CC BY
12
DOI 10.31718/2077-1096.22.1.175 УДК 616.61-002:616.831 Дельва 1.1.
ХРОН1ЧНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК ТА ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНА ПАТОЛОГ1Я
Полтавський державний медичний унiверситет
Актуальн'ють. Хрончне захворювання нирок - зб1рне поняття, що включае ушкодження нирок або зниження )х функци протягом бльше 3 м/сяц/'в. За р/'зними оцнками хрон1чне захворювання нирок уражае 8-16% усе)' популяци' земно)' кул1,! цей показник невпинно зростае. Ет1олог1чними факторами хрон1чного захворювання нирок найчастше виступають д'абетична нефропат1я, гломерулонеф-рит, гпертензивна нефропат1я, тубуло1нтерстиц1альн1 захворювання нирок, пол1юстозна дегене-рац1я нирок тощо. Серед маркер1в хрон1чного захворювання нирок, що зумовлюють ступнь важко-ст'! захворювання видляють швидк'ють клубочково)' фшьтраци та альбумнурю. Мета: огляд та систематизац1я результат¡в св/'тових досл'джень хрон1чного захворювання нирок як фактора ри-зику цереброваскулярно)' патологи та чинника, що визначае вираженсть ¡нсульту та ступнь постнсультних насл/'дк/'в. Результати огляду лтератури: Зниження швидкост'! клубочково)' фтьтраци е незалежним фактором ризику цереброваскулярно)' патологи. 1снуе незалежний зв'язок м'ж проте)'нур1ею та ризиком ¡нсульту. Хрончне захворювання нирок асоц1юеться з кл1н1чною важкстю ¡нсульт1в та з вираженстю постнсультних насл/'дк/'в. Хрончне захворювання нирок мае достов'рн'! асоц1аци з вираженстю нейров1зуал1зац1йних маркер1в церебрально)' мкроангопати. Дотепер не з'ясован'! механ1зми розвитку цереброваскулярно)' патологи у пац1ент1в з хрон1чним захворюванням нирок, але вважаеться, що вони е комплексними, ¡з залученням р1зноман1тних чинник/'в, одним ¡з яких е артер'альна г1пертенз1я. Певне значення у розвитку цереброваскулярно)' патологи при хрон1чному захворюванн нирок мае порушення гематоенцефал'чного бар'еру. Хрончне захворювання нирок -незалежний фактор ризику атеросклеротичного ураження церебральних артер1й. Значна увага придляеться генетичному фактору в систем/ «хрон1чне захворювання нирок - цереброваскулярна патолог1я». Певн моногенн1 мутаци одночасно можуть мати негативний вплив на розвиток нир-ково)' патологи та цереброваскулярно)' патологи. В'дм'чена роль гемод 'ал'зу як чиннику, що опосе-редковуе зв'язок м'ж хрон1чним захворюванням нирок та цереброваскулярною патолог'ею. Висновок: Хрончне захворювання нирок та цереброваскулярна патолог1я мають багато спльних патоф'шо-лог1чних механ/'зм/'в. Розум1ння взаемоди м1ж нирковими пошкодженнями та порушеннями кровопос-тачанням мозку та, в'дпов'дно, тсна спвпраця невролог1в та нефролог1в е важливим для м1н1м1заци цереброваскулярних ускладеннь у паце'тт'т з хрон1чним захворюванням нирок. Ключовi слова: нефропа™, цереброваскулярна патолопя, клубочкова ф1льтрац1я, альбум1нур1я, артер1альна ппертенз1я. Зв'язок публкацп з плановими науково-досл1дними роботами. Стаття е фрагментом НДР «Вплив комплексно)' ф/зично)' (ме-дично)) реаб1л1таи,п на моторн1, когн1тивн1 й психоемоцшн/' порушення при гострш цереброваскулярнЮ патолог!)': оптимизация диагностики, прогнозування та лкування з обфунтуванням диференц/йованого подходу» (N0 державно)' реестрацн 0120и105395).
Хрошчне захворювання нирок (ХЗН) - збiрне поняття, що включае ушкодження нирок або зниження Т'х функци протягом бтьш ыж 3 мюяцк Серед етюлопчних факторiв ХЗН найчаспше зу-с^чаються дiабетична нефропа™, гломеруло-нефрит, ппертензивна нефропа™, тубулоштер-сти^альш захворювання нирок, полшстозна де-генера^я нирок тощо. За рiзними оцшками ХЗН уражае 8-16% уаеТ популяци земно' кул^ i цей показник невпинно зростае [1].
Останшм часом велика увага серед науков^в та клшщис™ придтяеться ХЗН як фактору ризику цереброваскулярних захворювань, а також чиннику, що визначае вираженють шсульту та стушнь постшсультних наслщш [2].
Серед маркерiв ХЗН, що зумовлюють стушнь важкост захворювання, насамперед, видтяють швидкють клубочково' фтьтраци (ШКФ) та аль-бумшурш.
Зниження ШКФ е незалежним фактором ризику цереброваскулярних подш. Мета-аналiз результат 33 проспективних дослщжень показав, що у пашен™ з показниками ШКФ <60 мл/хв/1,73м виявлявся пщвищений на 43% ри-зик розвитку шсульту, нав^ь пюля врахування
основних васкулярних факторiв ризику [3]. Бть-ше того, в мета-аналiзi, що охоплював результати 83 дослщжень 0з залученнм бтьш ыж 2 млн учасниш) виявлена зворотна лшшна асо^а^я мiж показниками ШКФ та ризиком шсульту, як загалом, так i окремих його пщтишв зокрема, не-залежно вщ провщних васкулярних факторiв ризику (артерiальна гiпертензiя (АГ), цукровий дiа-бет (ЦД), тютюнопалшня): зниження ШКФ на ко-жн 10 мл/хв/1,73м2 асоцшвалось зi збтьшення ризику шсульту на 7% [4].
1снуе також незалежний зв'язок мiж протеТ'ну-рiею та ризиком шсульту. В мета-аналiзi результат 10 когортних дослщжень (бтьше 140 тисяч учасниш) наявнють протеТнури асоцшвалась зi збтьшенням на 71% ймовiрностi шсульту, i ця закономiрнiсть залишалася на достовiрному рiв-н нав^ь пюля включення в статистичний аналiз шших факторiв ризику iнсульту [5]. В шшому ме-та-аналiзi пацiенти з макроальбумiнурiею мали достовiрно вищий ризик шсульту, порiвняно з особами з мiкроальбумiнурiею [6].
Бiльше того, ХЗН асоцшеться з клiнiчною ва-жкютю iнсультiв та з вираженiстю постшсультних наслщюв. У багатоцентровому дослiдженнi
Fukuoka Stroke Registry, серед майже 4 тисяч випадш первинного ^eMÍ4Horo iнсульту, показ-ники шкали NIHSS були значно вищими при на-явностi у пацеш^в хЗн. Бiльше того, шсля кори-гування iнших факторiв, що зумовлюють важ-кiсть iнсульту (вк, показники шкали NIHSS при госпiталiзацN, кардiоемболiчний пiдтип iнсульту, значення артерiального тиску (АТ), АГ та ЦД в анамнезу факт проведення системно! тромболн тичноТ терапп, наявнiсть шфекцшних ускладнень в постiнсультному перiодi), па^енти з ХЗН мали достовiрно вищий ризик раннього невролопчно-го попршення (збiльшення показникiв шкали NIHSS на 2 бали та бтьше), достовiрно вищий ризик госштальноТ смертностi та достовiрно вищий ризик розвитку «вираженого» постшсульт-ного функцiонального дефекту (за модифкова-ного шкалою Ренкша >2 балiв) [7]. Ступiнь пост-iнсультних функцiональних наслiдкiв та показники госштальноТ смертностi прямо асоцшються зi стадiею ХЗН за даними ШКФ: у когортному до-слщжены бiльш нiж 232 тисяч па^етчв значення ШКФ <15 мл/хв/1,73 м2 асоцiювалися зi збть-шенням в 2,5 рази ризику госштальноТ смертно-ст у пацеiнтiв з iшемiчним iнсультом, порiвняно з особами, що мали нормальну функцш нирок (ШКФ >90 мл/хв/1,73 м2), навiть шсля врахуван-ня супутнiх захворювань та значень шкали NIHSS при госпiталiзацiТ; пацiенти з ХЗН мали достовiрно гiршi показники функцiональноТ не-залежност на момент виписки [8]. ХЗН асоцш-еться також i з достовiрно вищими показниками смертностi при штракрашальних геморагiях (1КГ) [9].
ХЗН мае достовiрнi асоцiацiТ з вираженютю нейровiзуалiзацiйних маркерiв церебрально' мн кроанпопатп (ЦМА). За даними магнiтноТ резонансно' томографп (МРТ) головного мозку у па-цiентiв з iшемiчним iнсультом ризик наявностi рь зних фенотипових проявiв ЦМА (перенесених лакунарних шфарк^в, лейкоареозу, церебраль-них мiкрокрововиливiв (ЦМК)) достовiрно обер-нено асоцшвався з показниками ШКФ, навiть ш-сля включення в мультифакторний аналiз вiку пацiентiв та iнших факторiв ризику ЦМА [10]. У па^етчв з ХЗН стратифiкований мета-аналiз виявив майже втричi пiдвищений ризик «шмих» лакунарних iнфарктiв та ЦМК в груш найнижчих показниш ШКФ, порiвняно з групою нормальних значень останньоТ [11]. При ХЗН значення пока-зникiв ШКФ обернено пропорцiйно асоцшвались з ризиком наявностi 3-го ступеня лейкоареозу за шкалою Фазекас [12]. Бтьше того, юнуе припу-щення, що ХЗН пов'язана з певним специфiчним паттерном ураження бтоТ речовини мозку: у па-цiентiв з iшемiчними iнсультами наявнiсть ХЗН незалежно асоцшвалася зi ступенем перивент-рикулярного лейкоареозу, тодi як для субкортикального лейкоареозу подiбноТ закономiрностi не виявлено [12]. Неохщно зауважити, що асо^аци мiж ХЗН та ЦМА властивi тiльки для певноТ вко-воТ категорiТ: в дослiдженнi Oxford Vascular Study
у па^енпв з транзиторними iшемiчними атаками та iшемiчним iнсультом, пiсля включення в му-льтифакорний аналiз вiку, статi, АГ, ЦД, серед-нього систолiчного АТ, наявнють ХЗН достовiрно асоцiювалась зi ступенем ЦМА за даними ней-ровiзуалiзацN лише в осiб молодше 60 рокiв [13]. Вважаеться, що зв'язки мiж ХЗН i когштивними порушеннями опосередковуються переважно через ступiнь ЦМА: у па^енпв з ХЗН достовiрно збiльшений ризик когштивноТ' дисфункци, влас-тивоТ саме для ЦМА (дефщит виконавчих функ-цiй, уваги, планування та швидкост обробки ш-формаци) [14, 15].
Дотепер не з'ясован механiзми розвитку це-реброваскулярноТ патологiТ (ЦВП) у па^етчв з ХЗН, але вважаеться, що вони е комплексними, iз залученням рiзноманiтних чинникiв.
Одним з основних чинниш розвитку ЦВЗ при ХЗН е АГ. В загальнш популяци серцево-судинна смертнiсть подвоюеться зi збiльшенням систолiчного АТ на кожн 20 мм.рт.ст. та дiасто-лiчного АТ на кожнi 10 мм.рт.ст. [16]. Разом з тим, АГ зус^чаеться у 67-92% па^етчв з ХЗН [17], а одна третина па^етчв iз ШКФ <45 мл/хв/1,73 м2 мае резистентну АГ [18].
Артерiальнi системи нирок та мозку мають унiкальнi i дещо подiбнi анатомiчнi та фiзiологiч-нi особливостi. Завдяки процесам ауторегуляцп вони забезпечують безперервне пiдтримання сталих i порiвняно значних показникiв перфузш-ного тиску, незалежно вiд коливань системного АТ [19].
У нирц юкстамедулярнi артерiоли е невеликими короткими судинами з резистивною функ-цiею, якi завдяки пiдтриманню високого судинно-го тонусу забезпечують значний градiент тиску на невеликiй вщстаы [20]. При АГ розвиваеться палшоз юкстамедулярних артерiол iз замщен-ням гладком'язових кл^ин, що робить ауторегу-ляцiю ниркового кровотоку неможливою, i пер-фузiйний тиск у ниркових клубочках стае прямо залежним вщ системного АТ, кiнцевим наслщ-ком чого е гломерулярна гiпертензiя та нефро-склероз, прогресування нирковоТ недостатност та подальше обтяження АГ [21].
Перфорантн артерiТ грають роль резистив-них судин в головному мозку. За рахунок пщ-тримання високого судинного тонусу вони забезпечують значний градiент тиску вщ мапстра-льних iнтракранiальних артерiй до артерюл [22]. В результатi хрошчноТ' ппертензп, по аналогiТ з гiалiновим артерюлосклерозом нирок, в перфо-рантних артерiях мозку виникають явища лтоп-алшозу з порушенням церебральноТ ауторегуляцп та зниженням регiонального мозкового кровотоку, з виникненням лакунарних шсулычв та лейкоареозу [23, 24].
Певне значення у розвитку ЦВП при ХЗН грають порушення гематоенцефалiчного бар'еру (ГЕБ). У тварин на моделях ХЗН з уремiею про-демонстровано ушкодження ГЕБ з втратою його цтюносп [25, 26]. У пацiентiв з ХЗН виявлено
проникнення гадолшш в спинномозкову рiдину при проведены нейровiзуалiзацiйних дослiджень з контрастуванням як наслщок порушенно1 фун-кцп ГЕБ [27].
Па^енти з ХЗН мають пiдвищений ризик фiб-риляцп передсердь (ФП). Дослiдження Stockholm Creatinine Measurements project показало, що у 12% па^етчв iз ХЗН протягом майже 4-х рiчного перiоду спостереження розвинулась ФП. Важливо, що ризик ФП збтьшувався пропо-рцiйно зниженню показникiв ШКФ [28].
ХЗН - незалежний фактор ризику атероскле-ротичного ураження церебральних артерш. В багатофакторному аналiзi виявлено, що функцiя нирок е достовiрним, незалежним вiд шших су-динних факторiв ризику (АГ та дислтщемп), предиктором потовщення комплексу «штима-медiя» загально1 сонно1 артерп (маркер субклшн чного атеросклерозу) [29]. При порiвняннi мор-фологiчних особливостей стенозуючих атеро-склеротичних бляшок шсля каротидно'Г ендарте-ректомп у па^ен^в з ХЗН виявлено достовiрно вищий вщсоток кальцифiкованих бляшок, «не-стабтьних» бляшок (з великим лiпiдним ядром та з тонкою покришкою) та бляшок iз звиразко-ваною поверхнею, а також значно менший вмют в бляшках колагенових волокон [30, 31].
Вважаеться, що в основi прискорених механн змiв атерогенезу при ХЗН лежать хрошчний про-запальний стан, дiя уремiчних токсинiв та вто-ринна дислiпiдемiя. Дислiпiдемiя при ХЗН мае комплексну природу. Втрата бтку внаслщок протешурп викликае активiзацiю 3-гiдрокси-3-метилглутарил КоА-редуктази та порушення процесiв транспортування лтопротеМв, результатом чого е пщвищення рiвнiв триглiцеридiв, лн попроте^в низько1 i дуже низько1 щiльностi та зниження рiвнiв лшопротешв високо1 щiльностi в сироватц кровi [32, 33]. Цей феномен особливо яскраво виражений у па^етчв з ЦД 1 типу, у яких ус показники лтщограми прогресивно поп-ршуються iз збiльшенням альбумiнурiï [34]. Крiм того, втрата з сечею ферменту лецитин-холестерин ацилтрансферази призводять до ни-зького рiвня лшопротешв високо1 щiльностi [35].
В певнш мiрi ХЗН та ЦВП опосередковуються ЦД. Поширенiсть ХЗН при ЦД на 36% вища, шж у загальнш популяци [36]. Приблизно 20-30% хворих на ЦД мають альбумшурш [37, 38]. Наявнють мiкроальбумiнурiï у пацеш^в з ЦД незалежно асоцшеться з пщвищеним ризиком шемн чного шсульту, а макроальбумiнурiя - з шдвищеним ризиком iшемiчного iнсульту та 1КГ [39].
Певне значення в генезi ЦВП у пацiентiв з ХЗН мае шдвищений рiвень сечовини. Високий рiвень сечовини може збтьшувати ризик шсуль-ту у па^ен^в з ХЗН через реакцiю карбамтю-вання, в результатi якоï сечовина дисоцше з утворенням цiанату, який, у свою чергу, необо-ротно реагуе з бтками та втьними амшокисло-тами i викликае ендотелiальну дисфункцiю [40]. У мишей шдвищений рiвень сечовини через ка-
рбамтювання бiлкiв викликае порушення ендо-телш-залежно!' ацетилхолiн-iндукованоï вазоре-лаксацiï [41].
Мiкробiом кишечника також е потенцiйним джерелом штоксикацп при ХЗН [42]. На тварин-них моделях продемонстровано порушення ки-шкового епiтелiального бар'еру при ХЗН через значне зменшення ктькосп бтш щiльного з'еднання (клаудин-1, оклюдин, ZO-1) в слизовiй оболонцi товсто1 кишки [43, 44], що може сприя-ти проникненню бактерiальних токсишв в систе-мний кровообiг [45]. Припускаеться, що потрап-ляння кишкових токсишв в системний кровооб^ сприяе процесам системного запалення та при-зводить до васкулярних ускладнень. Пацiенти з ХЗН мають рiзнi паттерни мiкробiому кишечника та рiзнi його бiохiмiчнi похiднi, в тому числi i ток-сичнi з утворення крезолу сульфату, шдоксилсу-льфату, триметиламiн-N-оксиду тощо. Доведено, що шдвищений рiвень циркуляцп токсичних похiдних мiкробiому кишечника пов'язаний з бтьш високим ризиком серцево-судинноГ захво-рюваностi i смертност у пацiентiв з ХЗН [46].
Дисфунк^я тромбоцитiв та системи плазмо-вого гемостазу у пацiентiв з ХЗН також може по-силювати ризик шсулычв. Зокрема, при ХЗН ви-явлений дисбаланс мiж агонютами (аденозин-дифосфат, серотонiн) та шпбторами (циклiчний аденозинмонофосфат) тромбоцитiв, а також дефщит бтмв цитоскелету тромбоцитiв, що веде до порушення тромбоцитарно-ендотелiальноï взаемодп [47]. Пацiенти з ХЗН мають бтьш високий рiвень гемостатичних факторiв, зокрема фактора VIII та фактора фон Втлебранда, що шдвищуе ризик тромботичних явищ [48].
ХЗН супроводжуеться збiльшенням проокси-дантно1 активностi. Нирки е одним з найважли-вiших джерел антиоксидантних фермен^в (зокрема, глутатiонпероксидази). У па^етчв з ХЗН наявнiсть серцево-судинних захворювань асо-цiюеться зi значним пщвищенням рiвня малонового дiальдегiду - бюмаркеру окисного стресу [49]. Терашя залiзом, яка часто застосовуеться для лкування важких ступенiв анемiï при ХЗН, також може сприяти окисному стресу: в рядi ви-падш внутрiшньовенне введення препаратiв залiза супровожуеться перенасиченням залiзом деяких бiлкiв (трансферин, феритин тощо) та пщвищенням рiвня втьного залiза, що мае ви-раженi прооксидантнi властивостi [50].
ХЗН супроводжуеться збтьшенням концент-рацiï фосфа^в в кровi внаслiдок зниження 1х екскрецiï iз сечею та розвитку вторинного ппер-паратиреозу [51]. При ХЗН частота серцево-судинних подш асоцшеться з рiвнем фосфатiв та паратиреощного гормону в сироватцi кровi [52]. Вважаеться, що гiперфосфатемiя сприяе кальцифкаци медiальноï оболонки артерiй з втратою еластичносп, що сприяе розвитку ате-росклеротичного процесу та АГ [53].
Припускають, що певне значення у розвитку ЦВП мае шдвищений рiвень сечово! кислоти в
кровк За нормальних умов двi третини сечовоГ кислоти з оргашзму виводяться з сечею [54]. При ХЗН гiперурiкемiя виникае i як наслiдок поруше-ного виведення сечовоГ кислоти, i внаслщок ме-таболiчних розладiв при використанш дiуретикiв та при шсулшорезистентносп [55]. Результати мета-аналiзу 15 дослщжень вказують, що ппер-урикемiя може пщвищувати ризик як захворюва-ност на iнсульт, так i показниш смертностi при iнсультах [56]. В дослщженш Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension Study вихщний рiвень сечовоГ кислоти в сирова-тцi кровi достовiрно асоцiювався з ризиком сер-цево-судинних подiй, а при прийомi лозартану зменшення частоти серцево-судинних усклад-нень супроводжуеться в тому числi i зниженням рiвнiв сечовоГ кислоти [57].
Останшм часом значна увага придтяеться генетичному фактору в системi «ХЗН - ЦВП». 1снуе генетично обумовлена рiзниця в кiлькостi нефронiв у двониркових оаб [58], що може бути фактором ризику ЦВП [59]. Зменшена ктькють нефронiв супроводжуеться гiпертрофiею клубоч-кiв, що, в кiнцевому результату протягом життя веде до АГ.
Певш моногеннi мутацп одночасно можуть мати негативний вплив на розвиток нирково'Г па-толош та ЦВП. Мутацп гену COL4A1 лежать в основi аутосомно-домiнантних вроджених ано-малш нирок i сечовивiдних шляхiв, i в той же час ц ж мутацп щентифковаш як моногенна причина ЦМА та шсулычв [60, 61]. Алелi е2 i е4 аполн попротешу E е незалежними факторами ризику розвитку як 1КГ лобарно'Г локалiзацiï, так i чинни-ком прогресування ХЗН [62].
Насамкшець, необхiдно вiдмiтити роль гемо-дiалiзу як чиннику, що опосередковуе зв'язок мiж ХЗН та ЦВП. Па^енти, якi перебувають на гемо-дiалiзi, мають значнi порушення з боку вегетативно!' нервово'1 системи, в тому чи^ значно нижч показники барорефлекторно'| чутливостi [63], i менш здатнi переносити перепади АТ пщ час процедури гемодiалiзу [64]. Пщвищена iнтрадiа-лiтична гемодинамiчна нестабтьнють (за дани-ми варiабельностi АТ) була прямо пов'язана з вираженютю iшемiчних змiн бтоГ речовини за даними нейровiзуалiзацiï [65]. Пiд час гемодiалi-зу зниження середнього АТ на кожш 10 мм рт.ст. було пов'язано з пщвищенням на 3% ризику транзиторних епiзодiв церебрально!' шемп (за даними церебрально'' оксиметрп), а при значен-нях середнього АТ нижче 60 мм рт.ст.частота епiзодiв церебрально'' шемп збiльшувалася в геометричнш прогресiï [66].
За допомогою транскрашальноГ доплерогра-фiï виявлено значне зменшення середньо'' швидкостi кровотоку в мозкових артерiях пiд час процедур гемодiалiзу, яке прямо корелювало з iнтрадiалiтичним зниженням когнiтивних функ-цш. Бiльше того, ступнiь зниження середньоГ швидкостi кровотоку в мозкових артерiях пiд час гемодiалiзу достовiрно корелювала з прогресу-
ванням нейровiзуалiзацiйних MapKepiB ЦМА протягом наступного року [67].
Таким чином, пiдсумовуючи усе вищесказане, можна зробити заключення, що ХЗН та ЦВП мають багато сшльних патофiзiологiчних мехаш-змiв. Розумшня взаемодп мiж нирковими пошко-дженнями та порушеннями кровопостачанням мозку та, вщповщно, тiсна спiвпраця неврологiв та нефролопв е важливим для мiнiмiзацi' цереброваскулярних ускладеннь у пацеш™ з ХЗН.
Лiтература
1. Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K, et al. Chronic kidney disease: global dimension and perspectives. Lancet 2013;382:260-72.
2. Toyoda K, Ninomiya T. Stroke and cerebrovascular diseases in patients with chronic kidney disease. The Lancet Neurology 2014;13:823-33.
3. Lee M, Saver JL, Chang K-H, et al. Low glomerular filtration rate and risk of stroke: meta-analysis. BMJ 2010;341 :c4249.
4. Masson P, Webster AC, Hong M, et al. Chronic kidney disease and the risk of stroke: a systematic review and meta-analysis. Nephrology Dialysis Transplantation 2015;30:1162-9.
5. Ninomiya T, Perkovic V, Verdon C, et al. Proteinuria and stroke: a meta-analysis of cohort studies. Am J Kidney Dis 2009;53:417-25.
6. Lee M, Saver JL, Chang K-H, et al. Level of albuminuria and risk of stroke: systematic review and meta-analysis. Cerebrovascular Diseases 2010;30:464-9.
7. Kumai Y, Kamouchi M, Hata J, et al. Proteinuria and clinical outcomes after ischemic stroke. Neurology 2012;78:1909-15.
8. El Husseini N, Fonarow GC, Smith EE, et al. Renal dysfunction is associated with poststroke discharge disposition and in-hospital mortality: findings from get with the Guidelines-Stroke. Stroke 2017;48:327-34.
9. Ovbiagele B, Schwamm LH, Smith EE, et al. Hospitalized hemorrhagic stroke patients with renal insufficiency: clinical characteristics, care patterns, and outcomes. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2014;23:2265-73.
10. Jeon JW, Jeong HS, Choi DE, et al. Prognostic relationships between microbleed, lacunar infarction, white matter lesion, and renal dysfunction in acute ischemic stroke survivors. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2017;26:385-92.
11. Liu Y, Lv P, Jin H, et al. Association between low estimated glomerular filtration rate and risk of cerebral small-vessel diseases: a meta-analysis. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2016;25:710-6.
12. Zong L, Yao M, Ni J, et al. Kidney function is associated with severity of white matter hyperintensity in patients with acute ischemic stroke/TIA. BMC Neurol 2016;16:193.
13. Liu B, Lau KK, Li L, et al. Age-Specific associations of renal impairment with magnetic resonance imaging markers of cerebral small vessel disease in transient ischemic attack and stroke. Stroke 2018;49:899-904.
14. Sarnak MJ, Tighiouart H, Scott TM, et al. Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients. Neurology 2013;80:471-80.
15. Murray AM, Tupper DE, Knopman DS, et al. Cognitive impairment in hemodialysis patients is common. Neurology 2006;67:216-23.
16. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-Specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-13.
17. Muntner P, Anderson A, Charleston J, et al. Hypertension awareness, treatment, and control in adults with CKD: results from the chronic renal insufficiency cohort (CRIC) study. Am J Kidney Dis 2010;55:441-51.
18. Tanner RM, Calhoun DA, Bell EK, et al. Prevalence of apparent treatment-resistant hypertension among individuals with CKD. Clin J Am Soc Nephrol 2013;8:1583-90.
19. O'Rourke MF, Safar ME. Relationship between aortic stiffening and microvasculardisease in brain and kidney. Hypertension 2005;46:200-4.
20. Azar S, Tobian L, Johnson MA. Glomerular, efferent arteriolar, peritubular capillary, and tubular pressures in hypertension. American Journal of Physiology-Legacy Content 1974;227:1045-50.
21. Inscho EW, Cook AK, Murzynowski JB, et al. Elevated arterial pressure impairs autoregulation independently of AT1 receptor activation. J Hypertens 2004;22:811-8.
22. Greenberg SM, Small vessels, big problems. The New England journal of medicine 2006;354:1451-3.
23. Bernbaum M, Menon BK, Fick G, et al. Reduced blood flow in normal white matter predicts development of leukoaraiosis. J Cereb Blood Flow Metab 2015;35:1610-5.
24. Deramecourt V, Slade JY, Oakley AE, et al. Staging and natural history of cerebrovascular pathology in dementia. Neurology 2012;78:1043-50.
25. Jeppsson B, Freund HR, Gimmon Z, et al. Blood-brain barrier derangement in uremic encephalopathy. Surgery 1982;92(1):30-5.
26. Liu M, Liang Y, Chigurupati S, et al. Acute kidney injury leads to inflammation and functional changes in the brain. J Am Soc Nephrol. 2008;19(7): 1360-70.
27. Rai AT, Hogg JP. Persistence of gadolinium in CSF: a diagnostic pitfall in patients with end-stage renal disease. AJNR Am J Neuroradiol. 2001;22(7):1357-61.
28. Carrero JJ, Trevisan M, Sood MM, et al. Incident Atrial Fibrillation and the Risk of Stroke in Adults with Chronic Kidney Disease: The Stockholm CREAtinine Measurements (SCREAM) Project. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13(9):1314-20.
29. Desbien AM, Chonchol M, Gnahn H, et al. Kidney function and progression of carotid intima-media thickness in a community study. Am J Kidney Dis. 2008;51(4):584-93.
30. Pelisek J, Assadian A, Sarkar O, et al. Carotid plaque composition in chronic kidney disease: a retrospective analysis of patients undergoing carotid endarterectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;39(1):11-6.
31. Pelisek J, Hahntow IN, Eckstein HH, et al. Impact of chronic kidney disease on carotid plaque vulnerability. J Vasc Surg. 2011 ;54(6):1643-9.
32. Vaziri ND. Molecular mechanisms of lipid disorders in nephrotic syndrome. Kidney international 2003;63(5):1964-76.
33. Vaziri ND, Sato T, Liang K. Molecular mechanisms of altered cholesterol metabolism in rats with spontaneous focal glomerulosclerosis. Kidney Int. 2003;63(5):1756-63.
34. Jenkins AJ, Lyons TJ, Zheng D, et al. Lipoproteins in the DCCT/EDIC cohort: associations with diabetic nephropathy. Kidney Int. 2003;64(3):817-28.
35. Vaziri ND, Liang K, Parks JS. Acquired lecithin-cholesterol acyltransferase deficiency in nephrotic syndrome. Am J Physiol Renal Physiol. 2001;280(5):F823-8.
36. System USRD. 2018 USRDS annual data report: Epidemiology of kidney disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD 2018:A4.
37. Orchard TJ, Dorman JS, Maser RE, et al. Prevalence of complications in IDDM by sex and duration. Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study II. Diabetes 1990;39(9):1116-24.
38. Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, et al. Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int. 2003;63(1):225-32.
39. Hagg S, Thorn LM, Putaala J, et al. Incidence of stroke according to presence of diabetic nephropathy and severe diabetic retinopathy in patients with type 1 diabetes. Diabetes care 2013;36(12):4140-6.
40. Kalim S, Karumanchi SA, Thadhani RI, et al. Protein carbamylation in kidney disease: pathogenesis and clinical implications. Am J Kidney Dis. 2014;64(5):793- 803.
41. Apostolov EO, Ok E, Burns S, et al. Carbamylated-oxidized LDL: proatherosclerotic effects on endothelial cells and macrophages. J Atheroscler Thromb. 2013;20(12):878-92.
42. Ramezani A, Raj DS. The gut microbiome, kidney disease, and targeted interventions. J Am Soc Nephrol. 2014;25(4):657-70.
43. Vaziri ND, Yuan J, Rahimi A, et al. Disintegration of colonic epithelial tight junction in uremia: a likely cause of CKD-associated inflammation. Nephrol Dial Transplant. 2012;27(7):2686-93.
44. Lau WL, Kalantar-Zadeh K, Vaziri ND. The Gut as a Source of Inflammation in Chronic Kidney Disease. Nephron 2015;130(2):92-8.
45. Szeto CC, Kwan BC, Chow KM, et al. Endotoxemia is related to systemic inflammation and atherosclerosis in peritoneal dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(2):431-6.
46. Shafi T, Meyer TW, Hostetter TH, et al. Free Levels of Selected Organic Solutes and Cardiovascular Morbidity and Mortality in Hemodialysis Patients: Results from the Retained Organic Solutes and Clinical Outcomes (ROSCO) Investigators. PloS one 2015;10(5):e0126048.
47. Kaw D, Malhotra D. Platelet dysfunction and end-stage renal disease. Semin Dial. 2006;19(4):317-22.
48. Huang MJ, Wei RB, Wang Y, et al. Blood coagulation system in patients with chronic kidney disease: a prospective observational study. BMJ open 2017;7(5):e014294.
49. Boaz M, Matas Z, Biro A, et al. Serum malondialdehyde and prevalent cardiovascular disease in hemodialysis. Kidney Int. 1999;56(3):1078-83.
50. Zager RA. Parenteral iron compounds: potent oxidants but mainstays of anemia management in chronic renal disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1 Suppl 1:S24-31.
51. Hruska KA, Mathew S, Lund R, et al. Hyperphosphatemia of chronic kidney disease. Kidney Int. 2008;74(2):148-57.
52. Covic A, Kothawala P, Bernal M, et al. Systematic review of the evidence underlying the association between mineral metabolism disturbances and risk of all cause mortality, cardiovascular mortality and cardiovascular events in chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2009;24(5):1506-23.
53. Jono S, McKee MD, Murry CE, et al. Phosphate regulation of vascular smooth muscle cell calcification. Circ Res. 2000;87(7):E10-7.
54. Hyndman D, Liu S, Miner JN. Urate Handling in the Human Body. Curr Rheumatol Rep. 2016;18(6):34. doi: 10.1007/s11926-016-0587-7.
55. Jalal DI, Chonchol M, Chen W, et al. Uric acid as a target of therapy in CKD. Am J Kidney Dis. 2013;61(1):134-46.
56. Li M, Hou W, Zhang X, et al. Hyperuricemia and risk of stroke: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Atherosclerosis 2014;232(2):265-70.
57. Hoieggen A, Alderman MH, Kjeldsen SE, et al. The impact of serum uric acid on cardiovascular outcomes in the LIFE study. Kidney Int. 2004;65(3):1041-9.
58. Brenner BM, Garcia DL, Anderson S. Glomeruli and blood pressure. Less of one, more the other? Am J Hypertens. 1988;1(4 Pt 1):335-47.
59. Wang X, Garrett MR. Nephron number, hypertension, and CKD: physiological and genetic insight from humans and animal models. Physiol Genomics. 2017;49(3):180-92.
60. Lanfranconi S, Markus HS. COL4A1 mutations as a monogenic cause of cerebral small vessel disease: a systematic review. Stroke 2010;41(8):e513-8.
61. Malik R, Rannikmae K, Traylor M, et al. Genome-Wide Meta-analysis identifies three novel loci associated with stroke. Ann Neurol. 2018; 2: 145-9.
62. Hsu CC, Kao WH, Coresh J, et al. Apolipoprotein E and progression of chronic kidney disease. JAMA. 2005;293(23):2892-9.
63. Chesterton LJ, Sigrist MK, Bennett T, et al. Reduced baroreflex sensitivity is associated with increased vascular calcification and arterial stiffness. Nephrol Dial Transplant. 2005;20(6):1140-7.
64. Chesterton LJ, Selby NM, Burton JO, et al. Categorization of the hemodynamic response to hemodialysis: the importance of baroreflex sensitivity. Hemodial Int. 2010;14(1):18-28.
65. Eldehni MT, Odudu A, McIntyre CW. Randomized clinical trial of dialysate cooling and effects on brain white matter. J Am Soc Nephrol. 2015;26(4):957-65.
66. MacEwen C, Sutherland S, Daly J, et al. Relationship between Hypotension and Cerebral Ischemia during Hemodialysis. J Am Soc Nephrol. 2017;28(8):2511-20.
67. Findlay MD, Dawson J, Dickie DA, et al. Investigating the Relationship between Cerebral Blood Flow and Cognitive Function in Hemodialysis Patients. J Am Soc Nephrol. 2019;30(1):147-58.
Реферат
ХРОНИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПОЧЕК И ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ Дельва И.И.
Ключевые слова: нефропатия, цереброваскулярная патология, клубочковая фильтрация, альбуминурия, артериальная гипертензия.
Актуальность. Хроническое заболевание почек - собирательное понятие, включающее повреждение почек или снижение их функции в течение более 3 месяцев. По разным оценкам хроническое заболевание почек поражает 8-16% всей популяции земного шара, и этот показатель постоянно растет. Этиологическими факторами хронического заболевания почек чаще всего выступают диабетическая нефропатия, гломерулонефрит, гипертензивная нефропатия, тубулоинтерстициальные заболевания почек, поликистозная дегенерация почек и т.д. Среди маркеров хронического заболевания почек, обуславливающих степень тяжести заболевания, выделяют скорость клубочковой фильтрации и альбуминурию. Цель: обзор и систематизация результатов мировых исследований хронического заболева-
ния почек как фактора риска цереброваскулярной патологии и фактора, определяющего выраженность инсульта и степень постинсультных последствий. Результаты обзора литературы: Снижение скорости клубочковой фильтрации является независимым фактором риска цереброваскулярной патологии. Существует независимая связь между протеинурией и риском инсульта. Хроническое заболевание почек ассоциируется с клинической тяжестью инсультов и с выраженностью постинсультных последствий. Хроническое заболевание почек имеет достоверные ассоциации с выраженностью ней-ровизуализационных маркеров церебральной микроангиопатии. До сих пор не выяснены механизмы развития цереброваскулярной патологии у пациентов с хроническим заболеванием почек, но считается, что они комплексные, с привлечением разнообразных факторов, одним из которых является артериальная гипертензия. Определенное значение в развитии цереброваскулярной патологии при хроническом заболевании почек имеет нарушение гематоэнцефалического барьера. Хроническое заболевание почек - независимый фактор риска атеросклеротического поражения церебральных артерий. Значительное внимание уделяется генетическому фактору в системе «хроническое заболевание почек - цереброваскулярная патология». Некоторые моногенные мутации одновременно могут оказать негативное влияние на развитие почечной патологии и цереброваскулярной патологии. Отмечена роль гемодиализа как фактора, опосредующего связь между хроническим заболеванием почек и цереброваскулярной патологией. Вывод: Хроническое заболевание почек и цереброваскулярная патология имеют много общих патофизиологических механизмов. Понимание взаимодействия между почечными повреждениями и нарушениями кровоснабжения мозга и, соответственно, тесное сотрудничество неврологов и нефрологов важно для минимизации цереброваскулярных осложнений у пациентов с хроническим заболеванием почек.
Summary
CHRONIC RENAL DISEASE AND CEREBROVASCULAR PATHOLOGY (LITERATURE REVIEW) Delva I.I.
Key words: nephropathy, cerebrovascular pathology, glomerular filtration, albuminuria, arterial hypertension.
Introduction. Chronic renal disease is an umbrella term including kidney impairment or impaired renal function for more than 3 months. According to various estimates, chronic renal disease affects 8-16% of the world's population, and this figure is growing steadily. The etiological factors of chronic renal disease the most commonly include diabetic nephropathy, glomerulonephritis, hypertensive nephropathy, tubulointersti-tial kidney disease, and polycystic kidney disease. Glomerular filtration rate and albuminuria are the most valuable markers of chronic renal disease that determine the severity of the disease. The objectives of this article is to review and systematize the results of global studies of chronic renal disease as a risk factor for cerebrovascular pathology and a factor, which determines the severity of stroke as well as post-stroke consequences. Results. Decreased glomerular filtration rate is an independent risk factor for chronic renal disease. There is an independent link between proteinuria and the risk of stroke. Chronic renal disease is associated with the clinical severity of strokes and the severity of post-stroke sequelae. Chronic renal disease has significant associations with the severity of neuroimaging markers of cerebral microangiopathy. The mechanisms of the development of cerebrovascular pathology in patients with chronic kidney disease have not been clearly understood, but are thought to be complex, involving a variety of factors, including arterial hypertension, impaired lipid metabolism, diabetes mellitus, and some others. Haemo-cerebral barrier disruptions due to chronic renal disease may contribute to the development of chronic renal disease. Moreover, chronic renal disease is an independent risk factor for atherosclerotic lesions of cerebral arteries. Considerable attention is paid to the genetic factors in the axis "chronic renal disease - cerebrovascular pathology". Certain monogenic mutations can simultaneously have a negative impact on the development of chronic renal disease and cerebrovascular pathology. Recently the role of haemodialysis as a factor that mediates the relationship between chronic kidney disease and cerebrovascular pathology has been found out. Conclusion. Chronic renal disease and cerebrovascular pathology have many common pathophysiological mechanisms. Understanding the interaction between renal damage and impaired cerebral blood supply as well as close collaboration between neurologists and nephrologists are important issues to manage cerebrovascular complications effectively in patients with chronic renal disease.
