CC BY
158
Грицаев С. В., Романенко Н. А., Зенина М. Н.
ФГБУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России»
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОМОНОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗ: ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ (ЛЕКЦИЯ)
Gritsaev S.V., Romanenko N. A., Zenina M. N.
CHRONIC MYELOMONOCYTIC LEUKEMIA: DIAGNOSIS, PROGNOSIS, AND TREATMENT
Russian Research Institute of Hematology and Transfusiology FMBA of Russia
Резюме. В лекции обобщены современные данные о диагностике хронического миеломоно-цитарного лейкоза и его отдельных вариантов, о шкалах, используемых для прогнозирования течения заболевания, и методах лечения. Лекция предназначена для врачей-гематологов, слушателей курсов повышения квалификации, клинических ординаторов и врачей широкого профиля.
Ключевые слова. Хронический миеломоноци-тарный лейкоз, прогнозирование, лечение.
Summary. In the lecture generalized modern diagnostic data on diagnosis of chronic myelomonocytic leukemia and its individual variants, on the scales used for forecasting to predict the course of the disease and treatments methods. The lecture is intended for hematologists, students of advanced training courses, clinical residents, and general practitioners.
Key words. Chronic myelomonocytic leukemia, prognosis, treatment.
Определение, диагностика, варианты
Хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММоЛ) - клональная миелоидная неоплазия, характеризующаяся дисплазией клеток периферической крови (ПК) и костного мозга (КМ), избыточной продукцией и циркуляцией в ПК моноцитов и риском трансформации в острый миелоидный лейкоз (ОМЛ).
Медиана возраста больных с впервые выявленным ХММоЛ составляет 71-73 года. Заболевание диагностируется преимущественно у мужчин: соотношение с женщинами составляет 1,5-3:1. Заболеваемость ХММоЛ оценивается приблизительно как 4/100 000 населения в год.
Помимо de-novo ХММоЛ в 10% случаев заболевание может быть следствием ранее проведенного генотоксического лечения, т.е речь идет о вторичном ХММоЛ. Данный вариант характеризуется частым обнаружением неблагоприятных хромосомных аберраций и короткой выживаемостью.
В течение длительного времени ХММоЛ, согласно классификации FAB, входил в состав мие-лодиспластического синдрома (МДС) [1]. Явным недостатком этого было несоответствие между характерной для классических вариантов МДС ци-топении и пролиферативного компонента в виде моноцитоза у больных ХММоЛ.
В 2001 году международными экспертами был предложен ряд принципиальных изменений, касающихся миелоидных неоплазий, которые нашли отражение в классификации ВОЗ. Одно из них - снижение разграничительного числа бластных
клеток между МДС и ОМЛ с 30% до 20%. Другое, примирившее сторонников и противников включения ХММоЛ в состав МДС - формирование новой группы, известной как миелодиспластическая/ми-елопролиферативная неоплазия (МДС/МПН) [2]. Тем самым была решена проблема сосуществования признаков дисплазии и пролиферации.
Наряду с ХММоЛ в состав МДС/МПН или смешанных миелоидных неоплазий вошли атипичный хронический миелоидный лейкоз, ювенильный миеломоноцитарный лейкоз и неклассифици-руемый вариант МДС/МПН. В последней версии классификации ВОЗ 2016 года список смешанных миелоидных неоплазий пополнился еще одним вариантом: МДС/МПН с кольцевыми сидеробласта-ми и тромбоцитозом [3,4].
Подчеркивая факт преимущественного обнаружения нормального кариотипа, международными экспертами сделан акцент на вероятность выявления более чем у 80% больных МДС/МПН мутаций генов SRSF2, TET2, ASXL1 и реже генов SETBP1, NRAS/KRAS, RUNX1, CBL, EZH2. Необходимо подчеркнуть, что выявление мутаций отдельных генов методом секвенирования должно рассматриваться только как дополнительный фактор и только в совокупности с другими клиническими и лабораторными находками. Это вполне объяснимо: указанные аберрации нередко встречаются у вполне здоровых лиц старшего возраста в виде так называемого клонального гемопоэза неустановленного значения (CHIP).
Согласно рекомендациям классификации ВОЗ
2016 года диагностика ХММоЛ основывается прежде всего на обнаружении моноцитоза: >1х109/л и >10% от общего числа лейкоцитов. Другое важное условие - персистенция моноцитоза в ПК в течение не менее 3-х месяцев.
Сохраняется выделение двух морфологических вариантов: пролиферативного и диспластическо-го. Это обосновано различием не только в клиническом, но и в биологическом фенотипах, в частности, в характере повреждения сигнального пути RAS/MAPK.
Пролиферативный вариант ХММоЛ характеризуется лейкоцитозом >13х109/л.
При диспластическом варианте количество лейкоцитов менее <13х109/л.
Частой молекулярной находкой у больных про-лиферативным вариантом ХММоЛ являются мутации генов сигнального пути RAS (NRAS, KRAS, CBL и PTPN11) и уникальный профиль экспрессии генов. Для них характерны лейкоцитоз, гепато- и спленомегалия, а также конституциональные симптомы в виде слабости, ночной потливости, тяжести в подреберьях, осслагии, потери веса, кахексии.
Для диспластического варианта ХММоЛ типичны цитопении, низкая толерантность физической нагрузки, легко возникающая кровоточивость, ча-
Критерии диагн
стые инфекции, потребность в частых переливаниях компонентов крови.
Нередко при осмотре больных ХММоЛ на коже обнаруживаются лейкемиды.
Учитывая сопряженность количества бластных клеток с риском прогрессии в ОМЛ, выделяют 3 прогностических варианта ХММоЛ.
Первый, так называемый ХММоЛ-0, характеризуется <2% бластов в ПК, включая промоноциты, и <5% бластов в КМ.
Отличительными признаками ХММоЛ-1 является количество бластов от 2% до 4% в ПК, включая промоноциты, и/или от 5% до 9% в КМ.
Для диагностики ХММоЛ-2 необходимо обнаружение от 5% до 19% бластных клеток в ПК, от 10% до 19% бластных клеток в КМ и/или палочек Ауэра.
Не менее важным условием корректной диагностики ХММоЛ является обязательное исключение других миелопролиферативных неоплазий. В связи с этим во всех случаях в обязательном порядке должно быть выполнено исследование на химерный ген BCR-ABL, а при выявлении эозинофилов -на реаранжировки генов PDGFRA, PDGFRB, FGFR1 и химерный ген РСМ1^АК2. Критерии диагностики ХММоЛ согласно классификации ВОЗ 2016 года представлены в таблице 1.
Таблица 1
Персистирующий в ПК моноцитоз >1х109/л при условии содержании моноцитов в >10% от общего числа лейкоцитов
Несоответствие критериям BCR-ABL1+ ХМЛ, первичного миелофиброза, истинной полицитемии или эссенциальной
тромбоцитемии*
Отсутствие реаранжировок генов PDGFRA, PDGFRB, FGFR1 или химерного гена РСМ1-1АК2 (обязательное исключение
при эозинофилии)
Менее 20% бластов в ПК и КМ +
Дисплазия в >10% клетках одного или более миелоидных ростков. При отсутствии или минимальных признаках дисплазии диагностика ХММоЛ возможна при наличии других критериев и
Обнаружении в кроветворных клетках приобретенных клональных цитогенетических или молекулярных аберраций
или
Моноцитоз (сформулирован выше) персистирует не менее 3-х месяцев Исключены другие возможные причины моноцитоза
Примечания.* Миелопролиферативные неоплазии могут быть ассоциированы с моноцитозом или моноцитоз может обнаруживаться в процессе естественного течения заболеваний. Эти случаи могут симулировать ХММоЛ. Указание в анамнезе на МПН исключает диагноз ХММоЛ. Обнаружение признаков МПН в КМ и/или мутаций, ассоциированных с МПН (JAK2, CALR, MPL), дает основание заподозрить МПН с моноцитозом нежели ХММоЛ. + Бласты и морфологические эквиваленты бластов, включая миелобласты, монобласты и промоноциты. Патологические моноциты, которые могут быть обнаружены в ПК и КМ, из подсчета количества бластов исключаются. Ф Обнаружение мутаций в генах, часто ассоциированных с ХММоЛ (например, TET2, ASXL1, SETBP1), может быть использовано для подтверждения диагноза ХММоЛ при наличии других критериев. Необходимо помнить, многие из этих мутаций могут быть возрастными находками или присутствовать в субклонах. Т.е. необходима взвешенная интерпретация данных находок.
Принимая во внимание большое число нерешенных вопросов при верификации ХММоЛ и его вариантов, в 2019 году в журнале НаетаШ1о^са было опубликовано заключение международной консенсусной группы, которое, по мнению авторов, должно облегчить диагностику и прогнозирование
течения ХММоЛ [5].
Так признавая жизнеспособность критериев классификации ВОЗ 2016 года для постановки диагноза классического ХММоЛ, предложен ряд дополнительных критериев, которые следует учитывать, например, при недостаточном процентном содер-
жании клеток с признаками дисплазии, т.е. менее 10%. В этой ситуации предлагается ориентироваться на результаты стандартного кариотипирования или метода FISH для обнаружения типичных для ХММоЛ хромосомных аберраций, на находки при изучении гистологических и иммуногистохимиче-ских препаратов КМ, а также на данные иммунофе-нотипирования клеток ПК и КМ. Немаловажным является подтверждение клональности миелоидных клеток методом секвенирования: обнаружение мутаций генов TET2, ASXL1 и SETBP1 с минимальной аллельной нагрузкой в 10%.
В случаях, когда содержание бластных клеток в препаратах ПК и КМ не соответствуют ни одному из 3 предложенных прогностических вариантов (например, 4% бластов в КМ и 6% бластов в ПК) оправданным признается ориентация на больший
количественный показатель. При этом эксперты предлагают ограничить круг применения градации ХММоЛ по процентному содержания бластных клеток только классическими случаями заболевания.
Выделение специальных вариантов ХММоЛ обосновано случаями несоответствия классическим критериям. Например, когда один из двух принципиальных для диагностики ХММоЛ показателей, а именно абсолютное и процентное количество моноцитов в ПК, не достигает минимального уровня. Или, когда обнаружение мутации JAK2V617F ассоциировано с морфологическими находками, типичными для ХММоЛ. Или сочетание признаков нескольких заболеваний, например ХММоЛ и МПН или ХММоЛ и мастоцитоза. Обобщенные данные о специальных вариантах ХММоЛ представлены в таблице 2.
Таблица 2
Варианты Основные диагностические признаки, отличающие от классического ХММоЛ
Олигомоноцитарный ХММоЛ Абсолютное число моноцитов в ПК <1х109/л
Системный мастоцитоз с сопутствующим ХММоЛ Соответствует критериям системного мастоцитоза согласно классификации ВОЗ, в моноцитах большинства больных обнаруживается мутация KITD816V
ХММоЛ с сопутствующей миелоидной неоплазией с экспрессией классических для МПН драйверных мутаций, таких как JAK2V617F, BCR-ABL или реаранжировкой генов PDGFRA/B или FGFR1 Одновременное наличие критериев для классических МПН, таких как хронический миелолейкоз, первичный миелофиброз или МПН с реаранжировкой генов PDGFRA/В, и критериев для ХММоЛ
ХММоЛ с экспрессией молекулярных драйверов типичных для МПН: ХММоЛ с JAK2F617F или ХММоЛ с реаранжировкой генов PDGFRA/B или ХММоЛ с реаранжировкой гена FGFR1 Обнаружение типичных для классических МПН молекулярных драйверов, таких как JAK2F6l7V или реаранжировки генов PDGFRA/B при отсутствии диагностических критериев, соответствующих классическим МПН, но есть критерии ХММоЛ
ХММоЛ с сопутствующей лимфоидной/ лимфопролиферативной неоплазией Наличие критериев лимфоидной неоплазии
Результаты молекулярно-генетических исследований представляют возможность выявить сопряженность биологического фенотипа с клини-ко-гематологической картиной ХММоЛ. Примером могут быть случаи с мутацией гена SF3B1, частота обнаружения которой среди больных ХММоЛ не превышает 5%. Для этих больных типичны преимущественно диспластический вариант заболевания, низкая частота мутаций гена ASXL1, высокая частота мутации JAK2V617F, низкая вероятность прогрессии в ОМЛ [6]. Вопрос о целесообразности выделения самостоятельных вариантов ХММоЛ по соматическому статусу отдельных генов требует обобщения значительных по объему данных.
Накопленная в течение последних лет информация позволяют высказаться в пользу поэтапного развития миелоидных неоплазий, включая не только МДС и МПН, но и МДС/МПН. На ранних стадиях, когда отсутствуют явные признаки за-
болевания, возможно обнаружить соматические мутации (типа passenger), которые нередко выявляются и у больных с развернутой клинической картиной, например, мутации гена ТЕТ2. Данные находки обозначаются как клональный гемопоэз неопределенного значения (clonal hematopoiesis of indeterminate potential, CHIP). Если же клональный гемопоэз сопровождается цитопенией, то такое состояние именуется уже как клональная цито-пения неизвестного значения (clonal cytopenia of unknown significance, CCUS). Тот факт, что указанные мутации обнаруживаются преимущественно у лиц старшего возраста, дает основание интерпретировать находки как ассоциированный с возрастом клональный гемопоэз (age-related clonal hematopoiesis, ARCH). Редкие случаи обнаружения в небольшом количестве лейкоцитов здоровых лиц потенциально онкогенных драйверных мутаций, например BCR-ABL, интерпретируются как
клональный гемопоэз с онкогенным потенциалом (clonal hematopoiesis with oncogenic potential, CHOP). Такие состояния как CHIP, CCUS и CHOP рассматриваются как возможная префаза ХММоЛ.
По аналогии с клональной цитопенией неизвестного значения для случаев персистирующего моноцитоза неустановленной этиологии предлагается термин идиопатический моноцитоз неизвестного значения (idiopathic monocytosis of unknown significance, IMUS). Для выделения данного состояния, рассматриваемого также как потенциальная префаза ХММоЛ, рекомендованы следующие критерии. Персистирующий в течение не менее 3-х месяцев моноцитоз: >10% и >0,5х109/л. Отсутствие признаков дисплазии и миелопроли-ферации. Отсутствие признаков и критериев ми-елоидных или других неоплазий кроветворной ткани. Отсутствие изменений при проточной ци-тометрии или соматических мутаций, ассоциированных с миелоидными, лимфоидными или тучно-клеточными неоплазиями. Отсутствие реактивной природы моноцитоза (табл. 3).
На этапе диагностики необходимо помнить о состояниях, которые внешне, по клинико-лабора-торным показателям, напоминают ХММоЛ. Это могут быть хронические бактериальные инфекции, например туберкулез или подострый эндомиокар-дит, грибковые и вирусные инфекции, хронические аутоиммунные заболевания и негематологические неоплазии. Моноцитоз является нередкой находкой у реконвалесцентов после вирусной инфекции или при восстановлении костномозгового кроветворения после химиотерапии.
После исключения вышеуказанных возможных причин моноцитоза диагностический акцент должен быть сделан на клональных гематологических
Предшествующие ХММоЛ клона
неоплазиях, имитирующих ХММоЛ. В первую очередь речь идет о Ph+ хроническом миелолейкозе: высокий абсолютный моноцитоз является частой находкой у больных с продукцией белка p190.
При наличии значительной эозинофилии целесообразен поиск реаранжировок c вовлечением гена PDGFR/A (хромосома 4q12) и гена PDGFR/B (хромосома 5q3l-q32), обнаружение которых исключает диагноз ХММоЛ, несмотря на моноцитоз и диспластические изменения в клетках КМ, и сопряжено с эффективностью иматиниба. К другим аберрациям, поиск которых оправдан у больных с моноцитозом и эозинофилией, являются реаран-жировки гена FGFR1 и химерный ген PCM1-JAK2. Моноцитоз может быть также находкой у больных первичным миелофиброзом и истинной полици-темией, что значимо ухудшает показатели выживаемости.
Как и при других миелоидных неоплазиях при анализе мазков ПК и КМ рекомендован дифференцированный подсчет не менее 100 лейкоцитов и не менее 200-500 ядерных клеток соответственно. По аналогии с МДС не менее 10% клеток одного из миелоидных ростков (эритроидного, нейтрофиль-ного и/или мегакариоцитарного) должны быть с признаками дисплазии.
у больных ХММоЛ к бластным клеткам принято относить миелобласты, монобласты и промоноци-ты. Следует выделять нормальные (зрелые) и патологические (незрелые) моноциты. Несмотря на трудности, возникающие при морфологическом разделении моноцитов, промоноцитов и монобла-стов, рекомендовано прикладывать максимум усилий для корректного выполнения дифференцированного подсчета клеток.
Таблица 3
ные и неклональные состояния [5]
Критерии IMUS ICUS CCUS CHIP/CHOP CMUS1 О-ХММоЛ2 ХММоЛ
Абсолютный моноцитоз, >0,5х109/л + +/- +/- +/- + + +
Значительный моноцитоз, >1х109/л +/- - - - +/- - +
Моноцитоз >10% + - - - + + +
Дисплазия* - - - - - + +
Цитопения(-и)** - + + - - +/- +/-
Бласты в КМ <5% <5% <5% <5% <5% <20% <20%
Изменения при проточной цитометрии - - +/- +/- - ++ ++
Цитогенетические аберрации, >1 -*** -*** +/- +/- -*** ++ ++
Молекулярные аберрации**** - - + + +**** ++ ++
Примечания. 1 clonal monocytosis of unknown (undertermined) significance. 2 олигомоноцитарный ХММоЛ. * не менее 10% клеток с признаками дисплазии от всех клеток эритроидного, нейтрофильного и/или мегакариоцитарного ростка. ** персистирующая(-ие) в течение не менее 4-х месяцев. *** в отдельных случаях возможно обнаружение небольшого клона методом FISH. **** мутации, ассоциированные с ХММоЛ
и МДС, с аллельной нагрузкой >2%. Если для верификации префазы ХММоЛ необходимый уровень аллельной нагрузки составляет >2%, то минимальный уровень для диагностики ХММоЛ - 10%. У больных с явным ХММоЛ обнаруживаются множественные генетические мутации и аберрации. При обнаружении более одной мутации, типичной для CHIP, необходимо подумать о диагностике олигомоноцитарного ХММоЛ.
Таблица 4
Морфологическая характеристика бластных клеток и моноцитов больных ХММоЛ [5]
Клетки Форма ядра Хроматин Цитоплазма Размер по отношению к зрелым моноцитам
Бластные клетки
Миелобласты Округлые/овальные Нежный с ядрышками (нуклеолами) Базофильная с / без азурофильными гранулами Меньше
Монобласты Округлые/овальные Тонкий/кружевной с ядрышками (нуклеолами) Базофильная с редкими азурофильными гранулами Больше (20-30 мкм)
Промоноциты Складчатые/ с углублениями! Тонки / кружевной с ядрышками (нуклеолами) Вариабельная базофилия, возможны азурофильные гранулы Больше
Моноциты
Атипичные / незрелые Складчатые/ с углублениями Более конденсированный, единичные нуклеолы Промежуточная базофилия Меньше
Зрелые Дольчатые, лобулярные/с углублениями Конденсированный,без нуклеол Серая или розоватая с редкими азурофильными гранулами и вакуолями -
Примечание. 1 - отличительная особенность промоноцитов и моноцитов
В таблице 4 представлены морфологические характеристики бластных клеток и моноцитов больных ХММоЛ. Для выделения отдельных субпопуляций моноцитов можно воспользоваться результатами цитохимического исследования с окраской клеток на неспецифическую эстеразу.
Процентное содержание костномозговых моноцитов per se не имеет принципиального значения для диагностики ХММоЛ. Тем не менее знание числа моноцитов в КМ важно, т.к. в большинстве случаев отмечается их корреляция с количеством моноцитов в ПК.
Гистологическое и иммуногистохимическое исследование препаратов КМ - необходимое условие для подтверждения диагноза ХММоЛ, исключения ОМЛ и заболеваний, которые могут протекать под маской ХММоЛ. Также можно получить информацию о фиброзе КМ, фокусной аккумуляции бластных клеток, усилении ангиогенеза, атипичных (диспластических) мегакариоцитах, клеточности Км и сопутствующем мастоцитозе. Для проведения иммуногистохимического исследования можно ограничиться минимальной панелью, включающей антитела к CD14, CD34, CD117/KIT, триптазе и мегакариоцитам (CD41, CD42 или CD61). В затруднительных ситуациях рекомендовано расширить диагностическую панель путем добавления анти-
тел к CD3, CD20 или CD25 (при подозрении на ма-стоцитоз).
Клональные цитогенетические аберрации обнаруживаются у 20-30% больных ХММоЛ, из которых наиболее частые трисомия 8 и 21 хромосом, изменения 7 хромосомы (-7/del7), потеря Y хромосомы и комплексный кариотип. В отличие от больных МДС изолированная делеция длинного плеча 5 хромосомы (del5q) и комплексный кариотип - редкие находки у больных ХММоЛ. Применение метода FISH оправдано в отдельных случаях с нормальным кариотипом и должно охватывать регионы 5q31, cep7, 7q31, 20q, cep8, cepY и p53. Особое внимание следует уделять криптическим делециям в генах ТЕТ2 (4q24), NF1 (17q11) и ETV6 (12p13).
Согласно шкале, предложенной Испанской группой по стратификации больных ХММоЛ, представляется возможным выделить 3 группы больных с разной прогностической ценностью результатов цитогенетического исследования. В группу высокого риска включены трисомия 8 хромосомы, аберрации 7 хромосомы и комплексный кариотип. Группа низкого риска объединяет нормальный кариотип и -Y. Остальные аберрации вошли в группу промежуточного риска. 5-летняя общая выживаемость (ОВ) больных в группах составила 4%, 35% и 26% соответственно.
По данным Mayo Clinic-French Consortium Study хромосомные аномалии выявляются у 30% больных ХММоЛ. К наиболее частым находкам относятся +8 (23%),
-Y (20%), -7/7q- (14%), 20q- (8%), +21 (8%) и der(3q) (8%). Авторам также удалось сформировать 3 группы, различающиеся по выживаемости. Группа высокого риска составлена из комплексного и моносомного кариотипов. В составе группы низкого риска - нормальный кариотип, одиночная -Y и одиночная der(3q). Все остальные поломки вошли в группу промежуточного риска. Медиана ОВ в группах была 3, 41 и 21 месяц соответственно.
У большинства больных ХММоЛ выявляются соматические мутации генов, наиболее частые из которых TET2 (60%), SRSF2 (50%) и ASXL1 (40%). Ассоциация мутаций генов SRSF2 и TET2 четко коррелирует с фенотипом ХММоЛ. В свою очередь мутации генов TET2 и ASXL1 сопряжены с префаз-ными по отношению к ХММоЛ состояниями, таким как CHIP и ARCH. Тем не менее следует отметить, что только обнаружение мутаций гена ASXL1 из перечисленных свидетельствует о крайне неблагоприятном прогнозе. Характеристика часто выявляемых мутаций у больных ХММоЛ представлена в таблице 5.
Таблица 5
Гены, мутации которых наиболее часто обнаруживаются у больных ХММоЛ [5]
Ген Класс гена и его функции Частота Клиническое значение
ASXL1 Эпигенетическая регуляция Модификация гистона 40%* Неблагоприятный прогноз** CHIP / ARCH***
EZH2 Эпигенетическая регуляция Модификация гистона 5%
ТЕТ2 Эпигенетическая регуляция Модификация гистона 60%* CHIP / ARCH***
DNMT3A Эпигенетический регулятор Метилирование ДНК 5% Неблагоприятный прогноз** CHIP / ARCH***
IDH1 Эпигенетический регулятор 1% Лекарственная мишень
IDH2 Эпигенетический регулятор 5-10°% Лекарственная мишень
CBL Сигналинг 15% Сигнальный путь RAS
NRAS Сигналинг 15% Неблагоприятный прогноз** Сигнальный путь RAS
KRAS Сигналинг 10% Сигнальный путь RAS
PTPN11 Сигналинг 5% Сигнальный путь RAS
FLT3 Сигналинг <5% Ассоциирован с ОМЛ Лекарственная мишень
SRSF2 Сплайсинг пре-мРНК 50%*
SF3B1 Сплайсинг пре-мРНК 5-10%
U2AF1 Сплайсинг пре-мРНК 5-10%
ZRSR2 Сплайсинг пре-мРНК 5%
RUNX1 Транскрипция гена 15% Неблагоприятный прогноз** Ассоциирован с ОМЛ
SETBP1 Транскрипция гена 15% Неблагоприятный прогноз**
ТР53 Повреждение ДНК 1% Неблагоприятный прогноз**
PHF6 Адаптер хроматина 5%
Примечания. * типичные для ХММоЛ, за исключением мутаций гена SRSF2, которые могут рассматриваться в качестве классических находок при CHIP/ARCH состояниях. ** независимые неблагоприятные факторы, ассоциированные с выживаемостью больных ХММоЛ. ***часто обнаруживаются при CHIP иARCH состояниях. Тем самым их диагностическая значимость может быть ниже по сравнению с другими (ХММоЛ-ассоциированными) мутациями.
Приблизительно у 9% больных ХММоЛ обнаруживаются драйверные мутации, типичные для хронических миелопролиферативных неоплазий: преимущественно JAK2V6l7F и в редких случаях MPLW515L. Выявление мутации JAK2V617F - основание для дифференциальной диагностики между
ХММоЛ и ХМПН с моноцитозом. Большинство случаев ХММоЛ с мутацией JAK2V617F относятся к пролиферативным вариантам и характеризуются высоким уровнем гемоглобина и гематокрита, лейкоцитозом и тромбоцитозом, а редким выявлением пальпируемой селезенки и нарушениями кари-
отипа. Низкая аллельная нагрузка JAK2V617F дает основание предположить наличие субклона.
При прогрессии ХММоЛ, в частности, при трансформации в ОМЛ, а также при терапии нередки случаи клональной эволюции. Речь, в частности, касается возможной экспансии ранее небольшого клона вследствие резистентности его клеток к проводимой терапии.
Одним из стандартных методов обследования больных с подозрением на ХММоЛ, префазу или специальные варианты ХММоЛ является много-
Моноциты разных субпопуляций отличаются друг от друга разным профилем экспрессии генов, экспрессией хемокиновых рецепторов и фагоцитарной активностью.
Во многих случаях на опухолевых моноцитах можно выявить аберрантную экспрессию CD2, CD5, CD10, CD23 и/или CD56, из которых последний наиболее часто выявляется у больных ХММоЛ. Помимо этого, целесообразно принимать во внимание факт сниженной экспрессии отдельных антигенов на поверхности патологических моноцитов по сравнению с нормальными клетками крови: CD13, CD14, CD15, CD33, CD38, CD45, CD64.
Прогнозирование
Прогнозирование течения заболевания так же, как и других миелоидных неоплазий, в частности МДС, является обязательным элементом алгоритма лечения больных ХММоЛ. Несмотря на предложенное значительное число прогностических шкал, следует признать, что ни она из них не заняла прочное место в повседневной клинической практике (табл. 7).
В 2002 году было констатировано, что в отличие
цветная проточная цитофлуориметрия (ПЦФ). Использование ПЦФ позволяет распознавать случая ОМЛ, а также выделять отдельные популяции моноцитов. Моноциты характеризуются экспрессией на своей поверхности кластеров диф-ференцировки CD14 и CD16. Дальнейший анализ дает основание выделить субпопуляции классических (MO1: CD14bright/CD16-), промежуточных (MO2: CD14bright/CD16+) и неклассических (MO3: CD14dim/CD16+) моноцитов (табл. 6)
Таблица 6
от выделения диспластического и пролифератив-ного вариантов ХММоЛ, манипуляция процентным содержанием бластных клеток в КМ и количеством лейкоцитов в ПК позволяет распознавать группы больных с разным вариантом течения заболевания. В том же году гематологами M.D. Anderson Cancer Center для стратификации больных в группы риска было предложено использовать такие показатели как анемия, абсолютное число лимфоцитов в ПК более 2,5х109/л, число бластных клеток в КМ менее 10% и наличие незрелых миелоидных клеток, циркулирующих в ПК. В состав шкалы, предложенной Mayo Clinic, входили повышенное содержание моноцитов в ПК, анемия и тромбоцитопения. В последующем к показателям, полученным при исследовании ПК и КМ, были добавлены результаты исследования кариотипа и мутационного статуса гена ASXL1, зависимость от трансфузий. Так в 2014 году в состав пересмотренной шкалы Molecular Mayo Model был включен мутационный статус гена aSxLI, а в 2016 году состав шкалы CPSS пополнился данными изучения мутационного статуса уже 4-х генов, включая, помимо ASXL1, также NRAS, RUNX1 и SETBP1.
Таблица 7
Шкалы для определения прогноза ХМПН [7]
Шкала Бласты Цито-пения Гемоглобин Тромбоциты Циркул-е незрелые кл АЧН АЧЛ ЛДГ Воз-т Трансфузии Общий статус Мут-я ASXL1 Цито-генетика
IPSS + + + + + +
WPSS + + + +
MDA-LR + + + + +
MDAPS + + + +
Иммунофенотипическое распределение моноцитов у больных ХММоЛ и в контроле [5]
Субпопуляции моноцитов Фенотип Частота обнаружения у больных Реактивные состояния КМ
ХММоЛ МДС и МПН
Классические, МО1 CD14b"gh7CD16- >94% 70-97°% <94%
Промежуточные, МО2 CD14bright/CD16+ <20% 5-20°% 5-15%
Неклассические, МО3 CD14dim/CD16+ <5% 5-10% 5-20%
MDAPS-M1 + + + +
MDAS + + + + + + + +
FPSS + + + +
IPSS-R + + + + + + + +
CPSS + + + + +
MMD + + + +
CPSS-mol + + +
Примечания. Циркул-е незрелые кл - циркулирующие незрелые клетки. АЧН - абсолютное число нейтрофилов. АЧЛ - абсолютное число лимфоцитов. Воз-т - возраст. Трансфузии - зависимость от трансфузий. Мут-я - мутация. IPSS - International Prognostic scoring System. WPSS - WHO Classification-Based Prognostic Scoring System. MDA-LR - M.D. Anderson Lower-Risk MDS Prognostic Scoring System. MDAPS - M.D. Anderson Prognostic Scoring System. MDAPS-M1 - Modified M.D. Anderson Prognostic Scoring System. MDAS - Global M.D. Anderson Risk Model Score for MDS. FPSS - French prognostic Scoring System. IPSS-R - Revised International Prognostic Scoring System. CPSS - Chronic Myelomonocytic (CMML) Leukemia Prognostic Scoring System. MMD -Molecular Mayo Model. CPSS-mol - CMML-specific Prognostic Scoring System Molecular.
Таким образом удалось скомпилировать кли-нико-гематологические и молекулярно-генетиче-ские показатели (табл. 8,9), в результате чего были сформированы 4 группы: низкого, промежуточно-го-1, промежуточного-2 и высокого риска. Общая выживаемость больных (НЯ = 2.69, р <0.001) и кумулятивная частота трансформации в ОМЛ (НЯ = 3.84, р <0.001) значимо различались между указанными группами. Так если медиана ОВ больных с низким прогностическим вариантом не была достигнута,
то в других группах она составила 64, 37 и 18 месяцев соответственно. Кумулятивная частота прогрессии в ОМЛ в течение 48 месяцев была 0%, 3%, 21% и 48% соответственно.
Несмотря на столь обнадеживающие результаты, признается, что необходимо дальнейшее накопление клинических данных и результатов молекуляр-но-генетических исследований для последующего усовершенствования прогностических шкал.
Таблица 8
Мутационный статус генов и их прогностическое значение в шкале CPSS [8]
Баллы Цитогенетические группы риска CPSS* ASXL1 NRAS RUNX1 SETBP1
0 Низкий Мутация (-) Мутация (-) Мутация (-) Мутация (-)
1 Промежуточный Мутация (+) Мутация (+) - Мутация (+)
2 Высокий - - Мутация (+) -
Группы риска Баллы
Низкий 0
Промежуточный-1 1
Промежуточный-2 2
Высокий >3
Примечания. * - цитогенетические группы риска. Низкий - нормальный кариотип или изолированная -У Промежуточный - другие. Высокий - трисомия 8 хромосомы, комплексный (>3 аберраций), аберрации 7 хромосомы.
Таблица 9
Шкала CPSS-mol [8]
Баллы Генетический вариант риска* Бласты в КМ Лейкоциты Зависимость от трансфузий
0 Низкий <5% <13х109/л Нет
1 Промежуточный-1 >5% >13х109/л Да
2 Промежуточный-2 - - -
3 Высокий - - -
Вариант риска по шкале CPSS-mol Баллы
Низкий 0
Прмежуточный-1 1
Промежуточный-2 2-3
Высокий >4
Примечания. * - генетический вариант риска см таблица 8.
Трансформация ХММоЛ в острый миелоид-ный лейкоз
Частота трансформации ХММоЛ в ОМЛ варьирует в диапазоне от 15% до 20%. Вероятность прогрессии ассоциирована с характером цитогенетических аномалий (вариант риска), количеством циркулирующих в ПК бластов и незрелых клеток, абсолютным числом моноцитов (>10х109/л), мутациями генов А5ХЬ1, RUNX1, NRAS, SETBP1, DNMT3A и №М1. За исключением аллогенной трансплантации гемопоэти-ческих стволовых клеток (АллоТГСК) другие варианты терапевтического пособия, включая лечение по протоколам ОМЛ, дают крайне низкие показатели выживаемости больных ХММоЛ после бласттранс-формации: менее 10% в течение 5 лет. Ухудшающими прогноз факторами являются предшествующее
назначение гипометилирующих препаратов (ГМП), а также неэффективность проводимого лечения [9].
Оценка эффективности лечения больных ХММоЛ
Во многих работах при оценке эффективности лечения больных ХММоЛ используются критерии, предложенные для больных МДС, а именно рекомендации MDS International Working Group (IWG) 2000 и 2006 годов. В то же время, учитывая тот факт, что наряду с диспластическим вариантом выделяют еще и пролиферативный вариант ХММоЛ, представляется корректнее воспользоваться критериями, предложенными специально для больных смешанными (МДС/МПН) неоплазями (табл.10) [10]. В свою очередь в таблице 11 представлены критерии, позволяющие констатировать прогрессию МДС/МПН.
Полная ремиссия (наличие всех критериев)*
Костный мозг: миелобласты <5% (включая моноциты у больных ХММоЛ) с нормальным созреванием всех клеточных линий и нормализация клеточности*. Отсутствие остеомиелофиброза или допустим умеренный ретикулиновый фиброз(<1 степень фиброза) +
Периферическая кровь:
Лейкоциты <10х109/л
Гемоглобин >110 г/л
Тромбоциты >100х109/л; <450х109/л
Нейтрофилы >1,0х109/л
Бласты 0%
Снижение предшественников нейтрофилов до <2% Моноциты <1х109/л
Экстрамедулярные проявления: полное разрешение экстрамедулярных проявлений болезни, имевших место до начала терапии (кожные проявления, выпоты в серозные полости), включая пальпируемые гепато- и спленомегалию
Предполагаемые (возможные) варианты полных ремиссий с разрешением симптомов: ПР как описано выше и полное разрешение симптомов, ассоциированных с заболеванием, как предложено в шкале MPN-SAF TSS.
Персистирующие минимальные проявления дисплазии допустимы при субъективной оценке дисплазии
Полная цитогенетическая ремиссия
Отсутствие ранее обнаруживаемых хромосомных аберраций (ассоциированные с МДС, миелопролиферативными неоплазиями или МДС/МПН) при классическом кариотипировании с анализом не менее 20 митозов или FISH исследовании §
Таблица 10
Критерии оценки эффективности лечения взрослых больных смешанными (МДС/МПН) неоплазиями [10]
Частичная ремиссия
Нормализация состава периферической крови и отсутствие гепатоспленомегалии при снижении количества бластных клеток (и их морфологических эквивалентов) на 50%, но сохраняющемся уровне более 5% за исключением случаев с <5% костномозговых бластов в дебюте
Костномозговой ответ
Оптимальный костномозговой ответ: наличие всех костномозговых критериев, необходимых для констатации полной ремиссии без нормализации показателей периферической крови как указано выше.
Частичный костномозговой ответ: снижение костномозговых бластов (и их морфологических эквивалентов) на 50%, но сохраняющийся уровень >5% или снижение степени фиброза от исходного при двухкратном исследовании КМ с интервалом не менее 2 месяцев
Клиническое улучшение
Необходимо соответствие одному из указанных критериев при отсутствии прогрессии или полного или частичного ответа, независимо от костномозгового ответа
Эритроцитарный ответ
Повышение гемоглобина на >20 г/л
Независимость от трансфузий в случае потребности в >4 дозах эритроцитов в течение предшествующих 8 недель
Только трансфузии, основанные на решении лечащего врача для коррекции гемоглобина <85 г/л, могут рассматриваться при оценке зависимости от трансфузий ^
Тромбоцитарный ответ
Независимость от трансфузий при предшествующей потребности в трансфузиях не менее 4 доз тромбоконцентрата в течение предшествующих 8 недель
Количество тромбоцитов <20х109/л до лечения: повышение от <20х109/л до >20х109/л и не менее чем на 100% Количество тромбоцитов >20х109/л, но <100х109/л до лечения: абсолютное повышение на >30х109/л ^ Нейтрофильный ответ
Количество нейтрофилов <0,5х109/л до лечения: повышение не менее чем на 100% и повышение абсолютного числа на >0,5х109/л
Количество нейтрофилов >0,5х109/л и <1,0х109/л: повышение не менее чем на 50% и повышение абсолютного числа нейтрофилов на >0,5х109/л Ц
Ответ селезенки
Или уменьшение селезенки не менее чем на 50% от исходного размера (10 см ниже реберной дуги), или селезенка не пальпируется если исходно выступала на 5 см
Клиническое улучшение
Улучшение симптомов в виде снижения на >50% по шкале MPN-SAF TSS. Индекс <20 признан непригодным для оценки клинического улучшения
Примечания.* Диспластические изменения, которые могут быть интерпретированы в рамках нормальных изменений, могут присутствовать при констатации полной ремиссии. Клеточность КМ должна соответствовать возрастным величинам. t При отсутствии исходного фиброза нет целесообразности выполнения повторной трепанобиопсии для оценки разрешения фиброза. Оценка фиброза выполняется согласно критериям European Consensus System. § Отсутствие цитогенетических аберраций (при классическом кариотипировании или методе FISH), указывающих на неблагоприятный прогноз, необходимо для констатации полной цитогенетической ремиссии. Снижение объема хромосомных аберраций на >50% (при классическом кариотипировании или методе FISH) расценивается как частичный цитогенетический ответ. ^ Нормализация показателей ПК должна персистировать при выполнении не менее 2-х исследований с интервалом не менее 8 недель. В случае пролиферативного МДС/МПН полная ремиссия должна включать разрешение тромбоцитоза до нормальных показателей (150-450х109/л) и лейкоцитоза до <10х109/л, но >1,5х109/л. Гемоглобин должен поддерживаться на уровне >110 г/л и тромбоциты >100х109/л без поддержки трансфузий. Клиническое улучшение может иметь место, когда эти изменения происходят при отсутствии других изменений, необходимых для констатации полной ремиссии или костномозгового ответа. Независимость от трансфузий донорских эритроцитов и тромбоконцентрата следует учитывать при клиническом улучшении. Снижение содержания миелоидных предшественников (промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов, ядерных эритроидных клеток) до менее чем заметных показателей (<2-3%) и/или 1х109/л при отсутствии инфекций, лечении цитокинами и других реактивных состояниях.
1
Примечания. * Количество бластов в костномозговом пунктате. + Больные с трансформацией МДС/МПН в острый лейкоз. Ф Увеличение объема цитогенетических поломок на >50% (методом FISH или классическим кариотипированием). § Зависимость от трансфузий - указание на трансфузии не менее 2 доз донорских эритроцитов за последний месяц при гемоглобине <85 г/л, не обусловленного явным кровотечением. Цитопения вследствие проведенной терапии не должна рассматриваться как прогрессия. ^ Идентификация новых аберраций при использовании метода полиморфизма одиночного нуклеотида или секвенирования, или увеличение аллельной нагрузки ранее детектированной мутации.
Таблица 11
Критерии прогрессирования МДС/МПН [10]
Комбинация 2 больших критериев, 1 большого и 2 малых критерия или 3 малых критерия Большие критерии Повышение числа бластных клеток * <5% бластов: увеличение на >50% и до >5% 5-10% бластов: увеличение на >50% и до >10% 10-20% бластов: увеличение на >50% и до >200% 20-30% бластов: увеличение на >50% и до >30% + Признаки цитогенетической эволюции Ф
Появление ранее обнаруживаемых или новых цитогенетических поломок методом FISH или классическим кариотипированием в случае полной цитогенетической ремиссии
Увеличение объема цитогенетических поломок на >50% методом FISH или стандартным кариотипированием в случае частичной цитогенетической ремиссии
Новые экстрамедуллярные очаги
Увеличение размеров селезенки
Прогрессирование спленомегалии согласно рекомендациям IWG-MRT: появление ранее отсутствующей спленомегалии, пальпируемой на >5см ниже реберной дуги, или увеличение минимум на 100% ранее пальпируемой селезенки, выступающей на 5-10 см, или увеличение минимум на 50% ранее пальпируемой селезенки, выступающей на >10см
Экстрамедуллярные очаги вне селезенки
Включая появление или дальнейшее увеличение размеров печени, гранулоцитарная саркома, поражения кожи и т.д. Малые критерии Зависимость от трансфузий §
Значительное снижение показателей периферической крови: снижение на >50% от максимального уровня гранулоцитов и тромбоцитов при констатации ремиссии
Снижение уровня гемоглобина на >15 г/л от наилучшего ответа или от исходного уровня Ухудшение симптомов на >50% по шкале MPN-SAF TSS Признаки клональной (молекулярной) эволюции ^
Лечение
Выбор лечебной тактики зависит от нескольких факторов, включая возраст и соматический статус больного, прогностический вариант, наличие донора(-ов) гемопоэтических стволовых клеток. Немаловажным является и предпочтения больного.
При наличии умеренной цитопении или признаков пролиферации, которые не оказывают негативного влияния на повседневный образ жизни, вполне можно обойтись тактикой «наблюдай и жди». Отчасти это обусловлено отсутствием количественных значений форменных элементов крови, дальнейшее снижение которых могло бы быть
основанием, например, для инициации трансфу-зионной терапии. При оценке признаков пролиферации основанием для начала лечения обычно служит симптоматическая спленомегалия и/или наличие экстрамедуллярных очагов, включая поражение кожи. Вопрос о специфической терапии целесообразно обсудить также при констатации выраженных конституциональных симптомов.
Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток рассматривается на данный момент как единственная лечебная опция, которая сопряжена с вероятностью выздоровления больных ХММоЛ. Вопрос о целесообразности выполнения
АллоТГСК должен решаться на основании анализа общесоматического статуса больного и состояния болезни. Это позволяет спрогнозировать риски возможных осложнений, выбрать режим предтран-сплантационной подготовки (режим кондиционирования) соответствующей интенсивности и определить тактику посттрансплантационной терапии.
Частота ответа на АллоТГСК в разных исследованиях варьирует от 17% до 50%, смертность - от 12% до 52%, 10-летняя выживаемость составляет 40%. Старший возраст, высокий индекс коморбид-ности и неблагоприятные хромосомные аберрации ассоциированы с худшими результатами: высокой смертностью и низкой беспрогрессивной выживаемостью (БПВ). В то же время улучшение ОВ более характерно для больных с высоким CPSS риском [11].
Желательным условием проведения АллоТГСК является максимальное снижение объема опухолевых клеток, что ассоциировано с уменьшением риска рецидива заболевания и улучшением БПВ. В качестве предтрансплантационной подготовки может быть выбрана стандартная индукционная химиотерапия или назначены ГМП, в частности 5-азацитидин. Выбор одного из двух возможных индукционных режимов должен проводиться с учетом объема лейкозной массы, соматического статуса больного. Так ГМП представляются более приемлемыми для больных с отягощенной коморбидностью, мутацией гена ТЕТ2 и диким типом гена AXSL1 или на время поиска потенциального донора в качестве "bridge therapy". Не исключено, что применение ГМП в индукционном периоде может снизить частоту посттрансплантационных рецидивов, не оказывая при этом негативного влияния на частоту летальных исходов, связанных с проведением трансплантации.
Несмотря на то, что вопрос об оптимальных сроках проведения АллоТГСК у больных ХММоЛ остается открытым, предполагается, что выполнение трансплантации в более раннем периоде сопровождается лучшими результатами. Pophali P. с соавт. [12] по результатам ретроспективного анализа данных 70 больных ХММоЛ с медианой возраста 58 (18-73) лет на момент диагностики заболевания продемонстрировали значимое улучшение выживаемости в случае выполнения трансплантации в хронической фазе. Так если медиана ОВ больных хронической фазой ХММоЛ была 70 месяцев, то больных, у которых АллоТГСК была проведена в период трансформации в ОМЛ - 32 месяца; р=0,001. 5-летняя ОВ и БПВ в посттрансплантационном периоде в группах составила 51% и 19% соответственно и 47% и 12% соответственно. Основной причиной смерти больных с бластным кризом была прогрессия заболевания. Показатели посттрансплантационной выживаемости больных хронической фазой ХММоЛ зависели, прежде всего, от прогностического варианта и наихудшими были у
больных высокого CPSS риска.
Преимущественным источником гемопоэтиче-ских стволовых клеток для выполнения АллоТГСК рассматривается ПК, что приводит к укорочению периода приживления трансплантата и меньшей частоте посттрансплантационных рецидивов по причине заготовки большого числа Т-клеток. В то же время это приводит к увеличению частоты случаев хронической реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) по сравнению с трансплантацией клеток КМ. Костный мозг как источник гемопоэ-тических стволовых клеток в совокупности с неблагоприятным вариантом прогноза по шкале CPSS и низкий общий статус по шкале Карновского рассматриваются как негативные предикторы ОВ больных ХММоЛ после АллоТГСК.
Больным с сохранным соматическим статусом чаще проводят миелоаблативные режимы кондиционирования, основу которых составляет бусуль-фан или тотальное облучение тела. Применение режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью позволило значимо увеличить список больных, которым выполняется АллоТГСК, за счет лиц старшего возраста с отсутствием и/или минимальной коморбидностью. В то же время надо помнить, что снижение интенсивности режима кондиционирования может быть сопряжено с высоким риском прогрессирования заболевания по причине недостаточного подавления клеток патологического клона.
Тенденция постоянного увеличения числа выполняемых трансплантаций от гаплоидентичных доноров коснулась и больных ХММоЛ. Так в ретроспективном исследовании, выполненном в Пекинском университете, сообщается о 19 больных ХММоЛ, которым трансплантация была выполнена в соответствии с так называемым Пекинским протоколом. За период наблюдения от 448 до 2738 дней 3-хлетняя ОВ и безлейкозная выживаемость (БЛВ) составили 64±12% и 57±12% соответственно. Причина смерти 5 из 7 больных была расценена как следствие выполнения трансплантации: церебральное кровоизлияние (2 больных), инфекция (2 больных) и облитерирующий бронхиолит (1 больной). Расчетная кумулятивная частота смертности от выполнения ТгСк в первые 100 дней, за 1, 2 и 3 года была 10,5±1,0%, 15,8±1,5%, 21,1±1,8% и 27,3±2,3% соответственно [13].
Одним из способов снижения токсичности пред-трансплантационной подготовки и одновременного сохранения миелосупрессивной активности рассматривается включение ГМП в состав режима кондиционирования. Cao Y. с соавт. [14] перед ин-фузией гемопоэтических стволовых клеток, заготовленных от доноров разной степени родственности и HLA-совместимости, 44 больным МДС и 4 больным ХММоЛ проводили миелоаблативный курс, который включал: децитабин 20 мг/м2 с -9 по
-5 дни, флударабин 30 мг/м2 с -6 по -4 дни, бусуль-фан 3,2 мг/кг с -9 по -7 дни, циклофосфан 40 мг/ кг с -3 по -2 дни и цитарабин 2 г/м2 с -9 по -7 дни. Доза химиопрепаратов, кроме децитабина, рассчитывалась на идеальные физические показатели больного. Если донор был неродственным или несовместимым дополнительно назначали кроличий антитимоцитарный глобулин 2,5 мг/кг/день с -5 по -2 дни. С целью профилактики РТПХ больные получали такролимус 0,03 мг/кг с -5 дня и метотрексат 15 мг/м2 в день +1 и 10 мг/м2 в дни +3, +6 и +11. Для профилактики цитомегаловирусной инфекции и Pneumocystis carinii назначались ганцикловир в низких дозах и ко-тримоксазол перед началом режима кондиционирования и ацикловир после завершения режима кондиционирования. Приживление нейтрофилов было констатировано у 47 (98%) больных в сроки от 10 до 22 дней (медиана 12 дней) и тромбоцитов у 46 (96%) больных в сроки от 11 до 227 дней (медиана 14 дней). За исключением одного больного, умершего в ранние сроки после ТГСК, донорский химеризм был зарегистрирован у всех больных на 12-287 день (медиана 14 день). При медиане наблюдения в 522 (15-1313) дня показатели ОВ и БРВ составили 86% и 77% соответственно. Число умерших от осложнений, связанных с проведением трансплантации, было 5 и, тем самым, смертность вне рецидива составила 12%.
Причинами смерти были инфекции (2 больных) и РТПХ (3 больных). Авторы не обнаружили влияния мутаций генов U2AF1, ASXL1 и WT1 на показатели выживаемости. Сделано заключении о том, что добавление децитабина в состав миелоаблативно-го режима кондиционирования при приемлемом профиле токсичности может быть эффективным у больных с прогностически неблагоприятными мутациями.
Спрогнозировать течение посттрансплантационного периода представляется возможным при помощи недавно предложенной шкалы, которая основана на результатах изучения мутационного статуса генов ASXL1 и/или NRAS, подсчета процентного содержания бластных клеток в КМ и пролонгированной оценки индекса коморбидности [15]. По сумме баллов, присвоенных каждому из описанных показателей, удается стратифицировать больных на 5 групп, различающихся по показателям 5-летней ОВ и смертности вне рецидива (табл.12). Несмотря на ряд недостатков, в частности, отсутствие анализа интенсивности режима кондиционирования и расчета показателей других, нежели общая, видов выживаемости, данная шкала может способствовать модификации отдельных этапов выполнения АллоТГСК у конкретного, отдельно взятого, больного ХММоЛ и, тем самым, снизить вероятность развития нежелательных осложнений.
Таблица 12
Шкала прогнозирования выживаемости больных ХММоЛ при проведении АллоТГСК[15]
Показатели Баллы Группы риска, сумма баллов 5-л ОВ 5-л смертность вне рецидива
Индекс коморбидности* 1 0-1 81% 5%
Бласты в костном мозге >2% 4 2-4 49% 22%
5-7 43% 31%
Мутация гена ASXL1 и/или гена NRAS 4 8-10 31°% 46%
>10 19°% 51%
Примечание. * По шкале HCT [16]. Увеличение индекса коморбидности на каждую единицу сопровождается увеличением числа баллов, присваиваемых данному показателю, на 1.
Наряду с мутационным статусом генов, указанных в вышеприведенной шкале, вероятность рецидива ассоциирована с мутационным статусом и других генов. Тем не менее в ряде исследований было продемонстрировано значение не столько повреждений отдельных генов, сколько негативное влияние числа мутированных генов. Так при мутациях в 4 и более генах, регулирующих эпигенетические процессы, риск рецидивирования значимо возрастает.
Индукционная терапия преследует цель снижения объема бластных клеток в КМ с достижением полной ремиссии (ПР). Важно помнить, что ХММоЛ относится к миелоидным неоплазиям с минималь-
ной вероятностью излечения при проведении только химиотерапии, несмотря на вероятность достижения ПР у 40% больных. Ремиссии обычно короткие и проведение высокодозных курсов не снижает вероятность прогрессирования. Тем менее интенсивная химиотерапия оправдана при подготовке к АллоТГСК (bridge therapy), так как позволяет значимо редуцировать число бластных клеток. Проведение интенсивной химиотерапии оправдано также и при затруднительном разграничении ХММоЛ-2 от острого миеломоноцитарного лейкоза (М4 вариант по FAB классификации).
Широкое распространение в лечении больных ХММоЛ получили ГМП: 5-азацитидин и децитабин.
Частота достижения общего ответа и ПР составляют приблизительно 50% и 25% соответственно, а медиана ОВ не превышает 20 месяцев. Предполагается меньшая эффективность ГМП при пролифера-тивных вариантах. Тем не менее, назначение ГМП больным пролиферативным вариантом сопровождается лучшими показателями выживаемости, нежели при приеме гидроксимочевины Применение 5-азацитидина и децитабина сопровождается снижением числа лейкоцитов, уменьшением размеров селезенки, разрешением кожных поражений. Лечение характеризуется приемлемым профилем токсичности: гематологические осложнения 3-4 степени констатируется не более чем у 15-50% больных, инфекционные - у 15% больных. Целесообразность назначения ГМП на период подготовки к АллоТГСК - окончательно нерешенный вопрос.
К молекулярно-генетическим маркерам эффективности ГМП можно отнести мутационный статус гена ТЕТ2: мутация гена ТЕТ2 в совокупности с диким геном ASXL1 ассоциирована с большей частотой ПР и общего ответа и незначительным улучшением выживаемости. Напротив, низкая выживаемость констатирована у больных с мутациями генов RUNX1 и CBL. Отсутствие или потеря ответа на ГМП в большинстве случаев сопряжена с трансформацией в ОМЛ и наихудшим прогнозом: медиана выживаемости не превышает 7 месяцев. Вероятность улучшения ответа и выживаемости при смене одного ГМП на другой сомнительна.
Фактором, ассоциированным с вероятностью достижения ответа, может рассматриваться уровень лактатдегидрогеназы в сыворотке крови: менее 250 Ед/л. Высокий уровень гемоглобина (>80 г/л) ассоциирован с улучшением ОВ, а в совокупности с абсолютным числом моноцитов менее 3х109/л - с улучшением БПВ.
По данным ретроспективного анализа результатов лечения 151 больного ХММоЛ, которые получали 5-азацитидин или децитабин в монорежиме или в комбинации с другими препаратами в MD Anderson Cancer Center, частота общего ответа после 1-24 курсов (медиана 3 курса) составила 75%, включая ПР в 41% случаев. Стабилизация заболевания была верифицирована у 15% больных и прогрессия во время лечения у 10%. Вероятность достижения одного из вариантов ответа была ассоциирована только с вариантом ХММоЛ по классификации ВОЗ. Медиана ОВ, БЛВ и бессобытийной выживаемости была 24, 39 и 14 месяцев соответственно. Достижение одного из вариантов ответа было сопряжено с улучшением ОВ: 25 месяцев и 13 месяцев при неэффективности; р=0,001. По результатам многовариантного анализа факторами, влияющими на показатели ОВ, были возраст более 75 лет, низкий уровень гемоглобина, бластемия и неблагоприятный прогностический вариант. Достижение цито-генетического ответа в случае обнаружения хро-
мосомных аберраций не оказывало влияния на ОВ. Полученные данные позволили авторам сделать заключение о целесообразности поиска новых лечебных опций для больных ХММоЛ [17].
Терапией выбора для большинства больных ХММоЛ со значительным лейкоцитозом или ор-ганомегалией остается химиотерапия низкой интенсивности и, прежде всего, назначение ги-дроксимочевины. Ранее был продемонстрирован несомненный приоритет гидроксимочевины, назначаемой в суточной дозе 1 грамм, над этопози-дом, назначаемого по 150 мг в неделю внутрь: медиана ОВ составила 20 и 9 месяцев соответственно.
Назначение гидроксимочевины должно быть взвешенным и основанным на сопоставлении, с одной стороны, вероятного улучшения показателей крови, а с другой - возможного ухудшения в виде значимого снижения количества лейкоцитов. Доза гидроксимочевины должна модифицироваться или препарат следует отменить при усилении потребности в компонентах крови.
Рандомизированных исследований, оценивающих эффективность эритропоэзстимулирующих препаратов у больных ХММоЛ, нет. Не исключено, что по аналогии с МДС эффективность эритропоэзстимулирующих препаратов наиболее вероятна у больных с прогностически благоприятными вариантами ХММоЛ и низким уровнем эндогенного эритропоэтина.
Преимущественным способом коррекции анемии являются трансфузии донорских эритроцитов, которые регулярно получают около 60% больных ХММоЛ. При обосновании необходимости транс-фузионной терапии следует учитывать, что в ряде случаев конституциональные симптомы, аналогичные тем, которые встречаются у больных ХМПН, могут проявляться в виде слабости и недомогания при отсутствии анемии. Следует также помнить о секвестрации значительного объема эритроцитов в увеличенной селезенке, что приводит к повышению частоты трансфузий, а также о возможном снижении показателей крови при циторедуктив-ной терапии.
Несмотря на отсутствие исследований по изучению частоты накопления избыточного, посттранс-фузионного, железа в организме больных ХММоЛ, тактика введения больных с большим числом трансфузий донорских эритроцитов идентична той, которая применяется у больных МДС: хелатор-ная терапия показана в случае переливаний более 20 доз донорских эритроцитов и/или уровне сывороточного ферритина более 1000 нг/мл.
Коррекция тромбоцитопении агонистами рецепторов тромбопоэтина не рекомендована по причине отсутствия соответствующих клинических исследований. При необходимости возможны короткие курсы кортикостероидов.
В последнем разделе лекции вниманию чита-
телей предлагаются результаты исследований, которые в декабре 2020 года были представлены на 62 ежегодной конференции American Society Hematology.
Согласно базе данных SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results), в которой за период с 2004 по 201S г было зарегистрировано 4437 больных XMMоЛ, медиана их возраста на момент диагностики заболевания была 7б лет. Мужичин было 63%. Частота заболеваемости составила 1 случай на 1 000 000 населения. При медиане наблюдения S,8 лет медиана ОВ составила 1,3 года [9S%CI: 1,31,4]. Умерло 363S больных (82%), включая 2016 (SS%) от причин, связанных непосредственно с XмMоЛ. Трансформация в ОМЛ имела место у 229 (S,2%) больных с медианой времени до прогрессии 1,2 года.
Согласно базе данных National Cancer Database (NCDB) период времени, в течение которого был диагностирован xMMоЛ, коррелировал с улучшением выживаемости. Так если однолетняя ОВ была S3% в 2004-2007 гг., то S6% в 2008-2011 гг. и 60% в 2012-201S гг. В первой линии терапии AллоТГСK была выполнена 4%. Одно-, S и 10-летня ОВ была S7%, 18% и 4% у больных, которые не получали химиотерапию, S6%, 14% и 7% у больных, получивших химиотерапию, и 79%, 44% и 38% у больных, которым была выполнена AллоТГСK. K факторам, наличие которых сопровождалось значимым снижением ОВ, относились не только возраст 6S лет и старше, но, в частности, отсутствие государственной страховки и лечение вне академических центров.
При сравнительном анализе результатов обследования 30 больных олигомоноцитарным XMMоЛ и 271 больного классическим XMMоЛ не удалось выявить разницу в частоте обнаружения мутаций в генах ASXL1, SRSF2, TET2 и RUNX1. Вместе с тем, несмотря на отсутствие значимых различий, мутации генов сигнального пути RAS (NRAS, KRAS, CBL, NF1, SETBP1, PTPN11) чаще выявлялись у больных классическим вариантом: S1,4% vs 20,0%; p=0,0S3.
Несомненный интерес представляют окончательные результаты многоцентрового исследования второй фазы по изучению эффективности элтромбопага у больных XMMоЛ с тяжелой тром-боцитопений (NCT02323178). ^итериями включения были: отсутствие предшествующей терапии, тромбоциты менее 50х109/л, бласты в KM <S%, размеры селезенки менее 16 см, низкий или проме-жуточный-1 вариант прогноза по шкале IPSS (дис-пластический вариант) и отсутствие или наличие не более 1 отягощающего показателя у больных пролиферативным вариантом (гемоглобин менее 100 г/л, абсолютное число нейтрофилов более 16х109/л, хромосомные поломки, экстрамедуллярные очаги). Элтромбопаг назначался по 100 мг в день с эскалацией дозы до 300 мг в день в течение не менее 12 недель. При достижении ответа лече-
ние продолжалось до прогрессии, потери ответа или развития токсичности. Прием препарата (в течение 12 недель медиана суточной дозы составила 150 мг) сопровождался тромбоцитарным ответом у 14 (46,7%) из 30 больных, развитие которого не зависело от трансфузионного статуса. Ответа не было ни у одного из 5 больных с мутацией гена PHF6. Медиана длительности ответа была 3,4 месяца [95%С1: 1,7-11,6 месяца]. Причинами отмены терапии были снижение тромбоцитов (11 больных), потребность в трансфузиях (5 больных) и прогрессия заболевания (3 больных). За 12 недель эпизоды кровоточивости имели место у 38% больных без ответа и 29% больных с ответом. В качестве возможной причины смерти прием элтромбопага не был зарегистрирован ни в одном случае. Кумулятивная частота прогрессии в ОМЛ за 12 месяцев составила 7% [95%С1: 1-21%], в то время как в группе больных с такими же проявлениями заболевания, но не принимавших элтромбопаг - 10% [95%С1: 0-23%]. Не удалось выявить предикторов лейкозной трансформации. Двухлетняя ОВ и БПВ были 47% и 28% соответственно. Сделано заключение о том, что лечение элтромбопагом - безопасная и эффективная лечебная опция, не увеличивающая риск трансформации в ОМЛ, но с короткой длительностью ответа. Это позволило авторам рекомендовать прием элтромбопага в случае подготовки больных к оперативному вмешательству.
Значительное число сообщений посвящено изучению эффективности ГМП в лечении больных ХММоЛ, в том числе и низкого риска. Так в исследовании 2-ой фазы 113 больных МДС и ХММоЛ низкого и промежуточного-1 риска по шкале IPSS получали курсы с ежедневным введением децита-бина по 20 мг/м2 или 5-азацитидина по 75 мг/м2 в течение трех последовательных дней. Длительность курса - 28 дней. Медиана времени наблюдения 59 месяцев. Общий ответ был констатирован у 67% больных из группы децитабина и 48% больных из группы 5-азацитидина; р=0,042. Из 59 больных, нуждавшихся в регулярных переливаниях компонентов крови, независимость от трансфузий была достигнута у 19 (32%). Медиана ОВ была 30 и 37 месяцев при назначении 5-азацитидина и децитабина соответственно; р=0,625 и показатели 5-летней ОВ были 32% и 33% соответственно. По результатам многофакторного анализа предикторами ОВ были вторичная природа заболевания, зависимость от трансфузий, мутации генов DNMT3A, ТР53, U2AF1 и полный ответ на ГМП. При этом вид препарата, 5-азацитидин или децитабин, значения не имел. При сравнении с историческим контролем выявлено значимое улучшение выживаемости больных. Авторы делают вывод о терапевтическом потенциале низких доз ГМП в лечении больных МДС низкого риска с уменьшением трансфузион-ной зависимости и улучшением выживаемости.
Результаты ретроспективного анализа данных 165 больных, из которых 74% имели промежуточ-ный-2 или высокий вариант по шкале CPSS, подтвердили эффективность ГМП в лечении больных ХММоЛ неблагоприятного прогноза. Общий ответ и ПР при назначении 5-азацитидина, децитабина или гуадецитабина в монорежиме были констатированы у 60% и 34% больных соответственно, при комбинации с другими препаратами - у 65% и 22% больных соответственно. Медиана ОВ была значимо выше у больных низкого и промежуточного-1 риска по сравнению с больными неблагоприятными вариантами: 50,2 против 25,5 месяцев соответственно; р=0,003. Показатели БПВ были значимо выше у больных диспластическим вариантом нежели пролиферативным: 31,4 и 19 месяцев соответственно; р=0,005. По заключению авторов эффективность ГМП у больных ХММоЛ не зависит от морфологического и прогностического варианта.
В одном из сообщений сделано заключение, что несмотря на эффективность, назначение ГМП не предупреждает риск прогрессии ХММоЛ в ОМЛ и не улучшает показатели Ов. В другом сообщается, что на фоне терапии ГМП возможны новые повреждения в генах сплайсинга. Тем самым, несомненный интерес представляют результаты обследования и лечения больных ХММоЛ, потерпевших неудачу на терапии ГМП. По данным одновариантного анализа предикторами первичной и вторичной неудачи следует рассматривать мутации гена ASXL1 (р=0,016) и гена SRSF2 (р=0,084), а также пролифе-ративный вариант заболевания (р=0,065). Напротив, мутации гена ШН1 ассоциировались с высокой вероятностью трансформации в бластный криз, частота которой составила 14%.
Частота общего ответа на последующую после неудачи терапию составила 16%. Из 6 больных, кому была выполнена АллоТГСК, умер только один больной, причиной смерти которого была инфекция. Снижение ОВ было ассоциировано с приобретением новых хромосомных аберраций, мужским полом, анемией и мутациями генов RUNX1 и ТР53.
Вышеизложенные находки оправдывают поиск новых терапевтических опций, включая назначение лекарственных препаратов и схем, применяемых для лечения больных ОМЛ. Речь, прежде всего, идет о совместном назначении 5-азацитидина с венетоклаксом, чему посвящено 3 сообщения. Так в одном из них приводятся данные нерандомизированного исследования 1/11 фазы в котором комбинированная терапия назначалась ранее не-леченным больным МДС и ХММоЛ высокого риска, и больным с неудачей на ГМП. 5-азацитидин в дозе 75 мг/м2 вводился в вену или подкожно в 1-5 дни каждого цикла. Венетоклакс назначался по 100, 200 или 400 мг в 1-7 или 1-14 дни каждого цикла. Первичной целью исследования было определение максимально переносимой дозы и дозолимитиру-
ющей токсичности венетоклакса в комбинации с 5-азацитидином, а также частоты общего ответа, включая полную, костномозговую, частичную ремиссию и гематологическое улучшение длительностью >4 недель. Частота общего ответа достигла показателя 100% (во всех случаях костномозговая ремиссия) у ранее нелеченных больных и 75% у больных с неудачей ГМП. Медиана ОВ не была достигнута, БПВ составила 4,6 месяцев. Несмотря на обнадеживающие результаты, небольшое число включенных в исследование больных и короткий срок наблюдения не дают основания для окончательного заключения.
Авторы другого, ретроспективного, исследования обращают внимание на одинаковую эффективность комбинированной терапии больных ХММоЛ и вторичного ОМЛ из предшествующего ХММоЛ. Одновременно подчеркивается непродолжительность ответа в случае отсутствия последующей консолидирующей терапии. Сделан акцент на факт негативного влияния мутаций генов сигнального пути RAS на вероятность достижения ответа, в то время как мутации гена NPM1 ассоциированы с вероятность ответа на лечение, мутации гена RUNX1 - с высокой частотой общего ответа. Практически важным является замечание авторов о высокой частоте инфекционных осложнений по причине ней-тропении, что требует корректного подбора дозы венетоклакса.
Другими лекарственными препаратами, активность которых изучается у больных ХММоЛ, являются липосомальная форма комбинации цитара-бина с даунорубицином (СРХ-351), певонедистат (селективный ингибитор Nedd8-активирующего фермента), гуадецитабин (гипометилирующий препарат следующего поколения, SGI-110), децита-бин 35 мг в комбинации с цедазуридином (ингибитор цитидиндеаминазы) 100 мг для приема внутрь (ASTX727).
Результаты, посвященные роли АллоТГСК в лечении больных ХММоЛ, свидетельствуют об улучшении ОВ и БРВ, а также снижении кумулятивной частоты рецидивов при использовании в качестве источника гемопоэтических стволовых клеток полностью совместимого (10/10) неродственного донора. Ретроспективный анализ результатов га-плоидентичной АллоТГСК подтвердил эффективность включения циклофосфана, назначаемого в посттрансплантационном периоде, для профилактики РТПХ. Вместе с тем высокая кумулятивная частота рецидивов (43%) при немиелоаблативном режиме кондиционирования является основанием сделать авторами акцент на модификации стратегии лечения больных в посттрансплантационном периоде.
Заключение.
Хронический миеломоноцитарный лейкоз -клональная миелоидная неоплазия, характеризую-
щаяся уникальным клинико-гематологическим фенотипом в виде сочетания признаков дисплазии и миелопролиферации, которое не соответствуют ни одному из известных самостоятельных вариантов МДС и ХМПН. Накопленные к настоящему времени данные свидетельствуют об этапном сценарии развития ХММоЛ, когда в результате клональной эволюции и усугубления степени поражения клеток гемопоэтической ниша происходит трансформация префазы, представленной в виде CHIP или CMUS, в клинически проявляющуюся форму заболевания. Алгоритм терапии больных ХММоЛ предполагает решение вопроса о целесообразности инициации лечения и, при необходимости, выборе интенсивности лечебного пособия, а также, если оправданно, определении показаний и сроков выполнения АллоТГСК. Вместе с тем следует признать, что многие вопросы остаются нерешенными, включая своевременную диагностику и корректное определение прогностического варианта. Неудовлетворительными остаются и результаты лечения больных ХММоЛ по причине ограниченного списка зарегистрированных лекарственных препаратов. Предполагается, что дальнейшее накопление данных, полученных с использованием современных
молекулярно-генетических методов исследования и в результате проведения проспективных рандомизированных клинических исследования, будет способствовать расширению знаний о патобиоло-гических механизмах возникновения и развития ХММоЛ и обеспечит значимое улучшение выживаемости больных с данным вариантом смешанных миелоидных неоплазий.
Конфликты интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Источник финансирования Исследование не имело источника финансирования
Вклад авторов
Концепция и дизайн: все авторы Сбор и обработка данных: все авторы Представление материалов исследования: все авторы
Анализ и интерпретация: все авторы Подготовка рукописи: все авторы Окончательное одобрение рукописи: Грицаев С. В.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Bennett J., Catovsky D., Daniel M. et al. Proposals for the classification of the myelodysplastic syndromes // Br. J. Haematol. -1982. - 51(2). - 189-199.
2. Vardiman J., Harris N., Brunning R. The World Health Organization (WHO) classification of the myeloid neoplasms // Blood. -2002. - 100(7). - 2292-2302.
3. Arber D., Orazi A., Hasserjian R. et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia // Blood. - 2016. - 127(20). - 2391-2405.
4. Patnaik M., Tefferi A. Chronic myelomonocytic leukemia: 2020 update on diagnosis, risk stratification and management // Am. J. Hematol. - 2020. - 95(1). - 97-115.
5. Valent P., Orazi A., Savona M. et al. Proposed diagnostic criteria for classical chronic myelomonocytic leukemia (CMML), CMML variants and pre-CMML conditions // Haematologica. - 2019. - 104(10). - 1935-1949.
6. Wudhikarn K., Loghavi S., Mangaonkar A. et al. SF3B1-mutant CMML defines a predominantly dysplastic CMML subtype with a superior acute leukemia-free survival // Blood. Adv. - 2020. - 4(22). - 5716-21.
7. Smith B., Savona M., Komrokji R. Challenges in myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms (MDS/MPN) // Clin. Lymphoma. Myeloma. Leuk. - 2019. - 19(1). - 1-8.
8. Shiara E., Galli A, Such E. et al. Integrating clinical features and genetic lesions in the risk assessment of patients with chronic myelomonocytic leukemia // Blood. - 2016. - 128(10). - 1408-1417.
9. Itzykson R., Fenaux P., Bowen D. et al. Diagnosis and treatment of chronic myelomonocytic leukemias in adults. Recommendations from the European Hematology Association and the European LeukemiaNet // Hemasphere. - 2018. - 29(6). - e150.
10. Savona M.R., Malcovati L., Komrokj R. et al. An international consortium proposal of uniform response criteria for myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms (MDS/MPN) in adults // Blood. - 2015. - 125(12). - 1857-1865.
11. Gagelmann N., Bogdanov R., Stolzel F. et al. Long-term survival benefit after allogeneic hematopoietic cell transplantation for chronic myelomonocytic leukemia // Transplant. Cell. Ther. - 2021. - 27(1). - :95.e1-95.e4.
12. Pophali P., Matin A., Mangaonkar A. et al. Prognostic impact and timing considerations for allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in chronic myelomonocytic leukemia // Blood. Cancer. J. - 2020. - 10(11). - 121.
13. Sun Y., Zhao С., Wang Y. et al. Haploidentical stem cell transplantation in patients with chronic myelomonocytic leukemia // Sci. China Life Sci 2020;63:1261-4.
14. Cao Y., He Y., Zhang C. et al. Conditioning regimen of 5-day decitabine administration for allogeneic stem cell transplantation in patients with myelodysplastic syndrome and myeloproliferative neoplasms // Biol. Blood. Marrow. Transplant. - 2020. - 26(2). - 285-91.
15. Gagelmann N., Badbaran A., Beelen D. et al. A prognostic score including mutation profile and clinical features for patients with CMML undergoing stem cell transplantation // Blood. Adv. - 2021. - 5(6). - 1760-9.
16. Sorror M., Maris M., Storb R. et al. Hematopoietic cell transplantation (HCT)-specific comorbidity index: a new tool for risk assessment before allogeneic HCT // Blood. - 2005. - 106(8). - 2912-19.
17. Alfonso A., Montalban-Bravo G., Takahashi K. et al. Natural history of chronic myelomonocytic leukemia treated with hypomethylating agents // Am. J. Hematol. - 2017. -
