CC BY
135
О.В. Большова, О.Я. Самсон*, Н.А. Спринчук, В.А. Музь, Т.О. Ткачова, О.В. Антропова
1Д1ОПАТИЧНА НИЗЬКОРОСЛ1СТЬ: КЛШ1КО-Д1АГНОСТИЧШ КРИТЕР11
ДУ "1нститут ендокринологи та обмту речовин т. В.П. Комгсаренка НАМН Украгни" *Нацгоналъна медична академгя тслядипломног освти ¡м. П.Л. Шупика, Кшв
ВСТУП
1д\опатична низькоросл\сть (1Н) визначаеть-ся як стан, за якого зр\ст в\дстае на 2 \ б\льше standart deviation (SD) в\д в\дпов\дного серед-нього зросту для даного в\ку та стат\, без ознак системного ендокринного захворювання, за в\д-сутност\ розлад\в харчування або хромосомних аномал\й. Обов'язковою умовою для д\агнос-тики цього стану е нормальний вм\ст гормону росту (ГР) у кров\ хворого, задов\льний викид ГР на тл\ стимуляц\йних тест\в, нормальн\ дов-жина та маса т\ла на час народження. За оц\н-ками багатьох досл\дник\в, стан 60-80% ус\х д\-тей, як\ мають в\дставання у зрост\ до м\нус 2 SD, п\дходить п\д визначення 1Н [1-4] .
2008 року опубл\ковано М\жнародний консенсус \з д\агностики та тактики ведення хво-рих на 1Н, створений у результат\ сп\льноТ прац\ трьох наукових товариств: Товариства з вив-чення гормону росту, Товариства пед\атр\в-ен-докринолог\в \м. Лоусона В\лк\нса (США) та бвропейського товариства пед\атр\в-ендокри-нолог\в [2]. Зг\дно з р\шеннями консенсусу ви-д\ляють дв\ основн\ форми 1Н - родинну та не-родинну, кожна з цих форм мае п\дгрупи: \з затримкою пубертату та без затримки пубертату. Тобто, п\д терм\ном "\д\опатична низько-росл\сть" маеться на уваз\ дек\лька нозолог\ч-них форм, р\зних за кл\н\чними проявами, прогнозом росту, ет\олог\чними чинниками та методами л\кування.
Проблема д\агностики та л\кування хворих на 1Н е предметом пост\йних наукових супере-чок \ дискус\й. Так, наприклад, д\агноз затримки пубертату можливо встановити лише по до-сягненн\ дитиною в\ку 13-14 рок\в; до цього часу майже неможливо визначити точну форму захворювання. Застосування оц\нки к\сткового в\ку (КВ) як д\агностичного критер\ю конституц\йноТ затримки росту не завжди е правильним через те, що затримка КВ не завжди в\дпов\дае тер-м\нам затримки пубертату. Деяк\ д\ти \з затрим-
кою к\сткового в\ку вчасно вступають у пубертат [3-5].
З метою вдосконалення д\агностики 1Н про-водилося вивчення генетичних маркер\в. Так, у деяких пац\ент\в було виявлено точков\ мутац\Т або делец\ю SHOX ^о^ stature homeobox-con-taining депе) у псевдоавтосомному рег\он\ ста-тевоТ хромосоми (Хр22 та Yp11,3) [6]. Також встановлено, що у деяких д\тей, хворих на 1Н, визначаеться низька концентрац\я ГР-зв'язую-чого б\лка у кров\. Деяк\ досл\дники вважають, що це може вказувати на часткову нечутлив\сть до ГР \/або на наявн\сть дефект\в у ген\ рецептора ГР у д\тей, хворих на 1Н. Мутац\Т у д\лянц\ гена ГР-рецептора, який кодуе позакл\тинний домен рецептора, було виявлено у 4 \з 14 д\тей \з низькоросл\стю, але в жодноТ з 24 здорових ос\б. Тож було зроблено висновок, що у деяких д\тей, хворих на 1Н, е можливою часткова не-чутлив\сть до ГР внасл\док мутац\й у ген\ ГР-рецептора [7, 8]. У хворих на 1Н \з низьким вм\стом ГР-зв'язуючого б\лка визначався також нижчий р\вень 1ЧР-1 у кров\ пор\вняно з такими ж хворими, але з нормальним вм\стом ГР-зв'язу-ючого б\лка [9].
1Н - це патолог\я, д\агностика якоТ головним чином фунтуеться на ауксолог\чних критер\ях. П\д час д\агностики враховуеться спадков\сть, особливост\ статевого та ф\зичного розвитку член\в родини першого та другого ступен\в спор\дненост\, розраховуеться ц\льовий (се-редн\й батьк\вський) \ прогнозований к\нцевий зр\ст (КЗ). Доведено, що майже у половини д\тей, хворих на 1Н, як\ не отримували л\ку-вання, КЗ е нижчим в\д ц\льового. За наяв-ност\ затримки к\сткового в\ку хвор\ на 1Н мають задов\льний КЗ \ б\льше шанс\в досягти ц\льового зросту [10-12].
Аби оц\нити ф\зичний розвиток дитини, при-д\ляють увагу анамнезу захворювання та родин-ному анамнезу, всеб\чному кл\н\чному огляду дитини. Проводять оц\нку фенотипових особли-
востей, пропорц!й т!ла, пубертатного розвитку хворого. Бажано вщтворити криву росту за по-передн! роки для побудови д!аграми росту. Для оц!нки росту д!тей використовуються д!аграми, рекомендован! ВООЗ [13, 14]. П!д час огляду дитини сл!д визначити к!льк!сний показник за-тримки росту (розрахунок в!дставання зросту у SD), порушення пропорц!йност!, ¡ндекс маси т!ла (1МТ), для д!тей в!ком до 4 рок!в проводять ви-м!рювання окружност! голови. Сл!д виключити дисморф!чн! особливост!, як! можуть вказувати на ¡нше захворювання.
Для пац!ент!в, у яких вивчення анамнезу та медичний огляд не виявили специф!чних в!дм!н-ностей, необхщно првести б!ох!м!чн! та лабора-торн! дослщження, обсяг яких вщповщае м!ж-народним стандартам (загальний анал!з кров!, р!вн! креатин!ну, електролтв, б!карбонат!в, каль-ц!ю, фосфат!в, лужноТ фосфатази, альбум!ну, тиреотропного гормону г!поф!за (ТТГ), в!льного тироксину (fТ4), 1ЧР-1 у сироватц! кров!). Рекомендовано також проводити скриынг цел!акп. Карютип мае бути визначеним в ус!х д!вчинок !з нез'ясованою причиною затримки росту та у хлопчик!в з! статевими вщхиленнями. Також встановлюеться КВ за рентгенограмою к!сток рук [1-4].
В ус!х хворих !з в!дставанням у зрост! та не-задовшьною швидюстю росту (ШР) необх!дно визначати вм!ст ГР у кров!, нав!ть за нормального р!вня 1ЧР-1 у плазм! кров!. Думки вчених щодо визначення ГР ! 1ЧР-1 у кров! хворих на 1Н дещо р!зняться. Бшьшють експерт!в вважають, що пацюнт, який мае в!дставання у зрост! та задов!льну Р, за в!дсутност! затримки к!стко-вого в!ку та з р!внем 1ЧР-1 у плазм!, вищим за середн!й для вщповщних стат! та в!ку, не потре-буе визначення стимульованого р!вня ГР. Мен-ша кшькють експерт!в рекомендують проводити визначення вм!сту ГР незалежно в!д р!вня 1ЧР-1 у плазм! [2, 15].
Значення п!ку ГР до 10 нг/мл, визначене шляхом стимуляц!йних проб (з !нсул!ном, кло-фел!ном, арпыном), вважають пщтвердженням наявност! у хворого соматотропноТ недостатнос-т!. Сьогодн! розглядаються можливост! знижен-ня цього критер!ю до 7 нг/мл або, нав!ть, до 5 нг/мл. Кр!м того, вивчення спонтанноТ секре-ц!Т ГР (н!чноТ або 24-годинного проф!лю) не вка-зуеться як необхщне досл!дження для рутинноТ оц!нки стану секрецп ГР. Проте рекомендуеть-ся визначення вмюту 1ЧР-1 у сироватц! кров!.
Дослщження р!вня 1ЧР-ЗБ-3 доц!льно проводи-ти у д!тей в!ком до 3 рок!в !з деф!цитом ГР (ДГР) для уточнення д!агнозу [1-4, 10, 15].
Магн!тно-резонансна томограф!я (МРТ) г!по-таламо-г!поф!зарноТ д!лянки проводиться лише у д!тей !з пщтвердженим д!агнозом деф!циту ГР або за п!дозри на наявнють новоутворення цен-тральноТ нервовоТ системи (ЦНС).
Низький зр!ст може бути чинником ризику виникнення соц!ально-психолог!чних проблем -таких як соц!альна незр!л!сть, !нфантил!зм, ни-зька самооц!нка тощо. Особиста психолопчна адаптац!я до затримки росту залежить в!д впливу дек!лькох чинник!в ризику ! захисних чинник!в, у тому числ! батьк!вських стосунк!в ! культурного р!вня родини. Стрес через затримку росту може бути хроычним, але значна психопатолопя серед таких хворих трапляеться не часто. У ц!ло-му як кл!н!чн!, так ! епщемюлопчн! дослщження показують, що особи !з затримкою росту пра-цюють у широкому д!апазон! профес!й, натомють проблеми д!тей ! молодих дорослих, як! мають значне вщставання у зрост! (до -2,5 SD), вима-гають подальшого вивчення [16].
Д!агностика та л!кування д!тей, хворих на 1Н, мають проводитися дитячим ендокриноло-гом, ! прийняття р!шення про л!кування мае бути доказовим. Встановлено, що л!кування препаратами рекомб!нантного гормону росту (рГР) протягом 2 рок!в д!тей препубертатного в!ку з низькорослютю позитивно впливае не лише на швидкють росту, але й на психолопчний стан хворого, знижуе депресивн! прояви. За результатами обстеження молодих дорослих з 1Н встановлено, що лкування рГР пщвищуе як!сть жит-тя пац!ент!в; проте не виявлено р!зниц! м!ж за-гальним станом здоров'я тих, хто отримував терап!ю рГР, не отримував рГР, ! групою контролю. Зр!ст пац!ент!в, як! л!кувалися рГР, пе-ревищував зр!ст Тх батьк!в, тому молод! люди були ц!лком задоволен! проведеною терапюю [17-18].
Р!ст-стимулююч! заходи мають бути ефек-тивними; до уваги мають братися ризики, виго-ди й альтернативы види лкування, включаючи консультаци !нших фах!вц!в (пнеколопв, андро-лог!в, психолопв). Л!кування мае включати ре-гулярну та пост!йну оц!нку ефективност! й без-пеки, а також можливють зм!ни терапп, страте-г!Т або припинення терапи у випадках в!дсутност! ефекту, коли хворий досягае оч!куваного зросту або у раз! в!дмови в!д л!кування. Основною
мeтoю лiкyвaння е дocягнeння нopмaльнoгo юн-цeвoгo зpocтy дopocлoï людини. Бaжaнoю вто-pиннoю мeтoю е дocягнeння нopмaльнoгo зpocтy щe y дитинствк Лiкapi мaють нaдaти чecнy тa peaлicтичнy oцiнкy мoжливocтям i пepcпeктивaм лiкyвaння тa мoжливим пepeшкoдaм [19-21].
Meтoю дocлiджeння бyлo вивчeння ocoбли-вocтeй poзвиткy зaтpимки pocтy, визнaчeння дiaгнocтичниx кpитepiïв y xвopиx нa iдioпaтичнy низькopocлicть.
MATEPIAË I МЕТОДИ
У вщдЫ дитячoï eндoкpиннoï пaтoлoгiï ДУ "^титут eндoкpинoлoгiï тa oбмiнy peчoвин iм. B.П. Koмicapeнкa HAMH Укpaïни" пpoтягoм 20102012 pp. пpoxoдили oбcтeжeння 154 пaцieнти iз зaтpимкoю pocтy. Для дocягнeння мeти дocлiд-жeння пpoвoдили: aнaлiз чacтoти iдioпaтичнoï низькopocлocтi y дiтeй iз зaтpимкoю pocтy зa дaними apxiвy icтopiй xвopoби зaзнaчeнoï yCTa-нoви; oцiнкy aнaмнecтичниx (чacтoтa низькopoc-лocтi y poдинax) i клiнiчниx ocoбливocтeй пepe-бiгy iдioпaтичнoï низькopocлocтi; дocлiджeння coмaтoтpoпнoï фyнкцiï гiпoфiзa (бaзaльний, сти-мyльoвaний piвeнь ГP y кpoвi, нiчний викид), вмicт IЧP-1 (бaзaльний piвeнь i тecт нa стимуля-цiю викиду IЧP-1).
Плaн oбoв'язкoвoгo oбcтeжeння включaв зaгaльний oгляд, вимipювaння зpocтy зa дoпo-мoгoю cтaдioмeтpa Harpenter, мacи тiлa зa дo-пoмoгoю eлeктpoнниx вaг, визнaчeння cтaндap-тнoгo вiдxилeння (SD) для зpocтy, швидкocтi pocтy, oцiнкy пpoпopцiй ™a, oгляд шкipи тa видимиx cлизoвиx. Cтyпiнь cтaтeвoгo дoзpiвaн-ня зa Taннepoм визнaчaли зa ocнoвними пapa-мeтpaми: y xлoпчикiв oцiнювaли cтaдiï poзвиткy гeнiтaлiй тa oвoлociння; y дiвчинoк - poзвитoк гpyдниx зaлoз, oвoлociння тa тepмiни пoяви мeнcтpyaцiй. Taкoж пpoвoдили вимipювaння apтepiaльнoгo ™ci<y (AT), чacтoти cepцeвиx cra-poчeнь, чacтoти диxaння, тeмпepaтypи тiлa, пaль-пaцiю тa aycкyльтaцiю внyтpiшнix opгaнiв для виключeння cyпyтньoï пaтoлoгiï. Для oцiнки фи зичнoгo poзвиткy викopиcтoвyвaли aнтpoпoмeт-pичнi пoкaзники, мeтoд пepцeнтильниx кpивиx, пiдpaxoвyвaли iндeкc мacи ™a, цiльoвий i пpo-гнoзoвaний зpicт.
Гopмoнaльнe oбcтeжeння включaлo визнa-чeння бaзaльнoгo тa cтимyльoвaнoгo piвнiв IЧP-1, piвнiв TTГ, fT4 y cиpoвaтцi кpoвi paдio-iмyнним мeтoдoм зa дoпoмoгoю cтaндapтниx нa-бopiв IRMA ("Immunotech", Чexiя) нa aпapaтi
Gamma 5500B "Beckman". Для визнaчeння c™-мyльoвaнoгo piвня ГP викopиcтoвyвaли тecт з iнcyлiнoм i клoфeлiнoм зa cтaндapтними мeтo-дикaми. Taraœ пpoвoдили пpoбy для пpoгнoзy-вaння eфeктy лiкyвaння пpeпapaтaми pГP нa зpicт y xвopиx. У xoдi пpoби пpизнaчaли пpeпapaти pГP y дoзi 0,033 мкг/кг нa дoбy пpoтягoм 4 днiв; пpoбa дoзвoляe дифepeнцiювaти cиндpoм 6ÍO-лoгiчнo нeaктивнoгo ГP вiд низькopocлocтi, ви-кликaнoï цiлкoвитoю aбo чacткoвoю втpaтoю чут-ливocтi дo ГP (cиндpoм Лapoнa).
Kicткoвий вiк визнaчaли нa пiдcтaвi пopiвнян-ня peнтгeнoгpaм киcтeй xвopoгo з нopмaтивa-ми для вiдпoвiднoгo вiкy тa cтaтi. Для визнaчeн-ня кicткoвoгo вiкy викopиcтoвyвaли a^ac W.W. Greulich, S.P. Pyle (1993).
Cepeд ycix 154 xвopиx, як пpoйшли oбcтe-жeння, y 41 пaцieнтa (26,6%) бyлo вcтaнoвлeнo дiaгнoз "iдioпaтичнa низькopocлicть". Cepeд циx 41 xвopиx бyлo 24 xлoпчики тa 17 дiвчинoк ви кoм вщ 4 дo 18 poкiв. 17 дтей були пepeдпy-бepтaтнoгo вку - дo 10 poкiв, 24 пaцieнтa - пу-бepтaтнoгo тa пocтпyбepтaтнoгo вiкy - вiд 11 дo 18 poкiв. Уа xвopi нoвoнapoджeними мaли нopмaльнy мacy тa дoвжинy тiлa, гeнeтичнi тa тяжкi coмaтичнi зaxвopювaння y ниx були вщ-cyтнi. У 5 xвopиx в aнaмнeзi бyлa диcкiнeзiя жoв-чoвивiдниx пpoтoкiв, y 5 - вeгeтo-cyдиннa ди^ тoнiя, y 3 - xpoнiчний тoнзилiт. Heoбтяжeний poдинний aнaмнeз мaли 14 xвopиx. У 27 xвopиx були poдичi пepшoгo тa дpyгoгo cтyпeня ^o-piднeнocтi з низьким зpocтoм (<150 cм), тoбтo y 65,8% випaдкiв мaлa мicцe oбтяжeнa cпaдкo-вють.
Уci xвopi звepнyлиcя зi cкapгaми нa нeдo-cтaтнiй зpicт i нeзaдoвiльнy швидкicть pocтy пpoтягoм ocтaннix poкiв. Tpивaлicть зaтpимки pocтy cпocтepiгaлacя пpoтягoм 1-6 poкiв. Bin,-cтaвaння y зpocтi циx xвopиx cтaлo пoмiтним з 3-12-piчнoгo вiкy. Biтaмiнoтepaпiя, фiзioлoгiчний peжим xapчyвaння бaжaнoгo eфeктy нe дaли. У poдинax iз cepeднiм piвнeм дocтaткy виxoвyвa-лиcя 29 xвopиx, 9 дiтeй були з мaлoзaбeзпeчe-ниx ciмeй. Piвeнь iнтeлeктy в ycix дiтeй був зa-дoвiльним. Meдикo-пcиxoлoгiчнe oбcтeжeння виявилo знaчнy cтypбoвaнicть xвopиx cвoïм низьким зpocтoм, y пiдлiткiв дo ^oro пpиeднy-вaлacя cтypбoвaнicть iз пpивoдy вiдcтaвaння y cтaтeвoмy poзвиткy. У xвopиx пyбepтaтнoгo вiкy вiдзнaчeнo знижeнy caмooцiнкy, внyтpiшню нa-пpyгy, бшьшють дiтeй пepeбyвaли y пpигнiчeнo-му cтaнi.
Пщ час огляду хворих зверталась увага на пропорцмысть скелету, наявысть стигм дизем-брюгенезу, термни прорюування зубш, стан волосся, шюри, ¡нтелект, апетит. Ус хвор1 мали правильну будову тша, задов¡льний стан шюри, волосся.
Статистичний анал¡з зд¡йснювали за допо-могою програми Microsoft Excel на комп'ютер¡ Pentium 4 ¡з використанням t-критер¡ю Стьюден-та та визначенням показника в^огщност рюни-цк P¡зниця вважалася в¡рог¡дною за р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Kл¡н¡чне обстеження хворих виявило пропор-ц¡йну затримку росту в¡д м¡нус 1,5 SD до мЫус 3,5 SD, нестача маси тша була пропорцмною затримц росту, IMT становив вщ 18,5 кг/м2 до 21 кг/м2. Швидюсть росту за попередн¡ роки не перевищувала 1-4 см на рк
У 17 хворих передпубертатного вку ознаки статевого дозр¡вання були вщсутыми. Серед хворих, як¡ за вком мали вступати у пубертат, 11 хворих мали 1-й ст. статевого розвитку за Таннером, 7 хворих - 2-й стутнь ¡ 6 хворих -3-й стутнь. 1з 24 хворих у 14 вщзначено затримку початку статевого розвитку на 2-3 роки.
Вим^ювання AT, частоти серцевих скоро-чень, частоти дихання, температури тша, паль-пацт та аускультац¡я внутр¡шн¡х оргаыв не вия-вили зм¡н загального стану хворих.
Визначення юсткового вку показало, що у
18 хворих рентген-вк сп¡впадав ¡з паспортним або вщставав в¡д нього на 1-1,5 року (43,9%), у
19 хворих (46,34%) вщставання рентген^ку вщ паспортного становило в¡д 2 до 3 роюв, у 4 хворих - 4-7 роюв (9,76%). Отже, у 90,24% випад-к¡в к¡стковий в¡к сп¡впадав ¡з паспортним, або вщставання не перевищувало 3 роки.
Щодо тиреощно)' функц¡ï не виявлено жод-них зм¡н, показники ТТГ ¡ fT4 були у межах ре-феративних значень.
Розрахунок середнього оч^ваного (цтьово-го) зросту та прогнозованого зросту у хлопчи-к¡в (без обтяжено) та з обтяженою спадковютю) показав значний розрив м¡ж цими показника-ми. У д¡вчинок обох груп ц показники р¡знилися не в^огщно (табл. 1). Д¡вчинки з обтяженою спадковютю мали найпрший прогноз юнцевого зросту.
За результатами дослщження соматотроп-но) функц¡ï встановлено нормальний фоновий вмют ГР у вск хворих; п¡к викиду ГР в обох тестах (з ¡нсулном ¡ клофел¡ном) був достатн¡м (>10 нг/мл) у 19 з 41 хворого (46,34%), а задо-вшьний викид ГР лише в одному з тестю мали 22 хворих (53,65%).
За результатами пор^няльного аналюу вмю-ту ГР у кров¡ о^б контрольно) групи та хворих на IH, у стимуляц¡йних тестах з ¡нсулЫом ¡ кло-фел¡ном викид ГР у хворих на IH був в^огщно
Таблиця 1
Цшьовий i прогнозований 3piCT (см) у хворих з ¡дюпатичною низькорослютю
Групи хворих
ЦiлЬOBИЙ 3piCT
Прогнозований зрют
Хлопчики без обтяженоТ спадковостi Хлопчики з обтяженою спадковiстю Дiвчинки з обтяженою спадковютю Дiвчинки без обтяженоТ спадковостi
175,95±0,95 (n=10)
167,79±1,33 (n=14)
154,93±1,71 (n=14)
166,25±8,75 (n=2)
164,56±3,98* (n=5)
158,13±1,71* (n=4)
154,15±2,7 (n=5)
164,25±15,25 (n=2)
Примака: * - врогдна р1зниця з щльовим зростом для даноï групи (р<0,05).
Вмют гормону росту в кpовi хворих з ¡дюпатичною низькорослютю
Таблиця 2
Групи ГР (нг/мл) ГР (iнсулiнова проба) ГР (клофелiнова проба)
XBopi на iдiопатичну низькорослiсть (n=41 ) Здоровi особи (n=6) 0,76±0,16 1,6 1 0,4 9,8±1,2* 15,8±0,7 13,5±1,12* 21,8±1,6
Примака: * - врогдна р1зниця (р<0,01).
нижним. Середне значения викиду ГР (9,8± ±1,2 нг/мл) у тест з ¡нсулном у хворих на 1Н було дещо нижним вщ д¡агностичного порогу (10 нг/мл), але викид ГР (13,5±1,12 нг/мл) у вщ-пов¡дь на стимуляц¡ю клофелном перевищував цей пор¡г. Деф¡цит росту на ™ достатнього вм¡сту ГР може свщчити про зниження чутли-вост¡ до ендогенного ГР.
Рюень 1ЧР-1 у хворих на 1Н був нормальним або зниженим вщносно нормативних значень для в¡дпов¡дного вку. Bм¡ст 1ЧР-1 залежить в¡д вку хворого та його статевого розвитку. У хворих передпубертатного перюду без ознак статевого дозр^ання середнм вм¡ст 1ЧР-1 становив 108,25±15,5 нг/мл (¡ндивщуальы коливання в¡д 41,0 нг/мл до 265,4 нг/мл); у хворих з ознаками статевого дозр^ання - 235,6±25,68 нг/мл (вщ 69,9 нг/мл до 549,8 нг/мл).
У 5 хворих хлопчиюв, яю мали задовшьний фоновий вм¡ст ¡ викид ГР у стимуляцмних тестах, а р^ень 1ЧР-1 був значно нижчим вщ вко-воТ норми, проводили тест на стимулящю викиду 1ЧР-1. Цей тест дозволяе перев^ити чут-лив¡сть до препарат¡в рГР. Протягом 4 дн¡в вво-дився рГР у доз¡ 0,033 мкг/кг ¡з наступним визначенням вм¡сту 1ЧР-1 у кров¡. Тест показав зростання вмюту 1ЧР-1 в 1,3-1,7 разу у 4 хворих. В одного хворого (пацюнт №3) вмют 1ЧР-1 п¡сля проби залишився незмненим. Цей факт також може вказувати на зменшення чутливост¡ до ГР (рис. 1).
Даы про збтьшення вм¡сту 1ЧР-1 у кров¡ на ™ проведення проби з препаратами рГР протягом 4 дыв можна надал¡ розц¡нювати як аргумент на користь призначення хворому лкуван-ня препаратами рГР на тривалий промжок часу.
I _ 1
4 ■
■ -
пацгёнт! пац1внт2 пащентЗ пац1ент4 пац1ент5
Рис. 1. Результат тесту на чутлив 'ють до гормону росту (1ЧР-1, нг/мл).
Отже, ¡дюпатична низькорослють д^гнос-туеться у досить великоТ к¡лькост¡ хворих (26,6%
загальноТ к¡лькост¡ хворих ¡з вщставанням у зрост¡), як¡ мають скарги на затримку та неза-довшьну швидк¡сть росту. Хлопчики част¡ше страждають на 1Н, н¡ж д¡вчинки. Характерною для пацюнтш з 1Н е наявн¡сть у родин¡ випадк¡в низькорослост та затримки статевого розвитку (65%). Д™ народжуються з нормальними довжиною та масою тша; у них вщсуты тяжк¡ соматичн¡, ендокрины та генетичн¡ захворюван-ня. Зниження швидкост росту супроводжуеть-ся затримкою статевого розвитку. Показники кюткового вку у 90,24% випадюв в¡дпов¡дають паспортному вку, або вщставання в¡д нього не перевищуе 3 рок¡в. Пк викиду ГР >10 нг/мл у двох стимуляцмних тестах спостеркаеться у 46,34% випадюв, а в одному стимуляцмному тест¡ - у 53,65%.
У цих хворих також спостер^аеться нормаль-ний або низький вмют 1ЧР-1 у кров¡, зб¡льшення р^ня 1ЧР-1 у в¡дпов¡дь на введення рГР в 1,31,7 разу. Вщсутнють позитивного тесту з рГР свщчить про зниження чутливост¡ до ГР у хворих на 1Н.
висновки
1. У даному дослщжены частка хворих з ¡дюпатичною низькоросл¡стю склала 26,6% вщ загальноТ к¡лькост¡ хворих ¡з вщставанням у зрос-т¡. Характерною для пацюнтв з 1Н е наявнють у родин¡ випадк¡в низькорослост¡ та затримки статевого розвитку (65,8%). Д™ народжуються з нормальними довжиною та масою тша; у них вщсуты тяжю соматичы, ендокрины та генетич-ы захворювання. Затримка росту становить вщ м¡нус 1,5 SD до м¡нус 3,5 SD. Зниження швид-кост¡ росту супроводжуеться затримкою статевого розвитку.
2. Показники кюткового вку у 90,24% ви-падюв в¡дпов¡дають паспортному в¡ку, або вщставання вщ нього не перевищуе 3 роюв.
3. Пк викиду ГР >10 нг/мл у двох стимуляцмних тестах (проба з клофелЫом, ¡нсулном) спостеркаеться у 46,34% випадюв серед хворих на ¡дюпатичну низькоросл¡сть, а в одному стимуляцмному тест - у 53,65%.
4. У хворих на ¡дюпатичну низькорослють спостеркаеться нормальний або низький вмют 1ЧР-1 у кров¡ та незначне зб¡льшення р¡вня 1ЧР-1 у тест¡ з рГР (в 1,3-1,7 разу). Вщсутнють позитивного тесту з рГР може розглядатися як зниження чутливост до ГР тканин, що продуку-ють 1ЧР-1.
.niTEPATÓPA
1. Noeker M. Management of idiopathic short stature: psychological endpoints, assessment strategies and cognitive-behavioral intervention / M. Noeker // Horm Res. - 2009. - № 1. - P. 75-81.
2. ISS Consensus Workshop participants Consensus Statement on the Diagnosis and Treatment of Children with Idiopathic Short Stature: A Summary of the Growth Hormone Research Society, the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society, and the European Society for Paediatric Endocrinology Workshop / P. Cohen, A. D. Rogol, C.L. [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2008. - Vol. 93. -№. 11. - P. 4210-4217.
3. Idiopathic short stature: definition, epidemiology, and diagnostic evaluation / J.M. Wit, P.E. Clayton, A.D. Rogol [et al.] // Growth Horm. IGF Res. -2008. - Vol.18. - P. 89-110.
4. Idiopathic short stature: management and growth hormone treatment / J.M. Wit, E.O. Reiter, J.L. Ross [et al.] // Growth Horm IGF Res. - 2008. -Vol. 18. - P. 111-135.
5. Ranke M.B. Towards a consensus on the definition of idiopathic short stature / M.B. Ranke // Horm Res. - 1996. - Vol. 45 (Suppl. 2). - P. 64-66.
6. Binder G. Identification of short stature caused by SHOX defects and therapeutic effect of recombinant human growth hormone / G. Binder, C.P. Schwarze, M.B. Ranke // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2000. - № 85 (1). - P. 245-249.
7. Hujeirat Y. Growth hormone receptor sequence changes do not play a role in determining height in children with idiopathic short stature/ Y. Hujeirat, O. Hess, S. Shalev, Y. Tenenbaum-Rakover / / Horm. Res. - 2006. - № 65 (4). - P. 210-216.
8. Goddard A.D. Mutations of the growth hormone receptor in children with idiopathic short stature. / A.D. Goddard, R. Covello, S.M. Luoh [et al.], the Growth Hormone Insensitivity Study Group // N. Engl. J. Med. - 1995. - № 333 (17). -P. 1093-1098.
9. Attie K.M. Evidence for partial growth hormone insensitivity among patients with idiopathic short stature. The National Cooperative Growth Study / K.M. Attie, L.M. Carlsson, A.C. Rundle, B.M. Sherman // J. Pediatr. - 1995. - № 127 (2). -P. 244-250.
10. Utah Growth Study: growth standards and the prevalence of growth hormone deficiency / R. Lindsay, M. Feldkamp, D. Harris [et al.] // J. Pediatr. -1994. - Vol..125. - P..29-35.
11. Hermanussen M. The calculation of target height reconsidered / M. Hermanussen, J. Cole // Horm. Res. - 2003. - Vol. 59. - P. 180-183.
12. Luo Z.C. Target height as predicted by parental heights in a population-based study / Z.C. Luo, K. Albertsson-Wikland, J. Karlberg // Pediatr. Res. -1998. - Vol. 44. - P. 563-571.
13. Centers for Disease Control CDC growth charts:
United States. - 2000. - http://www.cdc.gov/ growthcharts/.
14. World Health Organization. The WHO child growth standards. - 2008. - http://www.who.int/chil-dgrowth/en/.
15. CianfaraniS. Naccuracy of insulin-like growth factor (IGF) binding protein (IGFBP)-3 assessment in the diagnosis of growth hormone (GH) deficiency from childhood to young adulthood: association to low GH dependency of IGF-II and presence of circulating IGFBP-3 18-kilodalton fragment / S. Cianfarani, A. Liguori, S. Boemi [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2005. - Vol. 90. -P. 6028-6034.
16. Psychological adaptation in children with idiopathic short stature treated with growth hormone or placebo / J.L. Ross, D.E. Sandberg, S.R. Rose [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2004. -Vol. 89. - P. 4873-4878.
17. Improvements in behaviour and self-esteem following growth hormone treatment in short prepu-bertal children / J.E. Chaplin, B. Kristrom, B. Jons-son [et al.] / Horm. Res. Paediatr. - 2011. -Vol. 75 (4). - P. 291-303.
18. Quality of life of young adults with idiopathic short stature: effect of growth hormone treatment. Dutch Growth Hormone Working Group / L.T. Rekers-Mombarg, J.J. Busschbach, G.G. Massa [et al.] / Acta Paediatr. - 1998. - Vol. 87 (8). - P. 865-870.
19. Long-term psychosocial consequences of hormone treatment for short stature / H. Visser-van Balen, R. Geenen, G.A. Kamp [et al.] // Acta Paediatr. - 2007. - Vol. 96. - P. 715-719.
20. Sandberg D.E. Growth hormone treatment of short stature: status of the quality of life rationale / D.E. Sandberg, M. Colsman // Horm. Res. - 2005. -Vol. 63. - P. 275-283.
21. Allen D.B. Growth hormone for short stature: ethical issues raised by expanded access / D.B. Allen, N.C. Fost // J. Pediatr. - 2004. -Vol. 144. - P. 648-652.
РЕЗЮМЕ
Идиопатическая низкорослость: клинико-диагностические критерии E.B. Большова, О.Я. Самсон, H.A. Спринчук, В.А. Музь, T.A. Ткачева, A.B. Антропова
В статье рассматриваются современные критерии диагностики и особенности клинического течения идиопатической низкорослости (ИН) у больных различных возрастных групп. По нашим данным, доля таких пациентов составляет 26,6% среди обратившихся к детскому эндокринологу по поводу низкорослости (58,5% из них - мальчики). Характерным для пациентов с ИН является наличие в семье случаев низкорослости и задержки полового развития (65,8%). Дети рождаются с нормальными длиной и массой тела; отсутствуют тяжелые соматические, эндокринные и генетические заболевания. Задержка роста составляет от минус 1,5 до минус 3,5 SD.
Снижение скорости роста сопровождается задержкой полового развития, негативными психологическими сдвигами и снижением успеваемости в школе. У пациентов пубертатного возраста отмечаются снижение самооценки, формирование внутреннего напряжения, тревоги, угнетенного состояния. Показатели костного возраста в 90,24% случаев соответствуют паспортному возрасту, или отставание от него не превышает 3 лет. Пик выброса ГР >10 нг/мл в двух стимуляционных тестах наблюдается в 46,34% случаев, а в одном стимуляционном тесте - в 53,65%. Уровень ИФР-1 в крови снижен либо соответствует нижним значениям возрастной нормы. У пациентов с ИН имеет место частичная нечувствительность к ГР в ИФР-1-продуцирующих тканях. Необходимо продолжить дальнейшее изучение психологических особенностей пациентов с ИН.
Ключевые слова: идиопатическая низкорос-лость, клинические и диагностические критерии, дети, подростки.
SUMMARY
Idiopathic short stature: Clinical-diagnostic criteria
O. Bolshova, O. Samson, N. Sprynchuk, V. Muz, T. Tkachova, O. Antropova
This article focuses on current diagnostic criteria and clinical features patients with idiopathic short stature (ISS). According our data, part of such patients is 26.6% among patients with growth retardation referred to paediatric endocrinologist. We studied 41 cases of ISS (58.5% males). Familial history have 65.8% patients. Children have normal birth length and weight; without severe somatic, endocrine or genetic abnormalities. Patients showed height's delay from minus1.5 to minus 3.5 SD. Decreased of growth velocity accompanied with delay of the timing of puberty, negative adverse psychological and educational consequences. Pubertal patients showed higher levels of internalizing behaviour, lower levels of externalizing behaviour and self-esteem. Bone age delay was not more than 3 years in 90.24% children. GH peak >10 ng/ml was seen in 46.34% patients during two tests (with insulin and clo-nidin) and in 53.65% patients during one of the tests. IGF-1 levels were within the normal range. Children with idiopathic short stature may have some degree of GH insensitivity in IGF-I-producing tissue. Assessment of psychological status should be included in future research and in the current clinical care of patients with ISS.
Key words: idiopathic short stature, clinical and diagnostic criteria, children and adolescents.
Дата надходження до редакцп 12.01.2013 p.
