CC BY
60
СЛУЧАИ
Патология кровообращения и кардиохирургия ,
(2014) № 4, С. 183-187 ИЗ КЛИНИЧЕСКОМ ПРАКТИКИ
Идиопатические желудочковые нарушения ритма сердца, возникающие из верхушки правого желудочка
Э.А. Иваницкий1, В.А. Сакович1, Е.Б. Кропоткин1, Д.Б. Дробот1, В.В. Шабанов2, С.Н. Артеменко2, А.Б. Романов2, Е.А. Покушалов2
1 ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Красноярск; 2 ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск
УДК 616.124-089. ВАК 14.01.05. Поступила в редколлегию 22 августа 2014 г.
Представлен анализ трех клинических случаев аблации идиопатических желудочковых тахиаритмий, локализованных в области верхушки правого желудочка.
Ключевые слова Желудочковая тахикардия • Желудочковая экстрасистолия • Верхушка правого желудочка
Идиопатическая желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) или тахикардия (ЖТ), возникающие из верхушки правого желудочка (ПЖ), представляют редкую локализацию при желудочковых нарушениях ритма сердца. Дифференциальная диагностика данного рода аритмий проводится с аритмогенной дисплазией ПЖ, а также желудочковыми тахиаритмиями из приточного отдела ПЖ, папиллярных мышц и системы Гиса - Пур-кинье. В доступной литературе существует описание одного клинического случая аблации ЖТ из верхушки ПЖ [1]. Целью данного исследования явилась оценка эффективности аблации желудочковых тахиаритмий у 3 пациентов с локализацией ЖЭС/ЖТ в области верхушки правого желудочка.
Материал и методы
Среди 324 пациентов с идиопатическими желудочковыми тахиаритмиями из ПЖ, оперированных с 2007 по 2013 гг., у 3 (0,92%) пациентов желудочковые нарушения ритма сердца локализовались в области верхушки ПЖ. Ни у одного из пациентов не выявлено структурной патологии сердца, и антиаритмическая терапия была неэффективна у всех пациентов. Пробежки ЖТ выявлены у 2 пациентов, также у 2 пациентов количество ЖЭС до оперативного лечения, по данным суточ-
ного ХМЭКГ, превышало 25 000. Дооперационная характеристика пациентов представлена в таблице.
34-летняя женщина поступила в клинику с жалобами на приступы учащенного сердцебиения, слабость, одышку при физической нагрузке.
Данная симптоматика развивалась в течение 2 лет, и вышеописанные жалобы участились на протяжении последних двух мес. до поступления в клинику. За прошедшие 6 мес. пациентка 3 раза вызывала бригаду скорой помощи. По данным 12-канальной ЭКГ, выявлена частая желудочковая экстрасистолия, пробежки желудочковой тахикардии (4—6 комплексов). Во время приступа гемодинамика пациентки не страдала.
Во время первого приступа синусовый ритм восстановлен бригадой скорой помощи внутривенным введением 600 мг амиодарона. По данным 24-часового ХМ ЭКГ, регистрируется частая ЖЭС в количестве 32 927, пробежки ЖТ (4—6 комплексов). Принимаемая антиаритмическая терапия (этацизин, соталекс, амиодарон) без эффекта. Семейный анамнез не отягощен по поводу случаев внезапной смерти.
При поступлении в клинику по данным 12-канальной ЭКГ регистрируется частая ЖЭС (бигеминия, триге-миния) с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса (рис. 1).
© Авторы, 2014; email: journal@meshalkin.ru; тел.: +7 (383) 347 60 51; 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15
Дооперационная характеристика пациентов
Параметр Пациент 1 Пациент 2 Пациент 3
Пол (М/Ж) М М Ж
Возраст, лет 52 45 34
САД /ДАД, мм рт. ст. 150/80 120/85 130/80
ФВ ЛЖ, % 59 62 54
КДР ПЖ, см 2,9 2,8 2,5
Структурная патология сердца - - -
Жалобы
Сердцебиение + + +
Одышка при нагрузке + + +
Пресинкопе + - -
Синкопе + - -
Пароксизмы ЖТ + - +
ЖЭС, кол-во 19 544 25 785 32 927
БЛПНГ при ЖЭС/ЖТ + + -
ИКД + - -
Кол-во неэффективных ААП 2 3 3
По данным ЭхоКГ: ФВ ЛЖ - 54%, КДР ПЖ - 2,5 см. Аритмогенная дисплазия ПЖ исключена в связи с отсутствием больших и малых критериев для диагностики АДПЖ [2].
Интраоперационные данные
Эндокардиальное картирование проводилось с помощью навигационной системы Carto 3 (Biosense Webster, USA). В качестве референтного отведения выбрано отрицательное значение комплекса QRS в отведении V2. При эндокардиальном картировании ПЖ зона наиболее ранней активации при ЖЭС была обнаружена в верхушке ПЖ с максимальным относительным опережением 67 мс и абсолютным 12 мс. При эндокардиальном картировании ЛЖ относительное и абсолютное опережение оказалось меньше по сравнению с ПЖ и составило 49 и 2 мс соответственно. При сопоставлении карт правого и левого желудочков зона наиболее ранней активации располагается в области верхушки правого желудочка (рис. 2).
Стимуляционное картирование в точке наиболее ранней активации выявило совпадение морфологии QRS при ЖЭС в 11 из 12 отведениях со стороны ПЖ и 9 из 12 со стороны ЛЖ. С помощью орошаемого электрода (Navistar ThermoCool; 43 С, 35 Вт при скорости орошения 17 мл/мин) выполнены радиочастотные воздействия в зоне наиболее ранней активации со стороны ПЖ. Во время аблационного воздействия отмечены «разогревы» в данной области по типу возникновения пробежек ЖТ, идентичной морфологии ЖЭС, с последующим купированием ЖТ и исчезно-
вением ЖЭС. После воздействия - отсутствие эктопической активности желудочков. При дальнейшей стимуляции ЖЭС/ЖТ не была индуцирована. Оперативное вмешательство проходило без осложнений. Пациентка была выписана через 3 дня после оперативного вмешательства. По серии ЭКГ (рис. 3) и данным контрольного ХМ ЭКГ - ЖЭС/ЖТ не регистрируются. За период наблюдения 24 мес. у пациентки не регистрируются ЖЭС/ЖТ без приема ААП.
Оперативное вмешательство у двух пациентов также было эффективным. Период наблюдения пациентов составил 24,7±11 мес. Ни у одного из пациентов не наблюдалось рецидивов ЖЭС/ЖТ при отсутствии приема ААП. У пациента с имплантированным кардио-вертером-дефибриллятором не выявлено ни одного срабатывания ИКД за период наблюдения.
Дискуссия
Результаты представленных наблюдений показывают, что радиочастотная аблация желудочковых та-хиаритмий, локализованных в области верхушки ПЖ, является безопасным и высокоэффективным методом лечения.
Данная локализация желудочковых тахиаритмий встречается крайне редко. Так, Ыауаг^е описал случай аблации идиопатической ЖТ, локализованной в области верхушки ПЖ. Через 12 мес. после аблации у пациента отсутствовали какие-либо желудочковые нарушения ритма сердца без приема антиаритмических препаратов [1].
Рис. 2. Сопоставление эндокардиальных поверхностей ПЖ и ЛЖ по данным активационного картирования. Зона наиболее ранней активации (красный цвет) располагается в области верхушки ПЖ.
Идиопатические желудочковые аритмии, возникающие из приточного отдела ПЖ, а также из системы Гиса - Пуркинье, могут иметь сходные электрокардиографические признаки. Тем не менее только детальное картирование ПЖ позволяет провести дифференциальную диагностику локализации данных тахиаритмий. Для исключения АДПЖ также необходимо проводить оценку больших и малых критериев
для данного вида аритмий [2, 3]. У пациентов с ЖЭС/ ЖТ из системы Гиса - Пуркинье при эндокардиальном картировании в половине случаев выявляют потенциалы Пуркинье в местах успешной аблации, предполагая, что волокна Пуркинье могут быть вовлечены в аритмо-генный субстрат [4, 5]. При локализации ЖЭС/ЖТ из верхушки ПЖ мы не наблюдали наличие спайков Пуркинье в местах эффективной аблации.
Особенностью желудочковых аритмий из папиллярных мышц ПЖ (ПМПЖ) является то, что они не индуцируются программированной стимуляцией предсердий или желудочков. Устойчивая ЖТ чаще всего индуцируется Ьи^-стимуляцией, что, предположительно, и лежит в основе механизма триггерной активности [4, 6, 7]. В отличие от ЖТ из ПМПЖ фас-цикулярная ЖТ (из НПГ) индуцируется практически во всех случаях во время программированной стимуляции перед аблацией [8-10]. В нашем исследовании у одного пациента ЖТ была Ьи^-стимуляция желудочков. В остальных случаях проводилось картирование частой ЖЭС, а после аблации ЖТ не была индуцирована во всех случаях. Еще одной особенностью ЖЭС/ЖТ из верхушки ПЖ является относительно небольшое абсолютное опережение (в наших случаях не превышающее 20 мс), но, несмотря на это, аблационные воздейс-
Рис. 3. 12-канальная ЭКГ пациентки через 2 дня после оперативного лечения. Наблюдается синусовый ритм при отсутствии ЖЭС/ЖТ.
твия были эффективными. По данным поверхностной 12-канальной ЭКГ, у пациентки регистрировали блокаду правой ножки пучка Гиса, предполагая локализацию из левых отделов. Тем не менее при активационном картировании область наиболее ранней активации располагалась в области правого желудочка.
Список литературы
1. Navarrete A. Idiopathic ventricular tachycardia arising from the right ventricular apex. Europace. 2008; 10: 1343-5.
2. McKenna WJ, Thiene G, Nava A, et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Br. Heart J. 1994; 71: 215-18.
3. Иваницкий Э.А., Сакович В.А., Кропоткин Е.Б. и др. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013; 4: 43-6.
4. Good E, Desjardins B, Jongnarangsin K, et al. Ventricular arrhythmias originating from a papillary muscle in patients without prior infarction: a comparison with fascicular arrhythmias. Heart Rhythm. 2008; 5: 1530-7.
5. Иваницкий Э.А., Сакович В.А., Кропоткин Е.Б. и др. Результаты аблации желудочковых тахиаритмий, локализованных в облас-
ти папиллярных мышц правого и левого желудочков и системы Гиса - Пуркинье. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2014; 2: 55-9.
6. Yamada T, McElderry HT, Okada T, et al. Idiopathic focal ventricular arrhythmias originating from the anterior papillary muscle in the left ventricle. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2009; 20: 866-72.
7. Doppalapudi H, Yamada T, McElderry HT, et al. Ventricular tachycardia originating from the posterior papillary muscle in the left ventricle: a distinct clinical syndrome. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2008; 1: 23-9.
8. Nakagawa H, Beckman KJ, McClelland JH, et al. Radiofrequency catheter ablation of idiopathic left ventricular tachycardia guided by a Purkinje potential. Circulation. 1993; 88: 2607-17.
9. Kottkamp H, Chen X, Hindricks G, et al. Idiopathic left ventricular tachycardia: new insights into electrophysiological characteristics and radiofrequency catheter ablation. Pacing Clin. Electrophysiol. 1995; 18: 1285-97.
10. Zardini M, Thakur RK, Klein GJ, et al. Catheter ablation of idiopathic left ventricular tachycardia. Pacing Clin. Electrophysiol. 1995; 18: 1255-65.
Idiopathic ventricular heart rhythm disturbances originating in the right ventricular apex
E.A. Ivanitsky1, V.A. Sakovich1, Ye.B. Kropotkin1, D.B. Drobot1, V.V. Shabanov2, S.N. Artemenko2, A.B. Romanov2, Ye.A. Pokushalov2 1 Federal Center of Cardiovascular Surgery, Krasnoyarsk, Russia; 2 Academician Ye. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology, Novosibirsk, Russia
Corresponding author. Email: journal@meshalkin.ru, Tel: +7 (383) 347 60 51 Received 22 August 2014.
3 clinical cases of idiopathic ventricular tachyarrhthmias located in the right ventricular apex area are analyzed. Key words: ventricular tachycardia; premature ventricular beat; right ventricular apex.
Circulation Pathology and Cardiac Surgery (2014) 4: 183-187
Иваницкий Эдуард Алексеевич - кандидат медицинских наук, руководитель отделения нарушений ритма сердца ФГБУ «Федеральный центр сердечнососудистой хирургии» Минздрава России (Красноярск).
Сакович Валерий Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, главный врач ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Красноярск).
Кропоткин Евгений Борисович - врач сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения нарушений ритма сердца ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Красноярск).
Дробот Дмитрий Борисович - доктор медицинских наук, профессор, начальник научного отдела ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Красноярск).
Шабанов Виталий Викторович - врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Артеменко Сергей Николаевич - доктор медицинских наук, врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, заведующий отделением хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Романов Александр Борисович - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Покушалов Евгений Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научно-экспериментальной работе, заведующий центром интервенционной кардиологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
