CC BY
4
УДК 617-089.844 DOI 10.24412/2220-7880-2023-4-116-119
ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМ У НОВОРОЖДЕННОГО ПРИ ОТСУТСТВИИ ПЕРФОРАЦИИ ПОЛОГО ОРГАНА И ПЕРИТОНИТА. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Перепелкин А.И., Шибинская А.А.
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия, (400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1), e-mail: similipol@mail.ru
Представлен клинический случай спонтанного пневмоперитонеума у новорожденного без перфорации полого органа и перитонита. При УЗИ и на обзорной рентгенограмме брюшной полости у ребенка в эпи-гастрии определялся свободный газ. В срочном порядке выполнена лапаротомия, в ходе которой при ревизии органов брюшной полости перфорация полых органов не обнаружена, в то же время, отмечался отек печеночно-дуоденальной связки с пропитыванием ее желчью. Данный случай демонстрирует, что не всегда при лапаротомии или лапароскопии у новорожденного возможно выявить источник свободного газа в брюшной полости. При его обнаружении необходимо тщательно проводить всестороннюю оценку состояния пациента, в том числе клинических симптомов и лабораторных данных, для верификации диагноза и обоснования хирургического вмешательства.
Ключевые слова: спонтанный пневмоперитонеум, лапаротомия, новорожденный, оперативное лечение, наблюдение.
IDIOPATHIC PNEUMOPERITONEUM IN A NEWBORN IN THE ADSENCE OF PERFORATION OFA HOLLOW ORGANAND PERITONITIS.A CLINICAL OBSERVATION
Perepelkin A. I., Shibinskaya A.A
Volgograd State Medical University, Volgograd, Russia, (400131, Volgograd, Pavshih Bortsov Sq., 1), e-mail: similipol@mail.ru
A clinical case study of spontaneous idiopathic pneumoperitoneum in a newborn without perforation of a hollow organ and peritonitis is presented. During ultrasound and on an overview X-ray of the abdominal cavity of the child, free gas was determined in the epigastrium. Laparotomy was urgently performed, during which the perforation of the hollow organs was not detected. At the same time edema of the hepatic-duodenal ligament with its impregnation with bile was noted. This case demonstrates that it is not always possible to identify the source of free gas in the abdominal cavity during laparotomy or laparoscopy in a newborn. When it is detected, it is necessary to carefully conduct a comprehensive assessment of the patient's condition, including clinical symptoms and laboratory data, to verify the diagnosis and substantiation of surgical intervention.
Keywords: spontaneous pneumoperitoneum, laparotomy, newborn, surgical treatment, observation.
Введение
Самой частой причиной пневмоперитонеума у новорожденных является перфорация полых внутренних органов, которая требует неотложного хирургического вмешательства [1-4]. Однако в ряде случаев причину не удается выявить, и тогда говорят о спонтанном, доброкачественном, идиопатическом или «нехирургическом» пневмоперитонеуме [2-4].
Идиопатический пневмоперитонеум необходимо дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися подобными симптомами. В первую очередь следует исключить язвенно-некротизирую-щий энтероколит, являющийся наиболее распространенной его причиной [2]. Диагностические и лечебные процедуры в брюшной полости или рядом с ней могут привести к ятрогенному пневмоперитонеуму [1-4]. Известны случаи возникновения пневмоперитонеума при баротравме во время вентиляции с положительным давлением, при разрыве трахеи во время экстренной интубации. Воздух из грудной клетки в брюшную полость в первом случае проходил через диафрагму, а во втором - по магистральным сосудам [2, 5].
В некоторых случаях перфорация полого органа может закрываться сальником, желчным пузырем или другим органом. В результате образования при этом плотных фиброзных наложений истечение содержимого прекращается, объективно никаких изменений не выявляют, однако свободный газ в брюшной полости визуализируется. Данная картина носит название прикрытой перфорации полого органа [6-12].
Цель: представить клинический случай и тактику ведения спонтанного пневмоперитонеума у новорожденного без перфорации полого органа и наличия перитонита.
Клиническое наблюдение
Больной С., 28 дней, поступил 10 февраля 2023 г. в анестезиолого-реанимационное отделение ГУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи № 7» города Волгограда с диагнозом «Перфорация полого органа».
Из анамнеза жизни и заболевания известно, что ребенок 9.02.2023 доставлен из детской поликлиники после консультации педиатром, во время которой выявлен приступ пароксизмальной тахикардии, в ГУЗ «Детская клиническая больница № 8». При по-
ступлении состояние ребенка расценено как крайне тяжелое. В стационаре при поступлении у пациента наблюдалась остановка сердечной деятельности и дыхания, были проведены реанимационные мероприятия. Сердечная деятельность восстановилась, проводилась аппаратная ИВЛ. Состояние ребенка оставалось крайне тяжелым.
Проведена консультация ребенка детским хирургом отделения экстренной медицинской помощи и медицины катастроф, который отметил, что состояние больного во время осмотра было очень тяжелым. Кожные покровы чистые, бледные. ЧСС - 146 в 1 мин. В легких - хрипов нет, SatO2 - 98%. Живот вздут, симметричный, мягкий, болезненный при глубокой пальпации. Стул желтого цвета, без примесей. Мочеиспускание без особенностей. На рентгенограмме в боковой проекции визуализируется свободный газ в брюшной полости (рис. 1). 9.02.2023 выполнен лапароцентез, получены газ и серозное содержимое. Выставлен диагноз: «Перфорация полого органа, перитонит». Для дальнейшего обследования и лечения ребенок переведен в детское хирургическое отделение ГУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи № 7» города Волгограда.
При поступлении в детское анестезиолого-реа-нимационное отделение 10.02.2023 ребенок осмотрен дежурным хирургом, который оценил его состояние как тяжелое, обусловленное респираторными нарушениями, интоксикационным синдромом и кардиоре-спираторной недостаточностью. Большой родничок не напряжен. Кожные покровы бледно-иктеричные. Подкожно-жировая клетчатка не развита. Тургор тканей снижен, ЧСС - 150 уд./мин. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Дыхание аппаратное, FiO2 -50%, SatO2 - 93%, проводится по всем полям, хрипы проводные с обеих сторон. Перкуторно - легочный звук. Живот симметричен, вздут, при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах. Перистальтика убедительно не выслушивается. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Печень +4,5 см из-под края реберной дуги, селезенка в подреберье. Стул отходит по газоотводной трубке, без патологических примесей, в небольшом объеме. Мочится по катетеру. Диурез на фоне стимуляции 1,8 мл/кг/ч.
Рис. 1. Рентгенограмма органов брюшной полости
больного С. в боковой проекции в положении лежа, выполненная в соматическом стационаре. Свободный газ в брюшной полости
Лабораторные исследования. Клинический анализ крови: эритроциты - 4,56х1012/л, гемоглобин -
115 г/л, гематокрит - 35,22%, цветовой показатель -0,75, лейкоциты - 4,94х109/л, тромбоциты - 168х109/л. Электролиты крови: №+ - 143,0 ммоль/л, К+ - 3,86 ммоль/л, С1- - 106,6 ммоль/л. Биохимический анализ крови: общий билирубин - 209,76 мкмоль/л, прямой билирубин - 10,34 мкмоль/л, общий белок - 56,3 г/л, СРБ - 11,6 мг/л.
При ультразвуковом исследовании брюшной полости свободной жидкости не выявлено, в эпига-стральной области левее печени определяются эхо-структуры свободного газа, в проекции левой ветви воротной вены - структура воздуха. Перистальтика не визуализируется. При рентгенологическом исследовании выявлен воздух в брюшной полости (рис. 2).
Рис. 2. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки и брюшной полости, выполненная в реанимационном отделении, больного С. в прямой проекции и вертикальном положении. Средостение не смещено и не расширено. Свободный газ в поддиафрагмальном пространстве
10.02.2023 ребенку выполнена поперечная су-праумбиликальная лапаротомия, во время которой при ревизии органов брюшной полости перфорация какого-либо полого органа не была обнаружена. В то же время обращала на себя внимание пропитанная желчью и отечная печеночно-дуоденальная связка, в связи с чем выполнена мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. При ее осмотре перфорация не выявлена. Оставлен улавливающий дренаж в подпеченочном пространстве, рана послойно ушита. Диагноз после операции: «Пневмоперитонеум неясной этиологии».
На 4-е сутки после операции при ультразвуковом обследовании свободная жидкость и газ в брюшной полости и плевральных пространствах не выявлены, состояние органов брюшной полости без отрицательной динамики. Отека вокруг желчного пузыря нет. Ультразвуковые признаки воздуха в левой ветви воротной вены не определялись. Отмечалась перистальтика кишечника. При рентгенологическом исследовании органов грудной и брюшной полостей прозрачность легких и средостения не изменена, очаговых теней не выявлено. Средостение не смещено и не расширено. Свободный газ в брюшной полости не определялся (рис. 3). Учитывая клиническую картину, данные УЗИ и рентгенографии, дренаж из брюшной полости удален.
Рис. 3. Обзорная рентгенограмма органов грудной
клетки и брюшной полости новорожденного С., выполненная на 4-е сутки от момента поступления его в хирургический стационар
На 6-е сутки состояние ребенка с положительной динамикой, восстановлен пассаж содержимого по ЖКТ. Живот не вздут, мягкий. Перистальтика выслушивается активная. Физиологические отправления без особенностей. Ребенок был переведен для дальнейшего наблюдения и лечения в соматическое отделение областной больницы в удовлетворительном состоянии.
Обсуждение
Представленный клинический случай показывает, что обнаружение свободного газа в брюшной полости не всегда является абсолютным показанием к выполнению лапароскопии или лапаротомии. Тяжесть состояния пациента и все используемые методы диагностики не позволили установить точную причину скопления воздуха в брюшной полости, и была выбрана тактика оперативного лечения. В каждом случае, когда отсутствуют данные об острой абдоминальной катастрофе, должны быть собраны многочисленные факты, которые позволят поставить верный диагноз [8, 12, 13]. При наличии сепсиса или выраженного вздутия живота в подозрительных случаях следует рассмотреть возможность ультразвукового исследования для исключения перфорации с последующим выполнением при необходимости лапароцентеза для управления возникшей ситуацией [2, 14]. Однако у некоторых пациентов с перитонеальными признаками спонтанный пневмоперитонеум трудно отличить от скопившегося свободного воздуха, вызванного перфорацией полого органа, и им необходима экстренная лапаротомия. С другой стороны, если у больного с наличием воздуха в брюшной полости имеются невыраженные клинические симптомы, отсутствуют признаки перитонита, лихорадки и повышенного количества лейкоцитов, а при лапароцентезе отсутствует в ней жидкость, то можно предположить наличие спонтанного пневмоперитоне-ума. Возможным его патогенезом у новорожденных детей, находящихся в условиях искусственной венти-
ляции легких с повышенным давлением в воздушных путях, является проникновение воздуха в интерстици-альное вещество через мельчайшие отверстия в альвеолах. Дальнейшее его распространение в брюшную полость происходит несколькими путями. Во-первых, по оболочкам вокруг сосудов в средостение, а затем через аортальное и пищеводное отверстия газ распространяется в забрюшинное пространство. В дальнейшем разрыв париетального листка брюшины приводит к пневмоперитонеуму. Во-вторых, ретроградно через лимфатические сосуды легких [15].
Знание об этом заболевании и его вероятных этиологических факторах должно повысить осведомленность хирургов и, возможно, уменьшить необходимость выполнения экстренной лапаротомии новорожденному с необъяснимым скоплением газа в брюшной полости.
Заключение
Пневмоперитонеум у новорожденных не всегда является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству. При его обнаружении необходимо тщательнее проводить верификацию диагноза, а также всестороннюю оценку состояния пациента, в том числе клинических симптомов и лабораторных данных, чтобы избежать ненужного хирургического вмешательства.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Gutkin Z., Iellin A., Meged S., Sorkine P., Geller E. Spontaneous pneumoperitoneum without peritonitis. Int. Surg. 1992;77(3):219-223.
2. Gupta R. Spontaneous pneumoperitoneum in pediatric patients: Dilemmas in management. J. Indian Assoc. Pediatr. Surg. 2018; 23(3):115-122.
3. Karaman A., Demirbilek S., Akin M., Gurunluoglu K., Ir§i C. Does pneumoperitoneum always require laparotomy? Report of six cases and review of the literature. Pediatr. Surg. Int. 2005;21(10):819-824.
4. Estridge P., Akoh J.A. Recurrent spontaneous pneumoperitoneum: A surgical dilemma. Int. J. Surg. Case Rep. 2017; 30:103-105. DOI: 10/1016/j.ijscr.2016.11.053. Epub 2016 Nov 29.
5. Kim S.H., Cho Y.H., Kim H.Y. Distinctive clinical features of spontaneous pneumoperitoneum in neonates: A retrospective analysis. World J. Clin. Cases. 2022;10(23):8124-8132. DOI: 10.12998/wjcc.v10.i23.8124.
6. Velez David. R. Recurrent idiopathic spontaneous pneumoperitoneum: A case report. Cureus. 2022; 14(6):26471.
7. Deb A., Ghosh B., Cavazos A., Songtanin B., Leelaviwant N., Nugent K. Idiopathic spontaneous pneumoperitoneum. Proc (BaylUniv Med. Cent.). 2021; 35(2):224-226. DOI: 10.1080/08998280.2021.2013148.
8. Pratap H., Awasthy N., Dagar K.S. Spontaneous pneumoperitoneum: A rare entity. Ann. Pediatr. Cardiol. 2017; 10(2):221-222. DOI: 10.4103/0974-2069.205159.
9. Simlawo K., Alassani F., Tchangai B., Sambiani D.M. Spontaneous idiopathic pneumoperitoneum: about a case. Pan Afr. Med. J. 2020; 35:76.
10. Разин М.П., Минаев С.В., Турабов И.А., Стрелков Н.С., Жидовинов А.А. Детская хирургия. Учебник. 2-е изд., перераб. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. [Razin M.P.,
Minaev S.V., Turabov I.A., Strelkov N.S., Zhidovinov A.A. Detskaya khirurgiya. Textbook. 2nd ed., rev. and exp. Moscow: GEOTAR-Media; 2020. (In Russ.)] DOI: 10.33029/9704-5697-2-DHI-2020-1-704.
11. Tallant C., Tallant A., Nirgiotis J., Meller J. Spontaneous pneumoperitoneum in pediatric patients: а case series. Int. J. Surg. Case Rep. 2016; 22:55-58.
12. Grewal J.S., Mayer S., Beaty J., Formaro D. A rare case of spontaneous idiopathic pneumoperitoneum presenting as abdominal pain. Cureus. 2021; 13(5):е15158.
13. Разин М.П., Скобелев В.А., Железнов Л.М., Смо-ленцев М.М., Смирнов А.В. Хирургия новорожденных. Учебное пособие. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 328 с.
[Razin M.P., Skobelev V.A., Zheleznov L.M., Smolentsev M.M., Smimov A.V. Khirurgiya novorozhdennykh. Textbook. Moscow: GEOTAR-Media; 2020. 328 p. (In Russ.)] DOI: 10.33029/5387-2-SH-2020-1-328.
14. Mularski R.A., Sippel J.M., Osborne M.L. Pneumoperitoneum: a review of nonsurgical causes. Crit. Care Med. 2000; 28(7): 2638-2644.
15. Gupta R., Bihari Sharma S., Golash P., Yadav R., Gandhi D. Pneumoperitoneum in the newborn: is surgical intervention always indicated? J. Neonatal. Surg. 2014;10;3(3): 32.
