CC BY
74
to automated data processing.
УДК 616.33-002.44:616.61-002.3 Бондаренко Л.В.
ХРОН1ЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕН1В ТА КАРД1ОВАСКУЛЯРНИЙ РИЗИК: ДОСВ1Д УДОСКОНАЛЕННЯ Д1АГНОСТИКИ ТА ОЦ1НКИ ЕФЕКТИВНОСТ1 Л1КУВАННЯ ПО6ДНАНО1 ПАТОЛОГИ
Харкiвська медична академiя пюлядипломноТ освiти МОЗ УкраТни
Обгрунтовано удосконалений алгоритм оцнки КВР у пацieнтiв з ХОЗЛ, застосування якого на \н-див'дуально-груповому рiвнi забезпечуе стандартиза^ю облку i оцнки наявних клЫко-анамнестичних фактор'т. Доведено, що пдвищення ефективностi та зниження ресурсозатратно-ст! д'агностики КВР у пацieнтiв з незворотньою бронх1'альною обструк^ею досягаеться тим, що у цеУ категор'УУ осб при одномоментному Ух обстеженнi враховуеться ступнь обмеження швидкост/ повтряного потоку, результати виконання бронхолтичноУ проби, /нтегральна ктькюна, а не як'юш показники палiння, а також вплив спльних для кард'юваскулярних захворювань та захворювань ле-геневоУ системи. Обгрунтовано алгоритм визначення ефективност/ л'тування ХОЗЛ з урахуван-ням експерс'УУ чинниюв КВР, застосування якого на '¡ндив'дуально-груповому рiвнi забезпечуе стан-дартизацю клiнiчних оценок. Визначено, що включення до системи оценки ефективност/ лкування ХОЗЛ, окр'ш респiраторних показник/'в, 1ндикатор'1в стану лiпiдного профлю пацieнтiв дозволяе за-безпечувати комплекснсть в 1'ндив1'дуал1'зац1"У лкувальноУ тактики. Наведено обгрунтування та алгоритм клiнiчного застосування нового способу оценки ефективностi лкування ХОЗЛ з урахуван-ням зменшення експресУУ чинниюв КВР.
Кпючов1 слова: хроычне обструктивне захворювання легенлв, кардюваскулярний ризик.
Дослiдження виконано у межах НДР кафедри с/мейноУ медицини, народноУ i нетрадиц/йно'У медицини та санологУУ (зав. каф. проф. С.П.Шкляр) ХарювськоУ медичноУ академЯ пюлядипломно'У освти МОЗ УкраУни (ректор, проф. О.М. Хвисюк) «Розробка апроба^я та впровадження доказових технологй оценки клiнiчноУ ефективностi комплексно!' терапИ' iз застосуванням альтернативных методiв традиц^но'У медицини», держреестрац/'я № 0108 и 005248.
Кардюваскулярний ризик (КВР) - прогнозний оцшки КВР носить проспективний характер та,
показник настання смерт вщ серцево-судинних причин, який в медичнш практик оцшюеться за комплексом показнимв, насамперед за р1внем вмюту загального холестерину чи триглщерид1в сироватки кров1, р1внем систол1чного артер1аль-ного тиску при врахуванш в1ку, стал патента та факту палшня. Саме з цих позицш европейским товариством кардюлопв рекомендовано засто-совувати спец1альн1 стандартизован! карти оцн ки КВР [16, 18].
Водночас, наявнють сптьних метабол1чних механ1зм1в хрошчного обструктивного захворювання легешв (ХОЗЛ) та КВР пщтверджуе необ-хщжсть комплексного пщходу до д1агностики КВР у пац1ент1в з незворотною бронх1альною об-струщею та необхщнють розробки нових спосо-б1в ранньо'1 д1агностики та прогнозування. Вщпо-в1дно до сучасних уявлень, ХОЗЛ розглядаеться як полюистемне захворювання, що не обмежу-еться залученням до патолопчного процесу лише респ1раторного тракту [1]. До таких оргашв-м1шен1в в1дносять серцево-судинну систему, за-лучення яко'1 може попршувати прогноз у даноТ категори' хворих. Загальновщомим i доведеним е факт, що кардюваскулярш поди' займають одне з провщних мiсць в клЫчних проявах пацiентiв з ХОЗЛ, i нерщко виступають безпосередньою причиною |'х смертi [5].
Проблемнi питання зменшення сумарного КВР у па^етчв з ХОЗЛ знаходиться у стадп' розробки. При цьому, у молодому вiцi технолопя
He flMBrmnucb Ha MeHLuy, rn>K b CTapwux bikobmx rpynax, TOHHicTb, ,qo3Borme Ha piBHi nepBMHHoi naHKM HaflaHHa MeflMHHo'i flonoMorn iHflMBiflyani-3yBaTM 3aco6u ^nboBo'i npo$inaKTMKM KapgioBac-KynrnpHux noflin [17].
MeTa PO6OTM
Po3po6Ka Ta anpoSa^a yflocKOHaneHoro cno-co6y fliarnocTMKu KBP npu X03.TI Ta cnocoSy o^h-km e^eKTMBHOCTi niKyBaHHH X03.TI 3 ypaxyBaHHHM 3MeHmeHHa eKcnpecii HMHHMKiB KBP.
06'ckt i MeTOflM flocnifl^eHHn
MaTepianaMM .qocniflweHb o6paHO onySniKoBaHi y flocTynHMx flwepenax ^axoBoV niTepaTypu Ta iH-
$opMa^MHMx 6a3ax gaHux cnocoSu Ta MeTOflM nporHO3yBaHHa KBP, a TaKow BnacHi flaHi ^oflo BMBneHHa fliarHOCTMHHOi ^hhoct Ta npomocTMH-Horo 3HaneHHa KniHiKo-aHaMHecTMHHMx ^aKTopiB [2, 4, 7, 8].
nepBMHHow iH^opMa^MHoro 6a3oro flnm bmko-HaHHa floc^ifl^eHHa CTarm pe3ynbTaTM KoMnneKC-Horo KniHiKo - aHaMHecTMHHoro oScreweHHa 120 XBopMX 3 oSCTpyKTMBHMM CMHflpoMoM (62 - 3i 3bo-poTHboro o6cтpyкцiew Ta 58 - 3 He3BopoTHoK>: XBopi X03^) y B^i (38 ^60 p.) Ta 120 na^eHTiB rpynu KoHTponro, c^opMoBaHoi' 3a MeToflMKoro ko-ni-napa. flna o^hkm ^yнкцil 3oBHimHboro fluxaHHa aHani3yBanu flMHaMiKy o6'eMy ^opcoBaHoro bmao-xy 3a nepmy ceKyHfly (OOBi. FEVI - forced expiratory flow in 1 sec), ^opcoBaHy wurreBy eM-
KiCTb легешв (ФЖ6Л), спiввiдношення ОФВ1/ФЖ6Л. Bmmîpm виконували на cnipoMeTpi MS-22 (Microprocessor spirometer Controlled, Уго-рщина); визначали наступш швидкiснi показники: ОФВ1 - об'ем повiтря, що видихаеться за першу секунду при максимально швидкому видиху; у вщсотках до ФЖ6Л. Розраховували спе^альний iндекс: ОФВ1/ФЖ6Л (FEVi/FVC=Index Gaenslar); МОС25 - максимальна об'емна швидкють видоху на рiвнi 25 % ФЖеЛ, аналогiчно МОС50 и МОС75. У якостi первинних даних використано також ре-зультати вивчення ефективност лiкування ХОЗЛ з урахуванням зменшення експресiï чинникiв КВР та результати власного застосування об-грунтованого алгоритму оцшки [4, 7, 8].
Результати дослщжень та ïx обговорення
Серед способiв визначення КВР вiдомi спо-соби, що спрямованi на використання як резуль-татiв лабораторних дослщжень, так i дихотомiч-них iндикаторiв ризику. Так, згiдно до юнуючих уявлень, система оцiнки ризику "SCORE" (Systematic Согопа1"у Risk Evaluation) призначена для прогнозування смертельного (коронарного чи некоронарного) захворювання у найближчi 10 ромв. Основою для шкали стали результати спещальних репрезентативних когортних досл^ джень населення [6]. Окрiм того, вщома так звана Фрамшгамська шкала, застосування яко!' до-зволяе у десятирiчнiй проспекцiï визначати ри-зик смертi лише вiд коронарних подш [15, 19].
Вiдомий споаб оцiнки КВР [9], який базуеться на виконанш електрофiзiологiчного дослiдження морфо-функцюнального стану мiокарду та мап-стральних судин, та передбачае виконання ультразвукового дослщження мюкарду та центра-льних i периферичних судин з наступною ктькн сною оцiнкою отриманих результат, та визна-ченням високого КВР у разi наявностi ознак ре-моделювання мiокарду чи порушення гемоди-намiчних процесiв. Цей споаб дозволяе отриму-вати iндивiдуалiзовану оцшку КВР за показника-ми нешвазивного дослiдження, а також дозволяе забезпечувати шдикативний аналiз динамiчних змiн на кл^чнш стадiï реалiзацiï КВР. Недолгом способу е використання вартiсного обладнання, обмеженють його застосування у скршшгових технологiях на рiвнi первинно!' ланки надання медично!' допомоги, що i обмежуе його широке впровадження. Окрiм того, недолiками способу е те, що ним не враховуються таю значимi шдика-тори ризику, як ттобудова та структура компонентного складу тта пацiента, а також деяк фа-ктори ризику (гiподинамiя, палiння, обважчена спадковiсть). Спосiб орiентовано для застосування серед хворих на серцево-судиннш захворювання без урахування супутньо!' та поеднано!' патологи.
Споаб оцшки КВР [6], який включае вимiр си-столiчного артерiального тиску, вмiсту загально-го холестерину сироватки кровi та урахування вку, статi i наявностi палiння, дозволяе у системi
единоТ ктькюноТ' шкали оцшювати наявнiсть високого КВР на момент обстеження та, для оаб молодого вку, з екстраполя^ею показникiв на момент досягнення шестидесятирiчного вiку. Для цього застосовуеться спе^альна багатови-мiрна шкала з попередньо визначеними прогно-стичними коефiцiентами, що дозволяе, шсля ви-мiру визначених показниш та з'ясування наяв-ност визначених у способi iндикаторiв ризику, отримувати iндивiдуалiзовану оцiнку КВР. Пози-тивним у вказаному способi е штегральнють пщ-ходу до оцшки ризику, простота та його доступ-нють на рiвнi первинноТ ланки надання медичноТ допомоги населенню, застосування у скршшго-вих обстеженнях, а також iндивiдуалiзацiя мож-ливих заходiв щодо зниження ризику. Однак, недолками способу е те, що ним не враховуються значимi для па^ен^в з незворотньою об-струкщею iндикатори ризику, як виразнiсть ^еТ обструкци, тривалiсть та стаж палшня цигарок, наявнiсть в анамнезi перенесених гострих та хрошчних захворювань [2]. Окрiм того, спосiб не враховуе вплив сптьних для кардiоваскулярноТ патологи та бронжальноТ' обструкцiТ факторiв ризику, тодi як вiдомо, що порушення дихальноТ функци слiд розглядати як патолопю, що у знач-нiй мiрi пiдвищуе сумарний КВР. Неврахування означених особливостей призводить до необ-грунтованих витрат дiагностичних ресурав на проведення клiнiко-лабораториних дослiджень. Цей споаб е найбтьш близьким по техшчнш сутi та результату, що може бути досягнуто, тому його обрано за прототип.
В основу новоТ методики [7] покладено задачу пщвищення ефективност дiагностики КВР при одночасному зниженнi ресурсозатратност цього процесу у пацiентiв з бронхообструктив-ними порушеннями; це досягаеться тим, що ви-мiрюють шдикативш показники функцiонального стану дихальноТ системи, зокрема форсовану життеву емкiсть легешв (ФЖеЛ), об'ем форсо-ваного видоху за першу секунду (ОФВ1) та, у ра-зi, коли (ОФВ1 / ФЖеЛ)<0,8 виконують бронхол^ тичну пробу та методом стандартизованого опи-тування з'ясовують наявнiсть, тривалiсть та ш-тенсивнiсть палiння цигарок з розрахунком уза-гальненого iндексу пацшня 1тп=к^/20, вимiрю-ють зрiст (Р, у метрах), масу тта (В, у ктогра-мах), обхват стегон (Ус, у метрах), тали (Ут, у метрах), розраховують iндекс маси тта за формулою 1мт=в/р2 та шдекс охватних параметрiв за формулою 1оп=Ут/Ус i враховують наявш шдика-тори ризику бронхообструктивних порушень, а дiагностику КВР виконують за умови коли (ОФВ2 / ФЖеЛ)<0,8 за iнтегральним показником, який розраховують за формулою КВР = (ПК1+ПК2+ПК3+ . . . ПКп ) / Qa-p, де К - ктькють цигарок випалених за добу, N - стаж палшня в мюяцях, ОФВ1- об'ем форсованого видоху за першу секунду до виконання бронхол^ично'Т проби, ОФВ2 - об'ем форсованого видоху за першу секунду шсля виконання бронхол^ичноТ'
проби, Фжел - форсована життева емкють ле-гешв, ПК1 - ПКп - дiагностичнi коефiцiенти по кожному iз п врахованих iндикаторiв, Qa-p - показ-ник рiвня безпомилковостi визначення КВР; i коли, при послiдовному додаванн коефiцiентiв, КВР >+1,00, дiагностують високий рiвень кардю-васкулярного ризику; при КВР <-1,00 - низький ризик; в iнтервалi значень вiд -1,00 до +1,00 констатують наявнiсть невизначеноТ клЫчноТ ситуацiТ, а для дiагностики ризику застосовують спосiб - прототип.
Пщвищення ефективностi та зниження ресу-рсозатратностi дiагностики КВР у пащенлв з не-зворотньою бронхiальною обструк^ею досяга-еться тим, що у ^еТ категорiТ осiб при одномоментному Тх обстеженнi враховуеться стутнь обмеження швидкостi повiтряного потоку, ре-зультати виконання бронхолiтичноТ проби, штег-ральну кiлькiсну а не якюш показники палiння, а також вплив сптьних для кардiоваскулярних за-хворювань та захворювань легеневоТ системи факторiв ризику. Вказане дозволяе удосконалю-вати дiагностику i профiлактику КВР, враховую-чи специфiчнi та спiльнi фактори ризику ^ у пщ-сумку, сшльш патогенетичнi механiзми реалiзацiТ патологи.
У якост прикладу наводимо клЫчний випа-док: пацiенту Сергiю Ш., 55 р., при обстеженнi в умовах лкувально-профтактичноТ установи, при проведены комплексного медичного огляду, ви-конано сшрографш та пiсля бронхолiтичноТ проби i вимiрянi наступнi iндикативнi показники фу-нкцiонального стану дихальноТ системи; об'ем форсованого видоху за першу секунду до брон-холiтичноТ проби (ОФВ1=57,6%), показник фор-сованоТ життевоТ емкост легенiв до бронхолн тичноТ проби (ФЖеЛ1=80,4%), а також цi ж показники пiсля бронхолiтичноТ проби - однократного вдихання бронхолп"ичного засобу - сальбута-молу 400 мкг: ОФВ2=63,5%, ФЖеЛ2=80,4%; за результатами стандартизованого опитування з'ясовано, що Серий за добу випалюе 10 цигарок (К=10), а стаж палшня складае 5 ромв (N=60 мюя^в), вщповщно 1тп=10 60/20=30 (1тп<1 00 вщ-повiдае ПК1=-8,4). Вимiр зросту патента викона-ли ростомiром (Р=1,78 м), масу тта вимiряли з використанням медичних ваг (В=98,5 кг), обхват стегон (Ус = 0,81 м), тали (Ут = 1,08 м) вимiряли сантиметровою стрiчкою та розрахували Ыдекс маси тiла за формулою 1мт=В/Р2=98,5/1,782=26,6 (при 25,0<1мт<30,0 ПКз=-3,2) та iндекс охватних параметрiв за формулою 1оп=Ут/Ус =1,08/0,81 = 1,33 (1оп>0,95 вiдповiдае ПК4=-4,4) та при анам-нестичному дослiдженнi виявлено вщсутнють у анамнезi повторних пневмонiй (ПК2=-3,0) та вщ-сутнiсть частих гострих захворювань верхшх вiддiлiв респiраторного тракту (ПКб=-1,8); пiсля чого розраховуемо (ОФВ2 / ФЖеЛ) = 63,5/80,4 = 0,79<0,8 та (ОФВ1 / ФЖеЛ)= (57,6/80,4)=0,71<0,8, вiдповiдно, виконуемо роз-рахунки дiагностичних iндексiв кардюваскуляр-ного ризику при рiвнi безпомилковостi а=р=5,0%,
а Qa-p =13,0, за формулою КВР = (ПК1+ПК2+ПК3+ . . . ПКп) / Qa-p = (-8,4) + (-3,0) + (-3,2) + (-4,4) + (1,8) / 13 = -21,8/13—1,66. Осктьки значення ште-грального показника кардiоваскулярного КВР<-1,00, то вщповщно до формули корисноТ моделi дiагностуемо низький КВР у конкретного патента з незворотною бронхiальною обструкцiею.
Проблемно-цiльовий аналiз матерiалiв досл^ джень виявив наявнiсть низки способiв та мето-дiв, якi можуть бути використанi для досягнення мети роботи. Зокрема, вщомий спосiб [10] оцшки ефективностi лiкування хворих на хОзЛ, який в^зняеться тим, що до та пюля лiкування про-водять фiбробронхоскопiю з бiопсiею слизовоТ оболонки бронхiв та подальшим морфолопчним дослiдженням отриманого матерiалу, яке перед-бачае забарвлення функцiонуючого мiкропрепа-рату акридиновим оранжевим та визначення м-лькост вiй та Тх рухiвноТ активностi на поверхнi миготливого ештелш при дослiдженнi пiд фазо-во-контрастним мiкроскопом, i при пiдвищеннi ктькосп вiй на 31,0% i бiльше та Тх р^вноТ' ак-тивностi на поверхнi миготливого ештелш порн вняно з Тх станом до лкування вважають лку-вання як ефективне. Недостатком цього способу е виконання швазивних шструментальних процедур з забором морфолопчного матерiалу бро-нхiв та неурахування власне показниш КВР.
Спосiб оцiнки ефективност лiкування хворих на вiбрацiйну хворобу та хрошчне обструктивне захворювання легень [11] передбачае виконання вимiру показниш обмiну сполучноТ тканини шляхом визначення у сироватц кровi рiвня су-марних глiкозамiноглiканiв, вмiсту вiльного окси-пролiну, пептиднозв'язаного оксипролiну, кола-генол^ичну активнiсть та рiвень еластази до ль кування та пiсля, а лкування оцiнюють як ефективне при нормалiзацiТ даних показникiв. Водно-час, цей спосiб, не дивлячись на свою простоту, також не враховуе можливi негативн наслiдки лкування стосовно зростання КВР за рахунок використання у комплексна терапи адренобло-каторiв та агонiстiв.
Низкою способiв оцiнку ефективностi лку-вання виконують лише за одним iз системних показниш функцiонального стану пацiента. Зокрема, у способi оцiнки ефективност лiкування хворих на ХОЗЛ [12], що включае визначення показниш функци зовшшнього дихання шляхом сшрометри хворим вимiрюють об'ем форсовано-го видиху i лiкування оцiнюють як ефективне при досягненнi цього показника 82,25±5,72 % при ле-геневiй недостатност I ст. та 55,33±4,26 % - при легеневш недостатностi II ст. Однак цього недо-статньо, осктьки не враховуються iншi важливi показники, такi, наприклад, як шдикатори системного запалення. У шшому способi оцiнки ефек-тивностi лкування хворих на ХОЗЛ [13], що включае дослщження кровi до та пюля лкування визначають сироватковий рiвень прозапаль-них цитокiнiв - фактора некрозу пухлин та де-яких штерлейюшв, i при зниженнi Тх вмюту пiсля
лiкyвaння дo значень, якi не вiдpiзняютьcя вщ нopми, oцiнюють лiкyвaння як ефективне. Boд-нoчac, в oцiнцi eфeктивнocтi лiкyвaння пaцieнтiв з XОЗЛ не вpaxoвyeтьcя мoжливий негативний вплив кoмплeкcнoï тepaпiï на piвeнь KBP, тoдi як вiдoмo, щo зacтocyвaння пaтoгeнeтичнo зyмoв-лeнoï тepaпiï [3] впливae на eлeктpoфiзioлoгiчнi пoкaзники cepцeвoгo м'язу, cиcтeмнy peгyляцiю apтepiaльнoгo тиcкy та лтщний пpoфiль цieï ка-тeгopiï пaцieнтiв. Саме цi oбcтaвини визначають пoтpeбy oднoчacнoгo ypaxyвaння пoкaзникiв piв-ня oбмeжeнocтi пoвiтpянoгo пoтoкy та piвня KBP.
Сepeд cпocoбiв визначення KBP, щo мoжнa зacтocoвyвaти пpи динaмiчниx cпocтepeжeнняx, вiдoмi cпocoби, щo cпpямoвaнi на викopиcтaння як peзyльтaтiв лaбopaтopниx дocлiджeнь, так i диxoтoмiчниx iндикaтopiв pизикy. Так, згiднo дo icнyючиx уявлень, cиcтeмa oцiнки pизикy "SCORE" пpизнaчeнa для пpoгнoзyвaння cмep-тeльнoгo (кopoнapнoгo чи нeкopoнapнoгo) зaxвo-pювaння y нaйближчi 10 po^. Оcнoвoю для шкали cтaли peзyльтaти cпeцiaльниx peпpeзeн-тaтивниx кoгopтниx дocлiджeнь нaceлeння. Bi-дoмий cпociб oцiнки KBP пpи пaтoлoгiï тpaвнoï ^стеми [14], який бaзyeтьcя на вишнанш елект-poфiзioлoгiчнoгo дocлiджeння мopфo-фyнкцioнaльнoгo cтaнy мioкapдy та мапстраль-ниx cyдин, та пepeдбaчae викoнaння yльтpaзвy-кoвoгo дocлiджeння мioкapдy та цeнтpaльниx i пepифepичниx cyдин з нacтyпнoю кiлькicнoю oцiнкoю oтpимaниx peзyльтaтiв, та визначенням ви^шт KBP y paзi нaявнocтi oзнaк peмoдeлю-вання мю^ду чи пopyшeння гeмoдинaмiчниx пpoцeciв. Цей ^oci6 дoзвoляe oтpимyвaти шди-вiдyaлiзoвaнy oцiнy KBP за пoкaзникaми нешва-зивнoгo дocлiджeння, а тaкoж дoзвoляe забезпе-чувати iндикaтивний aнaлiз динaмiчниx змiн на клiнiчнiй cтaдiï peaлiзaцiï KBP. Нeдoлiкoм ^oco-бу e викopиcтaння вapтicнoгo oблaднaння, o6-меженють йoгo зacтocyвaння y cкpiнiнгoвиx тex-нoлoгiяx на piвнi пepвиннoï ланки надання меди-чнoï дoпoмoги, щo i oбмeжye йoгo шиpoкe впpo-вадження. Тaкoж, нeдoлiкoм cпocoбy e йoгo ви-coкa вapтicть, opieнтaцiя для зacтocyвaння œ-peд пaцieнтiв з зaxвopювaннями тpaвнoï ^cre-ми, без ypaxyвaння cyпyтньoï та пoeднaнoï пато-лoгiï, зoкpeмa XОЗЛ.
В ocнoвy кopиcнoï мoдeлi [8] пoклaдeнo задачу пiдвищeння тoчнocтi oцiнки eфeктивнocтi л^ кування XОЗЛ пpи oднoчacнoмy знижeннi pecyp-coзaтpaтнocтi пpoцecy за paxyнoк ypaxyвaння eкcпpeciï фaктopiв KbP, щo дocягaeтьcя тим, щo xвopиx на XОЗЛ дo та пюля лiкyвaння викoнyють бioxiмiчнe визначення вмюту ТГ та XC ЛПВЩ y cиpoвaтцi кpoвi та функцюнальне дocлiджeння pecпipaтopнoï cиcтeми з вимipoм швидкocтi пoвi-тpянoгo пoтoкy вiднocнo o6^y фopcoвaнoгo видoxy, а для oцiнки eфeктивнocтi лiкyвaння здiйcнюють кшькюну oцiнкy piвнiв ТГ та XC ЛПВЩ y пopiвняннi з пepвicними piвнями, poзpa-xoвyють iндeкc KBP y вiдcoткax для oci6 чoлoвi-чoï та жiнoчoï cтaтi за фopмyлaми: Ikbp (чoлoвiки)
% = ^СЛПВЩ I 0,03x2+ТГx14; Ikbp (жшки) %= -□XСЛПBЩ I 0,03x3+^x37, та pecпipaтopний ш-дeкc за фopмyлoю lp = (ОФВ2 I ФЖ6Л) I (ОФВ1 I ФЖеЛ), де: XСЛПBЩ та ТГ - piзниця мiж визна-ченими y пaцieнтa дo та пicля лкування piвнями ТГ та XСЛПBЩ, а кoeфiцieнти (2, 14) та (3, 37) e пoпpaвoчними кoeфiцieнтaми, як вpaxoвyють зpocтaння КВР в зaлeжнocтi вiд пiдвищeння ТГ та зниження XСЛПBЩ, ОФВ1- o6^ фopcoвaнo-го видoxy за пepшy ceкyндy дo пoчaткy лку-вання, 0ФВ2 - o6^ фopcoвaнoгo видoxy за пе-pшy ceкyндy пicля зaкiнчeння лкування, ФжеЛ -фopcoвaнa житгава eмкicть лeгeнiв; i кoли lp>1,0, a Ikbp>1,0 лiкyвaння XОЗЛ oцiнюють як ефективне i навпаки.
^oci6 викoнyють нacтyпним чинoм: y нату-paльниx yмoвax, нaпpиклaд в yмoвax тepaпeвти-чнoгo cтaцioнapy, дo пoчaткy лiкyвaння та пicля йoгo зaвepшeння, викopиcтoвyючи бioxiмiчнi ме-тоди, нaпpиклaд, кoлopимeтpiю cиpoвaтки кpoвi, визначають вмют ТГ i Xc ЛПВЩ y cиpoвaтцi кpo-вi та за дoпoмoгoю cпipoмeтpa викoнyють вимip пoкaзникiв, щo xapaктepизyють cтaн функци зoв-нiшньoгo диxaння, а для oцiнки eфeктивнocтi ль кування зд^нюють кiлькicнy oцiнкy piвнiв ТГ та XC ЛПВЩ y пopiвняннi з пepвicними piвнями, po-зpaxoвyють Ыде^ KBP y вiдcoткax для oci6 чo-лoвiчoï та жiнoчoï стал за фopмyлaми: Ikbp ^o-лoвiки) % = -XСЛПBЩ I 0,03x2+ТГx14; Ikbp (жш-ки) %= ^СЛПВЩ I 0,03x3+ТГx37, та pecпipaтop-ний Ыде^ за фopмyлoю Ip = (ОФВ2 I ФЖ6Л) I (ОФВ1 I ФЖеЛ), де: XСЛПBЩ та ТГ - piзниця мiж визначеними y пaцieнтa дo та пюля лкування pi-внями ТГ та XCnnB^I, а кoeфiцieнти (2, 14) та (3, 37) e пoпpaвoчними кoeфiцieнтaми, якi вpaxo-вують зpocтaння кapдioвacкyляpнoгo pизикy в зaлeжнocтi вщ пiдвищeння ТГ та зниження XСЛПBЩ.
У якocтi пpиклaдy, нaвoдимo кл^чний випа-дoк, щo дeмoнcтpye ефективнють зacтocyвaння кopиcнoï мoдeлi. Юpiй З., 40 p., знaxoдивcя y пyльмoнoлoгiчнoмy вiддiлeннi в зв'язку з XОЗЛ II cт. впpoдoвж 17 дiб; в cиcтeмi кoмплeкcнoгo ль кування oтpимyвaв пpeпapaти, якi здaтнi вплива-ти на лiпiдний cпeктp кpoвi. Пpи пocтyплeннi в cтaцioнap ТГ= 2,19 ммoльIл; XC ЛПВЩ= 0,85 ммoльIл; ОФВ1 = 65,3%; ФЖеЛ= 71,5%. Пicля пpoвeдeнoгo лiкyвaння - пpи випиcцi iз стацюна-py, пopяд з клiнiчнoю peмicieю XОзЛ, визнaчeнo, щo: ТГ= 1,7 ммoльIл; XC ЛПВЩ=1,0 ммoльIл; ОФВ2=65,3%; ФЖеЛ=71,5%. Для oцiнки ефекти-внocтi лкування, викopиcтoвyючи пepeлiчeнi пo-казники poзpaxoвyeмo iндeкc КВР за фopмyлoю: Ikbp (чoлoвiки) % = -XСЛПBЩ I 0,03x2+^x14= -(0,85 ммoльIл - 1,0 ммoльIл) I 0,03x2 + (2,19 ммoльIл - 1,7 ммoльIл) x14 = 0,15 ммoльIл I0,03x2 + 0,49 ммoльIлx14 = 16,86= 17% та pec-пipaтopний шде^ за фopмyлoю Ip = (ОФВ2 I ФЖеЛ) I (ОФВ1 I ФЖеЛ) = (65,3% I 71,5%) I (65,3% I 71,5%) = 0,91 I 0,91 = 1. Ошльки Ip>1,0, a Ikbp>1 ,0, тo XОЗЛ oцiнюють як ефективне.
Висновки
1. Обгрунтовано удосконалений алгоритм оцшки КВР у пацiентiв з ХОЗЛ, застосування якого на шдивщуально-груповому рiвнi забезпе-чуе стандартизацiю облку i оцiнки наявних клЫ-ко-анамнестичних факторiв.
2. Пiдвищення ефективностi та зниження ре-сурсозатратностi дiагностики КВР у па^етчв з незворотньою бронхiальною обструкцiею дося-гаеться тим, що у ^еТ категорiТ осiб при одномоментному Тх обстеженнi враховуеться ступшь обмеження швидкостi повiтряного потоку, ре-зультати виконання бронхолiтичноТ проби, штег-ральна кiлькiсна, а не ямсы показники палшня, також вплив сптьних для кардiоваскулярних за-хворювань та захворювань легеневоТ системи факторiв ризику.
3. Обгрунтовано алгоритм визначення ефек-тивностi лiкування ХОЗЛ з урахуванням експер-си чинникiв КВР, застосування якого на шдивщу-ально-груповому рiвнi забезпечуе стандартиза-цiю клЫчних оцiнок.
4. Включення до системи оцшки ефективност лiкування ХОЗЛ, окрiм респiраторних показникiв, iндикаторiв стану лтщного профiлю пацiентiв дозволяе забезпечувати комплекснють в шдив^ дуалiзацiТ лкувальноТ' тактики.
Перспективи подальших дослiджень пов'язанi з дослщженням ефективностi корекцiТ факторiв КВР в умовах тривалого амбулаторно-полкл^чного монiторингу.
Лiтература
1. Березин А.Е. Хроническая обструктивная болезнь легких и кар-диоваскулярный риск / А.Е. Березин // Укр. мед. часопис. - 2009. - № 2 (70). - С. 62-68.
2. Бондаренко Л.В. Кардюваскулярний ризик та хрошчне обструк-тивне захворювання легешв: клшко-анамнестичний аналiз де-яких сптьних фактх^в / Л.В. Бондаренко // VIII Науково-практична конференцiя «Актуальш питання патологи за умов дм надзвичайних факторiв на оргашзм» // ДВНЗ «Тернопiльський державний медичний ушверситет iменi 1.Я. Горбачевського» (01-02.2015р.). - Тернопть, 2015. - С. 12-13.
3. Бондаренко Л.В. Окислювальний гомеостаз та рiвнi атерогенно-стi на етапах формування i розвитку хрошчного обструктивного захворювання легенiв / Л.В. Бондаренко // Буковинський медичний вюник. - 2015. - № 4. - С. 22-26.
4. Бондаренко Л.В. Кардюваскулярний ризик у патент з бронхо-обструктивним синдромом / Л.В. Бондаренко // Актуальш про-блеми сучасноТ медицини. Вюник украТнськоТ мед. стомат. ака-демп. - 2015. - № 4. - С. 89-95.
Реферат
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ И КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЙ РИСК: ОПЫТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ДИАГНОСТИКИ И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ Бондаренко Л.В.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь лёгких, кардиоваскулярный риск.
Обоснован усовершенствованный алгоритм оценки КВР у пациентов с ХОБЛ, применение которого на индивидуально-групповом уровне обеспечивает стандартизацию учета и оценки имеющихся кли-нико-анамнестических факторов. Доказано, что повышение эффективности и снижение ресурсозатра-тности диагностики КВР у пациентов с необратимой бронхиальной обструкцией достигается тем, что в этой категории лиц при одномоментном их обследовании учитывается степень ограничения скорости воздушного потока, результаты выполнения бронхолитической пробы, интегральная количественная, а не качественные показатели курения, а также влияние общих факторов риска для кардиовас-кулярных заболеваний и заболеваний легочной системы. Обоснован алгоритм определения эффективности лечения ХОБЛ с учетом экспрессии факторов КВР, применение которого на индивидуально-групповом уровне обеспечивает стандартизацию клинических оценок. Определено, что включение в систему оценки эффективности лечения ХОБЛ, кроме респираторных показателей, индикаторов сос-
5. Волошин О.1. BiKOBi та соматичш особливост переб^ хрошчного обструктивного захворювання легень за умов поеднаного ураження серцево-судинноТ системи / О.1. Волошин, Н.М. Мал-кович, Г.Я. Ступницька, К.О. Бобкович // Буковинський медичний вюник. - 2009. - Т. 13, № 3. - C. 20-25.
6. Горбась 1.М. Шкала SCORE у кшшчнш практицк переваги й обмеження / 1.М. Горбась // Здоров'я УкраТни. - 2008. - № 11 (1). -С. 40-41.
7. Заявка до 1нституту промисловоТ власност МОН УкраТни на ви-дачу патенту на корисну модель «СпоЫб дiагностики кардювас-кулярного ризику у патент з незворотною обструк^ею» № U201601304 вщ 15.02.2016р.
8. Заявка до 1нституту промисловоТ власност МОН УкраТни на ви-дачу патенту на корисну модель «СпоЫб оцшки ефективност лкування хрошчного обструктивного захворювання легешв з урахуванням експресп чинниш кардюваскулярного ризику» № U201601325 вщ 15.02.2016р.
9. Органов Р.Г. Новый способ оценки индивидуального сердечно -сосудистого суммарного риска для населения России / Р.Г. Органов, С.А. Шальнова, А.М. Калинина // Кардиология. - 2008. -№ 5. - С. 85-89.
10. Пат. № 11409 UA, МПК А61В1/267 / 1нститут ф^атрп i пульмонологи iм. Ф.Г. Яновського АМН УкраТни / М.М. Кужко, М.М. Кур^ ло, Л.М. Загаба [та ш.]. - З. № U200506703; заявл. 08.07.2005; опубл. 15.12. 2005 р. СпоЫб оцшки ефективност лкування хво-рих на хрошчне обструктивне захворювання легень.
11. Пат. № 50586 UA, МПК G01N 33/00 / Харшський нацюнальний медичний ушверситет / В.А. Капустник, О.Л. Архткша. - З. № U201000671; заяв. 25.01.2010; опубл. 10.06.2011. СпоЫб оцшки ефективност лкування хворих на вiбрацiйну хворобу та хрошч-не обструктивне захворювання легень.
12. Пат. № 62109 UA, МПК A61B 10/00 / Харивський нацюнальний медичний ушверситет / О.В. Bеремiенко, Ж.Д. Семидоцька. - З. № U201101295; заявл. 07.02.2011; опубл. 10.08.2011. СпоЫб оцшки ефективност лкування хворих на хрошчш обструктивш захворювання легень.
13. Пат. № 66350, UA, МПК G01N 33/48 / Нацюнальний медичний ушверситет iм. О.О. Богомольця / Н.Г. Бичкова, С.А. Бичкова, Л.А. Голик, В.В. Дяченко. -З. № U201109514; заяв. 29.07.2011; опубл. 26.12.2011. СпоЫб оцшки ефективност лкування хворих на хрошчне обструктивне захворювання легень.
14. Пат. № 76269, UA, МПК А 61 В 8/00/ ДУ «1нститут терапп iм. Л.Т. МалоТ АМН УкраТни / О.В. Колесшкова. - З. № U201207954; заявл. 27.06.2012; опубл. 25.12.2012 р.Споаб стратифкацп кардюваскулярного ризику при неапкогольнш жировш хворобi печшки.
15. Шальнова С.А. Оценка суммарного риска сердечно - сосудистых заболеваний. Комментарии к европейским рекомендациям по профилактике сердечно - сосудистых заболеваний /
C.А. Шальнова, О.В. Вихирева // Рациональная фармакотерапия. - 2005. - № 3. - С. 54-56.
16. Bhatt D.L. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascUlar risk factors in oUtpatients with atherothrombosis /
D.L. Bhatt, P.G. Steg, E.M. Ohman // JAMA. - 2006. - № 295. - Р. 180-189.
17. Brindle P. Primary prevention of coronary heart disease / P. Brindle, T. Fahey // BMJ. - 2002. - № 325. - Р. 56-57.
18. Conroy R.M. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascUlar disease in EUrope: the SCORE project / R.M., Conroy, K. Pyorala, A.P. Fitzgerald // EUropean heart joUrnal. - 2003. - Vol. 24. - P. 987-1003.
19. D'Agostino R.B. Validation of the Framingham coronary heart disease prediction cores: resUlts of a mUltiple ethnic groUps investigation / R.B. D'Agostino, S. GrUndy, L.M. SUllivan, P. Wilson // JAMA. - 2001. - № 286. - Р. 180-187.
тояния липидного профиля пациентов позволяет обеспечивать комплексность в индивидуализации лечебной тактики. Приведёно обоснование и алгоритм клинического применения нового способа оценки эффективности лечения ХОБЛ с учетом уменшения экспрессии факторов КВР.
Summary
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE AND CARDIOVASCULAR RISK: EXPERIENCE IN IMPROVING DIAGNOSIS AND EVALUATING TREATMENT EFFECTIVENESS OF THIS COMORBIDITY Bondarenko LV
Key words: chronic obstructive pulmonary disease, cardiovascular risk.
This research paper presents the improved algorithm for estimating cardio-vascular risks in patients with COPD, the use of which provides standardized accounting and assessment of the clinical and anamnestic factors. It has been proved that increase in efficiency and decrease in resource-intensive diagnosis of CVR in patients with irreversible bronchial obstruction is achieved by the fact that during the one-stage examination of persons of this category this category the only factors taken int this category account are airflow rate limit, the results of the bronchodilator test, integrated quantitative and not qualitative smoking rates, and the impact of common risk factors of cardiovascular diseases and disorders of the pulmonary system. We have substantiated algorithm for determining the reffectiveness of treatment of COPD based on the expression of CVR factors whose application to individual group level enables standardization of clinical assessments. It has been established that the inclusion of indices of patient's lipid profile into the system for evaluating the effectiveness of treatment of COPD, except of respiratory parameters enables to provide integrated approach in the patient-centered tactics.
УДК 616.36-002-08+616-082+615
Вовк К.В., Александрова Н.К., Сокруто О.В., Н'шоленко €.Я., Кратенко Г.С., Лар'1чева Л.В., Летiк 1.В., Квтчата Г.1.
КЛ1Н1ЧНЕ ДОСЛ1ДЖЕННЯ ФОСФОЛ1П1Д1В В ПРАКТИЦ1 С1МЕЙНОГО Л1КАРЯ
Хармвський нацюнальний уыверситет iменi В.Н. Каразша Хармвський нацюнальний медичний уыверситет
Нацюнальний фармацевтичний ушверситет, 1нститут пщвищення квапiфiкацií спе^алю"пв фармаци
Гоупа сучасних гепатопротектор'!в дуже гетерогенна / включае речовини рiзних х1'м1'чних груп з р'з-носпрямованим впливом на метабол'чн'! процеси в печ'1нц'1. Ставлення до гепатопротектор'т в ме-дичному середовищi вар/'юе в'д повного неприйняття до розгляду в якост/ базисних препарат'т при будь-якому захворюванн/ печiнки. Наведена у статт/ порiвняльна характеристика «Есен^але форте» ! «Еслiвера форте» демонструе широкий спектр бiологiчних ефект'!в, як можуть використо-вуватися для патогенетичноУ терап'УУ рiзних захворювань печiнки. Важлива позитивна властивсть гепатопротектор'т — Ух безпека, що виявляеться у в 'дсутност'! серйозноУ побнно'У д'УУ та небезпеки передозування. У той же час сл'!д пам'ятати, що при можливост/ л/'кв/'дац/'У причинного фактора ль кування захворювання мае бути в першу чергу етiотропним, так як тльки в цьому випадку е перспектива повного одужання.
Ключов1 слова: гепатопротекторн1 препарати, печ1нка.
Дана робота е фрагментом НДР «Вивчення клтто-патогенетичних механiзмiв розвитку недиференц/йовано'У дисплазп спо-лучноУ тканини у ремоделюванн еластично-тканинних структур орга^зму людини», № держ. реестрацУ 0112Ш01027.
У зв'язку з постшним зростанням частоти жшок.
хвороб гепатоб^арноТ системи, як характери- Прояви алкогольно! хвороби печшки - це жи-
зуються прогресуючим переб^ом та незадовть- рова дистрофия (стеатоз, жирове переродження
ним медико-со^альним прогнозом, велике зна- тканини), цироз (замша тканини печшки на спо-
чення мають питання оптимiзацií фармакотера- лучну - фнброзну), алкогольний гепатит. Ризик
пи цих захворювань [3, 12]. Рiвень захворювано- виникнення алкогольно! хвороби у чоловтв
ст на хвороби оргашв травлення в УкраТн за майже в три рази вище, осктьки зловживання
останне десятирiччя вирю майже на 40%. Ура- алкоголем серед жшок i чоловшв зус^чаеться в
ження печшки - досить поширена патолопя, що пропорци 4 до 11. Однак розвиток алкогольно!
займае ютотне мюце в структурi захворюваност хвороби у жшок вщбуваеться швидше i при вжи-
населення розвинених краТн [13, 16]. ванн меншоТ кшькосп алкоголю. Це пов'язано з
Одним з найпоширешших захворювань е ал- гендерними особливостями всмоктування, ката-
когольна хвороба печшки, що розвиваеться в болiзму i виведення спирту [15].
оаб, як тривалий час (бтьше 10-12 рош) злов- Метаболiзм алкоголю в печшщ розподтений
живають алкогольними напоями в середньодо- наступним чином. Вщбуваеться перетворення
бових дозах (в перерахунку на чистий етанол) етанолу в ацетальдегщ з вивтьненням водню.
40-80 - грам для чоловЫв i бтьше 20 грам - для Ця реак^я каталiзуеться ферментом алкоголь-
