CC BY
21
54
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 7 (16), 2015 | МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Коррегируя иммунный ответ с помощью моноли-гантных и полилигантных препаратов доступными являются ключевые интегральные механизмы поддержания гомеостаза и алостаза.
Список литературы
1. Голубева В.Л. Вегетативные расстройства (кли-ника,диагностика, лечение) / В.Л.Голубева // Медицинское информационное агенство Москва. - 2010.
- 635 с.
2. Барсуков А.В. Кардиометаболический синдром: насколько важна в реальной практике активация PRAR-рецептров? / А.В. Барсуков // Артериальная гипертензия. - 2008. - № 14. - С. 116-124.
3. Акмаев И.Г. Современные представления о взаимодействиях регулирующих систем: нервной, эндокринной и иммунной / И.Г Акмаев // Успехи физиологических наук. - 1996. - № 1. - С. 3-20.
4. Кветной И.М. Гормональная функция неэндокринных клеток: роль нового биологического феномена в регуляции гомеостаза / И.М. Кветной, И.Э. Ин-гель // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2000. - № 11. - С. 483-487.
5. Березин В.А. Специфические белки нервной ткани / В.А. Березин, Я.В. Белик. - Киев: Наукова думка, 1990. - 262 с.
6. Кветной И.М. Нейроиммунноэндокринология тимуса / И.М. Кветной, А.А. Ярилин, В.О. Полякова.
- СПб.: Деан, 2005. - 156 с.
7. Райхлин Н.Т. APUD-система: (общепатологические и онкологические аспекты) / Н.Т. Райхлин, И.М. Кветной, М.А. Осадчук. - Обнинск: Изд-во МРНЦ РАМН, 1993. - 278 с.
8. Пальцев М.А. Межклеточные взаимодействия / М.А. Пальцев, А.А. Иванов, С.Е. Северин. - М.: Медицина, 2о03. - 287 с.
9. Ефремова Н.М. Содержания белка S100 и первичных и вторичных антител к нему у больных с острой церебральной ишемией в зависимости от патогенетических вариантов инсульта / Н.М. Ефремова, В.И. Скворцова, М.А. Грудень // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. - СПб.: Пресс. Информ, 2000. - С. 45-48.
10. Симбирцев А.С. Цитокины: классификация и биологические функции / А.С. Симбирцев // Цитокины и воспаление. - 2004. - № 3. - С. 16-22.
11. Ланкин В.З. Свободнорадикальные процессы в норме и при патологических состояниях: пособие для врачей / В.З. Ланкин, А.К. Тихазе, Ю.Н. Беленков. - М., 2001. - 78 с.
12. Пащенков М.В. Основные свойства дендритных клеток / М.В. Пащенков, Б.В. Пинегин // Иммунология. - 2001. - № 4. - С. 7-16.
13. Вейн А.М. Неврологические синдромы / А.М. Вейн, В.Л. Голубев. - М.: МЕДпресс-информ, 2011.
- 736 с.
14. Кветной И.М. Диффузная эндокринная система / И.М. Кветной, В.В. Южаков // Руководство по гистологии. Т. 2 / ред. Р.К. Данилов. - СПб.: Спецлит, 2001. - С. 509-541.
15. Корнева Е.А. Гормоны и иммунная система / Е.А. Корнева, Э.К. Шхинек. - Л.: Наука. - 1988. - 177 с.
16. Рабсон А. Основы медицинской иммунологии / А. Рабсон, А. Ройт, П. Делвз. - М.: Мир, 2006. - 315 с.
17. Резников А.Г. Современные концепции в эндокринологии / А.Г. Резников // Л^вання та дiагностика.
- 2005. - № 1. - С.11-17.
18. Черный В.И. Нарушение в системе гомеостаза при критических состояниях / В.И. Черный, Т.П. Ка-банько, И.В. Кузнецова. - К.: Здоров’я, 2000. -203 с.
19. Сорокин О.В. Структурная архитектоника нейроиммунной системы / О.В. Сорокин, Е.В. Маркова, В.В. Абрамов // Нейроиммунология. - 2005. - № 2
- С. 196.
20. Шевченко К.В. Изменения иммунного статуса у пострадавших в остром периоде черепно-мозговой травмы / К.В. Шевченко, В.А. Четвертных, Ю.И. Кравцов // Казанский медицинский журнал. - 2009.
- № 5. - С. 663-667.
21. Атаян А.С. Идиопатическая артериальная гипотензия: поражение головного мозга, церебральная и центральная гемодинамика / А.С. Атаян, В.Вл. Машин, А.В. Фонякин // Материалы 45-й научнопрактической межрегиональной конференции врачей Ульяновской области. -Ульяновск, 2011. - С. 399-401.
22. Атаян А.С. Неврологические нарушения и церебральная гемодинамика при идиопатической артериальной гипотензии / А.С. Атаян, В.Вл. Машин, А.В. Фонякин // Казанский медицинский журнал. -2011. - № 3. - С. 403-407.
23. Ярилин А.А. Цитокины в тимусе. Выработка и рецепция цитокинов / А.А. Ярилин // Цитокины и воспаление. - 2003. - № 1. - С 3-13.
24. Бабияк В.И. Мозговые оболочки и их заболевания. (Сообщение третье) / В.И. Бабияк, М.И. Говорун, А.Н. Пащинин // Российская оториноларингология.
- 2006. - № 4. - С. 58-69.
25. Lindegaard K.F. Bakke SJ, Grolimund P, Aaslid R, Huber P, Nornes H: Carotid Evaluation of cerebral AVM s using transcranial Doppler ultrasound // Lindegaard K.F., Bakke SJ, Grolimund P. et al. / J Neurosurg 1986 V. 65. P. 335-344.
26. Ringeistein E. В, Sievers С Ecker S et al. Noninvasive assessment of CO2-induced cerebral vasomotor response in normal individuals and patients with ICA occlusions // Stroke 1988. V. 19 №8 P 963-969.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПАРАМЕТРОВ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРОТЕЗНОГО ПОЛЯ ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНОЙ ПОТЕРЕЙ ЗУБОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДЕНТАЛЬНЫХ ВНУТРИКОСТНЫХ ИМПЛАНТАТОВ
Каламкаров Армен Эдуардович,
кандидат медицинских наук, ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава РФ, г. Тверь
STUDYING OF PARAMETERS OF MICROCIRCULATION OF A PROSTHETIC FIELD AT ORTHOPEDIC TREATMENT OF PATIENTS WITH TOTAL LOSS OF TEETH WITH USE THE DENTAL IMPLANTS
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 7 (16), 2015 | МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
55
Armen Kalamkarov, candidate of medical sciences, State Budgetary Educational Institution of High Professional Education Tver State Medical Academy
РЕЗЮМЕ
В статье отражены результаты изучения динамики показателей микроциркуляции протезного поля у пациентов, завершивших ортопедическое лечение с использованием полных съёмных протезов, опирающихся на дентальные внутрикостные имплантаты различного диаметра. Состояние кровотока оценивали по показателю микроциркуляции (М). Определяли среднеквадратичное отклонение а (статистически значимые колебания скорости эритроцитов), измеряемое в перфузионных единицах. Рассчитывали коэффициент вариации KV, характеризующий вазомоторную активность микрососудов. Установлены показатели микроциркуляции в области дентальных внутрикостных имплантатов различного диаметра: уровень капиллярного кровотока, его интенсивности, вазомоторная активность микрососудов в различные сроки адаптации к ортопедическим конструкциям. Проведена сравнительная оценка данных показателей, на основании которых были сформулированы выводы о динамики показателей микроциркуляции у данной категории пациентов и даны соответствующие рекомендации для практики.
Ключевые слова: полная потеря зубов, ортопедическая конструкция, дентальный имплантат, показатели микроциркуляции, протезное поле.
SUMMARY
Results of studying of dynamics of indicators of microcirculation of a prosthetic field at the patients who finished orthopedic treatment with use of the full removable artificial limbs leaning on dental implants of various diameter are reflected in article. The condition of a blood-groove was estimated on an indicator of microcirculation (M). Defined a mean square deviation a (statistically significant fluctuations of speed of erythrocytes), measured in the perfuzion units. Counted the coefficient of a variation of KV characterizing vasomotorial activity of microvessels. Microcirculation indicators in area the dental implants of various diameter are established: level of a capillary blood-groove, its intensity, vasomotorial activity of microvessels in various terms of adaptation to orthopedic designs. The comparative assessment of these indicators on the basis of which conclusions about loudspeakers of indicators ofmicrocirculation at this category ofpatients were formulated is carried out and the corresponding recommendations for practice are made.
Keywords: total loss of teeth, orthopedic design, dental implants, parameters of microcirculation, prosthetic field.
Реабилитация пациентов с полным отсутствием зубов до последнего времени остаётся одной из актуальных и нерешённых проблем ортопедической стоматологии. Полная потеря зубов приводит к значительным морфофункциональным изменениям в челюстно-лицевой системе, а также к социальной дизадаптации пациентов. Лечение данной категории больных при помощи «традиционных» съёмных протезов не может успешно решить задачу обеспечения полноценного функционирования жевательной системы и повышения качества жизни, связанного со стоматологическим здоровьем. В связи с этим система реабилитации больных с полным отсутствием зубов требует дальнейшего совершенствования с применением современных научных и практических достижений.
Благодаря успехам молекулярной генетики, материаловедения, биомеханики в стоматологию широко и успешно внедряется метод дентальной имплантации. Результативность и возможности дентальных внутрикостных имплантантов больше не вызывают сомнений. Сегодня вектор переместился на многообразие механических и эстетических проблем, которые остаются пока до конца нерешенными, как на хирургическом, так и на ортопедическом этапах [2,3]. Спектр возможностей применения дентальных имплантатов весьма широкий - от замещения одного зуба до восстановления участка челюсти [1,4]. С этим направлением связывают решение ряда проблем не только протезирования, но и профилактики распространенных стоматологических заболеваний. Однако сложность протезирования обусловлена особенностями строения альвеолярной кости беззубых челюстей [7]. Имплантат для своего успешного функционирования должен обеспечить перераспределение жевательной нагрузки на опорные ткани полости рта таким образом, чтобы сохранить их нормальную функцию и не вызывать морфологических изменений в костной ткани [5,8]. В результате остеоинтеграции устанавливается морфологическая и функциональная непосредственная связь между биологически активной, динамично обновляемой костной тканью
челюсти и поверхностью дентального внутрикостного имплантата [6]. Одним из определяющих факторов, обеспечивающих успех ортопедического лечения, является характер контактного взаимодействия имплантата с костной частью челюсти. При этом возникновение изменений параметров микроциркуляции протезного, может вызвать процессы резорбции костной ткани и, вследствие этого, увеличение подвижности и последующее удаление имплантата за счёт уменьшения рабочей длины его внутрикостной части [9,10].
Целью нашего исследования явилось изучение динамики показателей микроциркуляции протезного поля у пациентов, завершивших ортопедическое лечение с использованием полных съёмных протезов, опирающихся на дентальные внутрикостные имплантаты различного.
Материалы и методы исследования
Для оценки воспалительных и дистрофических заболеваний тканей протезного ложа, клинических проявлений травматической перегрузки был использован метод лазерной допплерографии красным светом. Показатели микроциркуляции сравнивали с известными данными у лиц с интактными зубными рядами. Интактный пародонт с интактными зубными рядами считали нормой.
Исследования проводились с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-02 производства НИН «Лазма». Зондирование тканей осуществлялось с помощью инфракрасного лазера с интегральной информацией о кровотоке в 1,5-2,0 мм3 ткани. Для получения сопоставимых характеристик микроциркуляции ЛДФ-граммы регистрировались в тканях протезного поля у всех обследованных в области 22-го зуба. Датчик устанавливался в области переходной складки.
Состояние кровотока оценивали по показателю микроциркуляции (М). Определяли среднеквадратичное отклонение с (статистически значимые колебания скорости эритроцитов), измеряемое в перфузионных единицах (перф.ед.). Рассчитывали коэффициент вариации KV, характеризующий вазомоторную активность микрососудов:
56
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 7 (16), 2015 | МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
KV = с/Мх100%
Учитывалась миогенная активность прекапиллярных вазомоторов ALF/c, где ALF - максимальная амплитуда колебаний кровотока в диапазоне 1,2 - 12 колеб./мин (0,05-0,2 Гц); ACF/c - флюктуации кровотока, синхронизированные с кардиоритмом, где Acf - максимальная амплитуда колебаний кровотока в диапазоне 50-90 колеб./мин (0,8-1,5 Гц); AHF/c - флюктуации кровотока, синхронизированные с дыхательным ритмом, где AHF -максимальная амплитуда высокочастотных колебаний кровотока в диапазоне 12-24 колеб./мин (0,2-0,4 Гц). Интегральную характеристику соотношения механизмов активной и пассивной модуляции кровотока определял индекс флаксмоций ИЭМ = Alf/(Ahf+Acf).
Внутрисосудистое сопротивление вычислялось по соотношению Acf/M.
Критерием статистической достоверности полученных выводов считали общепринятую в медицине величину р<0,05.
Лазерная допплеровская флоуметрия является наиболее информативным и простым методом функциональной оценки микроциркуляции кровотока у данной группы пациентов.
Исследование лазерной допплерографии проводилось до и после ортопедического лечения пациентам, завершившим протезирование с использованием дентальных внутрикостных имплантатов 0 4,0 мм и 2,0 (миниимплантатов).
Результаты исследования и их обсуждение.
Оценка результатов изменений показателей микроциркуляторного русла была проведена у пациентов, протезированных с использованием дентальных внутрикостных имплантатов 0 4,0 мм и 0 2,0 мм (миниимплантатов).
Анализ результатов исследований микроциркуляции тканей протезного поля после протезирования внутрикостными имплантантами (0 4,0 мм) и миниимплантантами показал, что в ответ на функциональную нагрузку через 10 дней после имплантации уровень микроциркуляции в области внутрикостных дентальных имплантантов (0 4,0 мм) был снижен за счёт уменьшения уровня капиллярного кровотока (М) (в среднем на 10,5% по сравнению с нормой), его интенсивности (ст) (на 33,1%), вазомоторной активности микрососудов (Kv) (в среднем на 54,2% по сравнению с нормой), что свидетельствовало о снижении трофики тканей.
Показатели микроциркуляции в области миниимплантатов на 10-й день после имплантации, также были снижены: уровень капиллярного кровотока (М) снизился по сравнению с нормой в среднем на 22,6%, его интенсивность (ст) - на 29,4%, вазомоторная активность микрососудов (Kv) - в среднем на 22,4% по сравнению с нормой.
Через 1 месяц установлено улучшение всех изучаемых параметров микоциркуляции, а к 3 месяцам - их нормализация. Через 6 месяцев все параметры микроциркуляции у пациентов, ортопедическое лечение которых проведено по разработанной в эксперименте оптимальной схеме, оставались в границах нормы.
По данным амплитудно-частотного анализа ЛДФ определяли уровень вазомоций (ALF/ст) и сосудистый тонус (ст/ALF), характеризующих активный механизм модуляций кровотока. Активный механизм вазомоций ALF/ст, характеризующий поток эритроцитов, а именно статистически значимые колебания их скорости, через 10 дней был повышен на 8,3% в группе с внутрикостными имплантантами 0 4,0 мм и на 4,2% - в группе с миниимплантантами.
Динамика обследования через 1 и 3 месяца показала активное снижение показателей вазомоции ALF/ст, что свидетельствует о нормализации кровотока до показателей исходного уровня.
Механизм активной модуляции кровотока а/ALF -сосудистый тонус, характеризующий нейрогенную активность прекапиллярных микрососудов у пациентов повысился, что свидетельствовало о нормализации перфузион-ных процессов.
Динамика пассивного механизма флаксмоций была оценена с помощью высокочастотных (AHF/ст) и пульсовых флуктуаций (ACF/ст) тканевого кровотока, относящиеся к пассивному механизму модуляции тканевого кровотока. Пассивный механизм кровотока (пульсовые флюктуации), обусловленный изменениями скорости движения эритроцитов в микрососудах, изменялся незначительно, что свидетельствует о стабильности имплантанта и его адаптационных способностях.
Эффективность регуляции тканевого кровотока в системе микроциркуяции определяли по индексу флакс-моций (ИФМ).
Ритмическая структура флаксмоций у обследованных является результатом интегральной суперпозиции различных нейрогенных, миогенных и других влияний на состояние микроциркуляторного русла в пародонте.
Большинство исследователей наиболее значимыми в диагностическом плане считают низкочастотные колебания флаксмоций (LF).
Низкочастотный спектр флаксмоций связан с работой вазомоторов (гладкомышечные клетки прекапиллярного звена резистивных сосудов), составляющих вместе с нейрогенной активностью прекапиллярных микрососудов (сосудистый тонус) механизм активной модуляции кровотока в системе микроциркуляторного звена.
Как показали исследования, ритмическая структура флаксмоций у пациентов была изменена, в частности в интактном пародонте достоверно снижена амплитуда низкочастотных колебаний ALF.
Через 10 дней после имплантации показатели ИФМ были снижены и составили у пациентов с дентальными внутрикостными имплантантами 0 4,0 мм 0,59+0,11, что в среднем составило снижение на 58,4%.
У пациентов с миниимплантантами снижение составило 1,22+0,15 - 15%.
Через 1 месяц показатели ИФМ возросли у всех пациентов с имплантатами, но к норме приблизились показатели пациентов с использованием миниимплантатов (1,32+0,14).
ИФМ через 3 месяца показало возросшие результаты, так у пациентов, которым устанавили внутрикостные имплантанты 0 4,0 мм и миниимплантанты показатели составили - 1,06+0,17 и 1,35+0,06. Через полгода показатель ИФМ выровнялся у всех пациентов и составил средние значения и оставался в пределах нормы.
Выводы:
1. Результаты лазерной допплерографии показали, что при ортопедическом лечении пациентов с полной потерей зубов, завершивших ортопедическое лечение с использованием дентальных внутрикостных имплантатов 0 4,0 мм и миниимплантов, все показатели микроциркуляции в первые 10 дней были снижены, что свидетельствует о нарушении трофической функции и травме тканей, окружающих имплантаты. Через полгода показатели микроциркуляции восстановились и показали средние значения нормы на протяжении всего периода ис-
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 7 (16), 2015 | МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
57
следования, что свидетельствует о сохранение активного кровотока и активных репаративных процессах в костной ткани.
2. Результаты лазерной допплерографии продемонстрировали нормализацию микроциркуляторных параметров кровеносного русла у пациентов, завершивших ортопедическое лечение с использованием дентальных внутрикостных имплантатов, что подтверждалось восстановлением интенсивности и вазомоторной активности микрососудов, до уровня исходных значений после хирургического вмешательства, и свидетельствовало о восстановлении перфузии тканей кровью.
3. Данные проведённого параклинического метода исследования свидетельствует о хороших результатах ортопедического лечения пациентов с полным отсутствием зубов с опорой на внутрикостные дентальные имплантаты по научно-обоснованной оптимальной методике.
Литература
1. Перова М. Д. Реабилитация тканей дентоальвеоляр-ной области. Клинико-теоретические исследования в современной пародонтологии и импланталогии. Часть V. Характеристика ответных тканевых реакций на имплантацию различных знутрикостных внутренних опор. Новое в стоматологии. 2001; 3 (специальный выпуск): 63-84.
2. Чумаченко Е.Н., Лебеденко И.Ю., Чумаченко С.Е., Козлов В.А. Математическое моделирование напряженно-деформированного состояния металло-керамических конструкций зубных протезов. Вестник машиностооения. 1997; 10: 12-18.
3. Качанов Л.М. Основы механики разрушения. М.: Наука; 1974: 312.
4. Арутюнов С.Д., Чумаченко Е.Н.. Копейкин В.Н., Козлов В.А., Лебеденко И.Ю. Математическое моделирование и расчет напряженно-деформированного состояния металлокерамических зубных протезов. Стоматология. 1997; 76: 4 - 47-51.
5. Чумаченко Е.Н., Воложин А.И., Портной В.К., Маркин В.А. Гипотетическая модель биомеханического взаимодействия зубов и опорных тканей челюсти при различных значениях жевательной нагрузки. Стоматология. 1999;78: 5 - 4-8.
6. Саакян Ш.Х. Применение штифтовых вкладок с эстетическим покрытием при полном разрушении коронковой части зуба. Дисс. канд. мед. наук. М., 1984, 147 с.
7. Чумаченко Е.Н., Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю., Ильиных А.Н. Анализ распределения нагрузок и вероятности необратимых изменений в костных тканях челюсти при ортопедическом лечении с использованием дентальных внутрикостных имплантатов. Клиническая стоматология. 2002; 2: 44-48.
8. Демидова И.И., Лисенков В.В. Пародонт: биомеханические свойства. Пародонотология. -1998; 4(ч.1) - 6-8; -1999; 1(ч.2) -22-26.
9. Чумаченко Е.Н., Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю. “Математическое моделирование напряженно- деформированного состояния зубных протезов ’’. 2003: 181-182, 221.
10. Шварц А.Д. Биомеханика и окклюзия зубов. М: Медицина; 1994: 203 с.
11. Branemark P-i, et 3l: Osseosntegraied implants in the Treatment of the Edentulous Jaw Experience from a 10-year Period. 1977: 64-72.
References
1. Perova M. D. Rehabilitation of fabrics of dentoalveoly-arny area. Kliniko-teoretichesky researches in a sovrek-menny parodontologiya and implantology. Part V. The characteristic of reciprocal fabric reactions to implantation various the znutrikostnykh internal bases.New in stomatology. 2001;3 (special release): 63-84.
2. Chumachenko E.N. Lebedenko I.Yu. Chumachenko S. E., Kozlov V.A. Matematrnal modeling intense the deformed condition of ceramic-metal designs of dentures. The Vestnik of a mashinostroyeniya. 1997;10: 12-18.
3. Kachanov L.M. Heads of mechanich of a crush. M.: Nauka; 1974: 312.
4. Arutyunov S. D., Chumachenko E.N. Kopeykin V. N., Kozlov V.A. Lebedenko I.Yu. Mathematical modeling and calculation intense the deformed condition of ceramic-metal dentures. Stomatology. 1997; 76: 4. - 4751.
5. Chumachenko E.H., Volozhin A.I., Portnoi V. K., Markin V.A. Gipotetich model of biomechanical interaction of teeth and basic tissues of a jaw at various values of chewing loading. Stomatologiya. 1999; 78: 5. -
4-8.
6. Saakian Sh. H. Application of bayonet tabs with an esthetic covering at final fracture of crown part of tooth. Dis. doc. medical sciences. M. 1984; 147.
7. Chumachenko E.N. Arutyunov S. D., Lebedenko I.Yu. Ilyinykh A.N. The analysis of distribution of loadings and probability of irreversible changes in bone tissues of a jaw at orthopedic treatment with use the dentalnykh of intra bone implants. Clinical stomatology. 2002; 2: 44-48.
8. Demidova I.I. Lisenkov V. V. Parodont: biomechanical properties. Parodonotologiya. 1998; 4(p.1): - 6-8,1999;
1(p.2): 22-26.
9. Chumachenko E.N. Arutyunov S. D., Lebedenko I.Yu. "Mathematical modeling intense the deformed condition of dentures”. 2003; 181-182, 221.
10. Schwartz A.D. Biomechanics and occlusion of teeth. М: Medicine.1994; 203.
11. Branemark P-i, et 3l: Osseosntegraied implants in the Treatment of the Edentulous Jaw Experience from a 10-year Period. 1977; 64-72.
СОВРЕМЕННЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ НА УРБАНИЗИРОВАННОМ СЕВЕРЕ: КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Карпин Владимир Александрович
Доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой факультетской терапии, Сургутского государственного университета,
г. Сургут
Зульфигарова Бэла Тахировна
Аспирант кафедры факультетской терапии, г. Сургут
