ИММУННАЯ ДИАГНОСТИКА СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Парахонский А.П.

Зав. курсом общей и клинической патофизиологии Кубанского медицинского института, Краснодар

ИММУННАЯ ДИАГНОСТИКА СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

IMMUNE DIAGNOSIS OF SEPTIC COMPLICATION

Parakhonsky A.P.,

Head. course of General and clinical pathophysiology, Kuban medical Institute, Krasnodar

АННОТАЦИЯ

В статье охарактеризовано значение развития сепсиса у ожоговых больных как наиболее частого и грозного инфекционного осложнения, приводящего пациентов к гибели. Обоснована важность разработки принципиально новых подходов к диагностике и терапии сепсиса. Отмечено, что без верного представления об этиологии и патогенезе этого осложнения не может осуществляться надёжная диагностика. Отмечено, что успех этого направления обеспечивает признание ключевой роли иммунных нарушений в патогенезе сепсиса. Показано, что данные иммунного анализа часто оказываются определяющими для выбора тактики лечения. Заключено, что использование комбинированной иммунной формулы обеспечивает высокое совпадение постановки иммунного и клинического диагноза сепсиса возможность прогнозирования развития сепсиса.

ABSTRACT

The article describes the importance of the development of sepsis in burn patients as the most frequent and formidable infectious complications, leading patients to death. Substantiates the importance of developing fundamentally new approaches to the diagnosis and therapy of sepsis. Noted that without a true understanding of the etiology and pathogenesis of this complication may not be a reliable diagnosis. It is obvious that the success of this direction provides recognition of the key role of immune disorders in the pathogenesis of sepsis. It is shown that the data of immune analysis are often crucial for treatment selection. It is concluded that the use of combination immune formula provides a high coincidence of production of immune and clinical diagnosis of sepsis the possibility of predicting the development of sepsis.

Ключевые слова: ожоги, сепсис, иммунная диагностика, прогноз.

Keywords: burns, sepsis, immune diagnosis, prognosis.

Сепсис у ожоговых больных, в частности с обширными термическими поражениями - наиболее частое и грозное инфекционное осложнение, приводящее таких пациентов к гибели. Анализ смертности в группе тяжело обожжённых пациентов показал, что смертность в группе больных с площадью глубоких ожогов > 40% поверхности тела (ПТ) составила ~ 67% [1]. При обширных ожоговых травмах смертность от сепсиса всегда была очень высока. Во многих ожоговых центрах мира и в настоящее время 80-85% случаев гибели пациентов, получивших обширные термические травмы, обусловлены именно сепсисом.

Отмечено, что частота развития инфекционных осложнений у ожоговых больных находится в прямой зависимости от площади термического поражения кожи и глубжележащих тканей. Она высока у ожоговых больных уже при термических поражениях, превышающих 20% ПТ при площади глубоких ожогов более 10%. Сепсис нередко развивается при ожогах общей площадью более 30% ПТ и при термических поражениях глубжележащих тканей, превышающих 15% ПТ.

Частота развития сепсиса возрастает при сочетании термических поражений кожи и глубжележа-щих тканей с термоингаляционными поражениями дыхательных путей продуктами сгорания, горячим воздухом, перегретым паром, окисью углерода и др. Причём эта величина зависит от возраста обожжённого: она высока у детей, а у лиц пожилого возраста частота сепсиса тем выше, чем они старше.

Сепсис может быть обусловлен не только обширными ожогами, но и различными травмами, синдромом сдавливания, обморожением, развитием в организме воспалительных процессов во внутренних органах и тканях, хирургическими операциями. Многообразие причин сепсиса создаёт большое число его клинических разновидностей. До сих пор нет единой регламентированной клинической классификации сепсиса, которая удовлетворяла бы всем условиям её практического применения. Ежегодно в мире, по некоторым данным, сепсис диагностируют, как минимум, у 1.5 млн., а в США - у 750 тыс. человек. Анализ динамики септических осложнений, проведенный за период с 1979 по 2000 г. в клинических стационарах США, выявил более 10 300 случаев сепсиса [1]. На протяжении этого двадцатилетнего периода частота септических осложнений неуклонно росла с 82.7 до 240.4 случаев на 100 тыс. жителей. Сегодня из-за очень высоких показателей смертности септических больных и неуклонного роста этих показателей сепсис для клиницистов стал серьёзной проблемой, требующей решения. По оценке ведущих специалистов, смертность при сепсисе приближается к 45%. Несмотря на широкое применение современных антибиотиков и других химиотерапевтических средств, риск летального исхода для пациентов с сепсисом остаётся очень высоким.

За последние десять лет была проведена ревизия опубликованных данных по септическому шоку

The scientific heritage No 7 (7),2016 и сепсису, которые нередко осложняются развитием «критической персистирующей болезни» (КПБ) с органной дисфункцией, которая может продолжаться недели и месяцы [5]. Многие авторы отмечают, что появление КПБ - исторически недавнее событие, причём ранее эти пациенты умирали, но сегодня они выживают, потому что функции основных органов поддерживаются экзогенно. Смертность от КПБ по их данным составляет 2040%, а у выживших людей часто развиваются различные осложнения (когнитивные дисфункции, нейропатии и миопатии, иммунные дисфункции), хотя острая смертность от сепсиса и тяжёлого сепсиса сократилась до 15-20% [7]. Однако ежегодно около 500 тыс. новых случаев появляется в пуле выживших, но подверженных риску ранней смерти, когда пятилетний уровень смертности превышает 75% [6]. Таким образом, в США, по данным исследователей, в настоящее время регистрируется более 2.5 млн. выживших пациентов, подверженных высокому риску заболеваемости и смертности из-за перенесённого ими в анамнезе тяжёлого сепсиса.

При обсуждении современных работ исследователями высказывается и другая идея [5, 10, 11]. В фокус ключевых исследований и механистического понимания патогенеза сепсиса в последней четверти XX века попал контроль над распространением патогенов. Однако в начале 80-х годов этот перспективный ракурс сместился в сторону иммунной системы, и была продемонстрирована роль активации макрофагов (Мф), релиза фактора некроза опухоли (ФНО) и других медиаторов в патогенезе острого септического шока.

Этому способствовала серия корректных работ, в которых было установлено, что ФНО необходим и достаточен для медиирования острого септического шока. Использование моноклональных антител (монАТ) к ФНО у бабуинов, заражённых живыми кишечными палочками, предотвращало развитие острого летального септического шока, несмотря на присутствие размножающихся бактерий в кровотоке, что подтверждает существенное влияние ФНО, а не бактерий, на развитие острого шока и летального тканевого повреждения [10, 11]. Конечно, септический шок регистрируется лишь у небольшой популяции септических больных, но этот пример указал перспективный путь борьбы септическими осложнениями.

Поиски точных и прогностически надёжных иммунных маркеров генерализации инфекции интенсивно продолжаются. Их результаты актуальны не только в отделениях интенсивной терапии при развитии септических осложнений ожоговой болезни, но и для точной диагностики состояния иммунной системы и риска развития вторичного сепсиса у пациентов, выживших в первые пять лет после первичной септической трагедии.

Приведенные доводы обосновывают важность разработки принципиально новых подходов диагностике и терапии сепсиса. Сегодня надежды на снижение беспрецедентно высокой смертности пациентов с диагностированным сепсисом связывают в первую очередь со своевременным выявлением

заболевания и его адекватным лечением на ранних стадиях. При ранней диагностике сепсис можно раньше и эффективнее применять современную интенсивную терапию, опережающую и купирующую развитие септических состояний организма. Разумеется, что без верного представления об этиологии и патогенезе этого осложнения не может осуществляться надежная диагностика.

Совершенно очевидно, что успех этого направления обеспечивает признание ключевой роли иммунных нарушений в патогенезе сепсиса. Сепсис является инфекционным осложнением, которое может возникнуть при травмах и хирургических заболеваниях различного генеза. Иммунная система организма является именно той системой, которая предохраняет и защищает организм главным образом от инфекционных заболеваний. Поэтом; именно нарушения в системе иммунного ответа организма на проникновение элементов чужеродной генома и его продуктов должны лежать в основе патогенеза этого инфекционного осложнения.

Среди различных типов сепсиса ожоговый сепсис характеризуется наиболее яркой клинической картиной. Он протекает на фоне вторичной ожогового иммунодефицита систем адаптивной специфического иммунного ответа организма и гиперактивации врождённых систем неспецифического иммунитета. Следовательно, при изучении патогенеза ожогового сепсиса необходимо выявить те изменения параметров иммунной системы, которые способствуют развитию септического осложнения и характерны для него.

В результате термического повреждения в тканях, а также в крови организма появляются токсины и бактериальные антигены эндогенной и экзогенной природы, которые, наряду со стрессом и болевой афферентной импульсацией, нарушают межклеточные взаимодействия в иммунной системе организма, в частности взаимодействия клеток с цитокинами, медиаторами нервной и эндокринной систем [3]. Эта ситуация негативно влияет на формирование полноценного адаптивного иммунного ответа на антигены, подавляя его клеточное и гуморальное звенья [2]. Поскольку развитие инфекции происходит стремительно, и надо успеть вовремя затормозить, или подавить её, становится понятна огромная значимость своевременного и точного диагноза развития ожоговых осложнений - промедление терапевтических воздействий даже на несколько часов может оказаться фатальным для обожжённого больного.

Именно при ожоговом сепсисе, как самом грозном осложнении ожоговой болезни, тактика комбу-стиолога должна быть чрезвычайно оперативной по причине катастрофически быстро развивающегося патологического процесса. На помощь приходит иммунная система - практически уже через несколько часов она может проявить степень тяжести развития ожоговой болезни и дать возможность прогнозировать её осложнения, чтобы адекватно влиять на дальнейший ход событий.

Перечень двадцати различных маркеров прогноза септического осложнения, которые в основном представляют собой мономаркеры септического процесса, по всей видимости, не является оптимальным подходом в данном вопросе, поскольку в настоящее время в мире осуществляется активная разработка иммунных методов диагностики и прогноза генерализации и септических осложнений ожоговой болезни.

Новый подход уже разрабатывается рядом исследователей и демонстрирует очень хорошие результаты. Интересна работа доктора Шапиро с со-авт. [9], в которой для ретроспективного анализа сотен пациентов при диагностике тяжёлого септического шока и летальности от него применили панель из девяти маркеров: Б-димер, макрофаг ингибирующий фактор (МИФ), протеин С, С-реактивный протеин (СРП), растворимый рецептор рИЛ-1р, желатиназный липокалин нейтрофилов, фактор некроза опухоли (ФНО), пептидогликан-узнающий протеин, мозговой натрийуретический пептид. Существенно, что из списка изначально был удалён прокальцитонин, как недостаточно информативный. Статистический анализ показал, что из всех девяти маркеров наиболее информативными оказались только три: липокалин, протеин С, растворимый рецептор ИЛ-1Р, с помощью совокупного анализа которых можно было предиктировать развитие тяжёлого сепсиса и летальности за 72 часа. Очень важно, что Шапиро отказался от использования только одного биомаркера для диагностики и прогноза сепсиса в пользу наиболее информативной панели из трёх иммунных маркеров. По его стопам пошли и другие исследователи, которые посчитали использование панели иммунных маркеров для прогнозирования септических осложнений более эффективным, чем манипулирование только каким-либо одним маркером [4, 8].

Вышеизложенный подход позволяет врачу сразу при поступлении пациента с подозрением на сепсис убедиться в наличии сепсиса и прогнозировать его развитие, обеспечивает надежный мониторинг эффективности иммунотропной терапии и даёт возможность оперативно менять ее тактику, что крайне важно. Клиническая практика на пациентах, получивших массовые ожоги в замкнутых пространствах, отягощённые термоингаляционной травмой, при массовых катастрофах, когда приходилось выполнять анализы иммунного статуса и вовремя корригировать проводимую терапию, даёт основание придерживаться такого подхода и в дальнейшем.

Суть состоит в том, что иммунный анализ позволяет не только предвидеть предстоящие грозные осложнения, но и выявить те звенья иммунной системы, которые нарушаются при ожогах, с тем, чтобы в дальнейшем была бы применена конкретная адресная иммунокоррекция. Своевременно назначенные препараты необходимой адресной терапии восстанавливают повреждённые мишени, а иммунные маркеры незамедлительно «сообщают» об эффективности иммунотропных препаратов и о тен-

денции изменений состояния пациента. Для получения полной информации о состоянии иммунной системы требуется минимальное количество материала и достаточно 1-3 часа времени, что особенно актуально, когда важнейшую задачу - предоставление на консилиум врачей результатов иммунного анализа у очень тяжёлых пациентов или пациентов с неясным диагнозом - приходится решать в условиях жёстких временных рамок. На сегодняшний день данные иммунного анализа часто оказываются определяющими для выбора тактики лечения.

В основном опираясь на полученные ранее данные по изменениям иммунной системы при ожогах [3], которые позволили чётко доказать объективность и высокую экспрессность получаемой информации, была поставлена задача разработки иммунного прогноза риска генерализации инфекции и её перехода в септический процесс. Этому способствовал тот факт, что применяемые методы требуют минимального количества материала и времени и позволяют уже через 1 -3 часа получить ответ о полном состоянии иммунного статуса организма. В процессе определения иммунного статуса ожоговых больных был проведен фенотипический анализ клеток пациентов на трёх типах клеток -лимфоцитах, гранулоцитах (нейтрофилах) и моноцитах. Для разработки формулы прогноза септических осложнений ожоговой болезни был отобран ряд высокоинформативных показателей.

Было отмечено очень быстрое (через 1-2 суток) развитие глубокого дефицита общих лимфоцитов (Лф). Достоверный дефицит общих Лф < 5% выявлен у 29% больных с ожоговым сепсисом и лишь у 2% ожоговых больных без сепсиса. В диапазоне 59.3% достоверного относительного дефицита Лф количество больных меняется от 20% ожоговых больных без сепсиса до 40% септических больных. Если использовать более общий дефицит содержания Лф, составляющий < 9.3%, тогда группа больных сепсисом возрастает до 67%, а пациентов с ожогами, но без сепсиса - до 23%, причём различие по числу больных в группах оказывается высокодостоверным (х2 = 18.19 при Р < 0.001). Итак, при достоверном относительном дефиците лимфоцитов < 5% различие по относительному количеству пациентов между двумя группами - с сепсисом и без него - оказывается в первой группе больше в 14 раз, при 5-9.3% - в 2 раза, а при < 9.3% - в 3 раза больше. Следует отметить, что при очень тяжёлом течении ожоговой болезни отмечается снижение числа общих лимфоцитов до < 5% (х2 = 9.087 при Р < 0.002), т.е. содержание < 9.3% Лф позволяет как прогнозировать развитие сепсиса, так и диагностировать его.

Чёткие данные получены и по содержанию естественных киллеров (ЕК) у ожоговых больных. Очевидно, что достоверный дефицит естественных киллеров < 3% отмечается у 35% больных с ожоговым сепсисом и лишь у 3% пациентов - без сепсиса. Если использовать диапазон дефицита клеток 3-5%, то таких больных с сепсисом окажется 39%, без сепсиса - 11%. Если же использовать достоверный относительный дефицит естественных киллеров < 5%, то септических пациентов с таким количеством

клеток окажется 75%, а без сепсиса - лишь 15%, что высоко достоверно по числу пациентов, так как х2 = 26.65; Р < 0.001. Итак, глубокое дефицитное содержание естественных киллеров в этих трёх случаях наблюдается у больных с сепсисом в разы чаще, чем у пациентов с ожогами без сепсиса (в 11.5, 3.5 и в 5.3 раза, соответственно). При очень тяжёлом течении ожоговой болезни содержание естественных киллеров падает до < 3% клеток (х2=11,29; Р<0.001), так что диагноз сепсиса становится возможным уже при снижении ЕК до < 5%

Содержание иммуноглобулина (IgG) оказывается необычайно показательным у ожоговых больных. Так, при очень тяжёлом течении ожоговой болезни его концентрация < 4 г/л отмечалась у 39% пациентов из группы с септическими осложнениями, тогда как в группе обожжённых пациентов без сепсиса таких значений этого показателя вовсе не оказалось (х2 = 15.1; Р < 0.001). Вместе с тем ожоговых больных сепсисом с дефицитным содержанием белка < 6 г/л выявлено 56%, а без сепсиса -всего лишь 7%, т.е. в 8 раз меньше, что оказывается также высоко достоверным по относительному числу пациентов в соответствующих группах (х2 = 20.61; Р < 0.001). Значит, уже при снижении концентрации иммуноглобулина до < 6 г/л имеется очень высокая вероятность диагностики сепсиса. Необходимо отметить, что полное исчезновение из циркуляции IgG происходило именно при глубоких ожогах, термоингаляционной травме, сильнейшем психическом стрессе и, как правило, при развитии септического осложнения.

Индекс эндогенной интоксикации лейкоцитов (ЛИИ) хорошо и достоверно ассоциирован с тяжестью ожоговой интоксикации, в том числе с наличием бактериального компонента. Так, у 56% пациентов с ожоговым сепсисом значение ЛИИ составило > 4 ед., и лишь у 15% больных - с ожогами без сепсиса, т.е. в 3.7 раза меньше (различие по числу пациентов в группах высокодостоверно (х2 = 14.68; Р < 0.001). При значительно больших значениях ЛИИ (> 8 ед.), отражающих фазу развития декомпенсации, при очень тяжёлом течении ожоговой болезни эти цифры составили 27% и 3%, соответственно (разница в 9 раз), что подтверждается и достоверным различием по числу пациентов с резким повышением ЛИИ в соответствующих группах (х2 = 8.81; Р < 0.002). Таким образом, имеется высокая вероятность прогноза и диагноза сепсиса при значениях ЛИИ > 4 ед.

Содержание маркера поздней активации клеток HLA-DR+ Мн (моноцитов) также может быть использовано в диагностике сепсиса, так как, несмотря на то, что снижение этого маркера свидетельствует о развитии воспалительного процесса и является показательным при ожогах без сепсиса, всё же при сепсисе у существенно большего числа пациентов этот показатель снижается. Снижение относительного количества HLA-DR+ Мн до < 50% регистрировалось у 54% больных с ожогами, отяго-щёнными сепсисом, в сравнении с 26% пациентов без сепсиса (разница в 2 раза), что также подтверждается достоверным различием относительного

_61

числа пациентов в группах сравнения с дефицитом HLA-DR+ Мн (х2 = 6.7; Р < 0.01). Следовательно, содержание HLA-DR+ Мн также может быть использовано при диагностике сепсиса, если оно составляет < 50%.

Палочкоядерные (П/Я) нейтрофилы значительно возрастают уже на ранней стадии развития воспалительных процессов, в том числе и ожогах. Тем не менее, выраженность такого возрастания может быть использована при диагностике сепсиса у ожоговых пациентов. Содержание П/Я нейтрофи-лов > 21% отмечалось у 75% больных с ожоговым сепсисом и лишь у 26% - с ожогами без сепсиса (разница в 2.8 раза), причём разница по относительному количеству больных в соответствующих группах пациентов также была высоко достоверна (х2 = 26.91 при Р < 0.001). При возрастании П/Я нейтро-филов в меньшей степени различия между группами склонялись в пользу групп пациентов без сепсиса. Следовательно, критерий, состоящий в повышении П/Я нейтрофилов > 21%, с высокой степенью вероятности может использоваться в прогнозе и диагнозе сепсиса у ожоговых больных.

Экспрессия высокоаффинного Fc7-рецептора -CD64+ гранулоцитов (Гр) - отражает состояние активации этого типа клеток. Необычайно показателен этот параметр при развитии различных типов воспаления и инфекционного процесса. Содержание CD64+ Гр очень быстро возрастает при различной патологии, в том числе, как было обнаружено, и при ожогах, причём это можно видеть уже через сутки после травмы и даже ранее. При ожоговой травме, отягощённой септическим осложнением, очень высокий уровень CD64+ Гр наблюдается у значительно большего числа пациентов. Он работает как маркер сепсиса: когда относительное число CD64+ Гр очень высоко (90-100%), тогда подобное содержание гранулоцитов отмечается у 73% пациентов с септическим осложнением ожогов и у 33% - с ожогами без сепсиса, причём различие в относительном количестве пациентов с такими высокими значениями при ожогах, осложнённых сепсисом, крайне высоко достоверно отличается от числа пациентов с ожогами без сепсиса (х2 = 14.05, Р < 0.001).

Необходимо отметить, что в повседневной работе маркер CD64+ условно обозначается как «септический» и рассматривается как чрезвычайно информативный маркер при развитии гнойно-воспалительной патологии, генерализации инфекции, при сепсисе, хирургической травме и т.д.

Наконец, большой интерес представляет изучение кислородного метаболизма фагоцитарных клеток, когда избыточное образование активных кислородных радикалов внутри клетки и в ареале её окружения способно вызвать серьёзные тканевые повреждения. Такой оксидативный стресс очень часто развивается при воспалительных процессах и, как оказалось, при ожоговых травмах, причём нередко уже через сутки после неё. Тем не менее, если рассчитать среднее значение хемилюминесценции фагоцитов у ожоговых пациентов с септическим

осложнением, то оно существенно превышало нормальные показатели у доноров, тогда как средний показатель хемилюминесценции в группе больных с ожогами без сепсиса не выходил за пределы нормальных значений. В то же время у пациентов с ожоговой болезнью без сепсиса хемилюминесцен-ция регистрировалась в пределах нормы даже при обширной площади поражения. Таким образом, кислородный метаболизм фагоцитов, не являясь высоко достоверным ключевым маркером сепсиса при ожогах, может служить дополнительным маркером (совместно с другими) в диагностике сепсиса и его прогнозе.

То же можно сказать и об информативности лейкоцитарной реакции, Так, при содержании лейкоцитов в пределах 10.6-18 х 109/л никакой разницы между количеством больных в группах с такими показателями не выявлялось. Но при содержании 18-25 х 109/л лейкоцитов эти показатели регистрировались у 22% больных с ожогами, осложнёнными сепсисом, и лишь у 2% пациентов с ожогами без сепсиса (разница в 11 раз). Однако отмечены случаи, когда приистощении организма в результате длительного клинического течения или очень серьёзных ожогах даже септическое осложнение может протекать не только на уровне нормального содержания лейкоцитов, но и даже при лейкопении. В этих случаях появляется необходимость в совокупном действии других маркеров прогноза сепсиса.

Надо отметить, что во многих случаях одиночные показатели иммунного статуса не позволяют чётко прогнозировать сепсис, а достоверно работают только в совокупности.

Показано, что пять «безусловных» иммунных маркеров могут быть использованы для прогноза и диагноза септического осложнения ожогов - дефицит общих лимфоцитов, естественных киллеров, HLA-DR+ моноцитов, IgG, гиперактивация ЛИИ. Однако, если ввести определённые численные ограничения и на другие иммунные показатели, формула прогноза и диагноза сепсиса при ожогах будет состоять уже из семи показателей: дефицит общих лимфоцитов, естественных киллеров, HLA-DR+ моноцитов, IgG, гиперактивация CD64+ гранулоцитов, палочкоядер-ных нейтрофилов и индекса эндогенной интоксика-ции.Полная основная формула диагноза и прогноза сепсиса при ожоговой болезни:

Лимфоциты (<9.3%) Ц Индекс эндогенной интоксикации (>4 ед.)Ц

Естественные киллеры (<5%) 44 CD64+-гранулоциты (90-100%) Ц

HLA-DR+-моноциты (<50%) 44 Палочкоядер-ные нейтрофилы (>21%) |Т ДО (<6 г/л) Ц

Формула прогноза и диагноза септического осложнения ожоговой болезни при её очень тяжёлом течении:

Лимфоциты (< 5%) 44 Индекс эндогенной интоксикации (>8 ед.) |Т

Естественные киллеры (< 3%) 44 CD64+ грану-лоциты (90-100%) |Т

HLA-DR+ моноциты (< 50%) 44 Палочкоядер-ные нейтрофилы (> 21%) |Т

IgG (< 4 г/л) 44

Для определения специфичности и чувствительности основной общей иммунной формулы у ожоговых больных выявлено совпадение иммунного и клинического анализов септического осложнения. Определяли сроки постановки иммунного диагноза сепсиса: до установления клинического, одновременно с ним и после клинического диагноза сепсиса. В последнем случае иммунный диагноз ставился после клинического через сутки. Фактически решался вопрос прогнозирования септических осложнений ожогов с помощью иммунных подходов. Характерно, что у ряда ожоговых больных с сепсисом предварительно был поставлен иммунный диагноз до установления клинического диагноза. У 33.3% больных он был установлен за 12 суток до постановки клинического диагноза сепсиса у 41.7% - за 3-4 суток, у 16.7% - за 5-7 суток и у 8.3% - почти за 2 недели [3].

Таким образом, использование комбинированной иммунной формулы обеспечивает высокое совпадение постановки иммунного и клинического диагноза сепсиса, и что особенно важно возможность прогнозирования развития сепсиса за несколько дней вплоть до недели и более до клинической постановки диагноза. Это чрезвычайно важно для своевременного назначения оптимальной терапии и предотвращения многих нежелательных осложнений, связанных не только с иммунотропной терапией, но и антибиотикотерапией и другими лекарственными назначениями, инфузионными вмешательствами, хирургическими манипуляциями и т.д.

Следует отметить, что представленные формулы прогноза и диагноза септических осложнений у ожоговых больных уже несколько лет используются для мониторинга развития патологического процесса, прогнозирования генерализации инфекции.

Список литературы

1. Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Яковлев В.П. Ожоговая инфекция. - М.: Изд-во Вузовская книга, 2010. - 413 с.

2. Земсков В.М., Алексеев А.А., Козлова М.Н. и др. Изучение клинико-иммунологической эффективности иммунозаместительной терапии габриглобином при лечении ожоговой болезни и ее осложнений // Рус. мед. журн. - 2012. - № 5. - С. 216-222.

3. Земсков В.М., Алексеев А.А., Крутиков М.Г. и др. Изменения иммунного статуса у пострадавших от ожогов, в том числе при массовых катастрофах // Вестн. эксперим. и клин. хирургии. - 2013. - Т. 6, № 1. - С. 918.

4. Bozza F.A., Salluh J.I., Japiassu A.M. et al. Cytokine profiles as markers of disease severity in sepsis: a multiplex analysis // Crit. Care. - 2007. - Vol. 11. - R 49.

5. Deutchman C.S., Tracey K.J. Sepsis 20: current dogma and new perspectives // Immunity. - 2014. - Vol. 40. - P. 463-475.

6. Iwashyna T.J., Ely E.W., Smith D.M. et al. Long-term cognitive impairment and functional disability among survivors of severe sepsis // JAMA. -2010. - Vol. 304. - P. 1787-1794.

7. Kaukonen K.M., Biley M., Suzuki S. et al. Mortality related to severe sepsis and septic shok among critically ill patients in Australia and New Zealand 2000-2012 // J. Am. Med. Assoc. - 2014. - Vol. 311, N 13. - P. 1308-1316.

8. Kofoed K., Andersen O., Kronborg G. et al. Use of plasma C-reactive protein, procalcitonin, neutrophils, macrophage migration inhibitory factor, soluble urokinase-type plasminogen activator receptor, and soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1

in combination to diagnose infections: A prospective study // Crit. Care. - 2007. - V. 11. - R 38.

9. Shapiro N.I., Trzeciak S., Hollander J.E. et al. A prospective multicenter derivation of a biomarker panel to assess risk of organ dysfunction, shock, and death in emergency department patients with suspected sepsis // Crit. Care Med. - 2009. - V. 37, N 1. - P. 96104.

10. Tracey K. J., Beutler B., Lowiy S. F et al. Shok and tissue injury induced by recombinant human ca-chectin // Science. - 1986. - V. 234. - P. 470-474.

11. Tracey K. J., Fong Y, Hesse D. G. et al Anti-cachectin/TNF monoclonal antibodies prevent septic shok during lethal bacteriemia // Nature. - 1987. - V. 330. - P. 662-664.

Радион-Орешина И.А.

доцент кафедры медицинского факультета Приднестровского государственного университета им.

Т. Г. Шевченко Гарбуз Л.И.

доцент кафедры медицинского факультета Приднестровского государственного университета им.

Т. Г. Шевченко Гарбузняк А.А.

ассистент кафедры медицинского факультета Приднестровского государственного университета

им. Т. Г. Шевченко Топал М.М.

соискатель кафедры медицинского факультета Приднестровского государственного университета им. Т. Г. Шевченко Наумов А.В.

врач инфекционного отделения Республиканской клинической больницы

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЛАЙМ - БОРРЕЛИОЗА В

ПРИДНЕСТРОВЬЕ

CURRENT ISSUES THE INCIDENCE OF LYME BORRELIOSIS IN TRANSNISTRIA

Radion-Oreshina I. A.,

associate Professor of the medical faculty of the Pridnestrovian state University named after T. G.

Shevchenko Garbuz L. I.,

associate Professor of the medical faculty of the Pridnestrovian state University named after T. G.

Shevchenko

Garboushian A. A.,

assistant Professor of the medical faculty of the Pridnestrovian state University named after T. G.

Shevchenko Topal MM,

graduate school of the medical faculty of the Pridnestrovian state University named after T. G. Shevchenko Naumov A. V., doctor of the infectious Department of the Republican clinical hospital

АННОТАЦИЯ

Заболеваемость Лайм-боррелиозом (ЛБ) в Приднестровье имеет свои особенности. Отмечается тенденция к росту заболеваемости ЛБ с 2014 года. В 2015 году зарегистрировано 4,95 случаев на 100 тыс. населения, в сравнении с последним пиком заболеваемости в 2012 году (2,93 случая на 100 тыс. населения), превышение более чем в 1,5 раза. У детей имеются свои клинические особенности проявления кольцевидной эритемы.

ABSTRACT

The incidence of Lyme borreliosis (LB) in Transnistria has its own characteristics. There is a tendency to increase the incidence of LB in 2014. In 2015 was 4,95 cases per 100 thousand population, in comparison with the last peak in the incidence in 2012 (2,93 cases per 100 thousand population), more than 1,5 times. Children have their clinical manifestation of the annular erythema.

Ключевые слова: Заболеваемость Лайм-боррелиозом, кольцевидная эритема, индивидуальная профилактика, укус клеща.

Keywords: Incidence of Lyme borreliosis, erythema annulare, individual prevention, the bite of a tick.