CC BY
87
конкурсы НАУЧНЫХ
РАБОТ НОГР
competitions of scientific papers gssr
II место конкурса «Человек и лекарство»
РОЛь КОмБИНИРОвАННОЙ 24-ЧАСОвОЙ р^ИмПЕДАНСОмЕТРИИ ПИЩЕвОДА в ДИАГНОСТИКЕ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРм
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Кукушкина М. Д., Морозов С. В., Исаков В. А.
ФГБУ Научно-исследовательский институт питания РАМН, г. Москва
Кукушкина Мария Дмитриевна
E-mail: [email protected]
резюме
Целью исследования явилась оценка эффективности комбинированной 24-х часовой рН-импедансометрии пищевода и ее роли в диагностике эрозивной (ЭРБ) и неэрозивной (НЭРБ) форм рефлюксной болезни.
Материалы и методы. Обследовано 47 пациентов. По результатам эзофагогастродуоденоско-пии (ЭГДС) пациенты разделены на 2 группы: 31 пациент — с НЭРБ (11 мужчин и 20 женщин), 18 — с ЭРБ (7 мужчин и 11 женщин). Всем пациентам проведена комбинированная 24х-часовая рН-импедансометрия пищевода при помощи амбулаторного рН-импеданс рекордера ММБ ОЬтедэ (ММБ, Нидерланды) с использованием многоразовых зондов (6 каналов импеданс, 2 канала рН). Пищеводный датчик рН располагался на 5 см выше верхней границы нижнего пищеводного сфинктера. При оценке результатов учитывалось количество кислых, слабокислых и некислых рефлюксов, величина индекса DeMeester, а также количество жидких и смешанных рефлюксов.
Результаты. Согласно полученным результатам, в группе пациентов с ЭРБ регистрируется значимо больше кислых рефлюксов (34 ± 7 против 23 ± 5, р < 0,01) и более высокие значения DeMeester индекса (24 ± 4 против 10 ± 1, р = 0,01), чем у пациентов с НЭРБ. Как оказалось, у 62% пациентов с НЭРБ DeMeester индекс регистрировался как нормальный (менее 14,72). При сравнении общего количества рефлюксов, зафиксированных только рН-датчиками и с помощью импедансометрии, получено достоверное различие в группе с НЭРБ (23 ± 5 против 46 ± 7, р = 0,01) и не получено различий в группе пациентов с ЭРБ (34 ± 7 против 55 ± 15, р > 0,05). Среднее количество кислых рефлюксов у пациентов с ЭРБ было выше, чем у пациентов с НЭРБ, но незначительно (38 и 21 соответственно, р = 0,08). Сходные данные получены относительно количества слабокислых (23 и 24) и некислых (2 и 3) рефлюксов. Также оценивалось число жидких (15 и 9) и смешанных (49 и 39) рефлюксов в исследуемых группах, достоверных различий по этим показателям не получено.
Выводы. С помощью комбинированной 24-часовой рН-импедансометрии пищевода выявляется значимо большее количество рефлюксов у пациентов с НЭРБ по сравнению с некомбинированным методом (суточной рН-метрией). Для пациентов с НЭРБ количество кислых рефлюксов и индекс DeMeester не являются диагностически значимыми.
Ключевые слова: комбинированная 24-часовая рН-импедансометрия пищевода; гастроэзофагеаль-ная рефлюксная болезнь; индекс DeMeester.
SUMMARY
OJ
о
Aim: to assess diagnostic value of 24-hour oesophageal combined pH impedance monitoring in erosive (ERD) and non-erosive reflux disease (NERD).
Methods: In 31 (11 males and 20 females) NERD and 18 (7 males, 11 females) ERD patients 24-hour oesophageal pH/impedance monitoring using ambulatory pH-recorder MMS Ohmega system (MMS, Netherlands) was performed. Data obtained from pH probe, located 5 cm above gastro-oesophageal junction and from 6 impedance probes were analyzed separately. Numbers of acid, non-acid and weakly acid refluxes as well as DeMeester index were calculated. Number of liquid and mixed liquid/gas refluxes was noted. Results: In patients enrolled to the ERD group the number of registered acid refluxes was higher than in NERD group (34±7 vs 23±5, p<0.01). The values of DeMeester index were also higher in ERD (24±4 vs 10±1, p=0.01). In 62% of NERD patients the values of DeMeester index were normal (<14.72). When number of registered gastroesophageal refluxes were analyzed separately for pH and impedance probes it was revealed that in NERD group these numbers differed significantly (23±5 vs 46±7, p=0.01) while in ERD group the numbers of detected refluxes did not differ (34±7 vs 55±15, p>0.05). Mean number of acid refluxes was non-significantly higher in the ERD group: (38 vs 21, p=0.08). No statistically significant difference was found between ERD and NERD groups according to the mean number of weak acid (23 vs 24), non-acid (2 vs 3), liquid (15 vs 9) and mixed (49 vs 39) refluxes. Conclusions: Combined 24-hour pH/impedance monitoring is able to detect significantly higher number of gastroesophageal refluxes than pH-monitoring alone in patients with non-erosive form of GERD. For patients with NERD number of non-acid refluxes as well as DeMeester index should not be used to confirm the diagnosis.
ВВЕДЕНИЕ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое заболевание, которое существенно снижает качество жизни пациентов за счет характерных симптомов — изжоги и регургитации [1]. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что симптомы заболевания с частотой не менее одного раза в неделю испытывают 15-20% взрослого населения развитых стран [2-4]. Высокая социальная значимость болезни обусловлена возможностью развития осложнений заболевания — кровотечений из эрозий и язв пищевода, формирование пептических стриктур, пищевода Барретта и в ряде случаев аденокарциномы пищевода, что может обусловить инвалидизацию и смертность больных [4; 5]. В патогенезе заболевания ведущую роль играет нарушение моторно-эвакуа-торной функции гастроэзофагеальной зоны с развитием регулярно повторяющихся забросов кислого желудочного содержимого в пищевод, что приводит к возникновению типичных симптомов ГЭРБ, повреждения слизистой оболочки пищевода и в ряде случаев — возникновению внепищеводных проявлений заболевания [5-7]. Суточное мониторирование рН является основным методом, использующимся для выявления гастроэзофагеальных рефлюксов и подтверждения диагноза ГЭРБ. Однако чувствительность рН-зондов в определении единичных рефлюксов, по данным разных авторов, составляет от 50 до 98% [8]. Новые методы обследования, в частности комбинированная 24-часовая пищеводная рН-импедансометрия, являются более чувствительными методами обследования, которые позволяет выявить не только кислый гастроэзофагеальный рефлюкс, но также и его наличие при слабокислых или нейтральных значениях рН рефлюксата. Однако роль комбинированной 24-часовой топографической рН-импедансометрии пищевода в диагностике различных клинических
форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни до настоящего времени изучена недостаточно. Поэтому целью настоящей работы явилось определение роли комбинированной 24-часовой рН-импедансометрии пищевода в диагностике различных клинических форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование выполнено на базе отделения гастроэнтерологии и гепатологии ФГБУ «НИИ питания» РАМН. В исследование включено 49 пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (18 мужчин, 31 женщина, средний возраст 47 ± 2,3 года), давших информированное согласие на обезличенную обработку данных обследования в научных целях. Диагноз ГЭРБ устанавливался на основании характерной клинической картины (жалобы на наличие изжоги и отрыжки кислым не менее 2 раз в неделю). Пациенты, получавшие сопутствующую терапию препаратами группы НПВС, блокаторами кальциевых каналов, нитратами, в исследование не включались.
Всем пациентам проводилось эндоскопическое исследование пищевода при помощи видеогастроскопа GIF-H180 EVIS Excera II (Olympus, Япония). Оценка изменений слизистой оболочки пищевода проводилась в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией 1999 года [12]. В зависимости от наличия эзофагита все пациенты разделены на 2 группы: первую группу составил 31 пациент с неэрозивной формой гастроэ-зофагеальной рефлюксной болезни (НЭРБ) (11 мужчин, 20 женщин, средний возраст 43 ± 3 года), вторую группу — 18 больных (7 мужчин, 11 женщин, средний возраст 53 ± 4 года) с эрозивным эзофагитом (ЭРБ).
Суточная рН-импедансометрия пищевода проводилась всем пациентам при помощи амбулаторного
рН-рекордера MMS Ohmega (MMS, Нидерланды) с использованием многоразовых зондов (6 каналов импеданс, 2 канала рН). Зонды устанавливались по стандартной методике, при этом пищеводный датчик рН располагался на 5 см выше верхней границы нижнего пищеводного сфинктера, которая определялась при помощи высокоразрешающей манометрии пищевода. Анализ результатов исследования проводился по стандартному протоколу [9; 10]. Оценивались количество рефлюксов, время с рН менее 4 в течение суок, результаты автоматизированного расчета индекса DeMeester (значения индекса расчитывались по стандартной методике, предложенной L. F. Johnson, T. R. DeMeester, 1986) [11].
Для определения роли комбинированной 24-часовой рН-импедансометрии пищевода в диагностике различных клинических форм гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни нами проведено сравнение фиксируемого количества гастроэзофагеальных рефлюксов (наличие которых определялось на основании снижения рН в нижней трети пищевода до значений меньше 4 длительностью не менее 5 секунд), а также количества рефлюксов, выявляемых при помощи пищеводной импедансометрии (на основании регистрации отклонений значений импеданса на 50% и более от базового уровня, при наличии ретроградного распространения изменений значений импеданса в пищеводе).
Статистическая обработка результатов проводилась при помощи стандартных прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, США, 2002) и MS Excel 2003 (Microsoft, США, 2002).
результаты исследования
Результаты суточного мониторирования рН в группах больных с эрозивной и неэрозивной формами ГЭРБ представлены в табл. 1.
Как видно из представленных данных, у пациентов с НЭРБ все оцениваемые параметры суточного мониторирования рН в нижней трети пищевода были значительно меньше, чем в группе ЭРБ. При этом в большинстве случаев регистрируемые результаты не позволяли подтвердить наличие патологического гастроэзофагеального рефлюкса у конкретного пациента с неэрозивной формой ГЭРБ. У 18 из 29 пациентов с НЭРБ (62%) отмечалось нормальное значение индекса DeMeester (< 14,72).
В то же время количество рефлюксов, выявленных при помощи 24-часовой внутрипищевод-ной импедансометрии, позволяло выявить на 50% больше рефлюксов в группе НЭРБ и на 38% больше рефлюксов в группе ЭРБ (табл. 2). Соответственно выявляемое при помощи импедансометрии количество рефлюксов позволяло подтвердить наличие заболевания у пациентов с характерной клинической картиной в значительно большем количестве случаев, чем при проведении рН метрии. У 19 из 47 пациентов (40%) по результатам рН-метрии количество рефлюксов не превышало нормальных значений.
На рис. 1 (на цв. вклейке) представлена часть 24-часовой комбинированной рН-импедансометрии. Из 10 рефлюксов, регистрируемых при помощи импедансометрии пищевода, только 2 являются кислыми (рН в нижней трети пищевода меньше 4), которые регистрируются при помощи рН-метрии.
На рис. 2 представлена характеристика регистрируемых гастроэзофагеальных рефлюксов согласно классификации, предложенной Саз1е11, зарегистрированных в обеих группах больных при помощи 24-часовой рН-импедансометрии.
Как видно из представленных на рис. 2 и 3 результатов, среднее количество как жидких, так и смешанных рефлюксов больше в подгруппе больных с ЭРБ. При этом число кислых рефлюксов в подгруппе больных ЭРБ в два раза превосходило таковое у больных НЭРБ. В то же время количество слабокислых и некислых рефлюксов было сравнимо между этими подгруппами.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ
результатов
Результаты настоящей работы свидетельствуют о значительных преимуществах, которые дает использование комбинированного исследования функции пищевода — пищеводной рН-импедансометрии по сравнению с некомбинированным мо-ниторированием рН в нижней трети пищевода. Действительно, в клинической практике щ у части больных даже с эндоскопическими И^ признаками рефлюкс-эзофагита и наличием симптомов ГЭРБ регистрируются нормальные результаты по данным суточного мониторирования рН в пищеводе. Так, по данным исследования с участием больных с эрозивной формой ГЭРБ было показано, что патологический гастроэзофагеаль-ный рефлюкс на уровне нижней трети пищевода определялся лишь в 75% случаев [8]. Другие авторы отмечали, что чувствительность датчиков рН в обнаружении эпизодов одиночных рефлюксов составляет от 84 до 96% [21 -24]. Считается, что чувствительность датчиков рН определяется целым комплексом факторов: частотой регистрации, порогом чувствительности, предельным диапазоном рН, в котором возможно измерение, возобновлением чувствительности датчика после предыдущего рефлюкса до появления следующего и пр. [25]. Несмотря на то что частотный режим, с которым работает оборудование, не влияет на время, в течение которого рН регистрируется на уровне менее 4, он определяет количество зарегистрированных эпизодов рефлюксов. Частота 1 Гц и более, то есть регистрация сигналов от датчика не реже 1 раза в секунду, является оптимальной. Большая часть
С 1Л m а
С 1/1
ш a га
< и
U ь
« ш t Й
> о ] с
з S
] 13
Е
о
X u
2
и
а
>
V
X
а
m
о
Рис. 2. Характеристика гастроэзофагеальныхрефлюксов, зафиксированных при помощи импедансометрии в группах ЭРБ и НЭРБ. Кислые рефлюксы — при наличии снижения уровня рН в нижней трети пищевода менее 4, слабокислые реф-люксы — при значениях рН в диапазоне от > 4 до < 7, щелочные рефлюксы — при значения рН > 7,0.
Рис. 3. Характеристика гастроэзофагеальных рефлюксов по составу, зафиксированных при помощи импедансометрии, в группах ЭРБ и НЭРБ.
Таблица 1
РЕЗУЛЬТАТЫ 24-ЧАСОВОй рН-МЕТРИИ У ПАЦИЕНТОВ С ЭРОЗИВНОЙ И НЕЭРОЗИВНОЙ ФОРМАМИ ГЭРБ
Показатель НЭРБ (п = 31) ЭРБ (п = 18) Р
Время рН < 4, мин/сут 40 ± 6 94 ± 14 0,01
Индекс БеМее81ег (М ± т) 10 ± 1 24 ± 4 0,01
Количество кислых рефлюксов (М ± т) 23 ± 5 34 ± 7 < 0,01
Таблица 2
РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНЕНИЯ КОЛИЧЕСТВА ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫХ РЕФЛЮКСОВ, РЕГИСТРИРУЕМЫХ ПРИ ПОМОЩИ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ РН В НИЖНЕЙ ТРЕТИ ПИЩЕВОДА И 24-ЧАСОВОЙ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ИМПЕДАНСОМЕТРИИ
Группы пациентов Количество рефлюксов по данным рН-метрии (М ± э) Количество рефлюксов по данным импедансометрии (М ± э) Р
НЭРБ 23 ± 5 46 ± 7 0,01
ЭРБ 34 ± 7 55 ± 12 > 0,05
С 1/1
1Л
о С 1Л ш а го
< и
и Ь
« ш
1 Й
> о ] £
3 5
] 15
Е
о
X и
2
и
а
>
V
X
а
оборудования для рутинной рН-метрии работает с частотой 0,25 Гц [26], однако, когда используется частота менее 1 Гц, чувствительность монитори-рования рН в определении эпизодов рефлюксов падает пропорционально используемой частоте, поскольку кратковременные снижения значений рН не учитываются [27]. По-видимому, подобными техническими особенностями метода суточной рН-метрии отчасти обусловлены различия, выявленные между количеством рефлюксов, зарегистрированных при помощи рН-метрии и импедансометрии пищевода в обеих группах больных. В то же время эти различия оказались статистически значимыми лишь в группе больных с неэрозивной формой ГЭРБ. Более того, показатели суточной рН-метрии у большинства наших пациентов с этой формой заболевания оказались в пределах нормальных значений (табл. 1). Являются ли эти результаты неожиданными и возможно ли в полной мере опираться лишь на результаты исследования уровней закисления пищевода у этой группы больных?
Действительно, интерпретация результатов рН-метрии у больных неэрозивной формой ГЭРБ в клинической практике представляет наибольшую сложность, поскольку именно у них правильность трактовки данных исследования может повлиять на подтверждение диагноза ГЭРБ в спорных для диагностики случаях. Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что патологический гастроэзофагеальный рефлюкс выявляется у пациентов с НЭРБ в значительно меньшем проценте случаев, чем у больных с наличием повреждений слизистой оболочки пищевода. Так, по данным недавно опубликованного исследования, в котором принимали участие пациенты с эрозивной и неэрозивной формами ГЭРБ (п = 120), у которых диагноз заболевания устанавливался на основании выявления изжоги и отрыжки кислым с частотой более двух раз в неделю и результатов эндоскопического обследования, патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (индекс БеМеез1ег больше 14,72 и доля времени суток более 4% со значением рН в пищеводе менее 4) был выявлен у 31,9% больных в группе НЭРБ и у 47,1% больных в группе ЭРБ, при этом у 47 % больных НЭРБ результаты 24-часовой
рН-метрии укладывались в пределы нормы [17]. Аналогичные результаты были получены ранее и другими авторами [18-20]. По полученным нами данным, патологический рефлюкс выявлялся у 25,8% больных с НЭРБ и у 61,1% больных в группе с ЭРБ, при этом у 62% больных НЭРБ результаты 24-часовой рН-метрии укладывались в пределы нормы. Подобные находки могут быть объяснены тем, что у пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ уровень закисления пищевода не достигает «критических» значений, способных вызвать повреждения слизистой оболочки, видимых при эндоскопическом исследовании, однако является достаточным для того, чтобы вызвать симптомы заболевания [20]. Кроме того, у пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ уровень закисления нижней трети пищевода, при котором возникают симптомы, может быть ниже (то есть симптомы щ у этих пациентов возникают уже при сла- И^ бокислых значениях рН). Полученные нами результаты отчасти подтверждают данное предположение, учитывая, что результаты рН-метрии у большинства больных с неэрозивной формой ГЭРБ — как количество кислых рефлюксов, так и общие показатели закисления пищевода (длительность снижения рН менее 4 в нижней трети пищевода, индекс ОеМеез1ег) — укладывались в пределы нормальных значений. Также количество регистрируемых рефлюксов по данным импедансометрии было значительно больше (то есть рефлюксы, обусловливающие наличие симптомов и частоту их возникновения 2 и более раз в неделю, находились в области слабо- и некислых значений). Вероятно, чувствительность рутинного исследования кислотности в нижней трети пищевода оказывается недостаточно эффективной у пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ, когда требуется выявить рефлюксы со значениями рН, находящимися в области слабокислых и некислых значений, и в этих случаях для верификации диагноза и назначения адекватного лечения при наличии возможности следует предпочесть использование комбинированного метода рН-импедансометрии пищевода.
1-Л
о
о
Методы интегральной оценки кислотности пищевода (например, индекс кислотности пищевода, при расчете которого учитываются различные, в том числе слабокислые, значения рН в просвете пищевода), к сожалению, не нашли широкого применения [29]. В то же время комплексные показатели закисле-ния пищевода, использующиеся рутинно, например индекс ОеЫеез1ег, хотя и оценивают одновременно несколько параметров суточной рН-метрии (общее количество эпизодов снижения рН менее 4, количество эпизодов рефлюксов в вертикальном и горизонтальном положении тела больного, доля время исследования со значениями рН менее 4, количество зарегистрированных снижений рН длительностью более 5 минут), в настоящее время считаются недостаточно эффективными вследствие невысокой чувствительности [28]. Кроме того, полученные нами данные свидетельствуют о том, что для пациентов с НЭРБ индекс ОеЫеез1ег, по-видимому, не является диагностически значимым показателем, нормальные значения которого могут приводить к неправильной трактовке и ошибочной тактике ведения больного. Соответственно в диагностически трудных случаях (при наличии характерных
для ГЭРБ симптомов и в отсутствие выявляемых изменений по данным эндоскопического исследования) для верификации диагноза следует предпочесть исследование с возможностью одновременной регистрации как уровней закисления рН в нижней трети пищевода, так и значений импеданса.
вЫвОДЫ
Комбинированная 24-часовая рН-импедансометрия пищевода позволяет зафиксировать достоверно большее количество рефлюксов в группе с НЭРБ по сравнению со стандартной суточной рН-метрией пищевода.
В группе больных с эрозивной формой ГЭРБ количество гастроэзофагеальных рефлюксов, регистрируемых при помощи стандартной суточной рН-метрии и комбинированной 24-часовой топографической рН-импедансометрии пищевода, является сопоставимым.
Учитывая диагностическую ценность каждого конкретного рефлюкса, независимо от его рН, комбинированная 24-часовая рН-импедансометрия пищевода является более эффективным методом диагностики ГЭРБ, чем некомбинированный метод, особенно для неэрозивной формы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ronkainen J., Aro P., Storskrubb T. et al. Gastro-oesophageal reflux symptoms and health-related quality of life in the adult general population — the Kalixanda study // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2006. — Vol.
23. — P. 1725-1733.
2. Исаков В. А., Морозов С. В., Ставраки Е. С. Комаров Р. С. Анализ Распространённости Изжоги: нАциональное эпидемиологическое исследование взрослого городского нАселения (АРИАДНА) // Экс-перим. и клин. гастроэнтерол. — 2008. — № 1. — С. 20-30.
3. El-Serag H. B., Petersen N. J., Carter J. et al. Gastroesophageal reflux among different racial groups in the United States // Gastroenterology. —
2004. — Vol. 126. — P. 1692-1699.
4. Locke G. R., Talley N. J., Fett S. L. et al. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Olmstead County, Minnesota // Gastroenterology. — 1997. — Vol. 112. — P. 5-12.
5. Dent J., Brun J., Fendrick A. M. et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management — the Genval Workshop Report // Gut. — 1999. — Vol. 44, Suppl. II. — S1 — S16.
6. Dodds W. J., Dent J., Hogan W. J. et al. Mechanism of gastroesophageal reflux in patients with reflux esophagitis. // N. Engl. J. Med. — 1982. — Vol. 307. — P. 1547-1552.
7. Mittal R. K., Balaban D. H. The esophagogastric junction // N. Engl. J. Med. — 1997. — Vol. 336. — P. 924-932.
8. Vaezi M. F., Schroeder P. L., Richter J. E. Reproducibility of proximal probe pH parameters in 24-hour ambulatory esophageal pH monitoring // Am. J. Gastroenterol. — 1997. — Vol. 92. — P. 825-829.
9. Castell D. O., Mainie I., Tutuian R. Non-acid Gastroesophageal Reflux: Documenting its Relationship to Symptoms Using Multichannel Intraluminal Impedance (MII) // Trans. Am. Clin. Climatol. Assoc. —
2005. — Vol. 116. — P. 321-334.
10. Pandolfino J. E., Kahrilas P. J. New technologies in the gastrointestinal clinic and research: Impedance and high-resolution manometry // World J. Gastroenterol. — 2009. — Vol. 15. — P. 131-138.
11. Johnson L. F., DeMeester T. R. Development of the 24-hour intra-esophageal pH monitoring composite scoring system // J. Clin. Gastro-enterol. — 1986. — Vol. 8, Suppl. 1. — P. 52-58.
12. Lundell L.R., Dent J., Blum A.L. et al. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification // Gut. — 1999. — Vol. 45. — P. 172-180.
13. Морозов С. В., ГибадуллинаЛ. В., Епанчинцева А. С. и др. Оптимизация диагностики взаимосвязи заболеваний лор-органов и ГЭРБ // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. — 2011. — № 8. — С. 8-18.
14. Иванова О. В. Исаков В. А., Морозов С. В. и др. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Болезни органов пищеварения. — 2004. — № 2. — С. 15-21.
15. Сторонова О. А., Трухманов А. С., Ивашкин В. Т. Нужны ли нам сегодня рН-метрия и исследование двигательной функции пищевода для постановки диагноза и выбора терапии? // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. — 2010. — № 2. — С. 73-83.
16. Васильев Ю. В., Янова О. Б. Интерпритация результатов ациди-фикации пищевода и желудка (по данным 24-часовой рН-метрии) // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. — 2011. — № 5. — С. 75-79.
17. Frootan M., Choobtashani S., Azargashb E. et al. Non-erosive reflux disease compared with erosive esophagitis with regards to acid reflux and symptom patterns // Turk J Gastroenterol. — 2011. — Vol. 22. — P. 464-471.
18. Martinez S. D., Malagon I. B., Garewal H. S. et al. Non-erosive reflux disease (NERD): acid reflux and symptom patterns // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2003. — Vol. 17. — P. 537-545.
19. Smout A. J. P. M. Endoscopy-negative acid reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. — 1997. — Vol. 11, Suppl. 2. — P. 81-85.
20. Orlando R. C. Review article: oesophageal mucosal resistance // Aliment Pharmacol Ther. — 1998. — Vol. 12. — P. 191-197.
21. Fuchs K. H., DeMeester T. R., AlbertucciM. Specificity and sensitivity of objective diagnosis of gastroesophageal reflux disease // Surgery. — 1987. — Vol. 102. — P. 575-580.
22. MattioliS., Pilotti V, Spangaro M. et al. Reliability of 24-hour home esophageal pH monitoring in diagnosis of gastroesophageal reflux // Dig. Dis. Sci. — 1989. — Vol. 34. — P. 71-78.
23. Pujol A., Grande L., Ros F. et al. Utility of inpatient 24-hour intra-esophageal pH monitoring in diagnosis of gastroesophageal reflux // Dig. Dis. Sci. — 1988. — Vol. 33. — P. 1134-1140.
24. Rokkas T., Sladen G.E. Ambulatory esophageal pH recording in gastroesophageal reflux. Relevance to the development of esophagitis // Am. J. Gastroenterol. — 1988. — Vol. 83. — P. 629-632.
25. Schindlbeck N. E., Ippisch H., Klauser A. G. et at. Which pH threshold is best in esophageal pH monitoring? // Am. J. Gastroenterol. — 1991. — Vol. 86. — P. 1138-1141.
26. Kahrilas P. J., Quigley E. M. Clinical esophageal pH recording: a technical review for practice guideline development // Gastroenterology. — 1996. — Vol. 110. — P. 1982-1896.
27. Emde C., Garner A., Blum A. L. Technical aspects of intraluminal pH-metry in man: current status and recommendations // Gut. — 1987. — Vol. 28. — P. 1177-1188.
28. Schindlbeck N. E., Heinrich C., KonigA. et al. Optimal thresholds, sensitivity, and specificity of long-term pH-metry for the detection of gastroesophageal reflux disease // Gastroenterology. — 1987. — Vol. 93. — P. 85-90.
29. Tutuian R., Castell D. O., Xue S. et al. The acidity index: a simple approach to the measurement of gastric acidity // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2004. — Vol. 19. — P. 443-448.
