CC BY
70
PF-
е
7_BLOK_coll .qxd 05.10.2007 17:20 Page 9 ^ э—
Генетика в педиатрии (конкурс молодых ученых)
Ж.П. Шарнова1, Е.Е. Тихомиров2, А.Н. Цыгин2, В.Г. Пинелис2
1 Центральная городская больница, Троицк
2 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
I/D полиморфизм гена ангиотензин-превращающего фермента и эффективность нефропротективной и иммуносупрессивной терапии у детей с нефротическим синдромом
ДЛЯ ОЦЕНКИ ВЛИЯНИЯ I/D ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА АНГИОТЕНЗИН-ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА (АПФ) НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕФРОПРОТЕКТИВНОЙ И ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ, МЫ ОПРЕДЕЛИЛИ ГЕНОТИПЫ АПФ У 76 ДЕТЕЙ С НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ, В ТОМ ЧИСЛЕ У 22 С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ АПФ В ГРУППАХ БОЛЬНЫХ СО СТЕРОИДРЕЗИСТЕНТНЫМ НС ВЫЯВИЛ СНИЖЕНИЕ ИХ НЕФРОПРОТЕКТИВНОГО ЭФФЕКТА У НОСИТЕЛЕЙ DD ГЕНОТИПА АПФ ПО СРАВНЕНИЮ С НОСИТЕЛЯМИ II И ID ГЕНОТИПОВ (Р = 0,033) ПРИ СХОЖЕМ СНИЖЕНИИ УРОВНЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ, ПРОТЕИНУРИИ И СКОРОСТИ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ (СКФ). УВЕЛИЧЕНИЕ ДОЛИ НОСИТЕЛЕЙ DD ГЕНОТИПА СРЕДИ БОЛЬНЫХ НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ, РЕЗИСТЕНТНЫХ К ТЕРАПИИ ЦИКЛОСПОРИНОМ, ПО СРАВНЕНИЮ С ПАЦИЕНТАМИ, ЧУВСТВИТЕЛЬНЫМИ К ЭТОЙ ТЕРАПИИ, НЕ БЫЛО СТАТИСТИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫМ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ, РЕНИН-АНГИОТЕНЗИНОВАЯ СИСТЕМА.
В последние годы значительно возросло количество больных с терминальной стадией почечной недостаточности, нуждающихся в заместительной почечной терапии (хроническом диализе) или в трансплантации почки [1, 4]. В мире насчитывается около 1,1 млн человек, получающих заместительную почечную терапию, и, согласно экспертным оценкам, их количество будет удваиваться каждые 10 лет [56]. Регистр больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) постоянно пополняется пациентами с гломерулярной патологией, нередко проявляющейся нефротическим синдромом (НС). Стероидчувствительный нефротический синдром, ассоциированный в детском возрасте с болезнью минимальных изменений [11,19], поддается терапии глюкокортикоидами (ГК) и имеет благоприятный прогноз, тогда как у 2/3 больных стероидрезистентным нефротическим синдромом (СРНС), ассоциированным с фокально-сегментарным гломерулосклерозом [8, 11, 28], заболевание в течение 6-8 лет прогрессируют до стадии терминальной ХПН [53]. Длительная терапия ГК, циклоспорином и/или алкилирующими агентами лишь в редких случаях может привести к ремиссии СРНС и улучшить прогноз у этих больных [33, 43, 50]. Эффективность мер по предупреждению и замедлению прогрессирования ХПН напрямую зависит от целенаправленного воздействия на факторы прогрессиро-
Контактная информация:
Шарнова Жанна Павловна, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по поликлинической работе Троицкой центральной городской больницы Адрес: 142190, Троицк, Октябрьский проспект, д. 5, тел. 334-08-25
Статья поступила 07.02.2007 г., принята к печати 16.08.2007 г.
Zh.P. Sharnova1, E.E. Tikhomirov2, A.N. Tsygin2,
W.G. Pinelis2
1 Central City Hospital, Troitsk
2 Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Angiotensin converting enzime gene I/D polymorphism and promissing of renoprotective and immunosupressive therapy in children with nephrotic syndrome
TO INVESTIGATE THE ROLE OF I/D POLYMORPHISM GENE ANGIOTENSIN-CONVERTING ENZYME (ACE) IN PROMISSING OF RENOPROTECTIVE AND IMMUNOSUPRESSIVE THERAPY IN CHILDREN WITH NEPHROTIC SYNDROME E-SYNDROME (NS) WE DETERMINED THE GENOTYPES OF ACE IN 76 CHILDREN WITH NS INCLUDING 22 CHILDREN WITH CHRONIC RENAL FAILURE (CRF). THE ANALYSIS OF TREATMENT EFFECT WITH INHIBITOR ACE IN PATIENTS WITH STEROID RESISTANT NS (SRNS) DEMONSTRATED DECREASING OF RENOPROTECTIVE EFFECT OF THESE DRUGS IN PATIENTS WITH DD GENOTYPE COMPARED WITH II AND ID GENOTYPES (P = 0,033) BY SIMILAR DEGREE OF THE GLOMERULAR FILTRATION RATE (GFR), PROTEINURIA AND BLOOD PRESSURE DECREASE IN THESE PATIENTS. PERCENTAGE OF DD GENOTYPE IN PATIENTS WITH NS REFRACTORY TO THERAPY OF CYCLOSPORIN A WERE HEIGHT COMPARED WITH PATIENTS, SENSITIVE TO THIS THERAPY.
KEY WORDS: NEPHROTIC SYNDROME, CHRONIC RENAL FAILURE, POLYMORPHISM OF GENES, RENIN-ANGIOTENSIN SYSTEM.
-e-
Q.
I-
П
и
вания почечной недостаточности, которые, согласно фундаментальным исследованиям клинических патофизиологов, помимо основного заболевания, связаны с активацией системной и/или локально-почечной ренин-ангиотензиновой системы (РАС) и повышенной продукцией вазоконстриктор-ного гормона ангиотензина II (ATII) [2, 24, 33, 39, 40, 42, 44, 50, 52, 54, 61-63].
Основными патофизиологическими проявлениями активации системной и локально-почечной РАС являются системная артериальная гипертензия [5, 15, 16, 21, 22, 29, 46, 48, 55], гемодинамические нарушения в почке, проявляющиеся повышенной перфузией почечных клубочков с развитием внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации [13, 14, 16], развитие и/или увеличение протеинурии [5, 18, 33, 38, 43, 44, 50, 56, 57, 59], а также усиление склеротических процессов в почке за счет стимуляции пролиферативных процессов [3, 9, 10, 17, 24, 30, 31, 34, 39, 40, 41, 45, 51, 56]. Учитывая, что перечисленные эффекты ATII ведут к быстрому склерозированию почки и потере ее функций, становится очевидным, что потенциальным средством защиты почки является фармакологическая блокада ATII. На современном этапе ее можно достичь путем использования ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и/или антагонистов рецептора ATII [7, 32, 58, 63]. Механизм нефропротек-тивного действия ингибиторов АПФ в первую очередь связывают с блокадой его внутрипочечного синтеза [2, 58]. Основа нефропротективных свойств антагонистов рецептора АТ11 — индукция невосприимчивости рецепторов к гормону [2, 62]. Среди «кандидатных» генов, которые могут выступать в качестве регуляторов индивидуального ответа на прием ингибиторов АПФ, а также антагонистов рецептора АТ11, изучается I/D полиморфизм гена АПФ. Этот полиморфный маркер стал объектом изучения и при исследовании эффективности ряда иммуносупрессивных препаратов, в частности циклоспорина, действие которого преимущественно обусловлено
угнетением транскрипции интерлейкина 2 и других цитоки-нов, вызывающих пролиферацию и дифференцировку цито-токсических и других эффекторных Т лимфоцитов с последующей продукцией антител; эти эффекты также отчасти опосредованы АТ11 [23, 49, 59-63].
В настоящей работе мы исследовали связь инсерционно-де-леционного (I/D) полиморфизма гена АПФ с эффективностью нефропротективной терапии ингибиторами АПФ и/или блокаторами рецепторов АТ11 I типа и иммуносупрессивной терапии циклоспорином у больных с ГК-резистентным НС.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
В группу пациентов с СРНС включены 76 детей с установленным на основе критериев МКБ-10 диагнозом (табл. 1).
В активной стадии НС обследованы 57 пациентов. Активность заболевания проявлялась гипоальбуминемией — 23,126 ± 0,88 г/л (от 9,3 до 39 г/л), гипер-а2-глобулине-мией — 22,41 ± 1,152% (от 9,3 до 44%), гиперхолестерине-мией — 8,832 ± 0,569 ммоль/л (от 3,32 до 29 ммоль/л), протеинурией — 3,252 ± 0,431 г/сут (от 0,5 до 20 г/л). Терминальной стадии ХПН достигли 22 пациента: 10 девочек и 12 мальчиков в возрасте на момент исследования 11,9 ± 1,2 года (от 0,5 до 17 лет), дебютом заболевания в
8.1 ± 1,1 года (от 2 мес до 16 лет), длительностью заболева-
ния на момент исследования 3,3 ± 0,5 года (от 2 мес до 6 лет). Активность заболевания на момент исследования проявлялась гипоальбуминемией — 24,98 ± 2,301 г/л (от 11,47 до 34 г/л), гипер-а2-глобулинемией —
24.1 ± 3,364% (от 9,3 до 38,7%), гиперхолестеринемией — 9,163 ± 1,515 ммоль/л (от 3,32 до 29 ммоль/л), протеинури-ей — 3,876 ± 1,02 г/сут (от 0,5 до 20 г/л), снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) — 20,09 ± 3,79 мл/мин (от 5,24 до 53,2 мл/мин). Программный гемодиализ или пе-
Таблица 1. Клинические данные и лабораторные показатели больных с СРНС в активной стадии и стадии частичной ремиссии
10
Клинико-лабораторные данные Активная стадия (n = 57), M ± m Стадия частичной ремиссии (п = 19), М ± т
Длительность заболевания, лет (тт-тах) 4,4 ±3,7 (0,17-14) 4,2 ± 3,3 (0,33-12)
Пол, м/ж 27/30 5/14
Возраст, лет (тт-тах) 7,6 ±5,3 (2-17) 13,0 ± 4,0 (3-17)
Протеинурия, г/сут (тт-тах) 3,252 ±0,431 (0,5-20) 0,643 ± 0,121 (0,1-1,3)
Альбумины, г/л (тт-тах) 24,98 ± 2,301 (11,47-34) 26,81 ± 1,206 (18,2-36)
а2-[лобулины, % (тт-тах) 22,41 ± 1,152 (9,3-44) 16,51 ± 1,42 (11-29)
Холестерин, ммоль/л (тт-тах) 8,832 ± 0,569 (3,32-29) 6,79 ± 0,55 (3,8-11,7)
Нормальные функции почек, количество больных 12 12
Снижение осмотического концентрирования, количество больных 12 5
Снижение осмотического концентрирования и СКФ, количество больных 6 2
Снижение СКФ, количество больных 5 -
Терминальная ХПН, количество больных 22 -
Лечение, количество больных Преднизолон (перорально) Метилпреднизолон (внутривенные пульсовые введения) Циклоспорин Микофенолата мофетил Ингибитор АПФ Ингибитор АПФ и блокатор кальциевых каналов Ингибитор АПФ и блокатор рецепторов АТ11 Ингибиторы АПФ, блокатор кальциевых каналов и блокатор рецепторов АТ11 38 (ежедневно или через день) 14 19 7 41 18 9 4 17 (ежедневно или через день) 3 8 1 16 5 1
е
ритонеальный диализ на момент исследования проводили
17 детям. Трансплантация почки проведена 4 детям.
На момент исследования 38 детей получали преднизолон ежедневно или в альтернирующем режиме в дозе от 7,5 до 70 мг/сут, 14 из них — в сочетании с пульсовыми внутривенными введениями метилпреднизолона; 19 детей находились на терапии циклоспорином в дозе 50-150 мг/сут (1,5-6 мг/кг/сут), длительность которой составляла от 1 мес до 2 лет 4 мес; 7 пациентов получали микофенолата мофе-тил в дозе 500-1250 мг/сут в течение от 14 дней до 1 года 5 мес. С антипротеинурической и нефропротективной целью, а также в качестве гипотензивной терапии 41 пациент получали ингибиторы АПФ в дозе 1,25-20 мг/сут, из них
18 — в сочетании с блокаторами кальциевых каналов, 9 — в сочетании с блокаторами рецепторов АТ11, 4 — в сочетании с блокаторами кальциевых каналов и блокаторами рецепторов АТ11.
19 детей с СРНС обследованы в стадии частичной ремиссии. Уровень протеинурии у этих пациентов на момент исследования составил 0,643 ± 0,121 г/сут, альбумины сыворотки крови — 26,81 ± 1,206 г/л (от 18,2 до 36 г/л), а2-глобули-ны — 16,51 ± 1,42% (от 11 до 29%), холестерин — 6,79 ± 0,55 ммоль/л (от 3,8 до 11,7 ммоль/л). У 12 детей функции почек не были нарушены, у 7 пациентов — снижены (у 5 — нарушение осмотического концентрирования: в пробе с сухоедением удельный вес мочи до 1,019; у 2 — сочетанное снижение обеих функций: СКФ 50-65 мл/мин, максимальный удельный вес мочи в пробе с сухоедением — до 1,017).
На момент исследования преднизолон ежедневно или в альтернирующем режиме (от 7,5 мг через день до 40 мг/сут) получали 17 детей, 3 — в сочетании с пульсовыми внутривенными введениями метилпреднизолона; 8 детей находились на терапии циклоспорином в дозе 50-200 мг/сут (2,5-4,5 мг/кг/сут), длительность которой составляла от 14 дней до 2 лет 1 мес; 1 больной получал мофетила мико-фенолат в дозе 1500 мг/сут в течение 8 мес. Ингибиторы АПФ получали 16 детей (2,5-20 мг/сут), из них 5 — в сочетании с блокаторами кальциевых каналов, 1 — в сочетании с блокатором рецепторов к АТ11.
Диагностическая биопсия почки проведена 62 из 76 пациентов с СРНС. Морфологической основой заболевания у 24 детей был фокально-сегментарный гломерулосклероз, у 2 — болезнь минимальных изменений, у 14 — мезангио-пролиферативный гломерулонефрит, у 15 — мезангиока-пиллярный гломерулонефрит, у 3 — мембранозная гломеру-лопатия II-III ст., у 1 — эндокапиллярный гломерулонефрит, у 3 — диффузный нефросклероз, у 1 — фибропластический гломерулонефрит.
Группы больных были сформированы на базе нефрологичес-кого отделения НЦЗД РАМН и отделения гемодиализа РДКБ г. Москвы.
Молекулярно-генетические исследования предусматривали выделение геномной ДНК из лейкоцитов венозной крови с помощью коммерческого набора фирмы Wizard Genomic DNA Purification Kit «Promega» (США); амплификацию полиморфного участка генов АПФ с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) на амплификаторе «Циклотемп» (Россия) и электрофорез в 2% агарозном геле, проводимые на основе стандартных методик [18]. Реакционная смесь для ПЦР объемом 50 мкл включала 2 мкл геномной ДНК, по 1 мкл прямого и обратного праймера, 5 мкл буфера [MgCl2, Tris-HCl (pH 8,3), KCl], 1 мкл dNTPs, 1 мкл AmpliTaq Gold ДНК-полиме-разы производства фирмы «ABI» и 39 мкл воды. После денатурации образцов при 95°С в течение 5 мин выполняли 28 циклов амплификации в следующем режиме: денатурация при 94°С в течение 1 мин и синтез при 62°С в течение 45 с с заключительным синтезом при 72°С в течение 1 мин.
В результате амплификации получен как укороченный фрагмент гена АПФ длиной 190 п.н. (аллель D), так и фрагмент размером 490 п.н., содержащий вставку (аллель I) (рис. 1). Статистическую обработку данных проводили на компьютере в программе STATISTICA 6.0 с использованием параметрических и непараметрических методов. Различия между группами в зависимости от типа данных и их распределения рассчитывали с использованием f-критерия, точного критерия Фишера и критерия х2.
Наблюдаемые в выборках частоты распределения генотипов исследуемого локуса проверяли на отклонение от равновесия Харди-Вайнберга по критерию х2. Сравнение распределения частот аллелей и генотипов исследуемых генов в группах проводили с использованием точного критерия Фишера. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.
Относительный риск (RR — Relative Risk) вычисляли по формуле RR = (a + 0,5)(d + 0,5)/(b + 0,5)(с + 0,5), где a — число больных с наличием и b — с отсутствием данного аллеля или генотипа среди больных, с и d — число здоровых с наличием и отсутствием данного аллеля или генотипа; параметр 0,5 используется как поправка на малочисленность выборки. При RR = 1 ассоциация отсутствует, RR > 1 рассматривали как положительную ассоциацию с аллелем или генотипом («фактор риска»), RR < 1 — как отрицательную ассоциацию («фактор устойчивости») [37].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Наблюдаемое распределение частот генотипов I/D полиморфизма гена АПФ во всех группах обследованных больных соответствовало равновесию Харди-Вайнберга (х2 = 0,2229-2,706, р = 0,4-0,1).
Анализ эффективности ингибиторов АПФ и/или блокаторов рецепторов АТИ I типа для замедления прогрессирования ХПН у больных с СРНС не выявил значимых различий в группах больных, получавших нефропротективную терапию, и без терапии (х2 = 2,75, р = 0,061) (табл. 2).
Выявлена ассоциация I/D полиморфизма гена АПФ с эффективностью нефропротективной терапии ингибитором АПФ и/или блокатором рецепторов АТИ I типа для замедления прогрессирования ХПН у больных со стероидчувстви-тельным нефротическим синдромом (табл. 3).
Анализ распределения полиморфных маркеров гена АПФ (I/D) у больных ГК-резистентным НС, получавших нефропро-
Рис. 1. Электрофоретическое разделение в 2% агарозном геле продуктов амплификации гена АПФ. М — ПЦР-продукты (негидролизованные); 1-3 — продукты амплификации трех больных НС со следующими генотипами: 1 — DD, 2 — II, 3 — Ю
4
М
о
о
о
2
о
=;
о
К
А
5
Р
А
в
к
С
ш
т
S
Р
ТРА
S
3
-е
11
-е-
Таблица 2. Оценка эффективности терапии ингибиторами АПФ у больных с СРНС
Применение ингибитора АПФ, количество больных
недостаточность да нет
Да 14 8 22
Нет 44 10 54
Итого 58 18 76
Таблица 3. Ассоциация эффективности нефропротективной терапии с I/D полиморфизмом гена АПФ у больных с СРНС
Генотип Больные, получавшие ингибитор АПФ Р*
с хронической почечной недостаточностью, n (%) без хронической почечной недостаточности, n (%)
II 2 (14,29) 7 (18,92) > 0,05
ID 5 (35,71) 23 (62,16) > 0,05
DD 7 (50) 7 (18,92) 0,033
Всего 14 37
I 9 (32,14) 37 (50) > 0,05
D 19 (67,86) 37 (50) > 0,05
Примечание:
* Точный критерий Фишера.
а
н
га
И
тективную терапию ингибитором АПФ и/или блокатором АТИ I типа, выявил значимое повышение частоты DD генотипа у пациентов в стадии XПH по сравнению с больными со стабильной функцией почек (50 и 18,92%; р = 0,033) (рис. 2). Расчет относительного риска у больных с СРНС указывал на проявление DD генотипом эффекта, предрасполагающего к развитию XПH в условиях нефропротективной терапии (RR = 4,06).
Частота гомозигот II и гетерозигот ID у больных НС в стадии XПH, получавших нефропротективную терапию, по сравнению с больными с стабильной функцией почек, была снижена (14,24 и 18,92% и 35,71 и 62,16% соответственно), хотя различия не были статистически значимыми (р > 0,05). Проведен анализ ассоциации полиморфных вариантов гена АПФ (I/D) с вариабельностью количественных показателей протеинурии, С№ и АД у больных НС в условиях нефропротективной терапии ингибитором АПФ и/или блокатором рецепторов АТИ I типа. Лабораторно-инструмен-
Рис. 2. Распределение DD-генотипа АПФ (I/D) у больных с TK-резистентным НС, достигших стадии хронической почечной недостаточности и со стабильной функцией почек, получавших терапию ингибиторами АПФ
%
60
50
40
30
20
10
0
Хроническая
почечная
недостаточность
Без хронической почечной недостаточности
DD
тальная характеристика обследованных больных, распределенных в группы сравнения в зависимости от генотипа АПФ, представлена в табл. 4.
Статистически значимых различий в вариабельности протеинурии, ^Ф и АД в зависимости от распределения генотипов АПФ (I/D) у больных СРНС до терапии ингибиторами АПФ и/или блокаторами рецепторов АТИ I типа и в условиях нефропротективной терапии, проанализированных методом дисперсионного анализа (ANOVA), получено не было.
Выявлены генотипы АПФ, ассоциированные с минимальным значением С№: у больных, гомозиготных по D аллелю гена АПФ, С№ как до назначения нефропротективной терапии, так и в условиях терапии ингибитором АПФ и/или блокатором рецепторов АТИ была ниже по сравнению с пациентами, гетерозиготными и гомозиготными по I аллелю, но эти различия не были значимы (р = 0,179-0,34).
Ни один из генотипов гена АПФ не вносил значимого вклада в вариабельность уровня АД как до терапии ингибиторами АПФ и/или блокаторами рецепторов АТИ, так и в условиях терапии. Уровень АД был схожим во всех группах больных, распределенных в зависимости от генотипа АПФ (табл. 4). Частота комбинированного использования ингибитора АПФ и блокатора рецепторов АТИ для достижения целевого уровня АД в группах больных, гомозиготных по D аллелю АПФ, была выше по сравнению с носителями II и ID генотипов (0,25 и 0,11 и 0,23 соответственно).
Обнаружены генотипы АПФ, коррелирующие с вариабельностью протеинурии у больных СРНС. В группе больных, гомозиготных по D аллелю гена АПФ, по сравнению с пациентами с ID и II генотипами АПФ, уровень протеинурии был выше как до назначения нефропротективной терапии, так и в условиях терапии ингибитором АПФ и/или блокатором рецепторов АТИ, но различия не были статистически значимыми (р = 0,138-0,47).
У больных СРНС носителей II генотипа АПФ на фоне нефропротективной терапии ингибиторами АПФ и/или блокаторами рецепторов АТИ выявлено наибольшее снижение уровня протеинурии по сравнению с носителями ID и DD генотипов, которое не было статистически значимым (р = 0,138-0,47).
О
12
Таблица 4. Характеристика больных с СРНС в зависимости от генотипа АПФ (I/D) в условиях нефропротективной терапии
Показатели Исходно (нефробиопсия), М ± SD (n = 47: 9/26/12) Через 6 мес терапии, М ± SD (n = 21: 4/11/6) Через 12 мес терапии, М ± SD (n = 9: 2/5/2) Через > 12 мес терапии, М ± SD (n = 17: 3/10/4)
Систолическое АД, мм рт. ст. II Ю DD 122.4 ± 13,6 119,8 ± 27,4 124.4 і 23,8 120 ± 14,14 119,5 ± 19,6 125 ± 23,4 125 ± 7,07 112 ± 9,08 117,5 і 17,6 110 ± 14,14 115 ± 7,5 117,5 і 17
Диастолическое АД, мм рт. ст. II Ю DD 79,3 ± 7,2 74,8 ± 16,1 83,5 і 18,8 77,5 ± 5 75 ± 16,7 81,6 ± 21,3 82 ± 7,07 72 ± 5,47 77,5 і 17,6 70 ± 14,14 75 ± 10,3 76,25 і 17,9
Протеинурия, г/м2/сут II ю DD 2,74 ± 0,75 3,65 ± 2,9 3,77 і 2,44 1,8 ± 1,24 3,06 ± 3 3,75 ± 2,78 1,5 ± 1,38 1,84 ± 1,95 3,58 ± 3,04 0,4 ± 0,56 1,8 ± 2,45 3,77 ± 2,87
СКФ, мл/мин/м2 II Ю DD 77,68 ± 32,3 77,61 ± 27,8 76,95 і 29,5 85,81 ± 14,9 60,37 ± 27,1 59,09 ± 33,8 66,91 ± 75,08 70,52 ± 15,6 57,27 і 33,1 75,63 ± 38,9 60,72 ± 38,3 59,39 ± 18,9
Ингибитор АПФ/ингибитор АПФ + блокатор рецепторов АТ11, п 19/2 7/2 14/3
Больные с ХПН, п (%) II Ю DD 5 0 1 (20) 4 (80) 3 1 (33,33) 1 (33,34) 1 (33,33) 6 1 (16,67) 3 (50) 2 (33,33)
1З
Проведен анализ ассоциации полиморфных вариантов гена АПФ (I/D) с эффективностью иммуносупрессивной терапии циклоспорином у 22 детей с СРНС (табл. 5).
Подбор иммуносупрессивной терапии в стационаре проводили в соответствии с общепринятым протоколом лечения больных НС и с учетом предполагаемой эффективности иммуносупрессивных препаратов в зависимости от клинико-морфологического варианта нефрита. Эффективность циклоспорина оценивали через 6 мес от начала лечения, при этом максимальная длительность терапии у больных на момент исследования достигла 2,4 года. Критериями эффективности терапии были полное отсутствие протеинурии или ее снижение менее 4 мг/м2/ч, что клинически соответствовало ремиссии НС.
Средний уровень протеинурии у больных НС, чувствительных к терапии циклоспорином, составил 0,33 ± 0,06 г/сут (от 0 до 0,73 г/сут), а у пациентов, резистентных к терапии, — 2,33 ± 0,405 г/сут (от 1,6 до 3 г/сут). Выявленные отличия были статистически значимы (р = 0,037). Статистически значимых различий в распределении генотипов и аллелей гена АПФ (I/D) у больных НС, ответивших на иммуносупрессивную терапию циклоспорином, по сравнению с больными, резистентными к этой терапии, получено
не было. В группе больных, резистентных к терапии циклоспорином, отмечено повышение частоты генотипа DD гена АПФ по сравнению с больными, чувствительными к терапии (33,33 и 21,05%; р = 0,99). Частота D аллеля в группах больных, резистентных к терапии циклоспорином, также была выше по сравнению с пациентами, чувствительными к терапии (83,33 и 55,26%; р = 0,37).
Расчет относительного риска указывает на тенденцию к проявлению DD генотипом и D аллелем гена АПФ эффекта, предрасполагающего к формированию резистентности к терапии циклоспорином у больных СРНС (RR для DD = 2,06, RR для D = 3,04).
По мере детализации значимости РАС и собственно АТИ для формирования нефросклероза и прогрессирования гломерулярных заболеваний необходимость противодействия патологическим эффектам АТИ стала общепризнанной и рассматривается в числе определяющих направлений в современной нефрологии. В продолжительных многоцентровых плацебо-контролируемых исследованиях, проведенных на больных с хроническими диффузными заболеваниями почек и больных сахарным диабетом с микроальбуминурией и диабетической нефропатией (MDRDS, REIN, AIPRI, ACEi-Trial, MICRO-HOPE и др.), убедительно продемонстрирована пер-
Таблица 5. Распределение генотипов и аллелей гена АПФ (I/D) у больных НС, чувствительных и резистентных к терапии циклоспорином
Генетический маркер Количество больных, ответивших на терапию, n (%) Количество больных, не ответивших на терапию n (%) P*
II 2 (10,53) 0 (0) 1
ID 13 (68,42) 2 (66,67) 0,97
DD 4 (21,05) 1 (33,33) 0,99
Аллель I 17 (44,74) 1 (16,67) 0,37
Аллель D 21 (55,26) 5 (83,33) 0,37
Примечание:
* Точный критерий Фишера.
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2007/ ТОМ 4/ № 4
Q.
I-
П
и
спективность применения ингибиторов АПФ [24-27]. Неф-ропротективные свойства ингибиторов АПФ, включающие в себя способность корректировать АД, предупреждать развитие или значимо снижать протеинурию, уменьшать выраженность пролиферативных процессов в почках, ведущих к быстрому склерозированию органа, в клинической практике проявляются замедлением темпов прогрессирования почечной недостаточности и отдалением потребности больных в экстракорпоральных методах лечения [3, 12, 16, 20, 29].
В нашем исследовании анализ эффективности ингибиторов АПФ и/или блокаторов рецепторов АТИ I типа для замедления прогрессирования ХПН у больных с ГК-резис-тентным НС не выявил значимых различий в группах больных, получавших нефропротективную терапию и без терапии (х2 = 2,75, р = 0,061).
Выявлена ассоциация полиморфных вариантов гена АПФ (I/D) с эффективностью нефропротективной терапии ингибиторами АПФ и/или блокаторами рецепторов АТИ I типа для замедления прогрессирования ХПН у больных с СРНС. Значимое повышение частоты DD генотипа АПФ у пациентов с СРНС, получавших нефропротективную терапию, выявлено у больных в стадии ХПН по сравнению с больными со стабильной функцией почек (х2 = 4,93, р = 0,033), что согласуется с данными литературы.
Результаты проведенных раннее популяционных исследований указывают на ограничение нефропротективного эффекта ингибиторов АПФ у больных, гомозиготных по D аллелю гена АПФ, демонстрировавших более высокие темпы прогрессирования почечной недостаточности [12, 36, 37, 47, 53]. G.G. van Essen et al. [35] у больных с ХПН в исходе различных заболеваний почек (гломерулонефрит, гипертензи-онный нефросклероз, интерстициальные заболевания, поликистоз почек), независимо от их этиологии выявили значимое преобладание DD генотипа гена АПФ, который был ассоциирован у этих больных со снижением СКФ. В исследовании REIN [53] наименьшее снижение протеинурии, темпа падения СКФ и прогрессирования поражения почек до стадии терминальной ХПН наблюдалось в группе больных с DD-генотипом, одним из самых неблагоприятных вариантов гена АПФ. Yoshida et al. [64] продемонстрировал ограничение терапевтической эффективности ингибиторов АПФ у больных с IgA-нефропатией, гомозиготных по D аллелю: степень протеинурии и снижение почечных функций у этих больных было выше в сравнении с I-гомозиготами.
Тем не менее, в нашем исследовании статистически значимых различий в вариабельности протеинурии, СКФ и АД в зависимости от распределения генотипов АПФ (I/D) между больными НС до терапии ингибиторами АПФ и/или блокаторами рецепторов АТИ I типа и в условиях нефропротективной терапии получено не было.
В ряде исследований выявлена связь выраженности нефропротективного эффекта ингибиторов АПФ с I/D полиморфизмом гена АПФ и длительностью фармакологического ингибирования РАС [6]. Ингибитор АПФ и блокатор рецепторов АТИ оказывали стойкий антигипертензивный эффект к концу 1-го месяца лечения у больных с ID и II вариантами генотипа, в то время как при DD варианте генотипа контроль АД был достигнут значительно позже — через 6-12 мес непрерывной терапии [6]. Различия в степени снижения про-теинурии в большей степени проявлялась в течение первых
3 мес терапии у больных с II и ID вариантами генотипа — в эти сроки наблюдали существенное снижение экскреции белков с мочой, в то время как при DD варианте генотипа протеинурия нарастала. Тем не менее, при применении препаратов, блокирующих РАС, в течение 6-12 мес протеинурия одинаково уменьшалась у всех больных.
В нашем исследовании наибольшее снижение протеинурии у больных СРНС на фоне нефропротективной терапии отмечено у носителей II генотипа АПФ, при этом степень уменьшения протеинурии коррелировала с длительностью применения ингибиторов АПФ и/или блокаторов рецепторов АТИ I типа, однако различия не были статистически значимыми.
Значимой ассоциации I/D полиморфизма гена АПФ с эффективностью иммуносупрессивной терапии циклоспорином у больных СРНС нами получено не было. При этом выявлено повышение частоты генотипа DD и аллеля D у больных, резистентных к терапии циклоспорином. Полученные нами данные согласуются с результатами проведенных ранее популяционных исследований, в которых не получено зависимости распределения аллелей гена АПФ с терапевтической чувствительностью к пульсовым введениям метилпреднизолона, а также к циклофосфамиду и циклоспорину.
Таким образом, нами установлено влияние I/D полиморфизма гена АПФ на эффективность нефропротективной терапии. Нефропротективные свойства ингибиторов АПФ у больных СРНС снижаются при наличии DD генотипа АПФ.
14
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Баранов А.А. Kлинические рекомендации по педиатрии. — М., 2005. — С. 107-112.
2. Бондаренко Б.Б., Зима Ю.Б. Телмисартан — новый блокатор рецепторов ангиотензина II // Артериальная гипертензия. — № 8. — С. 82-84.
3. Вашурина Т.В., Сергеева Т.В. Цитокины и адгезивные молекулы в патогенезе хронического гломерулонефрита (обзор литературы) // Нефрология и диализ. — 2002. — Т. 4, № 3. — С. 171-181.
4. Игнатова М.С. Патология органов мочевой системы у детей (современные аспекты) // Нефрология и диализ. — 2004. — Т. 6, № 2. — С. 127-131.
5. ^мышова Е.С., Kyтырина И.М., Носиков В.В., Швецов М.Ю. Значение полиморфных маркеров генов вазоактивных гормонов в оценке клинических особенностей хронического гломерулонефрита // Тер. архив. — 2005. — № 6. — С. 16-20.
6. Kyтырина И.М., Тареева И.Е., Носиков В.В. и др. Изучение полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фермента при хроническом гломерулонефрите // Тер. архив. — 1999. — № 6. — С. 30-34.
7. Kyтырина М.И. Применение ингибиторов ангиотензин-пре-вращающего фермента при первичных поражениях почек и диабетической нефропатии // Consilium Medicum. — 2002. — Т. 4, № 7. — С. 331-333.
8. Москалева Е.С., Длин В.В., Харина Е.А., Курбанова Э.Г. Принципы лечения первичного нефротического синдрома у детей глю-кокортикоидами и цитостатиками // Материалы I конгресса «Современные методы диагностики и лечения нефро-урологичес-ких заболеваний у детей». — М., 1998. — С. 81-86.
9. Мустафина О.Е., Тхаркахова З.Н., Бикмеева А.М. и др. Полиморфизм гена ангиотензин-превращающего фермента и риск мультифакториальных заболеваний // Мед. генетика. — 2002. — Т. 1. — № 5. — С. 212-220.
10. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Кутырина И.М. и др. Протеинури-ческое ремоделирование тубулоинтерстиция — мишень нефро-протективной терапии при хронических заболеваниях почек // Тер. архив. — 2002. — № 6. — С. 5-11.
11. Сергеева Т.В., Цыгин А.Н., Вознесенская Т.С. и др. Лечение гломерулонефрита у детей / Пособие для врачей. — М., 2001. — С. 16-22.
12. Сивоус Г.И., (орашко Н.М., Носиков В.В., Касаткина Э.П. Влияние полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фермента на анти-протеинурический эффект ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II типа 1 у молодых больных с диабетической нефропатией // Молекулярная медицина. — 2004. — № 1. — С. 42-47.
13. Тареева И.Е., Кутырина И.М., Николаев А.Ю. и др. Пути торможения развития хронической почечной недостаточности // Тер. архив. — 2000. — № 6. — С. 9-14.
e
14. Томилина Н.А., Багдасарян А.F. Механизмы нефросклероза и фармакологическая ингибиция внутрипочечной ренин-ангиотензи-новой системы как основа нефропротективной стратегии при хронических заболеваниях нативных почек и почечного трансплантата (Обзор литературы) // Нефрология и диализ. — 2004. — Т. 6, № 3. — С. 226-235.
15. Шадрина М.И., Сломинский П.А., Милосердова О.В. и др. Анализ полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фермента у больных ишемической болезнью сердца в московской популяции // Генетика. — 2001. — Т. 37, № 4. — С. 540-544.
16. Шулутко Б.И. Артериальная гипертензия. — С-П., РЕНКОР — 2001. — С. 98-108.
17. Abbate M., Benigni A., Bertani T., Remuzzi G. Nephrotoxicity of increased glomerular protein traffic // Nephrol. Dialys. Transplant. — 1999. — V. 14. — P 304-312.
18. Al-Eisa A., Haider M.Z., Strivastva B.S. Angiotensin converting enzyme gene insertion/deletion polymorphism in idiopathic nephrotic syndrome in Kuwaiti Arab children // Scand. J. Urol. Nephrol. — 2001. — V. 35. — P 239-242.
19. Arneil G. Management of the nephrotic sindrom in the child / In: Clinical paediatric nephrology. — Ed. Lieberman. — Toronto., 1976. — P. 146-454.
20. Bagga A., Vasudev A.S., Moudgil A., Srivastava R.N. Peripheral blood lymphocyte subsets in idiopathic nephrotic syndrome of childhood // Indian. J. Med. Res. — 1996. — V. 104. — P 292-295.
21. Barley J., Blackwood A., Miller M et al. Angiotensin converting enz-ime gene I/D polymorphism, blood pressure and the renin-angiotensin system in Caucasian and Afro-Caribbean peoples // J. Hum. Hypertens. — 1996. — V. 10, № 1. — P 31-35.
22. Bonnardeaux A., Davies E., Jeunemaitre X. et al. Angiotensin II type 1 receptor gene polymorphisms in human essential hypertension // Hypertension. — 1994. — V. 24. — P 63-69.
23. Borel J.F. Mechanism of action of cyclosporin A and rationale use in nephrotic syndrome // Clin Nephrol. — 1991. — V. 35 (Suppl.). — S23-30.
24. Border W.F., Nobl N.A. Interaktions of transforming growth factor-and angiotensin II in renal fibrosis // Hipertensions. — 1998. — V. 31. — P 181-188.
25. Boute N., Gribouval O., Roselli S. et al. NPHS2, encoding the glomerular protein podocin, is mutated in autosomal recessive steroid-resistant nephrotic syndrome // Nature Genet. — 2000. — V. 24. — P 349-354.
26. Brenner B.M., Cooper M.E., de Zeeuw D. et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy // N.EngJ.Med. — 2001. — V. 345. — P 861-869.
27. Buraczynka M., Grzebalska A.M., Spasiewicz D. et al. Genetic polymorphisms of renin-angiotensin system of interstitial nephritis // Ann. Univ. Mariae Curie Sclodowska (Med). — 2002. — V. 57(2). — P 330-336.
28. Cameron J.S. Focal segmental glomerulosclerosis in adults // Nephrol. Dial.Transplant. — 2003. — V. 18 (Suppl. 6). — P 45-51.
29. Caulfield M., Lavender P., Farral M. et al. Linkage of the angiotensinogen gene to essential hypertension // N. Engl. J. Med. — 1994. — V. 330. — P 1629-1633.
30. Egido J. Vasoactive hormones and renal sclerosis // Kidney Int. — 1996. — V. 49. — P. 578-597.
31. Fogo A. Progression and potential regression of glomerulosclerosis // Kidney Int. — 1993. — V. 59. — P 804-819.
32. Frank C., Herrmann M., Fernandez S. et al. Dominant T-cells in idiopathic nephrotic syndrome of childhood // Kidney Int. — 2000. — V. 57(2). — P. 510-517.
33. Frishberg Y., Becker-Cohen R., Halle D. et al. Genetic polymorfisms of the renin-angiotensin system and the outcome of focal segmental glomerulosclerosis in children // Kidney Int. — 1998. — V. 54. — P. 1843-1849.
34. Garin E.H. Circulating mediators of proteinuria in idiopathic minimal lesion nephrotic syndrome // Pediatr.Nephrol. — 2000. — V. 14 (8-9). — P 872-878.
35. van Essen G.G., Rensma H.L., Zeeuw D. et al. Association between angiotensin-converting-enzyme gene polymorphism and failure of reno-protective therapy // The Lancet. — 1996. — V. 347. — P 94-95.
36. Hori C., Harioka M., Yoshikawa N. et al. // Significance of ACE genotypes and medical treatments in childhood focal glomerusclerosis // Nephron. — 2001. — V. 88. — P 313-319.
37. Ikoma M., Kawamura T., Kkinuma Y. et al. Cause of variable therapeutic efficiency of angiotensin converting enzyme inhibitor on glomerular lesions // Kidney Int. — 1991. — V. 40. — P 195-202.
38. Jafar T.H., Stark PC., Schmid C. Proteinuria as a modifiable risk factor for the progression of non-diabetic renal disease // Kidney Int. — 2001. — V. 60. — P. 1131-1140.
39. Johnson R., Alpers C., Yoshimura A. et al. Renal injury from angiotensin Il-mediated hypertension // Hipertension. — 1992. — V. 19. — P 464-474.
40. Klahr S., Schreiner G., Ichirawa I. The progression of renal disease // N. Engl. J. Med. — 1988. — V. 19. — P 464-474.
41. Lee D.Y., Kim W., Kang S.K. et al. Angiotensin-converting enzyme gene polymorphism in patients with minimal-change nephrotic syndrome and focal segmental glomerulosclerosis // Nephron. —
1997. — V.77. — P 471-473.
42. Ling H., Vamvakas S., Schaefer L., Schnittler H.. Angiotensin ll-induced cell hypertrophy: Potential role of impaired proteolytic activity in cultured LLC-PK1 cells // Nephrol. Dial. Transplant. — 1995. — V. 10. — P. 1305-1312.
43. Lovati E., Richard A., Frey B.M. et al. Genetic polymorphisms of the renin-angiotensin-aldosnerone system in end-stage renal disease // Kidney Int. — 2001. — V. 60. — P 46-54.
44. Luther Y., Bantis C., Ivens K. et al. Effects of genetic polymorphisms of the renin-angiotensin system on focal segmental glomerulosclerosis // Kidney Blood Press. Res. — 2003. — V. 26 (5-6). — P 333-337.
45. McLaughlin K.J.M., Harden PN., Ueda S. et al. The role of genetic polymorphism of angiotensin-converting enzyme in the progression of renal diseases // Hypertension. — 1996. — V. 28. — P 912-915.
46. Marian A.J. Genetic markers: genes involved in human hypertension // J. Cardiovasc. Risc. — 1997. — V. 4(5). — P 341-345.
47. Mizuiri S., Hemmi H., Inoue A. et al. Renal hemodynamic changes induced by captopril and angiotensin-converting enzyme gene polymorphism // Nephron. — 1997. — V. 75. — P 310-314.
48. Navis G., Van Der Kleij F.G., De Zeeuw D., De Jong PE. Angiotensin-converting enzyme gene polymorphism has no influence on the circulating renin-angiotensin-aldosterone system or blood pressure in nor-motensive subjects // Circulation. — 1995. — V. 91. — P. 2933-2942.
49. Niaudet P The French Society of Pediatric Nephrology. Comparison of cyclosporin and chlorambucil in the treatment of steroiddependent idiopathic nephrotic syndrome: a multicentre randomized controlled trial // Pediatr Nephrol. — 1992. — V. 6. — P 1-3.
50. Oktem F., Sirin A., Bilge I. et al. ACE I/D gene polymorphism in primary FSGS and steroid-sensitive nephrotic syndrome // Pediatr. Nephrol. — 2004. — V. 19. — P 384-389.
51. Reggenenti P, Perna A., Mosconi L. et al. Urinary protein excretion rate is the best independent predictor of ESRF in non-diabetic proteinuric chronic nephropathies // Ibid. — 1998. — V. 53. — P 1209-1216.
52. Remuzzi G., Ruggenenti P, Benigni A. Pathophysiology of progressive nephropathies // Kidney Int. — 1997. — V. 51. — P 2-15.
53. Ruggenenti P, Perna F., Geradi G. Renal function and requirement for dialysis in chronic nephropathy patients in long-term ramipril: REIN follow-up trial // Lancet. — 1998. — V. 352. — P 1252-1256.
54. Ruiz-Ortega M., Egido J. Angiotensin II modullates cell growth-related events and synthesis of matrix proteins in renal interstitial fibroblasts // Kidney Int. — 1997. — V. 52. — P 1497-1510.
55. Ruiz-Ortega M., Lorenzo O., Suzuki Y. et al. Proinflammatory actions of angiotensin II // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. — 2001. — V. 10. — P. 321-329.
56. Schieppati A., Remuzzi G. The future of renoprotection: frustration and promises // Kidney International. — 2003. — V. 64. — P. 1947-1955.
57. Schmidt S., Ritz E. The role of I-converting enzyme gene polymorphism in renal disease // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. — 1996. — V. 5. — P. 552-555.
58. Unger T. Pharmacological properties of angiotensin II antagonists: examining the therapeutic implications // JRAAS. — 2001. — V. 2 (Suppl. 2). — P 4-7.
59. Wolf G., Ziyadeh F.N., Zahner G., Stahl R.A.K. Angiotensin II is mito-genic for cultured rat glomerular endothelial cells // Hypertension. — 1996. — V. 27. — P. 897-905.
60. Wolf G. Angiotensin II is involved in the progression of renal disease: importence of non-hemodinamic mechanisms // Nephrologie. —
1998. — V. 19. — P. 451-456.
61. Wolf G., Haberstroh U., Neilson E.G. Angiotensin II stimulates the proliferation and biosynthesis of type I collagen in cultured murine mesangial cells // Am. J. Pathol. — 1992. — V. 140. — P 95-107.
62. Wolf G., Neilson E.G. Angiotensin II as renal growth factor // J. Am. Soc. Nephrol. — 1993. — V. 3. — P 1531-1540.
63. Wolf G., Neilson E.G. Angiotensin II induces cellular hypertrophy in cultured murine proximal tubular cells // Am. J. Physiol. — 1990. — V. 259. — P 768-777.
64. Yoshida H., Mitarai T., Kawamura T. et al. Role of the deletion polymorphism of the angiotensin-converting enzyme gene in the progression and therapeutic responsiveness of IgA nephropathy // J. Clin. Invest. — 1995. — V. 96. — P 2162-2169.
4
М
О
0
0
2
О
о
К
<
М
Q.
<
e
к
и
ш
Ч
s
Q.
5
s
3
-e
15
-e-
