CC BY
48
Хрономедицина -
НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ЗАПОРА
Несмотря на то, что международным консенсусом — Римскими критериями III — за норму принимается стул не реже 3 раз в неделю, далеко не все отечественные специалисты согласны с таким взглядом на физиологию кишечника. Практикующий гастроэнтеролог, зам. зав. отдела физиологии висцеральных систем Института экспериментальной медицины С.-Петербурга, д.м.н. Константин Александрович ШЕМЕРОВСКИЙ считает, что нормой можно признать только регулярное ежедневное опорожнение кишечника в утренние часы, сопровождаемое чувством удовлетворения, блаженства и облегчения. Все остальные состояния следует воспринимать как нарушения функции, нуждающиеся в терапевтических мероприятиях. К таким выводам К.А.Шемеров-ский пришел, занимаясь проблемами хрономедицины и физиологии кишечника.
т— Константин Александрович, почему Вы настаиваете на изменении подхода к оценке нормы в отношении функции кишечника? В чем заключается опасность нерегулярного опорожнения кишечника?
Запор широко распространен во всем мире, однако традиционно он расценивается многими врачами как безобидный синдром из-за недостаточного понимания хронофизиологической сущности этого нарушения циркадианного ритма организма.
При этом запор с частотой стула от 1 до 2 раз в неделю является уже далеко зашедшим заболеванием — самой поздней третьей стадией констипации. В соответствии с данными хронофизиологии и хро-номедицины констипация — это изменение околосуточного ритма эвакуаторной функции кишечника, проявляющегося его нерегулярностью и снижением частоты дефекаций ниже 7 раз в неделю.
Поэтому констипацию можно представить как кишечную, или энтеральную, аритмию — одно из самых распространенных хронических заболеваний в мире. Это заболевание прогрессирует с возрастом, после 60 лет оно наблюдается у 70—80% людей. Замедление ритма моторно-эвакуаторной функции кишечника часто предшествует таким грозным осложнениям, как дивертикулез или полипоз толстой кишки. На фоне констипации увеличивается заболеваемость геморроем, варикозной болезнью, воспалительными заболеваниями кишечника, ожирением и т.д. Констипация выявляется у 84% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у 82% страдающих гастродуоденитом, у 60—70% больных варикозной болезнью. Кроме того, кишечник участвует в обмене холестерина, выводя из организма около 1000 мг «отработанного» холестерина в сутки. Если этого не происходит, «отработанный» холестерин накапливается в кровеносных сосудах (отсюда — атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, угроза инфарктов и инсультов). Накапливаясь в желчном пузыре,
холестерин способствует камнеобразованию в виде желчнокаменной болезни.
При запоре в толстой кишке накапливаются токсины: гетероциклические амины и продукты перок-сидации липидов, которые обладают канцерогенными свойствами и повреждают эпителиальные клетки. Поэтому запор является убедительно доказанным фактором риска колоректального рака, рака желчного пузыря и поджелудочной железы. Колоректаль-ный рак становится одной из самых актуальных проблем развитых стран, включая Россию. В Петербурге в настоящее время рак толстой кишки по распространенности вышел на 1-е место, обогнав рак молочной железы. Ежегодно в Петербурге диагностируется около 2500 новых случаев заболевания ко-лоректальным раком. Можно предположить, что рост заболеваемости раком толстой кишки в С.-Петербурге связан с отсутствием ранней диагностики его функциональных предшественников — консти-пации и запора.
В Мельбурнском исследовании колоректального рака сравнение 685 случаев заболеваний с 723 лицами контрольной группы сопоставимого возраста и пола показало, что хронический запор в случае он-копатологии выявлялся статистически значимо более часто. Исследования факторов риска колоректального рака в 10 медицинских центрах Японии свидетельствуют, что запор в 2 раза повышает риск развития рака. В исследованиях, выполненных в трех калифорнийских центрах, было показано, что из 563 пациентов (средний возраст 61 год, 52% женщин), толстая кишка которых была осмотрена эндоскопически по поводу запора, у 114 человек (20,2%) были обнаружены признаки рака или предрака толстой кишки: у 8 человек (1,4%) был обнаружен коло-ректальный рак, у 82 человек (14,6%) — аденомы, а у 24 пациентов (4,3%) — малигнизированные изъязвления размером более или равными 10 мм. Следовательно, почти 20% пациентов с запором в возрасте
около 60 лет имеют признаки рака или предрака толстой кишки.
Экспериментальное исследование искусственно вызванного запора с помощью лоперамида позволило японским исследователям установить, что запор существенно уменьшает толщину защитного слизистого слоя в толстой кишке. Отсюда становится понятным, почему запор является фактором риска коло-ректального рака. Муцин служит главным компонентом внутриполостной слизи, защищающей слизистую оболочку от механического и химического повреждения. Для количественного определения слизи использовали методику ее перфузии с ^ацетилцис-теином. Чем больше содержимого толстой кишки задерживалось в ее полости, тем меньше была его экскреция и тем меньше было содержание воды в фекалиях при индуцированном запоре по сравнению с контрольной группой. Слой слизи на фекальной поверхности при запоре был тоньше, чем в контроле, при запоре слизь медленнее восстанавливалась на поверхности слизистой оболочки.
Констипация, помимо угрозы в будущем, резко снижает качество жизни в настоящем. Диагнозу запор всегда способствуют такие симптомы, как головные боли, пониженная работоспособность, плохое настроение, нервозность и агрессивность, беспокойный сон. Все это говорит о том, что мы должны уделять большее внимание запору, и у каждого пациента, собирая анамнез, должны обязательно выяснять два ключевых вопроса: первый — сколько раз в неделю у вас бывает стул, и второй — в какое время происходит опорожнение кишечника?
т— Почему время опорожнения кишечника имеет особое значение?
— Мы все — жители планеты и дети природы — живем в соответствии с ее ритмом вращения вокруг своей оси. Этот ритм составляет 24 ч плюс минус 4 ч. Циркадианные (околосуточные) ритмы свойственны всем функциям организма, в соответствии с ними работают все системы, включая церебральную, пищеварительную, сосудистую, двигательную и т.д. Активность и покой — это главный циркадианный ритм. Если ритм одной системы или органа замедляется, возникает несоответствие остальных ритмов, и постепенно развивается тяжелая болезнь — десин-хроноз.
Новое понимание хронофизиологической сущности эвакуаторной функции кишечника предполагает, что ее главным свойством является именно околосуточная регулярность, ежедневность. Отсюда следует, что частота стула меньше 7 раз в неделю, будучи нерегулярной, не может считаться физиологичной. Если в течение недели было всего 5—6 дней с опорожнением кишечника, то это первый признак замедления ритма его работы или кишечная аритмия
1-й степени тяжести. При частоте стула 3—4 раза в неделю выявляется кишечная аритмия 2-й степени тяжести. Если частота стула понижается до 1—2 раз в неделю, то говорят о кишечной аритмии 3-й степени тяжести.
Отсутствие ежесуточного опорожнения кишечника так же неблагоприятно для желудочно-кишечного тракта, как отсутствие сна для работы центральной нервной системы. Нарушение ритма опорожнения кишечника является одной из причин возникновения дисгармонии всех функций организма. Поэтому столь важно, чтобы стул был облигатным и утренним.
Ночью человек находится в горизонтальном положении, в кишечнике отсутствуют участки застоя, он работает на оформление и передвижение в самые дистальные отделы всего того, что не нужно организму. Утром, в момент вставания, образуется легкий висцероптоз, повышается давление на сигмовидную кишку, включается ортостатический рефлекс. Плотный завтрак обеспечивает срабатывание постпран-диального рефлекса. Комплекс этих физиологических процессов реализуется утренним стулом. Но это происходит в норме. Почти у половины взрослого населения страны эти рефлексы возникают, но не реализуются — мешает спешка. Спешка служит причиной нарушения одной из самых фундаментальных, необходимых функций организма — функции поддержания чистоты в теле. Как говорит наш петербургский профессор Е.С.Рысс, ежеутреннее опорожнение кишечника — это маркер здоровья.
Поэтому любое нарушение выработанного природой ритма следует рассматривать как вариант патологии. При утренней фазе стула риск возникновения запора минимален, а при дневной и вечерней фазе этот риск возрастает в 3—4 раза. Брадиэнте-рия — термин, схожий с брадикардией. Кардиологи уже давно обнаружили, что нарушение ритма неблагоприятно для сердца, а мы, гастроэнтерологи, только сейчас начинаем понимать это. Задав пациенту вопрос, сколько раз в неделю у него бывает стул, уже можно поставить предварительный диагноз.
—Какова
терапия запоров? — Самое пристальное внимание следует обращать на 1-ю и 2-ю степени тяжести функционального запора, потому что именно таким образом мы можем предупредить прогрессирование нарушений, развитие коло-ректального рака и другой серьезной патологии. Лечение должно проводиться комплексно, индивидуально, последовательно. Комплексность подразумевает нормализацию диеты, соблюдение ритма сна-бодрствования, повышение двигательной активности, медикаментозную терапию. Индивидуальный подход означает полноту выявления и устранение ключевых причин за-
пора, учет психологических особенностей пациента, убедительное разъяснение реальной возможности и необходимости иметь ежеутренний стул. Последовательность терапии предполагает выявление особенностей нарушения ритма опорожнения кишечника у данного больного и методичную работу по их устранению. Нельзя забывать о контроле частоты и фазы дефекации. Для этого необходимо организовать недельный мониторинг реальной частоты и фазы ритма дефекации у пациента, обучив его самостоятельно регистрировать стул.
Из множества факторов, способствующих нарушению ритма эвакуаторной функции кишечника, следует выделить несколько основных: недостаточный питьевой режим, низкая физическая активность, избыточное употребление пищи и применение лекарств. Поэтому на их устранение следует обратить особое внимание. Достаточный питьевой режим является одним из важнейших условий нормального функционирования кишечника. При поступлении в организм менее 1,5—2 литров жидкости в сутки обезвоживается масса выделяемых из организма веществ, что приводит к твердому стулу. Предотвратить возникновение запора помогает функциональная пища. Запоры очень часто возникают у переедающих людей, у которых кишка не может сократиться из-за перерастянутости, поэтому один из принципов оптимального питания — принцип умеренности.
Достаточная ежедневная физическая активность оптимизирует кровоснабжение кишечника. Физические упражнения, приводя к углубленному дыханию, способствуют мягкому массажу толстой кишки интенсивными движениями диафрагмы. Осторожное употребление таких средств, как антацидные препараты, трициклические антидепрессанты, нестероидные противовоспалительные препараты и др., может помочь устранению энтеральной аритмии.
На первой стадии запора лечение включает коррекцию пищеварительного и опорожнительного поведения, она осуществляется путем увеличения количества выпиваемой жидкости, увеличения физической нагрузки, коррекции диеты, ежеутренним целенаправленным посещением туалета. Так налаживается циркадианный ритм. На второй стадии необходим прием слабительных средств. Третья стадия нуждается в тщательном обследовании с использованием коло-носкопии для исключения органической патологии.
т— Что Вы можете сказать о лекарственных средствах, применяемых для терапии запора?
— Множество слабительных вредны, потому что обладают массой побочных эффектов. Раньше активно применялся фенолфталеин, который, как выяснилось, обладает канцерогенными свойствами. В настоящее время он запрещен к применению в США и имеет ограничения в большинстве стран, однако
до сих пор присутствует в нашей фармакопее, применяется больными и даже рекомендуется некоторыми врачами. Следует сказать о препаратах сенны, самых распространенных, самых дешевых, входящих в ассортимент всех аптек. Они, безусловно, вредны, потому что доказано, что при длительном, из месяца в месяц, из года в год приеме сенны повреждаются нейроны толстой кишки и развивается приобретенная болезнь Гиршпрунга, при которой кишка перерастягивается и в ширину, и в длину. В этом случае нейроны перестают работать, кишка не сокращается и становится лишь резервуаром, который накапливает кал, который можно вывести только клизмой. Препараты лактулозы действуют очень медленно и могут вызывать вздутие кишечника. Описаны случаи обтурационной пневмонии у пожилых пациентов при использовании в качестве слабительных вазелинового масла.
Самый адекватный, на мой взгляд, препарат, который после консультации с гастроэнтерологом может наладить стул, помочь выработать привычку к утреннему стулу, — это Дульколакс. Дульколакс относится к средствам, регулирующим нейроны толстой кишки. По данным профессора Юрия Павловича Успенского из С.-Петербурга, Дульколакс в таблетках устраняет запор и приводит к появлению стула в первое утро после его приема у 90% пациентов. Этот препарат выпускается как в таблетках, так и в свечах, и об этой форме хочется сказать отдельно. В упаковке содержится 6 свечей, что является оптимальным количеством, позволяющим восстановить утраченный рефлекс утреннего опорожнения кишечника. Ко всем вышеперечисленным терапевтическим мероприятиям человек, желающий наладить стул, после плотного завтрака добавляет ректальное введение Дулько-лакса. Дульколакс надежно обеспечивает опорожнение кишечника, примерно через 30 мин, вызывая стул. Благодаря этому вырабатывается привычка к утренней дефекации. Большинству людей 6 дней бывает достаточно для закрепления рефлекса. Некоторым пациентам необходимо через неделю повторить курс. Редко, при резистентных формах запора, возникает нужда в более длительном курсе Дульколакса для закрепления утреннего рефлекса на дефекацию. В этих случаях следует использовать Дульколакс в таблетках. Однако в любом случае гарантированно возникает утренний стул. В том случае, когда человек изменил свой образ жизни, осознал необходимость ежедневного очищения кишечника, настроился на восстановление функции, лекарственная терапия может стать необходимым дополнительным инструментом восстановления циркадианного ритма. А кишка, настроенная в соответствии с законом природы, будет обеспечением профилактики множества заболеваний.
