CC BY
45
ПРОТИВ COVID-19
Федор Карпенко,
директор РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий, кандидат медицинских наук; director@blood.by
Елена Расюк,
заместитель директора по науке РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий, кандидат биологических наук; erasiuk@tut.by
Лариса Гущина,
заместитель директора по трансфузиологии РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий; gushchina73@mail.ru
Татьяна Ваганова,
завотделением клинической трансфузиологии РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий; vaganova@blood.by
Владимир Еремин,
завлабораторией диагностики трансфузионно-трансмиссивных инфекций РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий, доктор медицинских наук, профессор; eremin@blood.by
Алла Новик,
завотделением заготовки крови, ее компонентов в стационарных условиях РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий
Вадим Пасюков,
ученый секретарь РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий, кандидат биологических наук; pasyukov@blood.by
Надежда Федуро,
научный сотрудник лаборатории механизмов клеточной лекарственной резистентности РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий
Аннотация. Представлены результаты исследований по организации рекрутинга доноров реконвалесцентов и использования плазмы анти-С0УЮ-19 в качестве средства пассивной иммунотерапии инфекции, вызванной БАИБ-СоУ-2. Отмечено, что у доноров имеются определенные изменения в клинико-лабораторных показателях в зависимости от тяжести течения инфекции болезни. Установлено, что эффективность применения плазмы составляет около 70%. Ключевые слова: С0УЮ-19, реконвалесцентная плазма, переливание плазмы крови, лечение коронавирусной инфекции.
Для цитирования: Карпенко Ф., Расюк Е., Гущина Л., Ваганова Т., Еремин В., Новик А., Пасюков В., Федуро Н. Иммунная плазма против С0УЮ-19//Наука и инновации. 2020. №7. С. 43-47. https://doi.org/10.29235/1818-9857-2020-7-43-47
УДК 578.834.1:616-082+615.382
Пандемия, вызванная инфекцией COVID-19, поставила перед национальными системами здравоохранения задачи по поиску эффективных способов оказания медицинской помощи пациентам. Лекарственные средства, используемые в стандартных рекомендованных схемах лечения, оказывают патогенетический эффект. Механизм их действия основан на подавлении вторичной микрофлоры, устранении побочных эффектов патологического процесса. До настоящего времени отсутствует этитотропное лекарственное средство с доказанной клинической эффективностью [1].
В 2017 г. Всемирная организация здравоохранения опубликовала рекомендации по применению иммунной плазмы, сыворотки, иммуноглобулина
КОРОНАВИРУС: изучить, понять, нейтрализовать
лиц, выздоровевших после инфекций, вызванных различными вирусами [2]. Существуют публикации относительно успешного лечения иммунной плазмой тяжелой инфекции, вызванной MERS и SARS-CoV-2 [3]. Во время многочисленных глобальных пандемических вспышек ВОЗ также подчеркивала, что «реконвалесцентная плазма - это один из наиболее рекомендуемых потенциальных методов лечения, и он использовался во время других эпидемических вспышек» [4]. По опубликованным данным, в КНР, США и ряде других стран, где распространение COVID-19 произошло раньше, чем в Республике Беларусь, успешно применялась иммунная плазма анти-COVID-19, полученная от доноров-реконва-лесцентов [5]. Практические результаты позволили предположить ее возможную пользу [6]. По данным китайских ученых, в 91 из 157 случаев (60%) она демонстрирует благоприятный клинический эффект. Массовые клинические испытания плазмы с апреля 2020 г. ведутся в США [7].
Еще до появления первого случая инфекции COVID-19 в нашей стране Министерство здравоохранения Республики Беларусь поставило перед национальной службой крови задачу по организации заготовки плазмы иммунной анти-COVID-19 и ее клинического использования в качестве средства пассивной иммунизации.
Нами проанализированы данные из официальных отчетов субъектов службы крови нашей страны по числу доноров и числу донаций плазмы иммунной анти-COVID-19 у 271 реципиента за апрель -июнь 2020 г. Исследованы показатели гемограммы и активность специфических антител 25 доноров плазмы после выздоровления с легким течением инфекции и 25 доноров - с тяжелым течением (наличие пневмонии). Сравнение показателей гемограммы проведено с помощью непараметрических методов в программе Statistica 10. Статистически достоверные различия считали при р<0,05.
Ahtm-COVID-19 плазма
Содержание иммуноглобулинов С (^С) и иммуноглобулинов М (^М) к 8АК8-СоУ-2 проверялось методом иммунофлюоресцентного анализа на тест-системе 1сЬгоша СОУГО-19 АВ, Во^есЬ, Южная Корея). Данные тест-системы выявляют к белку «шипа» 8АК8-СоУ-2. Заявленная чувствительность -95-97%, специфичность 97-99%. Результаты исследований представлялись как отношение величины сигнала образца к контрольному положительному образцу. В соответствии с инструкциями расценивали как положительный показатель более 1,1.
Основываясь на международном опыте применения плазмы и рекомендациях ВОЗ, в апреле 2020 г. РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий совместно с Минздравом впервые в республике разработали протоколы отбора доноров, заготовки плазмы, а также инструкцию по медицинскому применению крови и ее компонентов, заготавливаемых или производимых различными методами из крови доноров и используемых для оказания медицинской помощи пациентам в качестве средств пассивной иммунизации [8, 9, 10].
Основные вопросы, которые необходимо было решить в рамках данной работы - разработка дополнительных критериев при медицинском осмотре, определение минимальных интервалов для допуска к донации плазмы после выздоровления пациентов для обеспечения безопасности доноров-ре-конвалесцентов, а также показаний для включения плазмы иммунной анти-СОУГО-19 в комплексное лечение пациентов.
Согласно международным и национальным подходам, донор - это лицо, добровольно прошедшее медицинский осмотр и сдающее кровь и ее компоненты, а одно из основных направлений деятельности любой национальной службы крови - обеспечить при этом сохранность его здоровья.
Стандарты медицинского осмотра и допуска к донации плазмы методом афереза - более расширенные по сравнению с допуском к донации цельной крови. Процедура афереза плазмы включает однои-гольный доступ в вену, проведение последовательных процедур эксфузий цельной крови, забор плазмы и инфузий форменных элементов с антикоагулянтом. Стандартная заготовка включает экстракорпоральную обработку 1000 мл цельной крови, консервирование со 120-130 мл антикоагулянта, получение 600650 мл плазмы и возврат в кровяное русло в конце цикла афереза, помимо форменных элементов, 500 мл физиологического раствора. Данная процедура может проводиться с использованием мануальных и автоматических технологий. Во втором случае -
Показатели
Группы доноров Возраст Соотношение в группах по полу Титр антител Общий анализ крови Биохимический анализ крови
муж. жен. к COVID-19 ^ G WBC, х109/л PLT, х109/л HGb, г/л RBC, х1012/л Общий белок, г/л АЛТ, ед./л
группа 25 доноров (легкое течение) 36 лет 60% 40% 36,44 ± 5,41 5,75 ± 0,49 221,93 ± 11,43 153,32 ± 4,79 5,16 ± 0,15 75,73 ± 1,94 22,23 ± 4,94
группа 25 доноров (пневмонии) 37 лет 56% 44% 34,68 ± 2,02 5,20 ± 0,23 205,58 ± 6,08 145,67 ± 2,14 4,88 ± 0,07 74,35 ± 0,65 36,22 ± 4,37
Таблица 1. Средние показатели в группах доноров плазмы иммунной анти-COVID-19 в зависимости от характера течения заболевания
на аппаратах автоматического афереза под контролем давления в вене, движения крови и компонентов по всем магистралям и оценки качества разделения консервированной крови на компоненты. Технология разделения на компоненты включает два ведущих метода, применяемых на основных сепараторах, используемых в субъектах службы крови Беларуси - мембранно-фильтрационный и центрифугирования. В случае использования первого единовременный забор крови без консерванта составляет 120 мл, второго - 450 мл.
Донор афереза плазмы рекрутируется только после успешного опыта сдачи цельной крови с учетом дополнительных критериев отбора, таких как: вес тела более 60 кг, уровень белка - более 60 г/л; показатели аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспарта-таминотрансферазы - до 40 МЕ/мл.
Согласно опубликованным данным, вирус 8АК8-СоУ-2 может оставаться в крови до 4 недель после клинического выздоровления. Важные проявления пневмоний, вызванных инфекцией СОУШ-19,- протекание их в интерстиции, с поражением мелких сосудов и наличием признаков васкулита, сопровождающихся увеличением ферритина, снижением гемоглобина и нарастанием уровня Б-димеров как показателя распада фибриногена.
Учитывая это, мы приняли дополнительный критерий для допуска к донации плазмы лиц с подтвержденной инфекцией СОУГО-19 - временной интервал в 8 недель с даты полного клинического и лабораторного выздоровления. В случае применения в отношении компонентов крови технологий редукции патогенных биологических агентов (патогенредукции) определен интервал в 15 суток. Также дополнительно все доноры проходят обследование на наличие антител иммуноглобулинов С, сдают общий и биохимический анализ
крови. Поскольку большинство из них не имели опыта донаций цельной крови, решение о допуске принималось индивидуально, с учетом данных анамнеза и показателей медицинского осмотра. С 3 апреля по 19 июня 2020 г. из 1571 доноров, рекрутированных в организациях переливания крови, 876 были отклонены. За данный период было проведено 695 донаций и допущены к регулярному донорству 458 человек. С учетом тяжести протекания инфекции СОУГО-19 были получены разные показатели в гемограмме доноров-рекон-валесцентов (табл. 1).
Уровень гемоглобина, тромбоцитов, эритроцитов был ниже у доноров с тяжелым течением по сравнению с перенесшими заболевание в легкой форме. Также у первых был достоверно выше показатель уровня АЛТ, свидетельствующий о нарушении печеночных функций. Активность иммуноглобулинов С у этих групп достоверно не различалась. Важно отслеживать данную активность в динамике для прогнозирования напряженности иммунитета при данной инфекции. Соответствующие исследования проводятся в настоящее время, и новые данные будут проанализированы при увеличении числа донаций регулярными донорами иммунной плазмы.
В стандарты качества плазмы был внесен признак наличия иммуноглобулинов С. При определении их активности у доноров-реконвалесцентов при работе на тест-системе 1сЬгоша СОУГО-19 АВ (Во^есЬ, Южная Корея) - не ниже 25, что нами было вали-дировано как титр не ниже 1:160. Для каждой дозы плазмы применялась технология редукции патогенных биологических агентов ввиду невозможности ее карантинного хранения в течение 6 месяцев. Данная процедура стала обязательной для возможности переливания этого компонента реципиентам. Нами было установлено снижение специфической
КОРОНАВИРУС: изучить, понять, нейтрализовать
Реципиенты плазмы иммунной анти-COVID-19 N=271 %
из них имели факторы, отягчающие течение пневмонии 217 80
из них находились на ИВЛ 119 44
из них в возрасте 55 лет и старше 173 64
Группа крови по системе АВО
О(!) 78 29
А(И) 118 43
В (!!!) 62 23
АВ(!У) 13 5
Таблица2. Предварительные результаты оценки случаев включения плазмы иммунной анти-COVID-19 в комплексное лечение пациентов
активности иммунноглобулинов С при проведении патогенредукции на 15-25%.
Учитывая, что клиническое использование плазмы иммунной анти-СОУГО-19 регламентировано приказом Минздрава как экспериментальный метод в комплексном лечении пациентов с коронавирусной инфекцией, решение о трансфузии каждому конкретному лицу принимает консилиум специалистов, включая врача-трансфузиолога. Алгоритм работы подразумевает консультирование врача-трансфузиолога Центра с оценкой клинической ситуации до и после трансфузии, рекомендации по ее проведению, в том числе - гемостазиоло-
Положительная динамика при включении плазмы иммунной анти-COVID-19 в комплексное лечение N=190 %
из них имели факторы, отягчающие течение пневмонии 143 75
из них были на ИВЛ 81 43
из них с положительным исходом 160 84
из них с летальным исходом, связанным с отягчающими факторами, сопутствующими заболеваниями 30 16
Группа крови
О(!) 53 28
А(!!) 86 45
В(!!!) 45 24
АВ(!У) 6 3
Таблица3. Предварительные результаты оценки случаев положительной динамики при включении плазмы иммунной анти-COVID-19 в комплексное лечение пациентов
гии и медицинскому применению плазмы. На первоначальном этапе, в условиях дефицита востребованного объема плазмы, Центр подбирал пары «донор-реципиент» с соблюдением принципа совместимости по АВО и резус-системе, была отработана логистическая схема доставки плазмы в любую точку страны. Организованный в Центре круглосуточный мониторинг ситуации позволил обеспечивать лист ожидания на 100%.
Центром проведена текущая и ретроспективная оценка объема и качества оказания трансфу-зиологической помощи с применением плазмы. За истекший период нами проконсультировано 363 пациента из 72 больничных организаций здравоохранения республики, из которых 271 (75%) стали реципиентами плазмы (табл. 2). Проведено более 650 трансфузий с применением плазмы, заготовленной в Центре. Показания к ним, объем и кратность определялись индивидуально, в ряде случаев после дообследования и (или) дополнительных рекомендаций по лечению, в том числе коррекции системы гемостаза. В зависимости от клинической ситуации, по предварительным данным, трансфузии 1-2 дозы плазмы иммунной анти-СОУГО-19 получили 61% реципиентов, 3-4 дозы - 33%, 5-6 доз - 4%, 8-9 доз - 2%.
Предварительные результаты свидетельствуют о положительной динамике у большинства реципиентов - 190 (70%) (табл. 3). При этом достоверных данных о трансфузионных реакциях и посттранс-фузионных осложнениях нет.
Положительная динамика при включении плазмы иммунной анти-СОУГО-19 в комплексное лечение пациентов с инфекцией СОУГО-19 оценивалась по субъективным и объективным критериям, регистрируемым в 1-5 сутки после трансфузии: улучшение самочувствия, уменьшение общей слабости и одышки; отсутствие отрицательной динамики (стабилизация состояния); нормализация температуры тела; снижение острофазовых лабораторных показателей (СРБ, ферритин); улучшение показателей кислородного статуса (нормализация частоты дыхания, уменьшение подачи кислорода, повышение уровня сатурации, отсутствие необходимости или отлучение от ИВЛ).
Несмотря на положительную динамику по вышеперечисленным критериям, летальный исход наступил у 30 реципиентов плазмы иммунной анти-СОУГО-19 (16%). Всего же из общего числа реципиентов плазмы иммунной анти-СОУГО-19 умерли 100 пациентов (37%) и у абсолютного большинства из них имелись отягчающие течение пневмонии
Умершие из числа реципиентов N=100 %
-из них имевшие отягчающие факторы 90 90
-из них имевшие положительную динамику после включения плазмы иммунной анти-СОУЮ-19 в комплексное лечение 30 30
-из них имевшие положительную динамику после включения плазмы иммунной анти-СОУЮ-19 в комплексное лечение и отягчающие факторы 28 28
Группа крови
0(1) 24 24
A(II) 47 47
B(III) 23 23
AB(IV) 6 6
инфекции СОУГО-19. В тоже время не установлено достоверных различий в активности иммуноглобулинов С по данным группам доноров.
В Республике Беларусь организована в соответствии с международными стандартами заготовка плазмы иммунной анти-СОУГО19, включая рекру-тинг доноров, допуск к донации с учетом расширенного объема медицинского осмотра и скрининга на наличие иммуноглобулинов С и М к АЯ8-СОУ-2 количественным методом.
Таблица4. Предварительные результаты оценки летальных случаев пациентов с инфекцией COVID-19 - реципиентов плазмы иммунной анти-COVID-19
осложнения, на которые плазма не могла оказать лечебного эффекта (табл. 4).
Очевидно, что почти половина пациентов, имевших показания для включения плазмы иммунной анти-СОУГО-19 в лечение, имеют группу крови А(11).
Центр проводит научно-практическую оценку качества заготовки и медицинского применения плазмы иммунной анти-СОУГО-19 в Республике Беларусь, что позволит сделать обоснованные выводы с целью определения наиболее эффективной и безопасной трансфузионной тактики, разработки рекомендаций по заготовке плазмы от реконвалес-центов и повышению качества оказания трансфузи-ологической помощи пациентам с коронавирусной инфекцией. Будут продолжены работы по исследованию иммунного статуса доноров и реципиентов и влияния данных показателей на результаты лечения.
Таким образом, комплексное лечение пациентов с инфекцией СОУГО-19 с применением плазмы реконвалесцентов СОУГО-19 привело к положительной динамике течения заболевания у 70% исследованных пациентов при отсутствующих трансфузи-онных реакциях и посттрансфузионных осложнениях, что, несомненно, свидетельствует о высокой эффективности предложенного метода. Установлено, что у доноров реконвалесцентов с тяжелым течением инфекции СОУГО-19 в анамнезе отличаются лабораторные показатели гемограммы и биохимического анализа крови, такие как уровень гемоглоблина, эритроцитов, тромбоцитов, аланинаминотрансферазы от доноров реконвалесцентов с легким течением
Summary. The results of studies on the use of anti-COVID-19 plasma as a means of passive immunotherapy of coronavirus infection caused by SARS-CoV-2. It has been shown that convalescence donors have certain changes in clinical and laboratory parameters depending on the severity of the disease of COVID-19 infection. The efficiency of the application of convalescents COVID-19 plasma in the complex treatment of patients with coronavirus infection is about 70%.
Keywords: COVID-19, convalescence plasma, plasma transfusion, coronavirus infection therapy. https://doi.org/10.29235/1818-9857-2020-7-43-47
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
1. Никифоров В.В., Суранова Т.Г., Миронов А.Ю. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19): этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика.- Москва, 2020.
2. Position Paper on Use of Convalescent Plasma Serum or Immune Globulin Concentrates as an Element in Response to an Emerging Virus // WHO Blood Regulators Network (BRN). 2017.
3. Bloch E., Shoham S., Casadevall A. Deployment of convalescent plasma for the prevention and treatment of COVID-19 // Journal of Clinical Investigation. 2020. №6, Vol. 103. P. 2757-2765.
4. Cheng Y., Wong R., Soo Y. Use of Convalescent Plasma Therapy in SARS Patients in Hong Kong // European Journal ofClinical Microbiological Infectious Diseases. 2005. №24. P. 44-46.
5. Cao H., Shi Y. Convalescent Plasma: Possible Therapy for Novel Coronavirus Disease 2019 // Transfusion. 2020. №5, Vol. 60. P. 1078-1083.
6. Chen L., Xiong J. Convalescent Plasma as a Potential Therapy for COVID-19 // The Lancet Infectious Diseases. 2020. №4, Vol. 20. P. 398-400.
7. Жибурт Е.Б. Плазма против коронавируса. Насколько эффективен этот метод на самом деле? // Медицинская газета. 2020. №21, Том. 7938.
8. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь №615 от 05.06.2020 «Об оказании медицинской помощи пациентам с инфекцией COVID-19.
9. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь №690 от 01.07.2020 «О вопросах лечения пациентов с инфекцией COVID-19».
10. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь №430 от 13.04.2020 «Об изменении приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 06.03.2020 №255».
http://innosfera.by/2020/07/immune_plasma Статья поступила в редакцию: 06.07.2020.
