CC BY
12
Пашкевич Д.В., Башкевич А.В., Евграфова Л.В., Турчинова И.Г., Королькова Е.В., Дроздовский К.В. ИДЕНТИФИКАЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА РЕОПЕРАЦИЙ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПАТОЛОГИИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА У ДЕТЕЙ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр детской хирургии», Беларусь
Несмотря на значительные успехи детской кардиохирургии хирургическая коррекция патологии митрального клапана (МК) у детей остается сложной задачей[1-3].
Целью данной работы являлась оценка факторов риска реопераций после хирургической коррекции патологии митрального клапана у детей.
Нами были проанализированы данные ЭХО-КГ,
протоколы оперативных вмешательств и данные периодических осмотров пациентов оперированных в РНПЦ ДХ с 2008 по 2016 гг.
Всего в исследование включено 133 пациента до 18 лет. Средний возраст на момент операции составил 40 месяцев (от 14 дней до 18 лет). Из них дети до 1 года составляли 37 (27,8%), старше - 96(72,2%) (рисунок 1).
0 1 2 Э А 5 6 7 В 5 10 11 12 13 14 15,_.17
едарзсг, не*
Рисунок 1 - Распределение пациентов по возрасту на момент операции.
Все пациенты имели симптомы сердечной недостаточности (одышку, плохой набор массы тела для новорожденных и грудных детей, ГГГ-ГУкласс по New York Heart Association для пациентов старшего возраста).
Так же были выделены 4 основные группы пациентов по виду выполнявшегося им хирургического вмешательства: пациенты с атриовентрикулярной коммуникацией (АВК) 91 (68%), пациенты с первичной пластикой МК (ПлМК) 15(11%), пациенты с протезированием МК (ПрМК) 17(13%), пациенты потребовавшие протезирования МК, после безуспешной пластики МК (ПлМК-ПрМК) - 10(8%)
Комплексный подход оценки функции МК позволил выделить 4 группы недостаточности МК(НМК) от Г до IV степени. Дооперационно 82 (62 %) пациента имели умеренную НМК - Г-ГГ степень, выражен-
ную - III степень 34 пациентов (26 %) и тяжелую -IV степень 17 пациентов (12 %) .
Начиная с 2008 все пациенты, оперированные по поводу патологии МК, подвергались ежегодному осмотру, включая клинический осмотр, данные ЭКГ, ЭХО-КГ исследование с цветным картирование, выполнявшееся врачами кардиологами РНПЦ ДХ.
Средний период наблюдений составил 2,5 года (от 6 месяцев до 9 лет). Конечный период наблюдений май 2017 года.
Конечными точками исследования на момент последнего визита пациента были регургитация II-Шстепени на МК, ГДД на МК выше 10 мм рт. ст., ре-операции на МК, протезирование МК и летальность.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программ Statistica, у.10 (StatSofflnc., США), МагаойОШсеЕхеИ (США).
На момент выписки из стационара 8(6%) паци- Оценка вероятности отсутствия необходимости
ентов имели умеренно-выраженную (П-Ш степень) реопераций с течением времени для разных групп
митральную регургитацию, остальные 125(94%) па- пациентов, рассчитанная по методу Каплан-Майера,
циентов имели минимальную (0-1 степень) либо не- рисунок 1 - 4.
большую (1-11 степень) митральную регургитацию Результаты мультифакториального анализа пред-
без выраженных гемодинамических нарушений. ставлены в таблице 1.
Рисунок 1 - Оценка вероятности отсутствия реопераций у пациентов после протезирования МК
Рисунок 2 - Оценка вероятности отсутствия реопераций у пациентов после коррекции АВК
Рисунок 3 Оценка вероятности отсутствия реопераций у пациентов после пластики МК закончившейся
протезированием МК
Рисунок 4 Оценка вероятности отсутствия
Таким образом, обструкция выходного отдела левого желудочка (ВОЛЖ), связанная с патологией МК, является независимым предиктором рецидивирующей МР, реопераций и последующей необходимости протезирования МК.
Другими независимыми предикторами являются
реопераций у пациентов после пластики МК.
ГДД на МК >10 мм рт. ст., ранний детский возраст.
Степень МР статистически достоверно не увеличивает риск последующих реопераций. В тоже время реоперации и протезирование МК в раннем возрасте, значительно увеличивают риск летального исхода, что полностью согласуется с литературными данными[4-5].
Таблица 1. Результаты мультифакториального анализа для митральной регургитации, трансмитрального градиента, реопе-раций, протезирования, летальности
Конечные точки Однофакторный анализ Многофакторный анализ
Митральная регургитация (Ш-ГУ степени) ОВОЛЖ связанная с МР (Р<0,001) АВК (Р 1\4,02) Интраоперационный ГДД на МК>10 мм рт. ст. (Р 1\4,04) Неоптимальный интраоперационный результат (Р 1\4.01)* Возраст до года (Р<0,001) ОВОЛЖ связанная с МР (доверительный интервал 95%)
Трансмитральный ЭХО-КГ градиент ГДД>10 мм рт.ст. ОВОЛЖ связанная с МР (Р 1\4,005) Неоптимальный интраоперационный результат (Р 1\4.01)* Возраст до года (Р<0,001) нет четкой корреляции
Реоперации МК ОВОЛЖ связанная с МР (Р<0,001) Неоптимальный интраоперационный результат (Р 1\4.01)* Возраст до года (Р<0,001) ОВОЛЖ связанная с МР (доверительный интервал 95%) Возраст до года (доверительный интервал 95%)
Протезирование МК ОВОЛЖ связанная с МР (Р<0,001) ГДД на МК >10 мм рт.ст (Р<0,002) ОВОЛЖ связанная с МР (доверительный интервал 95%) ГДД на МК (доверительный интервал 95%)
Летальность Дооперационный класс по ^ЫУНА (Р 1\4,002) Единственная папиллярная мышца (Р 1\4,01) Тяжелая МР в раннем п\операционном периоде (Р 1\4,001) Репластика МК (Р 1\4,03) Протезирование МК (Р 1\4,03) Длительность нахождения в ОИТР (Р<0,001) Возраст до года (Р<0.001) нет четкой корреляции
*Неоптимальный интраоперационный результат оценивался по данным контрольной транспищеводной ЭХО-КГ при наличии МР III-IVстепени и ГДД на МК>10 мм рт. ст.
Список литературных источников Oppido G., Davies B., McMullan D.M., Cochrane A.D., Cheung M.M., d'Udekem Y., Brizard C.P.. Surgical treatment of congenital mitral valve disease: midterm results of a repair-oriented policy, J Thorac Cardiovasc Surg , 2008, vol. 135 (pg. 1313-1321).
Honjo O., Kotani Y., Osaki S., Fujita Y., Suezawa T., Tateishi A., Ishino K., Kawada M., Akagi T., Sano S.. Discrepancy between intraoperative transesophageal echocardiography and postoperative transthoracic echocardiography in assessing congenital valve surgery, Ann Thorac Surg , 2006, vol. 82 (pg. 2240-2246).
Beierlein W., Becker V., Yates R., Tsang V., Elliott M., de
Levai M., van Doorn C.. Long-term follow-up after mitral valve replacement in childhood: poor event-free survival in the young child, Eur J Cardiothorac Surg , 2007, vol. 31 (pg. 860-865).
Ackermann K., Balling G., Eicken A., Günther T., Schreiber C., Hess J.. Replacement of the systemic atrioventricular valve with a mechanical prosthesis in children aged less than 6 years: late clinical results of survival and subsequent replacement, J Thorac Cardiovasc Surg , 2007, vol. 134 (pg. 750-756).
Caldarone C.A., Raghuveer G., Hills C.B., Atkins D.L., Burns T.L., Behrendt D.M., Moller J.H.. Long-term survival after mitral valve replacement in children aged «5 years, Circulation , 2001, vol. 104 Suppl. 1(pg. 143-147).
Pashkevich D.V, Bashkevich A.V, Evgrafova L.V, Turchinova I.G., Korolkova E.V, Drozdovsky K.V.
REOPERATIONS AFTER SURGICAL CORRECTION OF MITRAL VALVE DISEASE IN CHILDREN IN A LONG-
TERME PERIOD
Republic Scientific and Practice Center of Pediatric Surgery, Belarus
Summary
The analysis of 133 patients with mitral valve disease operated in the Republican Scientific and Practical Center for Pediatric Surgery from 2008 to 2016 has been carried out. The probability of no necessity for reoperations over time for different groups of patients was estimated. Methods of statistical analysis revealed that an independent predictor of subsequent reoperations and the need for replacement of mitral valve in children are obstruction of the left ventricular outlet, gradient of diastolic pressure on the mitral valve more than 10 mm Hg, children before one year.
