CC BY
208DOI: 10.26442/2075-1753_19.8.116-120
Хронический запор: актуальность, проблемы и современные возможности лечения
Ю.А.Кучерявый, Д.Н.Андрееви, С.В.Черемушкин
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Минздрава России. 127473, Россия,
Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр.1
edna-mit8@mail.ru
Хронический запор является важнейшей глобальной медико-социальной проблемой, а вопросы рациональной терапии данного состояния - одной из самых актуальных тем в современной гастроэнтерологии. Терапевтические подходы в лечении хронического запора должны характеризоваться стадийной последовательностью. Лечение должно начинаться с модификации образа жизни пациента, увеличения потребления жидкости до 1,5-2 л в сутки, включения в рацион питания пищевых продуктов, содержащих большое количество пищевых волокон, в частности пшеничных отрубей, или использования псиллиума. При неэффективности данных мероприятий целесообразно применение фармакотерапии, в рамках которой приоритет следует отдавать невсасывающимся дисахаридам, в частности представителю последнего поколения - лактитолу (Экспортал®). Данный препарат в рамках лечения хронического запора характеризуется эквивалентной и в ряде случаев большей эффективностью по сравнению с невсасывающимся ди-сахаридом раннего поколения (лактулоза) и обладает лучшим профилем безопасности (частота побочных явлений в 1,5-2 раза ниже), а также лучшими вкусовыми качествами, что позволяет его рассматривать как терапию 1-й линии при лечении хронического запора.
Ключевые слова: хронический запор, функциональный запор, Римские критерии IV пересмотра, слабительные, невсасывающиеся дисахариды, лактулоза, лактитол.
Для цитирования: Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Черемушкин С.В. Хронический запор: актуальность проблемы и современные возможности лечения. Consilium Medicum. 2017; 19 (8): 116-120. DOI: 10.26442/2075-1753_19.8.116-120
Review
Chronic constipation: actuality, problems and modern treatment options
Yu.A.Kucheriavyi, D.N.Andreev^, S.V.Cheremushkin
A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation. 127473, Russian Federation, Moscow,
ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1
edna-mit8@mail.ru
Abstract
Chronic constipation is the greatest global medical social health problem, and rational therapy of this disorder is one of the most topical themes in modern gastroenterology. Therapeutic approaches in the treatment of chronic constipation should be characterized by the stage of sequence. The treatment should started lifestyle changes of the patients, increase of water intake to over 1.5-2 liters per day, include a diet rich in dietary fiber, in particular wheat bran, or the use of psyllium. In case of inefficiency of these activities, it is important to use pharmacotherapy, and the priority should be given to the non-absorbable disaccharides, in particular the next generation drug - lactitol (Exportale®). This drug within the framework of the treatment of chronic constipation is characterized by an equivalent and in some cases more effective, in comparison with first generation non-absorbable disaccharides (lactulose) and has a better safety profile (decrease the frequency of side effects by 1.5-2 times), as well as that drug has the best taste, that allows to consider this drug as first-line therapy in the treatment of chronic constipation.
Key words: chronic constipation, functional constipation, the Rome IV criteria, laxatives, non-absorbable disaccharides, lactulose, lactitol.
For citation: Kucheriavyi Yu.A., Andreev D.N., Cheremushkin S.V. Chronic constipation: actuality, problems and modern treatment options. Consilium
Medicum. 2017; 19 (8): 116-120. DOI: 10.26442/2075-1753_19.8.116-120
На сегодняшний день хронический запор (ХЗ) является важнейшей глобальной медико-социальной проблемой. Анализ современных эпидемиологических данных свидетельствует, что распространенность ХЗ в разных регионах мира варьирует от 3 до 31% [1]. Последний мета-анализ, объединивший данные 41 исследования, продемонстрировал, что мировая распространенность ХЗ составляет около 14% [2]. Кумулятивная частота развития ХЗ в популяции за 12-летний период равняется 17,4% [3]. Распространенность ХЗ у взрослого населения Москвы составляет в среднем 16,5% [4]. Данная патология встречается во всех гендерных и возрастных группах, однако достоверно значительно чаще регистрируется у женщин (отношение шансов - ОШ 2,22; 95% доверительный интервал -ДИ 1,87-2,62) и лиц старше 60 лет (ОШ 1,41; 95% ДИ 1,17-1,70) [2]. В США ХЗ является ведущей причиной обращения пациентов к врачам общей практики [1]. Немаловажно, что ХЗ является значимым фактором снижения качества жизни пациентов, четко коррелируя с тяжестью клинической симптоматики [5-7].
Под термином ХЗ следует понимать стойкое или интер-миттирующее нарушение функции опорожнения кишечника, сопровождающееся целым рядом субъективных симптомов [8]. В то же время нередко понимание сути этого термина пациентами и врачами различно. Так, в определении запора врачи часто используют критерий уреже-ния частоты актов дефекации (например, менее 3 раз в неделю), в свою очередь, пациенты обычно интерпретируют это патологическое состояние по наличию ряда симптомов (вздутие, натуживание при дефекации, твердый стул, ощущение неполного опорожнения и др.) [9, 10].
Унифицированная дефиниция ХЗ функционального ге-неза предложена Римским консенсусом в 1992 г. и к настоящему времени значительно эволюционировала, претерпев несколько пересмотров [11]. Последний пересмотр Римских критериев предполагает постановку диагноза ХЗ по совокупности признаков, приведенных в таблице [12].
Учитывая высокую распространенность ХЗ, вопросы рациональной терапии этого патологического состояния, безусловно, являются одной из самых актуальных тем в
Признаки хронического запора (Римские критерии IV пересмотра, 2016 г.) [12]
1 (должны включать как минимум 2 критерия из перечисленных) • Необходимость в сильных потугах при более чем 25% дефекаций • Отделение кала большой плотности при более чем 25% дефекаций (1 и 2-й типы по Бристольской школе стула) • Чувство незавершенной эвакуации при более чем 25% дефекаций • Чувство аноректальной обструкции/препятствия более чем 25% дефекаций • Физические усилия для облегчения дефекации (необходимость пальцевого удаления содержимого из прямой кишки, мануальной поддержки тазового дна и др.) при более чем 25% дефекаций • Редкость эвакуации содержимого из кишечника (менее 3 дефекаций в неделю)
2 Без использования слабительных препаратов отделение кала жидкой консистенции происходит редко
3 Несоответствие критериям «синдром раздраженного кишечника»
Наличие признаков не менее чем в течение 3 мес за последние полгода
современной гастроэнтерологии [1, 10, 13, 14]. Ведь от своевременного и адекватного лечения пациента зависит качество жизни больного - важный интегральный и независимый показатель высокой эффективности терапии [15].
Важным вопросом представляется профилактика развития ХЗ, заключающаяся в соблюдении режима питания (не менее 3-4 раз в день), ведении активного образа жизни и контроле над эмоциональным состоянием. Терапевтические подходы в лечении ХЗ должны характеризоваться стадийной последовательностью [13, 15]. Пациентам рекомендуются изменить отношение к своему здоровью, в первую очередь целесообразно начать с изменения характера питания, образа жизни, повышения регулярной физической активности [16]. Больным рекомендуется увеличение потребления жидкости до 1,5-2 л в сутки, а также пищевых продуктов, содержащих большое количество пищевых волокон, в частности пшеничных отрубей, или использование псиллиума [14, 15, 17, 18]. Тем не менее следует отметить, что пшеничные отруби часто вызывают метеоризм, в связи с чем до 50% пациентов самостоятельно прекращают их прием [19]. В случае неэффективности вышеперечисленных мероприятий целесообразно использование фармакотерапии с применением слабительных препаратов [14, 15, 20].
В настоящее время в рамках фармакотерапии ХЗ используются следующие классы слабительных препаратов: стимулирующие, осмотические, прокинетические [15, 20, 21].
Среди стимулирующих слабительных средств наиболее изучены производные дифенилметана - бисакодил и пи-косульфат натрия [20]. Эти препараты продемонстрировали значительное превосходство над плацебо в увеличении частоты стула, улучшении консистенции стула, снижении психологического и физического дискомфорта в рамках рандомизированных плацебо-контролируемых исследований [22, 23]. Однако их использование сопряжено со значительным риском развития побочных явлений. Так, примерно у 50% пациентов в течение 4 нед лечения биса-кодилом развивается диарея, что в 18% случаев служит причиной самостоятельного прекращения терапии [23]. Помимо этого, к группе стимулирующих слабительных относятся антрахиноны - препараты, в основе которых есть сенна (листья кассии). Использование этих препаратов нежелательно ввиду риска развития псевдомеланоза толстой кишки, повреждения подслизистых нервных сплетений, а
также нарушения электролитного и кислотно-щелочного баланса [24, 25].
В России среди слабительных средств с прокинетиче-ским действием пока доступен лишь один препарат -прукалоприд [19]. Он представляет собой селективный агонист серотониновых 5-НТ4-рецепторов, активация которых стимулирует высокоамплитудные сокращения толстой кишки [21]. Эффективность прукалоприда подтверждена в 3 крупных рандомизированных контролируемых исследованиях, продемонстрировавших высокую частоту разрешения ХЗ, равную 73% [26]. В большинстве работ отмечена высокая эффективность препарата у женщин с рефрактерным ХЗ, однако зачастую в начале приема (1-2-е сутки лечения) реализуются побочные явления терапии - головная боль, тошнота, боль в животе и диарея [20, 27].
Согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых пациентов с ХЗ (2017 г.), осмотические слабительные являются препаратами 1-й линии лечения [19]. Данная группа препаратов представлена полиэтиленгликолем (ПЭГ), а также невсасывающимися дисахаридами - лактулозой и лактитолом. Препараты этой группы содержат невсасы-вающиеся ионы или молекулы, которые создают осмотический градиент в полости кишки и таким образом задерживают воду в кишечнике, способствуя размягчению каловых масс и улучшению их транзита [28].
Высокая эффективность ПЭГ при лечении ХЗ была продемонстрирована в 2 крупномасштабных метаанализах, анализировавших различные популяции пациентов (взрослые и дети) [29, 30]. При применении этого препарата описаны дискомфорт в абдоминальной области и метеоризм [1, 31]. Помимо этого, некоторые препараты с ПЭГ содержат соли натрия и калия, которые потенциально могут привести к гипернатриемии и гиперкалиемии у пожилых людей или у пациентов со сниженной функцией почек [20].
Механизм действия невсасывающихся дисахаридов (лак-тулоза и лактитол) основан на их ферментативном расщеплении под влиянием лактатпродуцирующих бактерий толстой кишки на органические кислоты, обладающие низкой молекулярной массой (молочную, уксусную, масляную и пропионовую) [28, 32, 33]. В результате, с одной стороны, возникает подкисление содержимого кишечника (снижение локального рН), а с другой - формируется осмотический градиент в толстой кишке. Снижение рН содержимого
ЛАКТИТОЛ
деликатный выход из запор
У
АО «Валента Фарм» 141101,
Московская область, г. Шелково, ул. Фабричная, д. 2 Тел: [495] 933-48-62 Факс: [495] 933-48-53
www.eksportal.ru
CONSILIUM МЕМСиМ 2017 | ТОМ 19 | №8
117
Рис. 1. Механизм слабительного действия лактитола (по О.Н.Минушкину, 2013 [32], с изменениями и дополнениями).
толстой кишки приводит к стимуляции кишечной моторики, а повышение осмотического давления - к задержке внутрипросветной воды, способствуя размягчению каловых масс и ускорению их транзита (рис. 1) [15, 28, 32, 33]. Помимо этого, формируемые в процессе ферментативного расщепления органические кислоты реализуют трофическую, антиканцерогенную и противовоспалительную функцию по отношению к эпителию толстой кишки [34].
Лактулоза (Р-галактозидофруктоза) является самым известным представителем группы невсасывающихся диса-харидов и используется в клинической практике с 1960 г. [35]. К настоящему времени данный препарат имеет широкую доказательную базу при лечении ХЗ, однако его использование довольно часто сопряжено с риском развития побочных явлений, которые наиболее часто представлены метеоризмом и ассоциированными с ним кишечными коликами [1]. Помимо этого, в литературе описаны случаи лактулоза-индуцированного мегаколона [36].
Более современный представитель группы невсасываю-щихся дисахаридов - лактитол [4-0-альфа^-галактопи-ранозил^-глюцитол] (Экспортал®) используется в клинической практике с 1987 г. [35]. К настоящему времени эффективность лактитола в терапии ХЗ была продемонстрирована в более чем 20 исследованиях различного дизайна как во взрослой, так и педиатрической популяции [37]. В метаанализе, объединившем результаты 11 исследований (663 пациента), было показано, что терапия лактитолом способствует достоверному увеличению частоты дефекаций у лиц с ХЗ (стандартизованная разность средних -СРС 1,56, 95% ДИ 1,00-2,11; р<0,001) и улучшению консистенции стула (СРС 1,04, 95% ДИ 0,49-1,59; р<0,001). Интересно отметить, что при проведении анализа по подгруппам у пациентов более молодого возраста и женского пола отмечалась тенденция к более выраженному ответу на терапию лактитолом, а именно - увеличение частоты стула в течение недели. Также была отмечена высокая приверженность пациентов лечению - 93% пациентов (500 из 539) полностью прошли курс терапии лактитолом и завершили свое участие в исследовании. [41].
В большинстве сравнительных исследований с активным контролем было продемонстрировано, что лактитол обладает эквивалентной терапевтической эффективностью и сопоставимыми пребиотическими эффектами по сравнению с лактулозой при лечении ХЗ, существенно выигрывая благоприятным профилем безопасности относительно лак-тулозы [37, 38]. При этом сразу в нескольких независимых
исследованиях было показано, что лактитол обладает более выраженными пребиотическими свойствами по сравнению с лактулозой, стимулирует продукцию короткоцепо-чечных жирных кислот (КЖК), повышает число Bifidobacterium и Lactobacillus, а также способствует регрессу эндо-токсемии [39, 40]. Аналогично имеются работы, демонстрирующее несколько большую клиническую эффективность лактитола [42-45] относительно лактулозы. Это закономерно отразилось на результатах метаанализа 6 сравнительных исследований (349 взрослых пациентов и 81 ребенок), показавшего, что лактитол эффективнее лактулозы в разрешении запора (61,91% против 47,83%); рис. 2 [38].
Последующий метаанализ, в котором отдельно были проанализированы результаты 4 рандомизированных контролируемых исследований (310 пациентов), также продемонстрировал, что лактитол несколько эффективнее лактулозы в увеличении частоты дефекаций у лиц с запором (СРС 0,19, 95% ДИ 0,01-0,39; p=0,06). Хотя динамика изменения консистенции стула при применении лактитола и лактулозы оказалась эквивалентной (СРС 0,03, 95% ДИ 0,22-0,28, p=0,81) [41].
Лактитол, возможно, обладает сопоставимым слабительным действием по сравнению с макроголом. Так, в простом сравнительном исследовании (60 пожилых пациентов с ХЗ,
Рис. 2. Эффективность и безопасность лактитола в сравнении с лактулозой: результаты метаанализа [38].
Рис. 3. Частота побочных явлений на фоне терапии ХЗ лактито-лом и лактулозой в различных популяциях пациентов [44, 47, 48].
Рис. 4. Восприятие терапии лактитолом и лактулозой по оценке пациентов [38, 48].
средний возраст 74,9±6,9 года) было показано, что эффективность терапии к 20-м суткам лечения составила 84,7% в группе лактитола и 80,7% в группе макрогола [46]. Справедливости ради следует отметить, что рандомизированных сравнительных исследований до сих пор не было проведено, но в программе, проведенной российскими специалистами с участием 60 больных пожилого и старческого возраста с хроническими запорами (30 пациентов принимали лактитол, 30 пациентов - макрогол), эффективность лактитола превосходила таковую макрогола (2,26±0,11 балла против 1,90±0,19 балла, р<0,05). Были отмечены существенные различия и по другим показателям. Так, время транзита содержимого по кишечнику (карболеновая проба) на фоне приема лактитола сократилось с 67,7±6,9 до 35,3±5,6 ч, на фоне лечения макроголом - с 68,4±3,9 до 46,3±2,4 ч. Разница отмечалась и в отношении восстановления КЖК - в пользу лактитола. По мнению авторов, это связано с тем, что в 1-й группе имел место и прямой (метаболический), и опосредованный эффект влияния на КЖК, а во 2-й группе - только опосредованный эффект, связанный с нормализацией кишечного транзита [32].
Лактитол обладает более благоприятным профилем безопасности по сравнению с лактулозой, проявляющимся в меньшей частоте развития побочных явлений, таких как боли в животе, метеоризм и эпизоды диареи [37]. Сразу в нескольких независимых исследованиях на различных популяциях пациентов (взрослая и детская) было показано, что частота побочных явлений на фоне применения лак-титола достоверно в 1,5-2 раза ниже (рис. 3) [44, 47, 48]. Ранее упоминавшийся метаанализ 6 сравнительных исследований также продемонстрировал, что частота развития побочных явлений на фоне терапии лактитолом достоверно ниже, чем при использовании лактулозы (31,20±0,8% против 62,10±1,1%, р=0,0019); см. рис. 2 [38].
Более благоприятный профиль безопасности лактитола по сравнению с лактулозой иллюстрируется и 2 метаана-лизами, оценивающими эффективность и безопасность данных препаратов при профилактике печеночной энцефалопатии [49, 50]. В самом крупном из них, объединившим результаты 38 рандомизированных контролируемых исследований (1828 пациентов), было показано, что лакту-лоза и лактитол обладают одинаковой эффективностью в профилактике побочных эффектов (относительный риск -ОР 1,00, 95% ДИ 0,84-1,19), однако частота развития серьезных побочных явлений при применении лактулозы выше (ОР 1,56, 95% ДИ 0,84-2,88) [50].
Отдельно стоит отметить, что в двух независимых исследованиях пациенты сообщили о лучшем восприятии терапии лактитолом по сравнению с лактулозой, что во мно-
гом обусловлено лучшими вкусовыми качествами препарата и удобством применения за счет более современной лекарственной формы (рис. 4) [38, 48].
Лактитол (Экспортал®) включен в последние рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых пациентов с ХЗ (2017 г.), а также в методические рекомендации Московского клинического научного центра (2016 г.) [19, 28].
Таким образом, ХЗ является важнейшей глобальной медико-социальной проблемой. Вопросы рациональной терапии данного состояния, безусловно, являются одной из самых актуальных тем в современной гастроэнтерологии. Терапевтические подходы в лечении ХЗ должны быть стадийными. Лечение должно начинаться с модификации образа жизни пациента, увеличения физической активности и употребления жидкости до 1,5-2 л в сутки, а также пищевых продуктов, содержащих большое количество пищевых волокон, в частности пшеничных отрубей, или использование псиллиума. При неэффективности данных мероприятий целесообразно применение фармакотерапии, в рамках которой приоритет следует отдавать невса-сывающимся дисахаридам последнего поколения - лакти-толу (Экспортал®). Данный препарат в рамках лечения ХЗ характеризуется эквивалентной эффективностью по сравнению с невсасывающимся дисахаридом раннего поколения (лактулоза), однако обладает лучшим профилем безопасности (частота побочных явлений в 1,5-2 раза ниже), а также лучшими вкусовыми качествами, что позволяет его рассматривать как терапию 1-й линии при лечении ХЗ. Лактитол помогает не только деликатно разрешить проблему ХЗ, но и нормализовать микрофлору.
Литература/References
1. Lembo AJ. Constipation. In: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. Ed. by M.Feldman, L.S.Friedman, L.J.Brandt. 10th ed. 2015.
2. Suares NC, Ford AC. Prevalence of, and risk factors for, chronic idiopathic constipation in the community: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2011; 106 (9): 1582-91.
3. Choung RS, Locke GR 3rd, Schleck CD et al. Cumulative incidence of chronic constipation: a population-based study 1988-2003. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26 (11-12): 1521-8.
4. Прилепская С.И., Парфенов А.И., Лазебник Л.Б. Распространенность и факторы риска запоров у взрослого населения Москвы по данным популяционного исследования «МУЗА». Эксперим. и клин. гастроэнтерология. 2011 ; 3: 68-73. / Prileps-kaia S.I., Parfenov A.I., Lazebnik L.B. Rasprostranennost' i faktory riska zaporov u vzroslogo naseleniia Moskvy po dannym populiatsionnogo issledovaniia «MUZA». Eks-perim. i klin. gastroenterologiia. 2011; 3: 68-73. [in Russian]
5. Belsey J, Greenfield S, Candy D, Geraint M. Systematic review: impact of constipation on quality of life in adults and children. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31: 938-49.
6. Dennison C, Prasad M, Lloyd A et al. The health-related quality of life and economic burden of constipation. Pharmacoeconomics 2005; 23: 461-76.
7. Johanson IF, Kralsteln J. Chronic constipation: a survey of the patient perspective. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 599-608.
8. Самсонов A.A., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Хронический запор: проблемы терапии. Врач. 2011; 4: 24-9. / Samsonov A.A., Kucheriavyi Iu.A., Andreev D.N. Khronicheskii zapor: problemy terapii. Vrach. 2011; 4: 24-9. [in Russian]
9. Gwee KA, Ghoshal UC, Gonlachanvit S et al. Primary Care Management of Chronic Constipation in Asia: The ANMA Chronic Constipation Tool. J Neurogastroenterol Motil 2013; 19 (2): 149-60.
10. Lacy BE, Levenick JM, Crowell M. Chronic constipation: new diagnostic and treatment approaches. Ther Adv Gastroenterol 2012; 5 (4): 233-47.
11. Андреев Д.Н., Заборовский А.В., Трухманов А.С. и др. Эволюция представлений о функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта в свете Римских критериев IV пересмотра (2016 г.). РЖГГК. 2017; 1: 4-11. / Andreev D.N., Zaborovskii A.V., Trukhmanov A.S. i dr. Evoliutsiia predstavlenii o funktsional'nykh zabolevaniiakh zhelu-dochno-kishechnogo trakta v svete Rimskikh kriteriev IV peresmotra (2016 g.). RZhGGK. 2017; 1: 4-11. [in Russian]
12. Lacy BE, Mearin F, Chang L et al. Bowel Disorders. Gastroenterology 2016; 150: 1393-1407.
13. Черемушкин С., Кучерявый Ю. Доказательная медицина и лечение хронического запора. Врач. 2012; 10: 42-7. / Cheremushkin S., Kucheriavyi Iu. Dokazatel'naia meditsi-na i lechenie khronicheskogo zapora. Vrach. 2012; 10: 42-7. [in Russian]
14. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Новые возможности лечения хронического запора. Врач. 2012; 3: 45-7. / Maev I.V., Dicheva D.T., Andreev D.N. Novye vozmozhno-sti lecheniia khronicheskogo zapora. Vrach. 2012; 3: 45-7. [in Russian]
15. Маев И.В., Самсонов А.А., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Обстипационный синдром. Медицинский вестник МВД. 2012; 4: 42-5. / Maev I.V., Samsonov A.A., Dicheva D.T., Andreev D.N. Obstipatsionnyi sindrom. Meditsinskii vestnik MVD. 2012; 4: 42-5. [in Russian]
16. De Schryver AM, Keulemans YC, Peters HP et al. Effects of regular physical activity on defecation pattern in middle-aged patients complaining of chronic constipation. Scand J Gastroenterol 2005; 40: 422-9.
17. Dukas L, Willett WC, Giovannucci EL. Association between physical activity, fiber intake, and other lifestyle variables and constipation in a study of women. Am J Gastroenterol 2003;98:1790-6;
18. Ashraf W, Park F, Lof J, Quigley EM. Effects of psyllium therapy on stool characteristics, colon transit and anorectal function in chronic idiopathic constipation. Aliment Pharmacol Ther1995;9:639-47.
19. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых пациентов с хроническим запором. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии. 2017; 27 (3): 75-83. / Ivashkin V.T., Maev I.V., Sheptulin A.A. i dr. Kliniche-skie rekomendatsii Rossiiskoi gastroenterologicheskoi assotsiatsii po diagnostike i leche-niiu vzroslykh patsientov s khronicheskim zaporom. Ros. zhurn. gastroenterologii, gepato-logii, koloproktologii. 2017; 27 (3): 75-83. [in Russian]
20. Маевская Е.А. Хронический запор: тактика ведения на основе научных фактов. Фарматека. 2014; 14: 17-23. / Maevskaia E.A. Khronicheskii zapor: taktika vedeniia na osnove nauchnykh faktov. Farmateka. 2014; 14: 17-23. [in Russian]
21. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Современный алгоритм ведения пациентов с синдромом хронического запора с позиций внедрения новых фармакологических препаратов. Фарматека. 2012; 13 (246): 37-43. / Maev I.V., Samsonov A.A., Andreev D.N. Sovremennyi algoritm vedeniia patsientov s sindromom khronicheskogo zapora s pozitsii vnedreniia novykh farmakologicheskikh preparatov. Farmateka. 2012; 13 (246): 37-43. [in Russian]
22. Mueller-Lissner S, Kamm MA, Wald A et al. Multicenter, 4-week, double-blind, randomized, placebo-controlled trial of sodium picosulfate in patients with chronic constipation. Am J Gastroenterol 2010; 105: 897-903.
23. Kamm MA, Mueller-Lissner S, Wald A et al. Oral bisacodyl is effective and well-tolerated in patients with chronic constipation. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 577-83.
24. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т., Гуртовенко И.Ю. Риск длительного применения слабительных препаратов. Врач. 2014; 1: 26-30. / Maev I.V., Andreev D.N., Diche-va D.T., Gurtovenko I.Iu. Risk dlitel'nogo primeneniia slabitel'nykh preparatov. Vrach. 2014; 1: 26-30. [in Russian]
25. Badiali D, Marcheggiano A, Pallone F et al. Melanosis of the rectum in patients with chronic constipation. Dis Colon Rectum 1985; 28: 241-5.
26. Stanghellini V, Vandeplassche L, Kerstens R. Best response distribution of 12-week treatment with prucalopride (RESOLOR) in patients with chronic constipation: combined results of three randomized, double-blind, placebo-controlled phase III trials. Gut 2011 ; 60 (Suppl. 1): A159-A160.
27. Tack J, Mïiller-Lissner S. Treatment of chronic constipation: current pharmacologic approaches and future directions. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 502-8.
28. Хронический запор: метод. рекомендации ГБУЗ МКНЦ и ЦНИИГ. М.: Прима Принт, 2016. / Khronicheskii zapor: metod. rekomendatsii GBUZ MKNTs i TsNIIG. M.: Prima Print, 2016. [in Russian]
29. Lee-Robichaud H, Thomas K, Morgan J, Nelson RL. Lactulose versus polyethylene glycol for chronic constipation. Cochrane Database Syst Rev 2010; 7: CD007570.
30. Gordon M, Naidoo K, Akobeng AK, Thomas AG. Cochrane Review: Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhoodconstipation (Review). Evid Based Child Health 2013; 8 (1): 57-109.
31. Corazziari E, Badiali D, Habib FI et al. Small volume isosmotic polyethylene glycol electrolyte balanced solution (PMF-100) in treatment of chronic nonorganic constipation. Dig Dis Sci 1996; 41: 1636-42.
32. Минушкин O.H. Еще раз о выборе слабительных препаратов при функциональных запорах. Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2013; 17: 12-8. / Mi-nushkin O.N. Eshche raz o vybore slabitel'nykh preparatov pri funktsional'nykh zaporakh. Effektivnaia farmakoterapiia. Gastroenterologiia. 2013; 17: 12-8. [in Russian]
33. Schiller LR. Review article: the therapy of constipation. Aliment Pharmacol Ther 2001 ; 15 (6): 749-63.
34. Greer JB, O'Keefe SJ. Microbial induction of immunity, inflammation, and cancer. Front Physiol 2011; 1: 168.
35. Illanes A, Guerrero C, Vera C et al. Lactose-Derived Prebiotics: A Process Perspective. UK, 2016.
36. Wright RA. Lactulose-induced megacolon. Gastrointest Endosc 1988; 34: 489-90.
37. Faruqui AA, Joshi C. Lactitol: a review of its use in the treatment of constipation. Int J Recent Adv Pharm Res 2012; 2 (1): 1-5.
38. Maydeo A. Lactitol or lactulose in the treatment of chronic constipation: result of a systematic. J Indian Med Assoc 2010; 108 (11): 789-92.
39. Chen C, Li L, Wu Z et al. Effects of lactitol on intestinal microflora and plasma endotoxin in patients with chronic viral hepatitis. J Infect 2007; 54 (1 ): 98-102.
40. Минушкин O.H., Ардатская М.Д., Елизаветина Г.А. и др. Функциональные запоры: некоторые лечебные подходы. Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2011; 3: 9-13. / Minushkin O.N., Ardatskaia M.D., Elizavetina G.A. i dr. Funktsio-nal'nye zapory: nekotorye lechebnye podkhody. Effektivnaia farmakoterapiia. Gastroente-rologiia. 2011; 3: 9-13. [in Russian]
41. Miller LE, Tennila J, Ouwehand AC. Efficacy and tolerance of lactitol supplementation for adult constipation: a systematic review and meta-analysis. Clin Exp Gastroenterol 2014; 7: 241-8.
42. Xu Z, Dai J, Shi R et al. A multicenter, randomized, single-blinded, parallel-controlled trial on lactitol in treatment of constipation. Chin J Gastroenterology 2012; 17 (3): 168-72.
43. Doffoel M, Berthel M, Bockel R et al. Comparative study of lactitol and lactulose in the treatment of functional constipation in elderly subjects. Medecine Chirurgie Digestives (Paris) 1990; 19 (4): 257-9.
44. Hammer B, Ravelli GP. Chronic functional constipation: lactitol maintenance dose, a multicentre comparative study with lactulose. Ther Schweiz 1992; 8: 328-35.
45. Heitland W, Mauersberger H. A clinical investigation comparing the laxative effect of lacti-tol to that of lactulose in a randomised, open, parallel study. Schweiz Rundsch Med Prax 1988; 77 (18): 493-5.
46. Минушкин O.H., Ардатская М.Д., Воскобойникова И.В., Колхир В.К. Экспортал (Лакти-тол) - эффективное и безопасное осмотическое слабительное. РЖГГК. 2010; 5S36: 118. / Minushkin O.N., Ardatskaia M.D., Voskoboinikova I.V., Kolkhir V.K. Eksportal (Laktitol) -effektivnoe i bezopasnoe osmoticheskoe slabitel'noe. RZhGGK. 2010; 5S36: 118. [in Russian]
47. Pitzalis G, Deganello F, Mariani P et al. Lactitol in chronic idiopathic constipation in children. Pediatr Med Chir 1995; 17 (3): 223-6.
48. Santhosh KM, Jagadeesh K, Shreenivas PR. Clinical efficacy and safety of lactitol versus lactulose in the treatment of constipation. Int J Institut Pharm Life Sci 2015; 5 (2): 265-71.
49. Cammà C, Fiorello F, Tinè F et al. Lactitol in treatment of chronic hepatic encephalopathy. A meta-analysis. Dig Dis Sci 1993; 38 (5): 916-22.
50. Gluud LL, Vilstrup H, Morgan MY. Nonabsorbable disaccharides for hepatic encephalopathy: A systematic review and meta-analysis. Hepatology 2016; 64 (3): 908-22.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Кучерявый Юрий Александрович - канд. мед. наук, доц. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова»
Андреев Дмитрий Николаевич - канд. мед. наук, ассистент каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова». E-mail: dna-mit8@mail.ru
Черемушкин Сергей Викторович - канд. мед. наук, доц. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова»
