CC BY
634© И.Я. Исмаилов, В.В. Скворцов, 2018
https://doi.org/10.29296/25879979-2018-06-04
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
И.Я. Исмаилов, В.В. Скворцов, докт. мед. наук Волгоградский государственный медицинский университет Российская Федерация, 400066, Волгоград, площадь Павших Борцов, д. 1 E-mail: post@volgmed.ru
Изложены вопросы этиологии, классификации и комплексной терапии хронического гломерулонеф-рита.
Ключевые слова: хронический гломерулонефрит, В-гемолитический стрептококк группы А, пролиферативные гломерулонефриты, непролиферативные гломерулонефриты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, глюко-кортикоиды, цитостатики, антиагреганты, антикоагулянты.
Для цитирования: Исмаилов И.Я., Скворцов В.В. Хронический гломерулонефрит. Медицинская сестра. 2018; 20 (6): 17-20.
https://doi.org/10.29296/25879979-2018-06-04
Хронический гломерулонефрит (ХГН) - диффузное иммуновоспалительное поражение клубоч-кового аппарата почек, приводящее в конечном счете к склерозу и почечной недостаточности.
Этиология
Процесс переходит в хроническую форму в результате не излеченного острого гломерулонефрита (ГН), однако встречаются случаи развития первично-хронического ГН без предшествующего эпизода острой атаки.
Выявить причину ХГН удается далеко не во всех случаях. Ведущее значение придается р-гемолитиче-скому стрептоккоку группы А, наличию в организме очагов хронической инфекции (тонзиллиты,
№ 6 2018
17
ТУАЛ ЬНАЯ ТЕ МА
фарингиты, холециститы), а также частым переохлаждениям и снижению иммунитета.
Немаловажную роль играет наследственный фактор.
Классификация гломерулонефрита,
предложенная Е.М. Тараевым в 1958 г.:
1. Острый ГН.
2. Злокачественный ГН (подострый, экстракапиллярный, быстропрогрессирующий).
3. ХГН:
• нефротический ХГН (нефротического типа).
• смешанный.
• гипертонический (васкулярный ХГН).
• латентный.
• претерминальный ХГН.
• терминальный ХГН.
В клинической практике выделяют следующие варианты ХГН (Тареева И.Е., 1988):
• латентный;
• гематурический;
• гипертонический;
• нефротический;
• смешанный.
Классификация М.Я. Ратнера и соавт. (1987) выделяет:
• нефритический ХГН (максимально активный, активный, неактивный);
• нефротический;
• нефротический гипертонический.
Морфологическая классификация ГН:
I. Пролиферативные ГН:
• мезангиопролиферативный ГН (если проли-ферируют преимущественно мезангли-альные клетки);
• острый диффузный пролиферативный;
• экстракапиллярный ГН.
Для этих групп заболеваний характерен в первую очередь нефротический синдром: «активный» мочевой осадок (эритроциты, эритроцитарные цилиндры, лейкоциты), протеинурия (обычно - не более 3 г/сут), почечная недостаточность.
II. Непролиферативные ГН:
• минимальные изменения;
• фокально-сегментарный гломерулосклероз;
• мембранозный ГН.
Эти заболевания проявляются развитием нефротического синдрома - НС: высокой (>3 г/сут) про-теинурией, ведущей к гипоальбунемии, отека и ги-перлипидемии.
Следует отметить, что, хотя ГН можно предположить по клинико-лабораторным тестам, окончательный диагноз ставят только после гистологического исследования почечной ткани.
ГН классифицируют также по патогенезу:
• первичный (идиопатический) ГН - первичное поражение почек;
• вторичный ГН - поражение почек вследствие системных и иных заболеваний почек, а также вследствие лечебных вмешательств.
По характеру течения выделяют:
• острый ГН (продолжительностью не более 3-12 нед);
• ХГН (продолжительность - >1 год);
• быстропрогрессирующий ГН (эта форма ГН в течение 1-3 нед приводит к почечной недостаточности).
Патогенез
Схематически процесс повреждения почечных клубочков при ГН выглядит следующим образом: инфекционные и другие стимулы ^ иммунный ответ ^ формирование иммунных комплексов ^ отложение этих комплексов и антител в клубочках почек ^ усиление клеточно-опосредованной иммунной реакции ^ начальное повреждение гло-мерул ^ активация и выделение из иммунных и резидентных клеток почек большого количества воспалительных медиаторов ^ активация комплемента ^ привлечение циркулирующих лейкоцитов ^ синтез хемокинов, цитокинов и факторов роста ^ выделение протеолитических ферментов ^ активация каскада свертывания крови ^ образование липидных медиаторных субстанций ^ усиление деструктивных изменений в клубочках почек ^ фиброз ^ усиление почечной недостаточности.
Лечение гломерулонефрита
Лечение ГН включает:
• симптоматическую терапию (постельный режим, диета, уменьшение отеков, поддержание водно-электролитного баланса, нормализация артериального давления - АД);
• антигипертензивная терапия (антагонисты кальция, блокаторы ангиотензивных рецепторов, метилдофа, тиазидные и тиазинопо-добные диуретики);
• восполнение дефицита альбуминов, при неф-ротическом кризе и нефритическом синдроме - альбумин 10% внутривенно капельно - 100-300 мл/сут);
• антибактериальная терапия (при наличии сопутствующих инфекционных заболеваний);
• лекарственная терапия сопутствующих фоновых заболеваний и осложнений;
• этиологическая терапия (лечение стрептококковой инфекции при остром постстрептококковом гломерулонефрите), противовирусные препараты при вирусассоцииро-ванных ГН, удаление опухоли при паране-опластическом НС и т.д.);
■
№ 6 2018
ЩКТУАЛ Ь НАЯ
• патогенетическая терапия, направленная на звенья патогенеза (воспаление, иммунные реакции, внутрисосудистое свертывание).
При патогенетической терапии применяют следующие группы лекарственных средств, которые действуют на те или иные звенья патогенеза: глюко-кортикостероиды (ГКС), цитостатики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антикоагулянты, гиполипидемические препараты.
I. Глюкокортикостероиды
ГКС оказывают одновременно противовоспалительное и иммунодепрессивное действие.
Общие показания к применению ГКС:
• выраженная активность почечного процесса;
• наличие нефритического синдрома без выраженной гипертензии и гематурии.
Схемы ГКС-терапии:
• ежедневный прием высоких доз преднизо-лона внутрь; в зависимости от тяжести ГН -преднизолон в высоких дозах (1-2 мг/кг/сут в течение 1-2 мес) внутрь в 2-3 приема (основная часть - утром);
• прием высоких доз преднизолона через день; такой прием помогает существенно снизить побочные эффекты; доза преднизолона, который больной принимает через день однократно утром, эквивалентна двойной суточной дозе ежедневного приема; чаще этот метод применяют в педиатрии, реже - у взрослых;
• пульс-терапия метилпреднизолоном, внутривенно капельно в течение 20-40 мин 0,51,5 г метилпреднизолона; процедуру повторяют еще 2 раза в последующие дни для достижения общей дозы 3-4 г;
• поддерживающая терапия - 10-20 мг/сут; сроки определяются эмпирически, обычно - 2 мес.
II. Цитостатики
Алкилирующие агенты (циклофосфамид -ЦФА - и хлорбутин):
• прием ЦФА внутрь в дозе 2-2,5 мг/кг/сут. При быстропрогрессирующем ГН можно начинать с дозы 3,5-4 мг/кг/сут;
• внутривенная пульс-терапия ЦФА; 0,52 г/м2 поверхности тела каждые 3 мес, продолжительность - >2 года (под контролем общего анализа крови - ОАК).
Хлорбутин назначают в дозе 0,1-0,2 мг/кг/сут.
Циклоспорин А подавляет активность Т-хелперов, продукцию интерлейкина-2, пролиферацию цитотоксических Т-клеток. Начальная доза для взрослых - 2,5-5 мг/кг, для детей -6 мг/кг (под контролем ОАК, при снижении
уровня лейкоцитов до 3^109/л терапию цитостати-ками отменяют.
III. Антиагреганты
• ацетилсалициловая кислота - 75-125 мг/сут внутрь;
• дипиридамол в средней дозе 230-300 мг/сут внутрь.
Возможна комбинация этих препаратов, при этом их антиагрегантный эффект потенцируется.
IV. Антикоагулянты
Показания к их назначению - наличие: ДВС-синдрома в фазе гиперкоагуляции; тромбозов капилляров клубочка, артериол и венул при микроскопии нефробиоптата; наличие НС. Назначают прямые антикоагулянты (гепарин - 2,5-5 тыс. ЕД подкожно 3-4 раза в день под контролем времени свертывания крови; можно назначить также энок-сапарин - 20-100 мг/сут подкожно, 2 введения за сутки; срок - до 2-3 нед.
V. Ингибиторы АПФ
Согласно имеющимся данным (Князева Л.И., Свидовская С.В.), комбинация ИАПФ (зофеноприл 15-30 мг/сут) в сочетании с блокатором кальциевых каналов (фелодипин - 10 мг/сут) обладает высокой активностью вазопротективного и органопротек-тивного действия.
VI. Гиполипидемическая терапия
Аторвастатин - 15 мг/сут или симвастатин - 25 мг/сут. Согласно О.Н. Сигитовой, терапия стати-нами на фоне терапии ИАПФ у больных ХГН с АГ оказывает нефропротективное действие, замедляя темпы прогрессирования ХГН и уменьшая суточную протеинурию.
Лечение отдельных морфологических форм ГН
Лечение ГН с минимальными изменениями:
• преднизолон - 1 мг/кг/сут до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия (протеинурия <0,3 г/сут); срок - не менее 1,5-2 мес;
• при противопоказаниях к высоким дозам ГКС рекомендован циклофосфамид - 2 мг/кг/ сут или хлорбутин - 0,15 мг/кг/сут.
Лечение фокально-сегментарного ГН:
• преднизолон - 1 мг/кг/сут, вплоть до 80 мг/ сут в течение 3-4 мес;
• цитостатическая терапия; ЦФА (2 мг/кг) или хлорбутин (0,1-0,2 мг/кг) в течение 2-3 мес;
• циклоспорин - 5-6 мг/кг/сут в 2 приема.
Лечение мезангиопролиферативного ГН и IgA-
нефропатии:
• устранение очагов инфекции, тонзиллэк-томия;
ТУАЛ ЬНАЯ ТЕ MA
• имеются данные о тормозящем влиянии тон-зиллэктомии на прогрессирование почечного процесса. Рекомендуют больным с частыми обострениями тонзиллита;
• кратковременное лечение антибиотиками желудочно-кишечной или острой респираторной инфекции;
• ГКС и цитостатики.
Латентная форма гломерулонефрита
При такой форме ГН активная иммунодепрес-сивная терапия не показана. Если протеинурия >1,5 г/сут, назначают ИАПФ.
Гематурическая форма гломерулонефрита
Хороший эффект получают от преднизолона и цитостатиков, применяемых по одной из вышеперечисленных схем. Больным с изолированной гематурией и небольшой протеинурией или без протеинурии назначают ИАПФ и дипиридамол.
Гипертоническая форма гломерулонефрита:
• антигипертензивная терапия: ИАПФ, блока-торы кальциевых каналов, блокаторы ангио-тензиновых рецепторов; хороший эффект -при комбинировании ИАПФ с блокаторами кальциевых каналов; целевой уровень АД -120-125/80 мм рт. ст.;
• цитостатики - по одной из вышеописанных схем;
• ГКС (преднизолон - 0,5 мг/кг/сут) в режиме монотерапии или в составе комбинированных схем.
Нефритическую и смешанную форму ГН лечат с применением 3- или 4- компонентных схем.
Рекомендуемая литература
Бровко М., Пулин А., Козловская Л. и др. Уровень экс-крекции с мочой молекулы повреждения почки (KIM-1) и активность хронического гломерулонефрита. Врач. 2017; 5:29-32.
Внутренние болезни. Под ред. проф. Г.И. Бурчинского. 4-е изд., перераб. и доп. К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000; 656.
Диагностика и лечение болезней почек. Н.А. Мухин, И.Е. Тареева. Е.М. Шилов. 2 издание. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002.
Добронравов В.А., Смирнов А.В. Этиология и клинико-морфологическая презентация мембранопролифератив-ного гломерулонефрита в российской популяции. Нефрология. 2018;22(4):9-17
Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования. Под ред. проф. Е.М. Шилова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007; 194.
Нефрология. Руководство для врачей. Под ред. И.Е. Тареевой. М.: Медицина, 2000.
Нефрология. Руководство для врачей. Под ред. И.Е. Тареевой. М.: Медицина, 2000.
Николаев А.Ю. Лечение почечной недостаточности: руководство для врачей. А.Ю. Николаев, Ю.С. Милованов. 2-е изд. М.: Мед. информ. агентство, 2011; 592.
Руководство по нефрологии. Под ред. Д.А. Витворт, Д.Р. Лоренс. М.: Медицина, 2000.
Садовников В.И. М.: МАИК «Наука/Интерпериодика», 2001.
Храйчик Д.Е., Седор Д.Р., Ганц М.Б. Секреты нефрологии. Под ред. Ю.В. Наточина. Санкт-Петербург, 2001.
Шейман Д.А. Патофизиология почки. М., Санкт-Петербург: БИНОМ, Невский диалект, 2002.
Скворцов В.В., Тумаренко А.В., Скворцова Е.М., Элленбергер Н.А., Исмаилов И.Я. Актуальные вопросы лабораторной диагностики и лечения гломерулонефрита. Поликлиника. 2015; 4 (1): 48-54.
Скворцов В.В. Диагностика и принципы лечения нефро-тического синдрома. Медлайн-Экспресс. 2008; 2: 52-5.
Скворцов В.В., Тумаренко А.В. Актуальные проблемы нефрологии. Ростов на Дону: «Феникс», 2008; 157.
Скворцов В.В., Тумаренко А.В., Скворцова З.С., Скворцова Е.М. Актуальные вопросы диагностики и лечения диабетической нефропатии. Терапевт. 2009; 7: 17-23.
Скворцов В.В., Тумаренко А.В., Скворцова Е.М., Элленбергер Н.А. Нефротический синдром: диагностика и лечение. Клиническая нефрология. 2013; 1: 73-5.
. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-4-9-17
Козыро И.А., Сукало А.В. ФАКТОРЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ВТОРИЧНЫХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ У ДЕТЕЙ. Нефрология. 2017;21(4):73-78. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-4-73-78
Урология. Под ред. П.В.Глыбочко, Ю.Г.Аляев. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.- 524 с.
CHRONIC GLOMERULONEPHRITIS I.Ya. Ismailov; V.V. Skvortsov, MD Volgograd State Medical University, 1, Pavshikh Bortsov Square, Volgograd 400066, Russian Federation The paper sets forth the issues of etiology, classification, and combination therapy of chronic glomeru-lonephritis.
Key words: chronic glomerulonephritis, Group A beta-hemolytic Streptococcus, proliferative glomerulonephritis, nonproliferative glomerulonephritis, angiotensin-converting enzyme inhibitors, glucocorticoids, cytostatics, antiaggregants, anticoagulants.
For reference: Ismailov I.Ya., Skvortsov V.V. Chronic glomerulonephritis. Meditsinskaya Sestra. 2018; 20 (6): 17-20. https://doi.org/10.29296/25879979-2018-06-04
