CC BY
45
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.006-32
В.Л. ОСТАНКО1, Т.П. КАЛАЧЕВА1, И.О. ГИБАДУЛИНА2, Е.В. БЕЛОБОРОДОВА1, В.В. КАЛЮЖИН1, Е.В. КАЛЮЖИНА1, I Э.И. БЕЛОБОРОДОВА1!
1Сибирский государственный медицинский университет, 634050, г. Томск, Московский тр., д. 2 2Клинико-диагностический центр МЕДСИ на Красной Пресне, 123022, г. Москва, ул. Красная Пресня, д. 16
Хронический вирусный гепатит С
и злоупотребление алкоголем:
поражение печени и желчевыводящей системы
Контактная информация:
Останко Валентина Леонидовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсом реабилитации, физиотерапии и спортивной медицины, тел. (83822) 901-101, e-mail: [email protected]
Калачева Татьяна Петровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей врачебной практики и поликлинической терапии, тел. (83822) 901-101, e-mail: [email protected]
Гибадулина Ирина Олеговна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением ультразвуковой диагностики, тел. (8495)7370793, e-mail: [email protected]
Белобородова Екатерина Витальевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом реабилитации, физиотерапии и спортивной медицины, тел. (83822) 901-101, e-mail: [email protected]
Калюжин Вадим Витальевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом реабилитации, физиотерапии и спортивной медицины, тел. (83822) 901-101, e-mail: [email protected] Калюжина Елена Викторовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом реабилитации, физиотерапии и спортивной медицины, тел. (83822) 901-101, e-mail: [email protected]
|Белобородова Эльвира Ивановна] — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом реабилитации,
физиотерапии и спортивной медицины
Статья поступила: 19.02.2018 , принята в печать: 15.03.2018
В статье представлены результаты обследования 120 пациентов с хроническим вирусным гепатитом С «изолированного» генеза и в сочетании со злоупотреблением алкоголем. Дана характеристика гистологической картины ткани печени. Комплексно проведена оценка структуры изменения функционального состояния желчевыводящей системы и коллоидного состава желчи на основании хроматического минутированного дуоденального зондирования, ультразвукового исследования гепатобилиарной зоны и динамической гепатобилисцинтиграфии. На основании проведенных исследований выявлена достоверная связь между данными гистологической картины ткани печени и физико-химическими показателями стабильности пузырной желчи. Получены новые данные, важные для клинициста с точки зрения дифференциального подхода к терапии данного заболевания. Обоснован тактический подход к лечению выявленных расстройств желчевыводящей системы. Данные знания могут оказать влияние на параметры, влияющие на развитие холелитиаза.
Ключевые слова: хронический вирусный гепатит С, алкоголь, желчевыводящая система, литогенность, холе-литиаз.
(Для цитирования: Останко В.Л., Калачева Т.П., Гибадулина И.О., Белобородова Е.В., Калюжин В.В., Калюжина Е.В., Э.И. Белобородова1 Хронический вирусный гепатит С и злоупотребление алкоголем: поражение печени и желчевыводящей системы. Практическая медицина. 2018, №2 (113) с. 11-15)
V.L. OSTANKO1, T.P. KALACHEVA1, I.O. GIBADULINA2, E.V. BELOBORODOVA1, V.V. KALYUZHIN1, E.V. KALYUZHINA1, E.I. BELOBORODOVA1
1Siberian State Medical University, 2 Moskovskiy trakt, 634050 Tomsk, Russian Federation 2Clinical Diagnostic Center MEDSI on Krasnaya Presnya, 16 Krasnaya Presnya Str., 123022 Moscow, Russian Federation
12 ^U- ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (113) апрель 2018 г.
Chronic viral hepatitis type C and alcohol abuse: lesions of liver and biliary system
Ostanko V.L. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Hospital Therapy with a course of rehabilitation, physiotherapy and sports medicine, tel.: (83822) 901-101, e-mail: [email protected]
Kalacheva T.P. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of General Medical Practice with a course of polyclinic therapy, tel. (83822) 901-101, e-mail: [email protected]
Gibadulina I.O. — Doc. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Ultrasound Diagnostics, tel. (8495)7370793, e-mail: [email protected] Beloborodova E.V. — Doc. Med. Sc., Professor of the Department of Hospital Therapy with a course of rehabilitation, physiotherapy and sports medicine, tel.: (83822) 901-101, e-mail: [email protected]
Kalyuzhin V.V. — Doc. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Hospital Therapy with a course of rehabilitation, physiotherapy and sports medicine, tel. (83822) 901-101, e-mail: [email protected]
Kalyuzhina E.V. — Doc. Med. Sc., Professor of the Department of Hospital Therapy with a course of rehabilitation, physiotherapy and sports medicine, tel. (83822) 901-101, e-mail: [email protected]
| Beloborodova E.I. | — Doc. Med. Sc., Professor of the Department of Hospital Therapy with a course of rehabilitation, physiotherapy and sports medicine
The article was submitted on: 19 February 2018, accepted for publication on: 15 March 2018
The article presents the results of a survey of 120 patients with chronic viral hepatitis type С "isolated" genesis and combined with alcohol abuse. The characteristic of histological pattern of liver tissue is given. The structure of changes in the functional state of the biliary system and the colloidal composition of bile is evaluated comprehensively on the basis of chromatic byproduct duodenal sensing, ultrasound of the hepatobiliary zone and dynamic hepatobiliscintigraphy. On the basis of the conducted researches the reliable connection between the data of histological picture of liver tissue and physico-chemical indicators of stability of gallbladder bile is revealed. New data important for the Clinician from the point of view of differential approach to therapy of this disease are received. The tactical approach to treatment of the revealed disorders of biliary system is proved. This knowledge can have an impact on the parameters affecting the development of cholelithiasis. Key words: chronic viral hepatitis type C, alcohol, biliary system, lithogenicity, cholelithiasis.
(For citation: V.L. Ostanko1, T.P. Kalacheva1, I.O. Gibadulina2, E.V. Beloborodova1, V.V. Kalyuzhin1, E.V. Kalyuzhina1, |E.I. Beloborodova] Chronic viral hepatitis type C and alcohol abuse: lesions of liver and biliary system. Practical Medicine. 2018, №2 (113) P. 11-15)
В клинике внутренних болезней одной из важнейших проблем является проблема вирусных гепатитов [1]. При этом не стоит забывать, что Российская Федерация — страна с «северным» типом питания и употребления алкоголя. В этой связи она занимает одну из ведущих позиций в мире по их употреблению [2]. Все вышеперечисленные факторы приводят к поражению печени у данной категории пациентов. Кроме того, факторами, влияющими на течение вирусных и алкогольных поражений печени, могут быть расстройства желчевыводящей системы, ввиду их тесной анатомической и функциональной взаимосвязи [3]. Не стоит забывать, что клиническое течение поражений печени и желче-выводящей системы крайне многообразно и вариабельно [4]. Так, возможно развитие внутрипрото-кового холестаза, что в свою очередь под влиянием инфекционной, алкогольной или сочетанной составляющей может запускать более выраженное поражение ткани печени и нарушение физического и химического состава желчи. Возникает коллоидная дестабилизации желчи, запускается механизм взаимосвязи патологических процессов в гепатоби-лиарной системе. Данный процесс можно назвать «порочным кругом», так как в свою очередь отчетливо повышается риск развития быстропрогресси-рующего фиброза в печени. Степень этого фиброза должна быть подвергнута своей оценке. Это необ-
ходимо для дальнейшего прогнозирования риска гибели пациента от поражения печени.
Цель: оценить наличие функциональных нарушений желчевыводящей системы и их влияние на фиброзный компонент в печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С «изолированного» генеза и при злоупотреблении алкоголем.
Материал и методы
Обследовано 120 больных: 60 с хроническим вирусным гепатитом С (ХГС) и 60 пациентов, употребляющих алкоголь на фоне ХГС. Отдельно была выделена контрольная группа, которую составили 60 практически здоровых добровольцев. Средний возраст обследованной когорты был равен 37,2± 6,8 лет. Мужчин было в 2 раза больше, чем лиц женского пола (соотношение 2:1 соответственно). Было проведено комплексное обследование пациентов обеих групп и группы контроля. Изучению подверглись клинико-анамнестические данные, проведён анализ биохимических показателей. Диагноз ХГС был выставлен на основании иммунофер-ментного анализа, то есть с помощью положительных серологических маркеров к ХГС. Кроме того, всем пациентам был выполнен анализ полимераз-ной цепной реакции (ПЦР). У всех пациентов выявлен положительный анализ ПЦР, то есть диагно-
ГАСТРОЭНТЕРОЛ
О
Я
стирована фаза репликации ХГС. Для верификации состояния гепатобилиарной системы всем больным был проведен набор исследований: ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей, которое проводили по стандартным методикам: использовали сканеры Just Vision-400 (фирма «Toshiba», Япония) и Logic-400 («General Electric», США); динамическая гепатобилисцинтиграфия, которая представляла собой радиологическое исследование печени и желчных протоков через гамма-камеру Diacam Open («Siemens», Германия) с последующей обработкой на компьютерной системе «Супер-Сегамс» при помощи радиофармпрепарата (бромезида-Тс99т). Отдельно оценке подвергалась эвакуаторная активность желчного пузыря, которая оценивалась на основе холекинетической стимуляции (программа «Gallbladder ejection fraction»). Кроме того, больным проводилось фракционное хроматическое минутированное дуоденальное зондирование с оценкой стабильности коллоидного состояния пузырной желчи с помощью биохимического исследования состава пузырной желчи (определение концентрации желчных кислот, общих ли-пидов, холестерина, билирубина, фосфолипидов). Отдельно определяли индексы литогенности желчи (индекс Thomas-Hoffman, индекс Andrews, индекс Swell, индекс Рубенса) [5,6,7,8,9]. О состоянии желчевыводящей системы судили по классификации Иванченковой Р.А. [10]. Обработку результатов со статистическими методами исследования проводили при помощи прикладных программ SPSS 11.5 for Windows.
Результаты и их обсуждение
Пункционная биопсия печени была проведена всем пациентам, вошедшим в исследование. С помощью патологоанатомического исследования полученных биоптатов изучен индекс гистологической активности (ИГА) и стадия фиброза печени. Необходимо отметить, что у большей части пациентов была обнаружена слабая степень гистологической активности процесса в печени, и это не зависело от этиологии заболевания (57% и 6 баллов при ХГС и 63% и 7 баллов при ХГС+алкоголь соответственно). Практически у половины больных при «чистом» ХГС и у 1/3 пациентов при сочетанной этиологии была выявлена I стадия хронизации процесса. Напротив, II степень фиброза была обнаружена лишь у 1/3
пациентов с «изолированным» вирусным генезом заболевания и у 1/2 больных, злоупотребляющих алкогольными напитками. III стадия фиброза печени была зарегистрирована примерно с одинаковой частотой в обеих группах — у 23,3% и 21,6% соответственно. Было выявлено негативное влияние алкоголя как токсического фактора при ХГС — обнаружена белее серьезная стадия фиброза печени (р=0,04).
Для всестороннего и достоверного суждения о патологических изменениях в желчевыводящей системе в работе был использован комплекс диагностических методов. В результате анализа по итогам проведения УЗИ, динамической гепатобилисцинти-графии и хроматического минутированного дуоденального зондирования выявлено, что данные этих исследований полностью сопоставимы друг с другом.
У всех пациентов, независимо от этиологии поражения печени (вирусный, вирусно-алкогольный генез), были выявлены изменения в состоянии желчевыводящей системы (99% от всех обследованных больных). Характеристика расстройств желчевыводящей системы представлена в таблице (табл. 1).
По результатам исследования было выявлено преобладание гипотонически-гипокинетического типа нарушения в желчевыводящей системе независимо от этиологии болезни (p=0,002), что встречалось почти с одинаковой частотой в обеих группах (81,6 % и 85 % соответственно).
На втором месте зарегистрирован гипертонически-гиперкинетический тип нарушений ЖВС, который встречался достоверно чаще при «изолированном» вирусном поражении печени (p=0,04). И лишь в единичных случаях выявлен нормотониче-ски-нормокинетический вариант нарушений желче-выделительной функции.
Отдельно была проанализирована работа сфин-ктерного аппарата желчевыводящей системы. Результаты данного анализа показали, что вне зависимости от типа расстройства желчевыделительной функции в подавляющем большинстве случаев регистрировалась дисфункция сфинктерного аппарата, что чаще было представлено его гипертонусом. У 1/3 пациентов с «изолированным» генезом ХГС и 1/2 больных с сопутствующим потреблением алкоголя был зарегистрирован гипертонус сфинктера Одди. Напротив, дисфункция сфинктера Люткенса
Таблица 1
Распределение пациентов по группам в зависимости от моторной активности желчевыводящей системы
Тип желчевыделения ХГС ХГС+Алк Всего Р
1. Гипертонически-гиперкинетический Абс. 11 8 19 0,04
Относ., % 18,4 13,3 15,8
2. Гипотонически-гипокинетический Абс. 49 51 100 0,8
Относ., % 81,6 85 83,3
3. Нормотонически-нормокинетический Абс. 0 1 1 -
Относ., % 0 1,7 0,9
Всего Абс. 60 60 120 -
p1-2 0,002
U ^U- ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (113) апрель 2018 г.
определялась только при гипотонически-гипокинетическом расстройстве желчевыводящей системы (достоверно чаще в группе с сопутствующим злоупотреблением алкоголем). Примерно у 25 % пациентов при «изолированном» вирусном генезе заболевания и у единичных больных с дополнительным влиянием токсического фактора алкоголя не был выявлен тот или иной тип дисфункции сфинктер-ного аппарата.
После проведения комплекса процедур по выявлению нарушений функции желчевыделительной системы проведено исследование биохимического состава пузырной желчи, в результате которого у всех пациентов (100 %) была выявлена ее коллоидная дестабилизация в сторону повышения лито-генности в сравнении с группой контроля (p<0,001) (см. табл. 3).
Так, у всех пациентов независимо от этиологии заболевания уровни желчных кислот, общих липи-дов, билирубина, фосфолипидов были снижены, и напротив, выявлено статистически значимое увеличение уровня холестерина в сравнении с группой контроля (p<0,001). Кроме того, был проведен сравнительный анализ между группами: у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, обнаружена более низкая концентрация фосфолипидов (p<0,05). С учетом вышеизложенного обнаруженная закономерность изменения индексов литогенности (в 2-4 раза со статистической значимостью по отношению к группе контроля (p<0,001)) была неизбежна, что позволяет сделать вывод о высокой степени лито-генности желчи без влияния этиологии поражения печени.
Обнаружены более значительные изменения индексов литогенности Swell, Thomas-Hofmann, Рубенса, Andrews у пациентов, злоупотребляющих алкоголем (рХГС-(ХГС+алк) <0,001). Таким образом, в этой группе больных желчь была литогенна в большей степени.
Определена связь изменения функции желче-выделительной системы с нарушением коллоидной стабильности желчи. Индексы литогенности Thomas-Hoffmann, Swell, Рубенса были повышены в большей степени со статистической достоверностью при гипотонически-гипокинетическом типе моторики желчевыводящей системы. Этиология заболевания не имела значения. Кроме того, при данном типе нарушения функции желчевыводящей системы индекс Andrews был ниже, что явилось статистически значимым (p<0,001; p<0,001; p<0,001; p=0,04; p<0,001; p=0,04; p<0,05; p<0,001). Это позволяет сделать вывод о большей степени ли-тогенности желчи при гипотонически-гипокинетической дисфункции желчевыводящей системы в отличие от гипертонически-гиперкинетического варианта нарушений.
В работе была проведена попытка выявить влияние функционального состояния сфинктеров Одди и Люткенса на биохимию желчи. Оказалось, что функциональная активность сфинктера Люткенса достоверно больше влияет на коллоидную стабильность желчи, в отличие от сфинктера Одди. Так, при гиперфункции сфинктера Люткенса индекс Andrews был статистически значимо ниже (p=0,03), а индексы Thomas-Hoffmann и Swell были повышены достоверно больше (p=0,04; p=0,001), что свидетельствовало о более выраженной литогенности желчи.
Отдельно в исследовании была проанализирована связь биохимии желчи и гистологической кар-
тиной в печени. У пациентов с «чистым» вирусным гепатитом С выявлена обратная взаимосвязь между индексами литогенности Thomas-Hoffman, Andrews и гистологической картиной в печени. Важно, что при I стадии фиброза индекс Andrews был равен 8,91±0,31. Ко II стадии он достигал значения 4,88±0,05, то есть его значение уменьшилось почти в 2 раза при нарастании фиброза от I ко II стадии, изменилась биохимия желчи в сторону нарастания литогенности. К III стадии фиброза печени данный индекс прекратил снижаться. Его значение было равным 4,323±0,2. Это позволило сделать вывод, что при прогрессировании хронического процесса в печени в виде «чистой» инфекции ХГС изменяется и биохимический состав желчи, то есть усиливается ее литогенность. Однако между I и II степенью фиброза и снижением значения индекса Andrews была выявлена корреляция высокой степени. Между II и III степенью фиброза печени и снижением уровня индекса Andrews была обнаружена низкая взаимосвязь (коэффициент корреляции Спирмена=-0,87 и -0,49 соответственно; p<0,001; p<0,001). Таким образом, можно сделать заключение, что при про-грессировании фиброза печени коллоидная дестабилизация желчи в виде ее литогенности нарастала достоверно лишь ко II стадии фиброза. В дальнейшем на литогенность желчи действие вируса не оказывало должного влияния.
Значение индекса Andrews у больных с ХГС, злоупотребляющих алкоголем при I стадии хрониза-ции процесса в печени составило 8,07±0,3. Уже ко II стадии хронизации его показатель был равен 7,06±0,04, а на III стадии хронизации — 3,78±0,19, что говорит о нарастании литогенности желчи при прогрессии фиброза. Необходимо сказать о том, что в группе с сочетанным генезом заболевания между I и II стадией фиброза печени была выявлена средней степени выраженности взаимосвязь. Между II и III стадией фиброза была выявлена сильная корреляционная связь (коэффициент Спирмена=-0,61 и -0,80 соответственно; p<0,001; p<0,001), чего не наблюдалось при изолированном ХГС. Таким образом, с уверенностью можно говорить, что злоупотребление алкоголем оказывает влияние на коллоидный состав желчи. При нарастании алкогольного анамнеза фиброз в печени усиливался, а также ли-тогенность пузырной желчи достоверно увеличивалась.
Другой индекс литогенности: Thomas-Hoffman также показал свою взаимосвязь со степенью фи-брозообразования (была выявлена корреляция высокой степени). По мере прогрессирования стадии фиброза показатель индекса Thomas-Hoffman также увеличивался в обеих группах (коэффициент корреляции Спирмена=0,65 и 0,71 соответственно; p<0,001; p<0,001). Обобщая вышесказанное, с большой долей уверенности можно сказать, что выявлена четкая взаимосвязь, которая подтверждает зависимость стадии фиброза в печени и степени ли-тогенности желчи.
Выводы:
1. При хроническом вирусном гепатите С независимо, протекает ли он «изолированно» или сочетается с алкогольным поражением печени, в 99 % случаев меняется функциональное состояния желчевыводящей системы: развивается дисфункция желчного пузыря и сфинктерного аппарата. Чаще всего это проявляется дисфункцией желчного пузыря по гипотоническо-гипокинетическому
ГАСТРОЭНТЕРОЛ
Я
Таблица 3
Биохимический анализ пузырной желчи, M±o
Показатель Группы обследованных Сравнение (критерий Стьюдента)
ХГС, n=60 ХГС+Алк n=60 Группа контроля, n=60 рХГС -контроль р(ХГС+Алк) -контроль рХГС -(ХГС+Алк)
Билирубин, ммоль/л 608,5±51,1 567,3±58,9 668,1±36,41 <0,001 <0,001 <0,001
Общие липиды, г/л 6,25±0,6 6,12±0,61 7,08±0,67 <0,001 <0,001 0,241
Холестерин, ммоль/л 4,25±1,31 4,31±1,29 2,33±0,19 <0,001 <0,001 0,827
Желчные кислоты, ммоль/л 26,8±1,3 26,2±2,1 28,92±1,2 <0,001 <0,001 0,126
Суммарный дебит желчных кислот, мг/ч 262,6±23,1 251,1±50,12 293,8±12,7 <0,001 <0,001 0,190
Фосфолипиды, ммоль/л 3,31±0,91 2,9±0,72 4,71±0,31 <0,001 <0,001 0,003
Индекс ThomasHofmann 1,11±0,1 1,11±0,1 0,74±0,1 <0,001 <0,001 0,006
Индекс Рубенса 1,41±0,4 1,61±0,6 0,51±0,05 <0,001 <0,001 0,029
Индекс Swell 2,81±0,9 3,31±1,2 0,95±0,06 <0,001 <0,001 0,03
Индекс Andrews 7,0±0,8 7,15±1,3 10,0±0,01 <0,001 <0,001 0,02
варианту и гипертонусом сфинктера Одди, и это в свою очередь не зависит от этиологии хронического гепатита. При дополнительном влиянии токсического фактора в виде алкогольной интоксикации в большей степени в процесс вовлекаются сфинктеры желчевыводящей системы. При этом поражается как сфинктера Одди, так и сфинктер Люткенса (развивается их гипертонус).
2. Независимо от этиологии (и при «изолированном» ХГС, и при сочетанном генезе заболевания: вирус+алкоголь) в 100 % случаев наблюдается нарушение биохимии пузырной желчи: повышается ее литогенность. С дополнительным влиянием алкоголя при Н^-инфекции литогенность пузырной желчи становится особенно высокой, то есть развивается высокий риск развития желчекаменной болезни.
3. Обнаружена прямая корреляционная связь между физико-химическими значениями стабильности пузырной желчи и данными морфологического состояния печени: при усилении фиброза печени изменяется коллоидный состав желчи, нарастает ее литогенность. Данные, полученные в исследовании, следует учитывать при назначении лечебных мероприятий пациентам с данной патологией: необходим дифференцированный подход в коррекции расстройств желчевыводящей системы, что позволит повлиять на факторы-предикторы развития хо-лелитиаза, а также возможного прогресса фиброза в печени.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Irshad M., Gupta P., Irshad K. Molecular basis of hepatocellular carcinoma induced by hepatitis C virus infection // World J Hepatol. -Dec 28. 2017. — Vol. 9(36). — P. 1305-1314.
2. Radaev V. Divergent drinking patterns and factors affecting homemadealcohol consumption (the case of Russia) // International journal of drug policy. — 2016. — Vol 34. — P. 88-95.
3. Dai C.Y., Lin C.L., Yeh M.L. et all. Association between gallbladder stones and chronic hepatitis C: Ultrasonographic survey in a hepatitis C and B hyperendemic township in Taiwan // Kaohsiung journal of medical sciences. — 2013. — Vol. 8. — P. 430-435.
4. Абдукадырова М.А. Прогностические маркеры хронизации вирусного гепатита С // Иммунология. — 2002. — № 1. — С. 47-50.
5. Максимов В.А. Дуоденальное исследование. — М. : Медицинская газета, 1998. — 192 с.
6. Рубенс Ю.П. Клинико-теоретические аспекты исследования литогенности дуоденальной желчи полученной при гастродуоде-нальном зондировании // Успехи гепатологии / под ред. А.Ф. Блю-гера. — Рига, 1984. — Вып. 11. — С. 312-343.
7. Andrews E., Schoenheimer E., Hrdina R. Etiology of gallstones, chemical factors and the role of the gallbladder // Arch. Surg. — 1992. — Vol. 25. — P. 796-805.
8. Swell L., Bell C.C., Gregory D.H. The cholesterol sarutation index of human bile // Amer. J. Dig. Dis. — 1974. — Vol. 19, N 3. — P 261-265.
9. Thomas P.J., Hofmann A.F. A simple calculation of the lithogenic index of bile: Expressing biliary lipid composition on rectangular coordinates // Gastroentterology. — 1973. — Vol. 65, N 4. — P. 698-700.
10. Иванченкова Р.А. Принципы лечения диспепсии при дис-кинезиях желчевыводящих путей // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2004. — № 1. — С. 26-29.
