CC BY
27Хронический неспецифический вагинит как маркер заболеваний репродуктивной системы
И. Г. Жуковская, Е. А. Сандакова
Chronic Non-Specific Vaginitis as a Marker for Reproductive Disorders
I. G. Zhukovskaya, E. A. Sandakova
Хронический неспецифический вагинит — инфекцион-но-воспалительное нетрансмиссионное заболевание влагалища, обусловленное воздействием условно патогенных микроорганизмов. Им страдает каждая пятая (19,2%) пациентка, которая обращается к гинекологу, а среди женщин с патологическими белями частота его выявления возрастает в 4 раза [7].
Практически при любой вагинальной инфекции в воспалительный процесс вовлекается шейка матки, поэтому под термином «вагинит», как правило, подразумевают воспаление влагалища в сочетании с экзо- и эндоцервицитом, хотя в ряде ситуаций отмечаются их локальные поражения [1, 13]. В зарубежной литературе существует особый термин, который объединяет различные нозологии, сопровождающиеся основной жалобой, — «синдром вагинальных выделений».
Особенность течения вагинальной инфекции заключается в том, что у большинства женщин отмечаются жалобы только на длительные бели, без нарушения общего состояния [9]. В 70% случаев стертые формы инфекционно-вос-палительных заболеваний и латентные вирусные инфекции приводят к аутоиммунным нарушениям и синдрому потери плода. Как известно, восходящий путь инфицирования преобладает в патогенезе воспалительных заболеваний репродуктивной сферы у женщин [6]. Наличие вагинитов значительно снижает защитные свойства шейки матки и способствует распространению инфекции в вышележащие отделы и возникновению ВЗОМТ. Частота сочетания хронического вагинита, цервицита с эндометритом и сальпингоофоритом достигает 90% [10]. Очевидна роль хронического неспецифического вагинита в формировании многочисленных нарушений репродуктивной функции женщин, среди которых наиболее значимыми являются ВЗОМТ, бесплодие, привычное невынашивание беременности [12].
Цель исследования — оценить значимость хронического неспецифического вагинита в формировании заболеваний репродуктивной системы для оптимизации терапевтического подхода к лечению пациенток с данной патологией.
Материал и методы
Для достижения поставленной цели проведено исследование состояния здоровья 168 пациенток на базе Городского центра планирования семьи и репродукции БУЗ ГКБ № 4 Удмуртской Республики. С помощью сплошного типологического отбора были сформированы группы наблюдения: I — 97 женщин с хроническими вагинитами; II — 71 пациентка с хроническими сальпингоофоритами. Критерии включения: наличие хронического вагинита или сальпингоофорита; возраст пациенток от 18 до 35 лет; наличие информированного
согласия на участие в исследовании. Группу сравнения (III) составили 32 здоровые женщины.
Комплекс обследования всех пациенток включал изучение акушерско-гинекологического анамнеза, гинекологический осмотр, бактериоскопическое, бактериологическое и цитологические исследования, кольпоскопию.
Ультразвуковую характеристику органов малого таза получали на аппарате Logiq-500 с использованием конвексного трансабдоминального и трансвагинального датчиков с частотой 3,5-5 МГц на 6-10-й и 19-24-й дни менструального цикла; изучали сонографические особенности эндометрия (форму, локализацию, состояние контуров, характеристики М-эхо), форму, размеры, структуру миометрия и яичников, шейки матки [8].
Гормональный статус пациенток оценивали по уровню гормонов в периферической крови с помощью иммунофер-ментного анализа (иммуноферментные тест-системы «Хемо», г. Санкт-Петербург): на 5-8-й день цикла определяли уровни ФСГ, ЛГ, эстрадиола (Е2), глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), тестостерона, андростендиона (АДС), дигидротестостерона (ДТС), дегидроэпиандростерон-суль-фата (ДГЭА-С), 17-гидроксипрогестерона (17-ОНР), кор-тизола, пролактина; на 21-23-й день цикла — уровень прогестерона.
Морфологическое исследование биоптатов шейки матки и эндометрия проводили с применением стандартных аппаратных методов фиксации, проводки и окраски тканей. Аспирационную биопсию эндометрия с микробиологическим и морфологическим исследованием по показаниям выполняли на 7-10-й день менструального цикла с использованием кюретки PipeLLe de Cornier (Китай) на 8-10-й день цикла.
Бактериологический анализ осуществляли согласно общепринятой методике, критерием этиологической значимости возбудителей служил их титр > 104 КОЕ/мл [5]. Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, ВПГ I и II типов, ЦМВИ, ВПЧ диагностировали методом ПЦР.
Среди мужчин — половых партнеров пациенток I, II, III групп (n = 45, 35 и 32 соответственно) проводили анкетирование для сбора анамнеза, а также бактериологическое исследование эякулята (методика ВОЗ, 1999), при этом диагностически значимыми считали титры > 104 КОЕ/мл [2]. По показаниям их консультировал андролог-уролог.
Исследование выполняли в соответствии с этическими стандартами биоэтического комитета ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразви-тия России, разработанными с учетом Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правил клинической практики в
Российской Федерации», утвержденных приказом Минздрава России от 19.06.2003 № 266. Все пациентки дали информированное согласие на участие в исследовании.
Статистическую обработку клинического материала проводили с помощью параметрического критерия (критерия Стьюдента) и непараметрического критерия согласия (х2) [4, 11], а также статистических программ Microsoft Excel 2002 (Microsoft Corp., США) и Statistica 6.0 for Windows (StatSoft Inc., США). Результаты считали статистически значимыми при уровне достоверности p = 0,05.
Результаты и обсуждение Средний возраст обследованных пациенток в группах статистически значимо не различался: 26,7 ± 0,7; 27,4 ± 0,9 и 25,3 ± 0,7 года в I, II и III группах соответственно. Длительность заболевания, которую определяли на основании анамнестических данных и при анализе амбулаторных карт пациенток, составила 6,0 ± 0,9 года в группе I и 5,4 ± 0,7 года в группе II. Группы были сопоставимы также по уровню образования, социальному статусу.
Средний возраст сексуального дебюта у обследованных женщин, вопреки ожиданиям, статистически значимо не различался: в группе I — 18,4 ± 0,2 года; в группе II — 18,7 ± 0,3 года; в группе III — 19,4 ± 0,7 года. Количество половых партнеров за всю жизнь в группах наблюдения (I и II) было статистически значимо больше, чем у здоровых женщин: 3,3 ± 0,3; 3,0 ± 0,3 (p < 0,001) и 2,1 ± 0,2 (p < 0,05) соответственно.
Одним из важных показателей функционирования репродуктивной системы женщины является менструальный цикл. Характеристика менструальной функции не зависела от уровня воспалительных поражений генитального тракта (табл. 1).
Обращает на себя внимание высокая частота вторичной дис-менореи при хроническом вагините, возникновение которой является следствием функциональных и органических нарушений в половой системе. Эта патология возникает как следствие нарушения кровотока, спазма мускулатуры, растяжения стенок органов, чрезмерного раздражения нервных элементов при сокращениях матки, что по результатам исследования имеет равнозначную распространенность при воспалительных процессах генитального тракта независимо от уровня поражения.
Расстройства менструальной функции обусловлены также нарушением гормонального баланса, которое может возникать в силу вовлечения в патологический процесс половых желез и рецепторного аппарата органов репродуктивной системы. Известно, что у пациенток, страдающих ВЗОМТ, могут быть снижены функции регулирующих центров гипоталамуса и гипофиза (табл. 2).
Как видно из данных таблицы 2, все значения гормональных показателей у обследованных женщин не выходили за рамки референсных интервалов. При этом у пациенток с воспалительными заболеваниями половых органов независимо от того, поражался ли только нижний отдел гениталий или в процесс вовлекались органы малого таза, наблюдались незначительные колебания базальной секреции ФСГ и ЛГ, а также незначительный дисбаланс эстрогенов и андрогенов, эстрогенов и кортизола.
Ультразвуковое сканирование шейки матки показало изменение ее строения за счет единичных или множественных кистозных образований ^иИ №Ьо^) у каждой второй пациентки I и II групп: 48,0 ± 5,0% и 59,8 ± 4,6% соответственно (р > 0,05), — в группе здоровых данные признаки отмечались в единичных случаях. При проведении Эхо-КГ
Характеристика менструальной функции у обследованных пациенток, % Таблица 1
Расстройства менструальной функции Группа I, n = 97 Группа II, n = 71 Группа III, n = 32
Нарушения ритма 15,5 ± 3,7 18,3 ± 4,6 -
Гипоменструальный синдром при сохраненном ритме 8,2 ± 2,8 14,1 ± 4,1 -
Гиперменструальный синдром при сохраненном ритме 12,4 ± 3,3 18,3 ± 4,6 -
Вторичная дисменорея 26,8 ± 4,5* 23,9 ± 5,1* 9,4 ± 5,2
Таблица 2 Характеристика гормонального фона у обследованных пациенток
Гормоны Группа I, n = 97 Группа II, n = 71 Группа III, n = 32
Эстрадиол, пг/мл 32,60 ± 3,93*** 35,59 ± 3,41*** 63,38 ± 3,12
ФСГ, мМЕ/мл 4,93 ± 0,40 5,79 ± 0,39** 4,73 ± 0,15
Прогестерон, нмоль/л 44,53 ± 5,85 32,07 ± 3,54** 46,55 ± 3,34
ЛГ, мМЕ/мл 6,39 ± 0,95* 6,41 ± 0,64** 4,45 ± 0,31
Пролактин, мМЕ/мл 332,67 ± 24,80 319,38 ± 17,90 315,00 ± 21,87
Тестостерон, нмоль/л 2,14 ± 0,17 2,13 ± 0,16 2,33 ± 0,13
Кортизол, нмоль/л 347,71 ± 26,43 448,67 ± 58,14* 302,79 ± 13,70
ДГЭА-С, мкг/мл 3,04 ± 0,37* 2,54 ± 0,22 2,27 ± 0,15
ГСПС, нмоль/л 73,13 ± 6,98 72,89 ± 9,38 71,67 ± 6,43
17-ОНР, нмоль/л 2,24 ± 0,54 3,75 ± 0,59* 2,23 ± 0,21
АДС, нг/мл 3,44 ± 0,26*** 2,53 ± 0,53 2,42 ± 0,15
ДТС, пг/мл 270,75 ± 27,02 248,33 ± 23,20 215,83 ± 14,00
Примечание. Знаком (*) отмечены статистически значимые отличия групп наблюдения от группы сравнения: (*) — p < 0,05; (**) — p < 0,01; (***) — p < 0,001.
* Отличия групп наблюдения от группы сравнения статистически значимы: p < 0,05.
органические изменения органов малого таза у пациенток, страдавших хроническими вагинитами, были выявлены с той же частотой, что и у женщин с воспалительными поражениями верхних отделов генитального тракта (табл. 3).
Приведенные данные подтверждают положение о том, что изолированное поражение органов, составляющих функционально единое целое, отмечается редко.
Хронический воспалительный процесс в половых органах, независимо от уровня поражения генитального тракта сопровождавшийся повреждением рецепторного аппарата, гормональными нарушениями и вторичным иммунодефицитом, сопровождался высокой частотой разнообразных гинекологических заболеваний (табл. 4).
У каждой второй пациентки, обращавшейся с жалобами на патологические вагинальные выделения, в процессе обследования с помощью клинических, инструментальных, морфологических методов выявлялись сопутствующие гинекологические заболевания. Это позволяет предполагать, что при воспалительных поражениях как нижних, так и верхних отделов генитального тракта отмечается равнозначная распространенность заболеваний репродуктивной системы. Поэтому при наличии у пациентки хронического вагинита требуется комплексный подход к обследованию и лечению с учетом диагностированных патологических состояний, а не только симптоматическая терапия вагинальных выделений.
Необходимо отметить равнозначную распространенность хронического эндометрита (ХЭ) по данным аспирационной биопсии у пациенток, страдавших хроническими вагинитами и сальпингоофоритами: 17,5 и 13,1% соответственно. ХЭ
рассматривается как клинико-морфологический синдром, «золотым стандартом» диагностики которого являются данные аспирационной биопсии эндометрия. Показаниями к проведению данной процедуры у женщин I (n = 36) и II (n = 35) групп явились невынашивание беременности, бесплодие, перименструальные кровянистые выделения из половых путей, дисменорея, менометроррагии, стойкий болевой синдром в малом тазу. Микробные биоценозы эндометрия пациенток I и II групп также не различались по видовому составу и характеризовались ростом условно патогенной микрофлоры, где лидировала Escherichia coli (табл. 5).
В половине случаев (50,0 ± 8,3% среди обследованных I группы и 37,2 ± 8,2% — II группы) отмечалось отсутствие роста микрофлоры, что было обусловлено большой длительностью заболевания (в среднем более пяти лет), наличием нескольких курсов антибактеральной терапии в анамнезе.
Результаты исследования свидетельствовали о том, что изолированный хронический вагинит как самостоятельная нозологическая форма существовал до двух лет. Статистический анализ амбулаторных карт пациенток с хроническими вагинитами (с рецидивирующим течением более двух лет) и женщин с отсутствием этого заболевания показал, что имеется взаимосвязь между длительностью персистиру-ющих воспалительных поражений нижнего отдела генитального тракта и формированием сопутствующих гинекологических заболеваний (х2 < 0,05, табл. 6).
Как видно из таблицы 6, по истечении двух лет у пациенток с хроническими вагинитами были диагностированы различные заболевания репродуктивной системы. Это позволяет утверждать, что персистирующий вагинит
Таблица 3 Эхографические признаки патологии органов малого таза у пациенток с хроническими вагинитами, %
Эхографические признаки Группа I, n = 63 Группа II, n = 56
Неоднородная эхоструктура эндометрия, гиперэхогенные структуры в проекции базального слоя 23,8 ± 5,4 28,5 ± 6,0
Увеличение объема яичников 19,0 ± 4,9 23,2 ± 5,6
Узловые образования миометрия 17,5 ± 4,8 21,4 ± 5,5
Гиперэхогенные тяжи, тянущиеся от матки или придатков к стенке малого таза 17,5 ± 4,8 21,4 ± 5,5
Гиперэхогенные включения в строме яичника, образующие гиперэхо-генную капсулу яичника 15,9 ± 4,6 21,4 ±5,5
Диффузные изменения миометрия 15,9 ± 4,6 16,1 ± 4,9
Диффузное утолщение эндометрия 9,5 ± 3,7 12,5 ± 4,4
Гипоплазия эндометрия 8,2 ± 3,5 10,7 ± 4,1
Таблица 4
Сопутствующие гинекологические заболевания у обследованных пациенток, %
Гинекологические заболевания Группа I , n = 97 Группа II, n = 71
Дисплазии шейки матки 14,4 ± 3,6 19,7 ± 4,7
Бесплодие 12,4 ± 3,3 15,2 ± 4,3
Миома матки 17,5 ± 3,9 16,9 ± 4,4
Эндометриоз 15,5 ± 3,7 11,3 ± 3,8
Вторичная дисменорея 26,8 ± 4,5 23,9 ± 5,1
Кисты яичников 10,3 ± 3,1 12,7 ± 4,0
Полипы эндометрия 7,2 ± 2,6 9,8 ± 3,5
Гиперплазия эндометрия 5,2 ± 2,3 7,0 ± 3,0
Параовариальные кисты 5,2 ± 2,3 2,8 ± 1,95
Таблица 5 Данные микробиологического исследования аспирационных биоптатов эндометрия, %
Идентифицированные микроорганизмы (> 104 КОЕ/мл) Группа I, n = 36 Группа II, n = 35
E. coli 16,7 ± 6,2 14,3 ± 5,9
Streptococcus haemolyticus 11,1 ± 5,3 17,1 ± 6,4
Staphylococcus spp. (epidermidis, saprophyticus) 11,1 ± 5,3 20,0 ± 6,8
Enterococcus faecalis 5,6 ± 3,8 5,7 ± 3,9
Mycoplasma hominis 5,6 ± 3,8 5,7 ± 3,9
Ureaplasma urealyticum 5,6 ± 3,8 5,7 ± 3,9
Candida spp. 5,6 ± 3,8 5,7 ± 3,9
Таблица 6 Взаимосвязь длительности хронического вагинита с формированием сопутствующих заболеваний репродуктивной системы
Нозологические формы Длительность хронического вагинита, годы
Хронический сальпингоофорит 2,31 ± 0,24
Хронический эндометрит и полипы эндометрия 3,10 ± 0,57
Вторичная дисменорея 3,16 ± 0,43
Дисплазии шейки матки 1-11 степени 3,22 ± 0,61
Бесплодие 4,20 ± 0,62
Гидросальпинкс 4,57 ± 1,10
служит маркером риска наличия многочисленных нарушений половой сферы, таких как вторичная дисменорея, миома матки, аденомиоз и бесплодие, ведущих к снижению или невозможности реализации репродуктивной функции. Полученные данные обусловлены известным фактом, что хроническое воспаление в женских половых органах, наряду с абсолютной и относительной гиперэстрогенией, процессами гормононезависимой клеточной пролиферации, апоптоза неоангиогенеза, играет важнейшую патогенетическую роль в возникновении гиперпластических и неопластических заболеваний органов репродуктивной системы [3].
Известно, что наиболее распространенный механизм восходящего инфицирования верхних отделов женской половой сферы связан со сперматозоидами, которые выступают в роли «транспорта» для большинства микробных агентов. Учитывая, что более половины пациенток с хроническими вагинитами не используют контрацептивные средства, снижающие риск возникновения инфекций, мужской фактор играет важную роль в формировании воспалительного процесса у женщин (табл. 7).
Частота бактериоспермии в эякуляте мужчин — половых партнеров в I и II группах не имела значимых различий и составила 52,7 и 54,3% соответственно (p > 0,05). В группе сравнения этот показатель был статистически значимо ниже — только 27,7% (х2 = 3,94; 3,89; p < 0,05). При этом значимо чаще встречались представители четырех видов: E. coli, E. faecalis,S. epidermidis,S. haemolyticus (p < 0,05). Негативное влияние бактериоспермии, как правило, не учитывающееся при лечении пациенток с хроническими неспецифическими вагинитами, является одной из причин длительно текущего воспалительного процесса в органах репродуктивной систе-
мы женщины и способствует формированию разнообразной гинекологической патологии.
Выводы
Хронический неспецифический вагинит нередко сопровождается недиагностированными воспалительными поражениями верхних отделов генитального тракта. Изменения гормональных показателей, данные сонографии, результаты морфологических и микробиологических исследований эндометрия пациенток, страдающих хроническими вагинитами, указывают на вовлечение в воспалительный процесс органов малого таза при отсутствии клинических проявлений указанной патологии. Восходящему инфицированию верхнего этажа полового тракта при хронических вагинитах в представленном исследовании также способствовали использование женщинами неэффективных методов контрацепции и высокая распространенность бактериоспермии в эякуляте половых партнеров, обследование и лечение которых, как правило, проводятся только при наличии бесплодия в паре.
Проведенное исследование позволяет утверждать, что хронический вагинит как изолированное заболевание существует до двух лет и служит маркером риска наличия разнообразных гинекологических заболеваний, таких как вторичная дисменорея, дисплазии шейки матки, аденомиоз, миома, бесплодие, сроки манифестирования которых варьируют от двух до четырех лет. Тесная взаимосвязь между наличием хронического воспаления, гормонального дисбаланса и возникновением гиперпластических и неопластических процессов обусловлена анатомической и функциональной целостностью репродуктивной системы.
Заключение
Полученные результаты диктуют необходимость оптимизации терапевтического подхода у пациенток с хрони-
Таблица 7
Применение методов контрацепции пациентками с хроническими воспалительными заболеваниями половой сферы, %
Методы контрацепции Группа I, n = 85 Группа II, n = 50
Барьерные 18,8 ± 4,2 20,0 ± 5,7
Прерванный половой акт 35,7 ± 5,1 46,0 ± 7,0
КОК 9,4 ± 3,2 10,0 ± 4,2
ВМК 10,6 ± 3,3 10,0 ± 4,2
Отсутствие 11,8 ± 3,5 14,0 ± 4,9
ческими неспецифическими вагинитами, которая заключается в проведении комплексного обследования и дифференцированного лечения с учетом всех звеньев патогенеза заболевания, а не только в ликвидации патологических вагинальных выделений.
Назначение современных гормональных контрацептивных средств с лечебными свойствами у пациенток с хроническими вагинитами, а также обследование и лечение половых партнеров у уролога-андролога следует рассматривать как обязательные составляющие комплексной терапии.
Резюме
Цель исследования: оценить значимость хронического неспецифического вагинита в формировании заболеваний репродуктивной системы для оптимизации терапевтического подхода к ведению пациенток с данной патологией.
Материал и методы. Изучено состояние репродуктивного здоровья у 97 пациенток с хроническими вагинитами и их половых партнеров. Всем обследованным женщинам проведены клинические, гормональные, бактериологические, сонографические, морфологические исследования. Состояние здоровья мужчин оценивали после консультации уролога и бактериологического анализа эякулята. Результаты исследования. Хроническому вагиниту в 13,1-17,5% случаев сопутствует хронический эндометрит, возникновению которого способствуют использование неэффективных методов контрацепции и высокая распространенность бактериоспермии (52,7-54,3%) у половых партнеров. Персистирующий вагинит служит маркером риска наличия многочисленных нарушений половой сферы, таких как вторичная дисменорея, миома матки, аденомиоз и бесплодие, ведущих к снижению или невозможности реализации репродуктивной функции. Это обусловлено тесной взаимосвязью хронического воспаления, гормонального дисбаланса с возникновением гиперпластических и неопластических процессов репродуктивной системы.
Заключение. Оптимизация терапевтического подхода при хроническом вагините заключается в проведении углубленного обследования пациенток, назначении комплексной терапии, консультировании по использованию гормональной контрацепции, лечении половых партнеров. Ключевые слова: хронический неспецифический вагинит, фактор риска заболеваний репродуктивной системы.
Summary
Study Objective: To evaluate the role of chronic non-specific vaginitis in the development of reproductive disorders, in order to optimize therapeutic approaches to managing this condition.
Materials and Methods: We evaluated the reproductive health of 97 patients with chronic vaginitis and their sexual partners. All these women underwent clinical examinations, ultrasound, hormonal and bacteriological tests, and histopathologic examinations. The health status of the males was assessed after a urological examination and bacteriology of semen.
Study Results: In 13.1-17.5% of the patients, chronic vaginitis was accompanied by chronic endometritis, which is linked to the use of ineffective contraception methods and a high incidence of bacteriospermia (52.7-54.3%) in sexual partners. Persistent vaginitis is a risk marker for numerous reproductive disorders, such as secondary dysmenorrhea, uterine leiomyoma, adenomyosis, and infertility, which cause a decrease or loss of reproductive function. This is explained by a close interaction between chronic inflammation and hormonal imbalance, leading to the formation of hyperplastic and neoplastic lesions in the reproductive organs.
Conclusion: More thorough clinical examination, multimodal treatment approaches, counseling on the use of hormonal contraception, and treatment of women's sexual partners may help to optimize therapeutic management in patients with chronic vaginitis. Keywords: chronic non-specific vaginitis, risk factor for reproductive disorders.
Литература
1. Безнощенко Г. Б. Клинико-диагностические аспекты состояния цервикального канала при гинекологической патологии в репродуктивном возрасте / Г. Б. Безнощенко, Е. Н. Кравченко, Е. М. Фар-дзинова// Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2010. № 5. С. 50-53.
2. Беломестнов С. Р. Обоснование применения методов коррекции эндотоксикоза в комплексной преконцепционной подготовке супружеских пар с невынашиванием беременности: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Челябинск, 2006. 22 с.
3. Гиперпластические процессы органов женской репродуктивной системы/ В. И. Киселев [и др.]. М.: Медпрактика-М, 2010. 463 с.
4. Гублер Е. В. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях / Е. В. Гублер, А. А. Генкин. Л.: Медицина, 1973. 141 с.
5. Дмитриев Г. А. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций. М.: Медицинская книга, 2003. 336 с.
6. Использование иммуномодуляторов в лечении больных хроническим сальпингоофоритом / А. З. Хашукоева [и др.] // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2008. Т. 7. № 32. С. 71-74.
7. Кира Е. Ф. Неспецифический вагинит и его влияние на репродуктивное здоровье женщины / Е. Ф. Кира, С. З. Муслимова // Пробл. репродукции. 2008. № 5. С. 8-13.
8. Озерская И. А. Ультразвуковая дифференциальная диагностика образований придатков матки неопухолевой этиологии у женщин репродуктивного возраста / И. А. Озерская, Н. К. Есаян // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2008. № 1. С. 70-77.
9. Роговская С. И. Синдром вагинальных выделений: современные тенденции диагностики и лечения/ С. И. Роговская, А. В. Шар-городская // Доктор.Ру. 2011. № 9. С. 23-29.
10. Савочкина А. Ю. Иммунологические показатели в диагностике хронического цервицита и при сочетании его с эндометритом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Челябинск, 2006. 18 с.
11. Статистическая оценка достоверности результатов научных исследований/ МЗ РФ; под ред. Л. Ф. Молчановой. Ижевск, 2004. 96 с.
12. Тирская Ю. И. Роль цервицитов в акушерско-гинекологической практике / Ю. И. Тирская, Е. Б. Рудакова, И. А. Шакина // Лечащ. врач. 2009. № 10. С. 63-66.
13. Шварц Г. Я. Изопринозин в лечении папилломавирусной инфекции в гинекологической практике / Г. Я. Шварц, В. Н. При-лепская, О. А. Мынбаев. М., 2010. 89 с. ■
