Е.В., Биличенко Т.Н. Анализ заболеваемости пневмониями взрослого и детского населения Российской Федеоации за 2010-2014 гг. // Пульмонология. - 2017. - Т. 27, № 2. - С. 173178. - DOI: 10.18093/0869-0189-2017-27-2-173-178 [Bystritskaya E.V., Bilichenko T.N. An analysis of pneumonia morbidity in adults and children at Russian Federation, 2010-2014. Pul'monologiya. 2017; 27(2): 173-178 (in Russ.)]
4. Гаврилюк Е.В., Конопля А.И., Караулов А.В. Роль иммунных нарушений в патогенезе артериальной гипертонии // Иммунология. - 2016. - Т. 37, № 1. -С. 29-34. - DOI: 10.18821/0206-4952-2016-37-1-2935. [Gavriliuk E.V., Konoplya A.I., Karaulov A.V. Role of immune disturbances in the pathogenesis of the arterial hypertonia. Immunologiya. 2016; 37(1): 29-34 (in Russ.)]
5. Гельцер Б.И., Ким А.П., Котельников В.Н., Макаров А.Б. Особенности иммунного ответа у больных внебольничной пневмонией с разной степенью тяжести эндогенной интоксикации // Цитокины и воспаление. - 2015. - Т. 14, № 3. - С. 35-41. [Gel't-ser B.I., Kim A.P., Kotel'nikov V.N., Makarov A.B. Features of immune response in patients with community-acquired pneumonia with endogenous intoxication of different degrees of severity. Tsitokiny i vospa-leniye. 2015; 14(3): 35-41 (in Russ.)]
6. Гладких Р.А., Молочный В.П., Полеско И.В. Нео-птерин как современный маркер воспаления // Детские инфекции. - 2016. - Т. 15, № 2. - С. 19-24. [Gladkikh R.A., Molochniy V.P., Polesko I.V. Neopter-in as a modern marker of inflammation. Detskiye in-fektsii. 2016; 15(2): 19-24 (in Russ.)]
7. Горожанская Э.Г. Свободнорадикальное окисление и механизмы антиоксидантной защиты в нормальной клетке и при опухолевых заболеваниях (лекция) // Клиническая лабораторная диагностика. - 2010. - № 6. - С. 28-44. [Gorozhanskaya E.G. Free radical oxidation and the mechanisms of antioxi-dant defense in the normal cell and tumor diseases (a lecture). Klinicheskaya laboratornaya diagnostika. 2010; (6): 28-44 (in Russ.)]
8. Дедов И.И., Тюльпаков А.Н., Чехонин В.П., Бакла-ушев В.П., Арчаков А.И., Мошковский С.А. Персонализированная медицина: современное состояние и перспективы // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2012. - Т. 67, № 12. - С. 4-12. [Dedov I.I., Tyul'pakov A.N., Chekhonin V.P., Bak-laushev V.P., Archakov A.I., Moshkovskii S.A. Personalized medicine: State-of-the-art and prospects. Vest-nik Rossiyskoy akademii meditsinskikh nauk. 2012; 67(12): 4-12 (in Russ.)]
9. Иванов А.Н., Пучиньян Д.М., Норкин И.А. Барьерная функция эндотелия, механизмы ее регуляции и нарушения // Успехи физиологических наук. -2015 - Т. 46, № 2. - С. 72-96. [Ivanov A.N., Puchinyan D.M., Norkin I.A Vascular endothelial barrier function. Uspekhi fiziologicheskikh nauk. 2015; 46(2): 72-96 (in Russ.)]
10. Конопля А.И., Гаврилюк В.П., Локтионов А.Л., Конопля А.А., Быстрова Н.А. Клинический опыт совместного использования иммуномодуляторов, антиоксидантов и мембранопротекторов в клинической практике. - Курск : Изд-во МУП «Курская городская типография», 2015. - 160 с. [Konoplya A.I., Gavrilyuk V.P., Loktionov A.L., Konoplya A.A., Bystrova N.A. Clinical experience in the joint use of immunomodulators, antioxidants and membrane protectors in clinical practice. Kursk : Izd-vo MUP «Kurskaya gorodskaya tipografiya»; 2015: 160 (in Russ.)]
11. Конопля А.И, Ласков В.Б., Шульгинова А.А. Иммунные и оксидантные нарушения у больных хронической ишемией мозга и их коррекция // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2015. - Т. 115, № 11. - С. 28-32. - DOI: 10.17116/jnevro201511511128-32. [Konoplya A.I., Laskov V.B., Shul'ginova A.A. Immune and oxygen disturbances in patients with chronic cerebral ischemia and their correction. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2015; 115(11): 28-32 (in Russ.)]
12. Локтионов А.Л., Конопля А.И., Евсегнеева И.В. Острый панкреатит как клинико-иммунологичес-кая проблема (обзор литературы) // Физиология и патология иммунной системы. Иммунофармакоге-нетика. - 2013. - Т. 17, №11. - С. 3-17. [Lok-tionov A.L., Konoplya A.I., Evsegneyeva I.V. Acute pancreatitis as a clinical and immunological problem (literature review). Fiziologiya i patologiya immunnoy sistemy. Immunofarmakogenetika. 2013; 17(11): 3-17 (in Russ.)]
13. Локтионов А.Л., Конопля А.И., Лунев М.А., Караулов А.В. Иммунные и оксидантные нарушения в патогенезе воспалительных заболеваний пародон-та // Иммунология. - 2015. - Т. 36, № 5. - С. 319328. [Loktionov A.L., Konoplya A.I., Lunev M.A., Karauiov A.V. Immune and oxidant disorders in the pathogenesis of inflammatory periodontal diseases. Immunologiya. 2015; 36(5): 319-328 (in Russ.)]
14. Медведев А.Н., Маянский А.Н., Чаленко В.В. Способ исследования поглотительной фазы фагоцитоза // Лабораторное дело. - 1991. - № 2. - С. 19-20. [Medvedev A.N., Mayanskiy A.N., Chalenko V.V. Method for studying of the phagocytosis absorption phase. Laboratornoye delo. 1991; (2): 19-20 (in Russ.)]
15. Мирхайдаров А.М., Фархутдинов У.Р., Фархутди-нов Р.Р. Эффективность иммуновенина при комплексной терапии свободнорадикального окисления и иммунного статуса у больных внебольнич-ной пневмонией // Пульмонология. - 2016. - Т. 26, № 2. - С. 190-195. - DOI: 10.18093/0869-01892016-26-2-190-195. [Mirkhaydarov A.M., Farkhutdi-nov U.R., Farkhutdinov R.R. Free radical oxidation and immune status in patients with community-acquired pneumonia: efficacy of Immunovenin. Pul'monologiya. 2016; 26(2): 190-195 (in Russ.)]
16. Рачина С.А., Дехнич Н.Н., Козлов Р.С., Бобылев А.А., Батищева Г.А., Гордеева С.А., Кулаков Ю.В., Лебедева М.С., Портнягина У.С., Заха-ренков И.А. Оценка тяжести внебольничной пневмонии в реальной клинической практике в многопрофильных стационарах Российской Федерации // Пульмонология. - 2016. - Т. 26, № 5. -С. 521-528. - DOI: 10.18093/0869-0189-2016-26-5521-528. [Rachina S.A., Dekhnich N.N., Kozlov R.S., Bobylev A.A., Batishcheva G.A., Gordeeva S.A., Ku-lakov Yu.V., LebedevaM.S., Portnyagina U.S., Zakha-renkov I.A. Severity assessment of community-acquired pneumonia in real clinical practice in a multiprofile hospital in Russia. Pul'monologiya. 2016; 26(5): 521-528. (in Russ.)]
17. Саломатина Л.В. Клинико-диагностическая значимость определения С-реактивного белка в оцен-
ке хронического системного воспаления // Российский иммунологический журнал. - 2014 - Т. 8(17), № 3 - С. 596-599. [Solomatina L.V. Clinical and diagnostic importance of C-reactive protein evaluation for assessment of chronic systemic inflammation. Rossiyskiy immunologicheskiy zhurnal. 2014; 8(17(3)): 596-599 (in Russ.)]
18. Свиридова С.П., Сытов А.В., Кашия Ш.Р., Сотников А.В. Роль оксида азота в патогенезе сепсис-индуцированной полиорганной недостаточности. Методы коррекции // Вестник интенсивной терапии. - 2014. - № 2. - С. 8-17. [Sviridova S.P., SytovA.V., Kashiya Sh.R., Sotnikov A.V. The role of nitric oxide in the pathogenesis of sepsis-induced multiple organ failure. Correction methods. Vestnik inten-sivnoy terapii. 2014; (2): 8-17 (in Russ.)]
19. Суковатых Б.С., Конопля А.И., Блинков Ю.Ю. Механизмы развития абдоминального сепсиса // Анналы хирургии. - 2015. - № 2. - С. 5-10. [Sukovat-ykh B.S., Konoplya A.I., Blinkov Yu.Yu. Mechanisms of development of abdominal sepsis. Annaly khirurgii. 2015; (2): 5-10 (in Russ.)]
20. Чучалин А.Г. Затяжная пневмония // Терапевтический архив. - 2015. - Т. 87, № 3. - С. 4-9. [Chucha-lin A.G. Protracted pneumonia. Terapevticheskiy arkhiv. 2015; 87(3): 4-9. (in Russ.)]
21. Чучалин А.Г.Пневмония: актуальная проблема медицины XXI века // Терапевтический архив. -2016. - Т. 88, № 3. - С. 4-12. [Chuchalin A.G. Pneumonia: The urgent problem of 21st century medicine. Terapevticheskiy arkhiv. 2016; 88(3): 4-12 (in Russ.)]
22. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. - М. : РРО, МАКМАХ, 2010. - 106 с. [Chuchalin A.G., Sinopal'nikov A.I., Kozlov R.S., Tyu-rin I.E., Rachina S.A. Community-acquired pneumonia in adults: practical recommendations for the diagnosis, treatment and prevention. Manual for doctors. M. : RRO, MAKMAKH; 2010: 106 (in Russ.)]
23. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчун-ский Л.С., Козлов Р.С., Рачина С.А., Яковлев С.В. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2006. - Т. 8, № 1. - С. 54-86. [Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Stratchounski L.S., Kozlov R.S., Rachina S.A., Ya-kovlev S. V. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines on diagnosis, treatment and prophylaxis. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya. 2006; 8(1): 54-86. (in Russ.)]
24. Щербаков В.И. Применение НСТ-теста для оценки чувствительности нейтрофилов к стимуляторам // Лабораторное дело. - 1989. - № 1. - С. 30-33. [Shcherbakov V.I. Using the NBT-test to evaluate neutrophil sensitivity to stimulants. Laboratornoye delo. 1989; (1): 30-33 (in Russ.)]
25. Ярилин А.А. Иммунология: учебник. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 727 с. [Yarilin A.A. Immunology: a textbook. M. : GEOTAR-Media; 2010: 727 (in Russ.)]
26. Akdis C.A., Bachert C., Cingi C., Dykewicz M.S., Hellings P.W., Naclerio R.M., Schleimer R.P., Ledford D. Endotypes and phenotypes of chronic rhinosi-nusitis: a PRACTALL document of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology and the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology // J Allergy Clin Immunol. - 2013. - Vol. 131, N 6. - P. 1479-1490. - DOI: 10.1016/j.jaci.2013.02.036.
27. Chadwell K. Clinical practice on the horizon: personalized medicine // Clin Nurse Spec. - 2013. - Vol. 27, N 1. - P. 36-43. - DOI: 10.1097/NUR.0b013e318277703c.
28. Lin T.Y., Poon A.H., Hamid Q. Asthma phenotypes and endotypes // Curr Opin Pulm Med. - 2013. -Vol. 19, N 1. - P. 18-23. - DOI: 10.1097/MCP.0b013e32835b10ec.
29. Lukens J.R., Gross J.M., Kanneganti T.D. IL-1 family cytokines trigger sterile inflammatory disease // Front Immunol. - 2012. - Vol. 3. - P. 315. - DOI: 10.3389/fimmu.2012.00315
30. Spits H., Artis D., Colonna M., Diefenbach A., Di Santo J.P., Eberl G., Koyasu S., Locksley R.M., McKenzie A.N., Mebius R.E., Powrie F., Vivier E. Innate lymphoid cells - aproposal for a uniform nomenclature // Nat Rev Immunol. - 2013. - Vol. 13, N 2. -P. 145-149. - DOI: 10.1038/nri3365
